脊柱结核的诊断课件.ppt

1、脊柱结核的诊疗技术脊柱结核的诊疗技术2014版版1.1.具有明确的病因具有明确的病因 结核分枝杆菌结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis,M.tb)2.2.肺结核肺结核(85%)(85%)通过接触通过接触(尤其飞沫尤其飞沫)传播传染病传播传染病(乙类乙类)3.3.任何器官的结核病均是一种全身性疾病的局部器官表现任何器官的结核病均是一种全身性疾病的局部器官表现4.4.没有明确的证据表明它是一种遗传病，但有证据提示部分人群没有明确的证据表明它是一种遗传病，但有证据提示部分人群易感，部分病例呈现家族聚集性易感，部分病例呈现家族聚集性5.5.结核分枝杆菌与宿主相互作用，最后

2、以宿主的相应器官及结核分枝杆菌与宿主相互作用，最后以宿主的相应器官及/或或组织的渗出、增殖和变质为表现形式。除毛发、牙齿和指甲外组织的渗出、增殖和变质为表现形式。除毛发、牙齿和指甲外，其他组织和器官均可出现结核病，其他组织和器官均可出现结核病6.6.绝大多数患者表现出相对特异的一些临床症状和体征绝大多数患者表现出相对特异的一些临床症状和体征 7.7.大部分病例经合理的治疗可以治愈大部分病例经合理的治疗可以治愈结核病结核病脊脊柱柱结结核核概概述述 骨关节结核骨关节结核80%80%以上继发于肺结核或胸膜结核，以上继发于肺结核或胸膜结核，其中脊柱结核是骨结核最常见的部位，占其中脊柱结核是骨结核最常见

3、的部位，占7070%以以上，极易漏诊。以往认为本病好发于儿童及青年。上，极易漏诊。以往认为本病好发于儿童及青年。发病部位以腰椎为最多，胸椎次之，颈椎较少见，发病部位以腰椎为最多，胸椎次之，颈椎较少见，骶尾椎很少见。骶尾椎很少见。但近年但近年 来，来，6060岁以上老年人脊柱岁以上老年人脊柱结核的比例呈明显上升趋势，为另一发病高峰，结核的比例呈明显上升趋势，为另一发病高峰，可能与此期患者经幼年及青年期结核后获得的免可能与此期患者经幼年及青年期结核后获得的免疫力减弱有关。疫力减弱有关。脊柱结核是骨关节结核最为常见的疾病之一，典脊柱结核是骨关节结核最为常见的疾病之一，典型的结核不难诊断，早期和不典型

4、脊柱结核的正型的结核不难诊断，早期和不典型脊柱结核的正确诊断仍然是困难的问题。确诊断仍然是困难的问题。+threethree临床诊断临床实验室检查实验室检查影像检查影像检查病理检查病理检查OneOne 临床症状 全身症状 成人患者一般全身反应较轻，但常呈现慢性病容、成人患者一般全身反应较轻，但常呈现慢性病容、倦怠、乏力、食欲不振，久之则呈现苍白、贫血、倦怠、乏力、食欲不振，久之则呈现苍白、贫血、消瘦等。消瘦等。局部症状 多为轻微地持续性腰背部顿痛，劳累时加重，休多为轻微地持续性腰背部顿痛，劳累时加重，休息后可减轻，咳嗽、打喷嚏、弯腰活动或持重物息后可减轻，咳嗽、打喷嚏、弯腰活动或持重物时疼痛可

5、加重。时疼痛可加重。3.3.脊柱结核一般局部肿胀多不明显，但常见椎旁脊柱结核一般局部肿胀多不明显，但常见椎旁两侧软组织不对称，多为椎旁脓肿所致。后期两侧软组织不对称，多为椎旁脓肿所致。后期可出现脊柱后凸畸形，一般侧弯不严重。可出现脊柱后凸畸形，一般侧弯不严重。4.4.结核为化脓性炎症，但其脓肿部位的皮肤无红、结核为化脓性炎症，但其脓肿部位的皮肤无红、肿、热等急性炎症现象，故称为肿、热等急性炎症现象，故称为“寒性脓肿寒性脓肿”。脓肿较大时常有流注，应根据脊柱解剖确定结脓肿较大时常有流注，应根据脊柱解剖确定结核脓肿好发部位和流注途径。核脓肿好发部位和流注途径。TwoTwo 体 征1.1.“腰背僵腰

6、背僵”是脊柱结核最基本、最早的阳性体是脊柱结核最基本、最早的阳性体征之一，它是结核病变周围的肌肉紧张所致，征之一，它是结核病变周围的肌肉紧张所致，是机体为减少局部活动的一种保护现象。是机体为减少局部活动的一种保护现象。2.2.压痛和叩击痛对确定病变部位，为进一步影像学压痛和叩击痛对确定病变部位，为进一步影像学检查建立依据，与化脓性炎症相比，压痛和叩检查建立依据，与化脓性炎症相比，压痛和叩击痛较轻。击痛较轻。TwoTwo 体 征实实验验室室检检查查 常规检查：常规检查：血常规、血沉、血常规、血沉、CRPCRP、PPDPPD试验等试验等 传统诊疗手段：传统诊疗手段：涂片镜检法涂片镜检法.(找抗酸杆

7、菌）找抗酸杆菌）细菌学固态常规培养细菌学固态常规培养:1-21-2个月培养，个月培养，1010天药敏天药敏 病理学检查病理学检查常常规规实实验验室室检检查查 血常规：大多数病例白细胞无异常，大多数病例白细胞无异常，10%10%病例白细胞计数可增高，混合感染病例白细胞计数可增高，混合感染者白细胞计数明显增加。者白细胞计数明显增加。血沉:在病变活动期一般血沉都加速，但也可正常，病变静止或治愈者在病变活动期一般血沉都加速，但也可正常，病变静止或治愈者血沉将逐渐趋于正常，这对随诊有意义。但是本项检查非特异性，血沉将逐渐趋于正常，这对随诊有意义。但是本项检查非特异性，其他炎症或恶性肿瘤也可使血沉加快其他

8、炎症或恶性肿瘤也可使血沉加快 。CRP:结核活动期结核活动期CRPCRP多升高，对判断结核活动性有一定意义，但本项检多升高，对判断结核活动性有一定意义，但本项检查同样非特异性。查同样非特异性。涂片镜检法涂片镜检法 是最简单、快速、经济也是最常见的诊断方法是最简单、快速、经济也是最常见的诊断方法 但其灵敏性很差，对于结核杆菌感染者，其检出率只但其灵敏性很差，对于结核杆菌感染者，其检出率只有有30%30%左右。左右。无法将结核杆菌和其他分枝杆菌区分出来。无法将结核杆菌和其他分枝杆菌区分出来。细菌学常规培养细菌学常规培养 作为结核诊断作为结核诊断“金标准金标准”的细菌培养法，一般要的细菌培养法，一般

9、要4-84-8周的时间最快者也要周的时间最快者也要2 2周才能出阴性周才能出阴性/阳性结果，费时阳性结果，费时费事，延误诊断。有悖于结核杆菌的快速诊断要求。费事，延误诊断。有悖于结核杆菌的快速诊断要求。PPDPPD实验实验 PPD试验强阳性对诊断结核杆菌感染有一定意义。有报告骨关节结核14%病例本试验为阴性，因此试验阴性时不能完全除外活动性结核包括骨关节结核。PPD试验在结核病流行地区及免疫缺陷者中辅助诊断价值不大。穿刺病理检查穿刺病理检查实实验验室室检检查查 新手段新手段1.1.液体培养及药敏液体培养及药敏(金标准金标准)2.2.Gene Gene XpertXpert3.HAIN3.HAI

10、N技术技术4.4.结核感染结核感染T T细胞检测和细胞检测和IGRAIGRA（-干扰素释放实验）干扰素释放实验）5.5.结核抗体（结核抗体（IgGIgG IgMIgM）1.MGIT960培养及药敏培养及药敏 (液体培养及药敏（金标准）液体培养及药敏（金标准）BACTEC MGIT 960 全自动分枝杆菌检测系统全自动分枝杆菌检测系统 国内对骨关节结核培养阳性率报道不一：国内对骨关节结核培养阳性率报道不一：14.5%、46.4%、30.1%、42%、83.87%不等不等.骨关节结核患者一般术前都经过抗结核药物治疗骨关节结核患者一般术前都经过抗结核药物治疗，A 群为生长旺盛菌群，但易被药物杀灭，而

11、群为生长旺盛菌群，但易被药物杀灭，而 B、C、D 群多为休眠或静止状态，代谢缓慢。骨关节群多为休眠或静止状态，代谢缓慢。骨关节结核标本的培养在参照肺结核痰培养的基础上，结核标本的培养在参照肺结核痰培养的基础上，应该适当延长培养时间，建议延长到应该适当延长培养时间，建议延长到 8 周左右周左右.死骨、肉芽、坏死椎间盘、干酪样坏死等病变组织的培养死骨、肉芽、坏死椎间盘、干酪样坏死等病变组织的培养阳性率（阳性率（45.45%）略低于脓液及脓血标本组（）略低于脓液及脓血标本组（63.83%）。）。脊柱结核患者的培养阳性率（脊柱结核患者的培养阳性率（61.40%）略高于髋关节、膝）略高于髋关节、膝关节、

12、踝关节、肘关节、腕关节、骶髂关节等其他部位结关节、踝关节、肘关节、腕关节、骶髂关节等其他部位结核组（核组（41.67%）。）。第四次全国结核病流行病学抽样调查结果表明，非结核分第四次全国结核病流行病学抽样调查结果表明，非结核分枝杆菌（枝杆菌（NTM）在分枝杆菌分离株中占）在分枝杆菌分离株中占 11.1%，牛分枝杆，牛分枝杆菌占全部分枝杆菌株的菌占全部分枝杆菌株的 2.5%。NTM 感染无论从临床表现、感染无论从临床表现、影像学表现，甚至病理学表现，都与结核杆菌感染极为相影像学表现，甚至病理学表现，都与结核杆菌感染极为相似，很难鉴别似，很难鉴别 结果统计结果统计检测方法平均测定时间（天）范围（天

13、）P值L-J固体培养 27.5 10-50 0.05MGIT960培养 11.48 1-28结果统计结果统计时间例数液体培养及药敏优点液体培养及药敏优点 快速，最快快速，最快7-147-14天培养阳性天培养阳性 培养阳性率高于培养阳性率高于10%-30%10%-30%。药敏最快只需药敏最快只需4-124-12天，传统药敏需要天，传统药敏需要4-64-6周周 结果全自动，避免人为错误结果全自动，避免人为错误 能够检测能够检测PZAPZA药敏药敏2.Xpert检查检查（痰（痰,脓液脓液,引流液引流液,坏死组织）坏死组织）20102010年年1212月月8 8世卫组织认可世卫组织认可Xpert MT

14、B/RIFXpert MTB/RIF作作为一种全新的结核病快速检测新方法。为一种全新的结核病快速检测新方法。世卫组织遏制结核病司司长世卫组织遏制结核病司司长MarioMario RaviglioneRaviglione博博士评价士评价XpertMTB/RIFXpertMTB/RIF检测方法是全球结核病检测方法是全球结核病诊断和治疗方面的一个重要里程碑，为面临诊断和治疗方面的一个重要里程碑，为面临罹患结核病和耐药结核病危险的数百万人带罹患结核病和耐药结核病危险的数百万人带来了新希望来了新希望”简介简介GeneXpert System GeneXpert GeneXpert 检测系统由美国检测系统

15、由美国CepheidCepheid公司研发，完全整合了传统公司研发，完全整合了传统PCR PCR 检测检测所需的三个步骤。所需的三个步骤。样品的准备以及核酸的提取样品的准备以及核酸的提取 被提取核酸的扩增被提取核酸的扩增 目标序列的检测目标序列的检测 原理原理Xpert MTB/RIF Xpert MTB/RIFXpert MTB/RIF核酸检测采用核酸检测采用CepheidCepheid公司公司GeneXpertGeneXpert检测系统，是一种检测系统，是一种半巢式实时荧光定量半巢式实时荧光定量PCRPCR体外诊断技术，针对体外诊断技术，针对rpoBrpoB基因基因81bp81bp利福平耐

16、药核心利福平耐药核心区间（区间（RRDRRRDR）设计引物、探针，检测其是否发生突变，进而用于诊断患者）设计引物、探针，检测其是否发生突变，进而用于诊断患者是否结核以及是否对利福平耐药（是否结核以及是否对利福平耐药（rpoBrpoB序列存在突变）。序列存在突变）。可同时检测患者是否结核以及是否对利福平耐药可同时检测患者是否结核以及是否对利福平耐药 对基因片段检测对基因片段检测,对涂阴对涂阴/培阳病人具有非常高的敏感性培阳病人具有非常高的敏感性 和特异性和特异性 两小时内即可得到检测结果，所用仪器设备简单两小时内即可得到检测结果，所用仪器设备简单目前结核分子诊断中，灵敏度最高的应该是目前结核分子

17、诊断中，灵敏度最高的应该是XPERT。缺点：贵（机器缺点：贵（机器100万，试剂万，试剂500元）元）只能检测利福平耐不耐药。只能检测利福平耐不耐药。阴性只能说明无菌或者非结核分枝杆菌。阴性只能说明无菌或者非结核分枝杆菌。3.HAIN技术技术(痰痰,脓液脓液必须是阳性必须是阳性)线性杂交技术hain效果评价效果评价中国疾控中心结核国家参比实验室实验数据结论结论:1.经过了全球四年的观察，经过了全球四年的观察，HAIN技术已经是非常成熟的技术已经是非常成熟的技术并得到同行的认可与好评。技术并得到同行的认可与好评。2.Hain 技术可以在二个工作日检测技术可以在二个工作日检测RIF和和INH的耐药

18、的耐药 3.可以进一步分析可以进一步分析18种常见非结核分枝杆菌。种常见非结核分枝杆菌。4.缺点：与缺点：与960液体快速药敏相比，该方法药敏结果具有液体快速药敏相比，该方法药敏结果具有假阴性可能，占假阴性可能，占10%左右。这是所有分子诊断技术的原理左右。这是所有分子诊断技术的原理缺陷。缺陷。3.结核感染结核感染T细胞检测细胞检测 和和IGRA（-干扰素释放实验）（外周血液干扰素释放实验）（外周血液）相同点：相同点：原理相同，原理相同，2天出报告，主要是阴性更具有临床意义天出报告，主要是阴性更具有临床意义 不同的点：不同的点：T-SPOT.TB 取外周血中的淋巴细胞进行检测，检测的是单个反应

19、细胞分取外周血中的淋巴细胞进行检测，检测的是单个反应细胞分泌的泌的干扰素的含量干扰素的含量 免疫诊断中免疫诊断中T-SPOT其实是一种很好肺结核筛查方法。但肺外结核效果不其实是一种很好肺结核筛查方法。但肺外结核效果不是很理想。是很理想。IGRA 方法取外周抗凝全血直接进行检测，检测的是血液中方法取外周抗凝全血直接进行检测，检测的是血液中 干扰素整体干扰素整体含量含量IGRA更方便，更简洁。准确率相同。更方便，更简洁。准确率相同。4.RNA恒温恒温扩增技术扩增技术（TB-SAT）（痰（痰,涂阳涂阴都可以）涂阳涂阴都可以）（许多国家的诊断指南）（许多国家的诊断指南）“死菌检测也阳性”，与临床相关性

20、差 基因与表型不吻合(耐药检测)不能区分“潜伏感染”“活动性感性”交叉污染问题（三个房间）变温检测，对仪器要求高 反应抑制问题（Taq酶）PCR灵敏度高：RNA 拷贝数 DNA拷贝数（104 16）与临床相关性好，可以区分“死菌”“活菌”：病原体死亡，RNA很快降解（=“培养”）减少无效治疗，比如抗生素滥用减少无效治疗，比如抗生素滥用可以诊断“活动性感染”活动性感染：指示活动性感染：指示RNA转录活跃转录活跃 潜伏感染：指示潜伏感染：指示RNA不转录不转录不易污染：靶标和扩增产物都是RNA SAT-RNARNA恒温恒温扩增技术优势扩增技术优势我院：我院：75例痰涂阴培阴的样本中，例痰涂阴培阴的

21、样本中，SAT-TB检测出检测出42例阳性，我例阳性，我们进行了重复实验，两次结果相同。们进行了重复实验，两次结果相同。优势：结核优势：结核RNA检测最大的方便就是能够分辨死菌和活检测最大的方便就是能够分辨死菌和活菌，一旦阳性必定是活动性肺结核菌，一旦阳性必定是活动性肺结核5.结核抗体结核抗体lgG、lgM（血）（血）影影像像学学检检查查X X线检查线检查CT检查检查MRIMRI检查检查X线摄片在病早期多为阴性，椎体骨质 50%受累时，常规 X 线摄片才能显示出。oneoneX线像诊断MRI早期诊断敏感 CT检查发现早期骨破坏1.脊柱生理弧度的改变脊柱生理弧度的改变：颈椎和腰椎变直，胸椎后突增

22、加。严颈椎和腰椎变直，胸椎后突增加。严重时，颈椎和腰椎也可向前屈曲重时，颈椎和腰椎也可向前屈曲。2.椎体改变椎体改变：早期改变轻微、局限，特别是边缘型，常常仅见早期改变轻微、局限，特别是边缘型，常常仅见椎体某一边角局限性毛玻璃样改变，或密度不均，很易遗漏。椎体某一边角局限性毛玻璃样改变，或密度不均，很易遗漏。当病变广泛，死骨形成时，当病变广泛，死骨形成时，X X线表现典型，呈大片密度不均线表现典型，呈大片密度不均影，常常是破坏和硬化并存，死骨因无血运，密度高，和周影，常常是破坏和硬化并存，死骨因无血运，密度高，和周围边界清楚。椎体破坏压缩时，椎体变窄，边缘不齐。结核围边界清楚。椎体破坏压缩时，

23、椎体变窄，边缘不齐。结核椎体空洞，多椎体空洞，多表现表现小而局限，边缘硬化，常有死骨。小而局限，边缘硬化，常有死骨。oneoneX线像诊断3.椎间隙改变：椎间隙改变：间隙变窄或消失，边缘不齐、模糊。间隙变窄或消失，边缘不齐、模糊。如为中心型椎体结核，早期椎间隙也可无变化。如为中心型椎体结核，早期椎间隙也可无变化。4.椎体周围软组织：椎体周围软组织：多以病变椎体为中心，颈椎可见多以病变椎体为中心，颈椎可见椎前软组织阴影增大，气管被推向前方或偏于一椎前软组织阴影增大，气管被推向前方或偏于一侧。胸椎可见不同类型的椎旁脓肿阴影。腰椎可侧。胸椎可见不同类型的椎旁脓肿阴影。腰椎可见腰大肌阴影增大增深。说明

24、脓液越多。如软组见腰大肌阴影增大增深。说明脓液越多。如软组织阴影不很大，但有明显钙化。说明病情已经稳织阴影不很大，但有明显钙化。说明病情已经稳定。定。oneoneX线像诊断oneoneX线像诊断间盘或软骨终板被破坏，嵌入椎体致椎间隙变窄，后期相邻椎体融合，为诊断脊椎结核的重要依据。X线摄片在病早期多为阴性椎体骨质 50%受累时，常规 X 线摄片才能显示出。X X线像诊断的局限性线像诊断的局限性疾病早期表现不典型在脊柱结核的早期，可能仅有软组织肿胀，钙化。椎间盘的破坏不能直观显示只能靠椎间隙变窄的程度来推断椎间盘的破坏程度，不能直观显示。难以评估椎管内受累程度对脓液或结核性肉芽肿不能很好的显示，

25、难以进行椎管内受累及脊髓压迫程度的评估。难以全面诊断复杂椎体结核对多椎体结核，不能显示受累较轻的病变椎体。早期椎体破坏轻微，CT及MR检查有助于早期诊断X线检查未能发现异常 CT检查能早期发现细微的骨骼改变以及脓肿的范围，还可以显示椎间盘、椎管的情况。对常规 X 线摄片不易获得满意影像的部位更有价值。椎体骨质破坏区直径15mm者，侧位摄片多不能显示出，而破坏区直径在 8mm 左右CT就能查出。twotwoCT扫描诊断 最基本的 CT表现溶骨性或虫蚀状骨破坏，表现为斑片状、蜂窝状低密度灶，边界清楚。CT能较早发现骨骼细微改变，如椎体内早期病灶或脓肿的形成。骨质破坏，能明确骨质破坏范围、程度、死骨

26、形成和骨质硬化情况，并可显示附件受累情况及椎管内碎骨片或软组织肿块影。twotwoCT扫描诊断 椎间盘破坏，可见椎间盘密度不均，边缘模糊，重建图像上显示椎间隙变窄。冷脓肿，椎旁软组织肿块或腰大肌对称或不对称的肿胀影。同MRI相比，CT在显示死骨片、椎体骨质硬化及软组织钙化方面更清楚，但不能十分准确地显示椎管内肉芽组织或脓液的压迫情况。twotwoCT扫描诊断颈颈4-54-5椎体结核椎体结核胸胸9-109-10椎体结核椎体结核 具有软组织高分辨率的特点，对脊柱结核的早期诊断具有软组织高分辨率的特点，对脊柱结核的早期诊断比其他任何影像学检查更为敏感。比其他任何影像学检查更为敏感。有利于观察脊柱和椎

27、间盘细微的病理改变、病变范围有利于观察脊柱和椎间盘细微的病理改变、病变范围。能确定椎管内侵犯的范围，压迫组织的性质，是脓液、能确定椎管内侵犯的范围，压迫组织的性质，是脓液、肉芽组织还是死骨。肉芽组织还是死骨。能详细了解脓液流注的范围、脓腔内是否有分割及其能详细了解脓液流注的范围、脓腔内是否有分割及其与毗邻结构的关系。与毗邻结构的关系。MRIMRI扫描诊断的优势扫描诊断的优势 椎体及附件受累椎体及附件受累 脊柱结核以多椎体，椎间隙受累为特征，且以相邻椎体受累为特点。椎体的破坏可累及整个椎体，也可表现为椎体部分的受累，其中以前中部多见。极少数病例在椎体破坏的同时可累及附件（椎弓根、椎小关节、横突及

28、棘突）。单独累及附件的结核灶甚少见，应与转移性肿瘤相鉴别。脊柱结核的椎体改变是多样性的。大多数脊柱结核的椎体在T1WI上呈均匀的低信号，少数病灶在T1WI上呈混杂低信号，极少为中等信号和高信号；在T2WI上呈混杂高信号，部分病例呈均匀高信号，极少呈中等信号和低信号，受累的椎体增强扫描可见强化，以不均匀强化较常见，少数可见均匀强化threethreeMRI扫描诊断 椎间盘改变椎间盘改变 脊柱结核的椎间盘改变包括椎间盘破坏、间隙消失及间隙狭窄。受累椎间盘在T1WI上多呈低信号；在T2WI上常为不均匀混杂高信号，少数为均匀高信号，尚未见到均匀低信号改变者。少数病例椎体受累破坏，而椎间盘信号未见明显改

29、变。受累椎间盘增强扫描显示不均匀强化。椎旁软组织影椎旁软组织影 椎旁软组织影包括脓肿和肉芽肿。椎旁软组织影在T2WI上呈高低混杂信号，部分为均匀高信号。椎旁软组织影增强扫描有三种方式：不均匀强化、均匀强化及环状强化。椎旁软组织影的范围变化很大，可累及椎体前、后及两侧，或仅位于前方，或两侧及后方。threethreeMRI扫描诊断threethreeMRI扫描诊断。硬膜囊和脊柱改变硬膜囊和脊柱改变 硬膜囊和脊髓受压在脊柱结核中较常见，包括脓肿和（或）变形的椎体压迫，少数病例脓液通过椎间孔进入椎管从后方压迫硬膜囊和脊髓，脊髓受压水肿在T2加权像上出现异常高信号。附件结核附件结核 单纯附件结核脚少见

30、。附件结核破坏在T1WI和T2WI上由于椎体后方脂肪信号的影响不易清晰显示；在STIR像上，可清晰地显示附件结构的破坏，呈明显高信号灶颈颈4-54-5椎体结核椎体结核胸椎结核胸椎结核腰椎结核腰椎结核多发胸椎结核多发胸椎结核CT多发胸椎结核多发胸椎结核MRI多发胸椎结核术后多发胸椎结核术后 不典型脊柱结核一般包括单椎体结核（仅累及椎体后部的结核）、多椎体破坏而椎间盘完好、多椎体跳跃式受累及棘突单独受累等形式。造成脊柱结核表现不典型的原因是多方面的，与病原入侵椎体的途径、椎体血供的方式、结核的病程、患者的年龄等有关。椎间盘完好，未见椎旁软组织影，椎体前部可见异常信号，在T1WI上呈低信号，在T2W

31、I上呈不均匀高信号。由于单椎体结核MRI表现缺乏特征，往往导致误诊，国外作者主张及早穿刺活检。结核侵犯椎体后部已有不少国外文献报道。一般而言，转移性肿瘤常首先破坏椎弓根和椎体后部，而脊柱结核极少单独累及椎体后部，多为椎体广泛破坏累及。不典型脊柱结核不典型脊柱结核MRIMRI表现表现椎间盘型非非典典型型性性脊脊柱柱结结核核单椎体型椎弓型全椎骨型跳跃型多发型骨结核椎间盘型单椎体型椎弓型全椎骨型 跳跃型多发性骨结核 鉴别诊断 脊柱结核脊柱结核CT检查以碎片型最为常见，同脊柱肿瘤，特别是溶骨性肿瘤常有相似之处，故应结合临床资料综合分析。脊柱转移瘤脊柱转移瘤多见于中老人，疼痛逐日加重，X线片可见骨破坏累

32、及椎弓根，但间盘少累及，椎间隙多正常，一般没有椎旁软组织块影。CT检查，如椎旁扩大阴影中，有钙化灶或小骨碎片时，有助于脊柱结核的诊断，脊柱转移瘤骨破坏边界不清，少有死骨，椎旁软组织肿块局限且无钙化影。脊柱转移瘤MR检查鉴别脊柱转移瘤 脊柱转移瘤脊柱转移瘤于椎体周围形成的软组织肿块影一般较局限，边界较清楚，多呈不对称表现，而且信号特点与破坏的椎体及附件骨信号相近，而脊柱结核周围的冷脓肿较弥漫，范围比较广，冷脓肿的信号与脊柱转移瘤的软组织块影不同，于T1WI像呈等、稍高信号影，T2WI像呈高或稍高信号影。MR检查鉴别脊柱转移瘤 脊柱移瘤脊柱移瘤不破坏椎间盘，部分椎间盘嵌入破坏椎体内，致椎间隙扩大或

33、者椎间隙变化不大，脊柱结核大多破坏椎间盘，表现为椎间盘部分残存或消失，椎间隙变窄、消失。MR检查鉴别脊柱转移瘤 脊柱转移瘤脊柱转移瘤及脊柱结核均可破坏椎体及附件骨，与周围软组织一起突入椎管压迫硬膜囊、脊髓。转移瘤常表现为椎体破坏后凸与软组织肿块分界不清并呈浸润性生长，逐渐累及椎管的脊膜及脊髓，造成破坏。脊柱结核多表现为椎体后方软组织突入压迫。结核误诊脊柱转移瘤结核误诊脊柱转移瘤 患者，男，74岁，肾脏恶性肿瘤病史，因“反复腰痛2年，加重2月余”就诊。于2年前无明显诱因出现腰部疼痛，曾在多家医院就诊，予对症治疗，疼痛无明显缓解，2月前腰痛加重，到当地医院就诊。考虑脊柱转移性肿瘤，2013年1月8

34、日，在全麻下行“腰4-5椎板减压+腰3、腰5、骶1椎弓根螺钉固定+肿瘤部分切除+植骨术”，术后病理检查提示：腰椎结核。结核误诊脊柱转移瘤结核误诊脊柱转移瘤误诊误诊-脊柱恶性肿瘤脊柱恶性肿瘤 患者，女，50岁，因“腰痛1年，加重伴左侧下肢麻木半年”入院。患者于1年前无明显诱因下出现腰痛活动受限，半年前无明显诱因下出现症状加重，伴左侧下肢麻木疼痛，前往当地医院就诊，予以对症治疗，效果一般,3月份在当地医院行MRI检查示：腰3腰4腰5椎体及椎间隙信号变化 结核？化脓性感染？。诊断性抗结核治疗后行后路椎弓根内固定+病灶清除植骨术，术中见病灶局部血运丰富，脓肿量少，术中冰冻考虑脊柱恶性肿瘤，改行椎体全切

35、+钛网骨水泥融合术。脊柱恶性肿瘤误诊结核脊柱恶性肿瘤误诊结核术后脊柱结核误诊脊柱结核误诊-压缩性骨折压缩性骨折 病例1：患者，男性，73岁.8月前无明显诱因下出现腰背部疼痛不适，呈持续性隐痛，无放射痛，活动时疼痛加重。遂于当地医院就诊，以“腰4椎体压缩性骨折”收住院，于2010年9月1日给予行腰4椎体成形术治疗。术后疼痛较前缓解，于2010年9月17日出院。此后腰部经常疼痛，自服扶他林片后可缓解。2周前无明显诱因疼痛加重，于当地医院复诊，予腰椎MRI检查示：L3、4椎体骨质破坏，两侧腰大肌脓肿形成。脊柱结核误诊脊柱结核误诊-压缩性骨折压缩性骨折2012-10-242013-5-27脊柱结核误诊

36、脊柱结核误诊-椎体成形术后椎体成形术后取出的骨水泥髋关节结核误诊髋关节结核误诊髋关节结核误诊髋关节结核误诊骨关节结核的诊断：没有特异性诊断依据骨关节结核的诊断：没有特异性诊断依据 难！难！误诊的主要原因是患者早期综合医院就诊影像学目前是确定诊断的关键依据晚期患者诊断性抗结核治疗现在也成为早期诊断的依据 -无奈的选择骨关节脊柱结核治疗手段骨关节脊柱结核治疗手段 药物药物+手术手术 在抗生素出现之前，疗养院中仅有在抗生素出现之前，疗养院中仅有25%的患者治愈。后的患者治愈。后来的治疗，例如不刮除病骨的脊柱后路融合手术疗效也来的治疗，例如不刮除病骨的脊柱后路融合手术疗效也不满意。不满意。抗生素的引入

37、亦可以控制及治愈结核，但残留有后凸畸抗生素的引入亦可以控制及治愈结核，但残留有后凸畸形。随着影像学技术及诊断水平的提高，以及更好的手形。随着影像学技术及诊断水平的提高，以及更好的手术室设备的出现，术室设备的出现，ICU的引入以及现代脊柱器械的使用，的引入以及现代脊柱器械的使用，结核变得可以治愈，并且仅残留很少或没有畸形。结核变得可以治愈，并且仅残留很少或没有畸形。药物治疗是治疗脊柱结核基石药物治疗是治疗脊柱结核基石 英国医学研究委员会在香港和韩国进行多项前瞻英国医学研究委员会在香港和韩国进行多项前瞻性研究，单行化疗性研究，单行化疗5、10、15年随访疗效满意率达年随访疗效满意率达89%、88%

38、、87%大部分脊柱结核如能早期发现，在骨破坏少和较大部分脊柱结核如能早期发现，在骨破坏少和较少脓肿形成时行药物治疗，可获得满意效果少脓肿形成时行药物治疗，可获得满意效果抗结核药物治疗抗结核药物治疗药物治疗：抗结核药物调整药物治疗：抗结核药物调整缺乏循证医学研究缺乏循证医学研究初治患者初治患者：1年方案：3HRSE/9HRE；除此之外 以以1.51.5年方案为佳：年方案为佳：6HREZ/12HRE6HREZ/12HRE。复治患者复治患者：未知耐药者使用未知耐药者使用1.51.5年年22年方案：年方案：6HREZ/12-18HRE 6HREZ/12-18HRE 获得药物敏感试验结果后及时调整。耐药

39、结核耐药结核：6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS （Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs,E）。耐多药耐多药MDR-TBMDR-TB:应尽可能地将患者纳入MDR控制策略：(DOTS-Plus)短程、超短程、缩短疗程有多大危险？待评估耐药结核病推荐方案耐药结核病推荐方案 1.耐耐2种药物：种药物：含异烟肼耐药者：含异烟肼耐药者：方案：方案：3 R.Ofx(Lfx).AM(KM).ZE/9 R.Ofx(Lfx)ZE 含利福平耐药者：含利福平耐药者：方案：方案：3 H.Ofx(Lfx).AM(KM).ZE/9 H.Ofx(Lfx).ZE 2.耐耐3-4种药物：种药物：方案：方案：6 R/H.Ofx(Lfx)AM(KM)ZP/12 R.Ofx(Lfx).ZP 3.耐多药结核病化学治疗方案耐多药结核病化学治疗方案 6AM(KM，CM).Ofx(Lfx).P.(CS).Z.Pto(E)/18Ofx(Lfx).P.(Cs)Z.Pto(E)