胸外科简史胸部损伤课件.ppt

1、 胸外科简史胸外科简史History of the thoracic surgery我国胸部外科的发展已有我国胸部外科的发展已有80多年历史，多年历史，20世纪世纪30年代，北京协和医院就开始组年代，北京协和医院就开始组建胸外科专业，当时主要是胸壁手术建胸外科专业，当时主要是胸壁手术,如如肺结核病的胸廓成形手术。肺结核病的胸廓成形手术。1934年，董年，董秉奇教授在上海红十字会医院以高超的秉奇教授在上海红十字会医院以高超的技术，半小时左右完成了技术，半小时左右完成了7根肋骨的切除，根肋骨的切除，在当时传为佳话。在当时传为佳话。1937年，北京协和医院王大同老前辈年，北京协和医院王大同老前辈 为

2、支气管扩张病人施行了我国第一例为支气管扩张病人施行了我国第一例 肺叶切除术。肺叶切除术。1940年，吴英恺教授首创了食管癌切年，吴英恺教授首创了食管癌切 除术。除术。1941年，张技正教授做了首例肺癌的年，张技正教授做了首例肺癌的 全肺切除术。全肺切除术。新中国成立后，在新中国成立后，在50年代，胸外年代，胸外 科有了迅速的发展，先后在北科有了迅速的发展，先后在北 京、上海、天津、重庆等市组建京、上海、天津、重庆等市组建 了胸科医院。各大城市的医院也了胸科医院。各大城市的医院也 相继成立了胸外科专业。相继成立了胸外科专业。胸外科在胸外科在50年代重点为肺结核、肺脓肿年代重点为肺结核、肺脓肿 支

3、气管扩张及食管癌的外科治疗。以后支气管扩张及食管癌的外科治疗。以后 由于抗结核药物及抗生素的发展和普遍由于抗结核药物及抗生素的发展和普遍 应用，肺结核及肺化脓症得到了早期控应用，肺结核及肺化脓症得到了早期控 制，需要外科治疗的病例逐渐减少。而制，需要外科治疗的病例逐渐减少。而 肺癌的发病率显著上升。胸外科重点已肺癌的发病率显著上升。胸外科重点已 转为胸部肿瘤，即两种恶性肿瘤肺癌转为胸部肿瘤，即两种恶性肿瘤肺癌 及食管癌的治疗。及食管癌的治疗。近近30年来，胸部疾病的诊断技术和方法年来，胸部疾病的诊断技术和方法 均有飞快的发展：如纤维支气管镜、食均有飞快的发展：如纤维支气管镜、食管镜的普遍应用，

4、电子计算机断层扫面管镜的普遍应用，电子计算机断层扫面（CT）、磁共振成像（）、磁共振成像（MRI）、血管数）、血管数字减影成像（字减影成像（DSA）以及经皮细针肺活）以及经皮细针肺活检，食管拉网检查，胸腔镜、纵隔镜等检，食管拉网检查，胸腔镜、纵隔镜等检查技术的应用，大大提高了术前诊断检查技术的应用，大大提高了术前诊断的准确性，有助于外科治疗方案的选择。的准确性，有助于外科治疗方案的选择。食管癌在我国发病率相当高，约食管癌在我国发病率相当高，约23/10万万人，特别是在我国的河南、山西、河北人，特别是在我国的河南、山西、河北等省尤其高发。等省尤其高发。国内各大医院都积累了千例手术治疗国内各大医院

5、都积累了千例手术治疗经验，有些大医院手术治疗已超过经验，有些大医院手术治疗已超过5000多例。这在全世界也是少有的。多例。这在全世界也是少有的。由于积累了丰富的经验，所以在食管由于积累了丰富的经验，所以在食管癌的治疗方面，我国在国际上处于领先癌的治疗方面，我国在国际上处于领先地位。地位。肺癌在我国的发病率逐年上肺癌在我国的发病率逐年上 升，北京、上海两大城市肺癌升，北京、上海两大城市肺癌 已占恶性肿瘤的首位。目前在已占恶性肿瘤的首位。目前在 我国，肺癌的肺切除手术已普及我国，肺癌的肺切除手术已普及 到县一级医院发展的趋势。到县一级医院发展的趋势。扩大外科手术适应症，气管隆突的扩大外科手术适应症

6、，气管隆突的 切除和重建术，胸膜全肺切除术。切除和重建术，胸膜全肺切除术。尽可能地保留更多的健康肺组织，尽可能地保留更多的健康肺组织，为再次肺切除留有余地，如支气管为再次肺切除留有余地，如支气管 袖状切除代替全肺切除；袖状切除代替全肺切除；更多的采用手术切除为主的综合治更多的采用手术切除为主的综合治 疗，如开展术前支气管动脉灌注化疗，如开展术前支气管动脉灌注化 疗及栓塞方法，术后放、化疗结合疗及栓塞方法，术后放、化疗结合肺移植肺移植是治疗晚期肺疾病的唯一可是治疗晚期肺疾病的唯一可行方法。包括单肺移植、双肺移植行方法。包括单肺移植、双肺移植及心肺移植。及心肺移植。主要针对慢支肺气肿、毁损肺、晚主

7、要针对慢支肺气肿、毁损肺、晚期矽肺、末期肺纤维化、原发性肺期矽肺、末期肺纤维化、原发性肺动脉高压病人进行移植。动脉高压病人进行移植。国际上在美国、加拿大等国进行了国际上在美国、加拿大等国进行了大量的基础及临床工作，共进行了大量的基础及临床工作，共进行了数百例报告。数百例报告。我国北京市肺部肿瘤研究所于我国北京市肺部肿瘤研究所于 1979年施行了两例肺移植，均年施行了两例肺移植，均 因严重排斥反应失败。近几年因严重排斥反应失败。近几年 由于抗排异药物的发展，我国由于抗排异药物的发展，我国 在安贞等个别医院进行了在安贞等个别医院进行了2例单例单 肺移植，取得了较好效果，最肺移植，取得了较好效果，最

8、 长一例已存活长一例已存活4年余。年余。在这方面需要进一步积累经验在这方面需要进一步积累经验。电视胸腔镜手术（电视胸腔镜手术（VATS）是是90年代初年代初 期在我国开展起来的。具有创伤小、痛期在我国开展起来的。具有创伤小、痛苦轻、恢复快和对美容影响小的优点。苦轻、恢复快和对美容影响小的优点。故该技术在全世界得以迅速发展，应用故该技术在全世界得以迅速发展，应用范围涉及胸外科大部分领域。但目前，范围涉及胸外科大部分领域。但目前，由于胸腔镜价格昂贵，手术费用高，对由于胸腔镜价格昂贵，手术费用高，对该技术认识不统一，故在我国的一些大该技术认识不统一，故在我国的一些大医院进行此项手术。随着器械进一步完

9、医院进行此项手术。随着器械进一步完善，临床经验的积累，此项技术在我国善，临床经验的积累，此项技术在我国逐步得到推广。逐步得到推广。胸部损伤胸部损伤 chest trauma第一节第一节 概论概论一、分类一、分类二、临床表现二、临床表现三、诊断三、诊断四、治疗四、治疗 一、分类一、分类 classification根据损伤暴力性质不同，胸部损伤根据损伤暴力性质不同，胸部损伤可分为钝性伤和穿透伤；可分为钝性伤和穿透伤；根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通可分为开放性胸部损伤和闭合性通可分为开放性胸部损伤和闭合性胸部损伤。胸部损伤。钝性胸部损伤钝性胸部损伤 钝性胸部损伤多由

10、减速性、挤压性、钝性胸部损伤多由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致，损伤机撞击性或冲击性暴力所致，损伤机制复杂，易误诊或漏诊，钝性伤病制复杂，易误诊或漏诊，钝性伤病人多数不需要开胸手术治疗。人多数不需要开胸手术治疗。产生轻者，软组织挫伤、肋骨骨折；产生轻者，软组织挫伤、肋骨骨折；重者胸内脏器损伤、血气胸、心脏重者胸内脏器损伤、血气胸、心脏挫伤、创伤性窒息。挫伤、创伤性窒息。穿透性胸部损伤穿透性胸部损伤 穿透性胸部损伤多由火器或锐器暴穿透性胸部损伤多由火器或锐器暴力致伤，损伤机制较清楚，损伤范力致伤，损伤机制较清楚，损伤范围直接与伤道有关，早期诊断较容围直接与伤道有关，早期诊断较容易；器官组

11、织裂伤所致进行性出血易；器官组织裂伤所致进行性出血是伤情进展快、病人死亡的主要原是伤情进展快、病人死亡的主要原因，相当部分穿透性胸部损伤病人因，相当部分穿透性胸部损伤病人需要开胸手术治疗。需要开胸手术治疗。二、临床表现二、临床表现 症状症状疼痛疼痛 损伤的主要症状，受伤处有压痛，呼吸损伤的主要症状，受伤处有压痛，呼吸时加剧，尤其多见于肋骨骨折。时加剧，尤其多见于肋骨骨折。呼吸困难呼吸困难 疼痛使胸廓活动受限，呼吸浅快。疼痛使胸廓活动受限，呼吸浅快。如气管或支气管有血液或分泌物堵塞或肺挫伤如气管或支气管有血液或分泌物堵塞或肺挫伤后肺水肿、出血；如有反常呼吸，导致缺氧及后肺水肿、出血；如有反常呼吸

12、，导致缺氧及二氧化碳储留。二氧化碳储留。痰中带血或咯血痰中带血或咯血 支气管损伤咯血量多且早；支气管损伤咯血量多且早；肺爆震伤后，咯泡沫样血痰。肺爆震伤后，咯泡沫样血痰。失血性休克失血性休克、心包压塞心包压塞 二、临床表现二、临床表现 体征体征胸壁挫裂伤、胸壁畸形、皮下气肿胸壁挫裂伤、胸壁畸形、皮下气肿骨折部位压痛、骨擦音、气管心脏移位骨折部位压痛、骨擦音、气管心脏移位征象征象叩诊可有鼓音或浊音叩诊可有鼓音或浊音听诊呼吸音减弱或消失听诊呼吸音减弱或消失 三、诊断三、诊断外伤史并结合上述临床表现可做外伤史并结合上述临床表现可做出初步诊断出初步诊断怀疑有气胸、血胸、心包压塞的怀疑有气胸、血胸、心包

13、压塞的病人，且情况危急，应先作诊断病人，且情况危急，应先作诊断性穿刺性穿刺胸部胸部X线检查可判断肋骨骨折、线检查可判断肋骨骨折、气胸、血胸气胸、血胸 四、治疗四、治疗 院前急救处理院前急救处理维持呼吸通畅、给氧，维持呼吸通畅、给氧，控制外出血、补充血容量，控制外出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折，保护脊柱（尤镇痛、固定长骨骨折，保护脊柱（尤 其是颈椎）并迅速转运；其是颈椎）并迅速转运；威胁生命的严重胸外伤需在现场施行威胁生命的严重胸外伤需在现场施行 特殊急救处理。如张力性气胸、连枷特殊急救处理。如张力性气胸、连枷 胸有呼吸困难者予以人工辅助呼吸。胸有呼吸困难者予以人工辅助呼吸。四、治疗四、治

14、疗 院内急诊开胸探查手术院内急诊开胸探查手术胸膜腔内进行性出血胸膜腔内进行性出血心脏大血管损伤心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤食管破裂食管破裂胸腹联合伤胸腹联合伤胸壁大块缺损胸壁大块缺损胸内存留较大的异物胸内存留较大的异物 急诊室开胸探查手术指征急诊室开胸探查手术指征穿透性胸外伤重度休克者穿透性胸外伤重度休克者穿透性胸外伤濒死者，且高度怀疑穿透性胸外伤濒死者，且高度怀疑 存在急性心脏压塞存在急性心脏压塞 手术方法手术方法气管插管下经前外侧开胸切口进行气管插管下经前外侧开胸切口进行 手术抢救成功的关键是迅速缓解心手术抢救成功的关键是迅速缓解心 脏压塞、控制出

15、血脏压塞、控制出血快速补充血容量和及时收回胸腔或快速补充血容量和及时收回胸腔或心包内失血心包内失血 第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折 rib fracture 胸部损伤中肋骨骨折最常见。多见于成人，发病胸部损伤中肋骨骨折最常见。多见于成人，发病 率在胸外伤中占率在胸外伤中占45-75%。第第1-3肋骨较少骨折肋骨较少骨折 第第4-7肋骨最易骨折肋骨最易骨折 第第8-12肋骨不易骨折肋骨不易骨折 儿童肋骨弹性大不易骨折儿童肋骨弹性大不易骨折 老年人骨质疏松易骨折老年人骨质疏松易骨折1病因病因（1）暴力或钝器撞击胸部使肋骨）暴力或钝器撞击胸部使肋骨 向内弯曲向内弯曲（2）前后挤压的间接暴力使肋骨）前

16、后挤压的间接暴力使肋骨 向外弯曲向外弯曲（3）恶性肿瘤转移病灶在肋骨上）恶性肿瘤转移病灶在肋骨上 发生病理性骨折发生病理性骨折 二、病理生理二、病理生理1、肋骨断端向内移位，刺破壁、脏层胸膜、肋骨断端向内移位，刺破壁、脏层胸膜 和肺组织，产生血、气胸、皮下气肿或和肺组织，产生血、气胸、皮下气肿或 咯血咯血2、多根多处肋骨骨折：局部胸壁失去完整、多根多处肋骨骨折：局部胸壁失去完整 肋骨支撑而软化，形成反常呼吸运动，肋骨支撑而软化，形成反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外 突，又称连枷胸突，又称连枷胸。多发肋骨骨折多发肋骨骨折 三、临床表现三、临床表现局部

17、疼痛局部疼痛胸壁可有畸形胸壁可有畸形局部明显压痛，挤压胸部疼痛加重局部明显压痛，挤压胸部疼痛加重骨磨擦音骨磨擦音血胸、气胸、皮下气肿或咯血血胸、气胸、皮下气肿或咯血反常呼吸运动、纵隔摆动、严重时可发反常呼吸运动、纵隔摆动、严重时可发生呼吸和循环衰竭。生呼吸和循环衰竭。四、诊断四、诊断 diagnose 胸胸 部部 X 线线照片可显照片可显示肋骨骨示肋骨骨折断裂线折断裂线和断端错和断端错位位五、治疗五、治疗 治疗原则治疗原则镇痛镇痛清理呼吸道分泌物清理呼吸道分泌物固定胸廓和防治并发症固定胸廓和防治并发症 五、治疗五、治疗 治疗方法治疗方法 固定胸廓的方法因肋骨骨折的损伤程度固定胸廓的方法因肋骨骨

18、折的损伤程度 与范围不同而异。与范围不同而异。1、闭合性单处肋骨骨折：较少有错位，多能自、闭合性单处肋骨骨折：较少有错位，多能自 行愈合。可采用宽胶布或胸带固定。行愈合。可采用宽胶布或胸带固定。2、闭合性多根多处肋骨骨折：、闭合性多根多处肋骨骨折：胸壁软化范围胸壁软化范围 小、反常呼吸运动不明显的病人，可用宽胶小、反常呼吸运动不明显的病人，可用宽胶 布或胸带固定。胸壁软化范围大、反常呼吸布或胸带固定。胸壁软化范围大、反常呼吸 运动明显的连枷胸病人，可用外固定。对呼运动明显的连枷胸病人，可用外固定。对呼 吸衰竭者，可行辅助呼吸。吸衰竭者，可行辅助呼吸。3、开放性肋骨骨折：胸壁伤口需彻底清创，用、

19、开放性肋骨骨折：胸壁伤口需彻底清创，用 不锈钢丝或者肋骨环抱器固定肋骨断端。不锈钢丝或者肋骨环抱器固定肋骨断端。返回返回 第三节第三节 气气 胸胸 pneumothorax 概念概念 concept 胸膜腔内积气称为气胸胸膜腔内积气称为气胸 发病率仅次于肋骨骨折发病率仅次于肋骨骨折 气胸的形成多由于肺组织、气管、支气气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致外界空气进入所致闭合性气胸闭合性气胸开放性气胸开放性气胸张力性气胸张力性气胸 分类分类 cl

20、assification1、病因和分度、病因和分度 多由肋骨骨折引起。根据对肺多由肋骨骨折引起。根据对肺受压萎陷分为轻中重度。轻度肺萎受压萎陷分为轻中重度。轻度肺萎陷陷30%；中度肺萎陷；中度肺萎陷30-60%；重度肺萎陷重度肺萎陷 60%一、闭合性气胸一、闭合性气胸 clinical features2、临床表现、临床表现 闭合性气胸（闭合性气胸（closed pneumothorax）的胸内压仍低于大气压。根据胸膜腔内积的胸内压仍低于大气压。根据胸膜腔内积气的量和速度，可以无症状也可以有呼吸气的量和速度，可以无症状也可以有呼吸困难。体检可能发现伤侧胸廓饱满，呼吸困难。体检可能发现伤侧胸廓饱

21、满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。胸部X线检查线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时尚伴有少量胸腔积液。有时尚伴有少量胸腔积液。3、治疗、治疗 treatment 发生气胸时间较长且积气量少的病人勿发生气胸时间较长且积气量少的病人勿需特殊处理，胸腔内的积气一般可在需特殊处理，胸腔内的积气一般可在12周内自行吸收。周内自行吸收。大量气胸需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气大量气胸需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气或行闭式胸腔引流术，抗生素预防感染。或行闭式胸腔引流术，抗生素

22、预防感染。返回 锐器伤可形成胸腔与外界开口。开放性锐器伤可形成胸腔与外界开口。开放性气胸（气胸（open pneumothorax）外界空气经胸）外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。空气出入量与伤口大小有密切关系，伤口腔。空气出入量与伤口大小有密切关系，伤口大于气管口径，伤侧呼吸功能丧失。呼、吸气大于气管口径，伤侧呼吸功能丧失。呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为称为纵隔扑动纵隔扑动（mediasti

23、nal flutter）纵隔扑）纵隔扑动和移位影响静脉回流，引起循环障碍。动和移位影响静脉回流，引起循环障碍。二、开放性气胸二、开放性气胸 1、病因及病生理、病因及病生理伤员出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口伤员出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见吸吮伤口。伤侧胸壁可见吸吮伤口。气管向健侧移位，叩诊鼓音，呼吸音消气管向健侧移位，叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。失，严重者伴有休克。胸部胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。萎陷，纵隔移向健侧。2、临床表现 开放性气胸急救要点为：将开开放性气胸急救要点为

24、：将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得挽救时间紧急给氧，纠正休克，得挽救时间紧急给氧，纠正休克，封闭伤口，作闭式胸腔引流，给抗封闭伤口，作闭式胸腔引流，给抗生素预防感染生素预防感染。返回 3、治疗、治疗 treatment胸腔闭式引流术适应证胸腔闭式引流术适应证中、大量气胸、开放性气胸、张力性中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸气胸胸腔穿刺术治疗下气胸增加者胸腔穿刺术治疗下气胸增加者 需使用机械通气或人工通气的气胸需使用机械通气或人工通气的气胸 或血气胸或血气胸拔出胸腔引流管后，气胸或血胸拔出胸腔引流管后，气胸或血胸 复发者复发者开胸术后开胸术后脓胸反复穿刺无明显

25、好转脓胸反复穿刺无明显好转 1、病因及病理、病因及病理 张力性气胸（张力性气胸（tension pneumothrax）气气管支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次管支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。力高于大气压，又称为高压性气胸。高压气体使肺萎陷、纵隔移位、产生呼吸循高压气体使肺萎陷、纵隔移位、产生呼吸循环功能障碍。环功能障碍。三、张力性气胸三、张力性气胸 极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。气管明显移向健侧，大汗淋漓、发绀。气管明显移向健侧，颈

26、静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧 胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。不少病人有脉细快，血压降低等循环不少病人有脉细快，血压降低等循环 障碍表现障碍表现 2、临床表现、临床表现 X-RAY检查检查 X线：胸腔大线：胸腔大量积气，肺完量积气，肺完全萎陷、纵隔全萎陷、纵隔移位，纵隔和移位，纵隔和皮下气肿。皮下气肿。入院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺入院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置进一步处理应安置闭式胸腔引流。进一步处理应安置闭式胸腔引流。停止停止24小时后，小时后，X X线检

27、查证实肺已膨胀，方线检查证实肺已膨胀，方可拨除插管。持续漏气而肺难以膨胀时需可拨除插管。持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查手术。考虑开胸探查手术。返回返回3、治疗、治疗 treatment第四节第四节 血胸血胸 hemothorax 概念概念 胸膜腔积血称为血胸（胸膜腔积血称为血胸（hemothorax），），可与气胸同时存在。胸腔积血主要来源可与气胸同时存在。胸腔积血主要来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心包血管出血。肺组织、膈肌和心包血管出血。凝固性血胸：当胸腔内出血量大且迅速，凝固性血胸：当胸腔内出血量大且迅速，超过肺、心包和膈肌运动

28、所起的去纤维超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，积血发生凝固。蛋白作用时，积血发生凝固。感染性血胸：经伤口或肺破口侵入的细感染性血胸：经伤口或肺破口侵入的细菌，会在积血中迅速滋生繁殖。菌，会在积血中迅速滋生繁殖。一、分类一、分类 进行性血胸：持续大量出血导致进行性血胸：持续大量出血导致 胸膜腔积血。胸膜腔积血。迟发性血胸：已经凝固的血管迟发性血胸：已经凝固的血管 破口处血凝块脱落，发生延迟出血。破口处血凝块脱落，发生延迟出血。一、分类一、分类 二、临床表现二、临床表现成人血胸量成人血胸量0.5L为少量血胸，为少量血胸，0.51.0L为中量，为中量，1.0L为大量血胸。为大量血胸。伤员

29、会出现不同程度的面色苍白、脉搏伤员会出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现；低血容量休克表现；二、临床表现二、临床表现呼吸急促、肋间隙饱满、气管向呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床和胸部音减低等胸腔积液的临床和胸部X线表现。线表现。胸膜腔穿刺抽出血液可明确诊断。胸膜腔穿刺抽出血液可明确诊断。X线检查线检查 进行性血胸进行性血胸持续脉搏加快、血压降低、或虽经补充持续脉搏加快、血压降低、或虽经补充血容量血压仍不稳定血容量血压仍不稳定闭式胸腔引流量每小时超

30、过闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持，持续续3小时小时血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固速凝固 感染性血胸感染性血胸有畏寒、高热等感染的全身表现有畏寒、高热等感染的全身表现抽出胸腔积液，出现混浊或絮状物提示感染抽出胸腔积液，出现混浊或絮状物提示感染胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例与周胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例与周围血相似，围血相似，500：1，感染时白细胞计数明显增，感染时白细胞计数明显增加，比例达加，

31、比例达100：1可确定为感染性血胸可确定为感染性血胸积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断 凝固性血胸凝固性血胸胸腔闭式引流量减少，而体格胸腔闭式引流量减少，而体格检查和影响学检查发现血胸持检查和影响学检查发现血胸持续存在。续存在。三三、治疗、治疗非进行性血胸可根据积血量多少，采用非进行性血胸可根据积血量多少，采用胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗，及时胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗，及时排出积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，排出积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，并使用抗生素预防感染。并使用抗生素预防感染。进行性血胸应及时开胸探查手术。进行性血胸应及时开胸探查手术。三、治

32、疗三、治疗凝固性血胸应待伤员情况稳定后凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，尽早手术，清除血块，感染性血胸应及时改善胸腔引流，感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。应尽早手排尽感染性积血积脓。应尽早手术清除感染性积血。术清除感染性积血。三、治疗三、治疗近年电视胸腔镜已用于凝固性血胸、近年电视胸腔镜已用于凝固性血胸、感染性血胸的处理，具有创伤小、感染性血胸的处理，具有创伤小、疗效好、住院时间短，费用低等优疗效好、住院时间短，费用低等优点。点。返回返回 一、分类一、分类钝性损伤钝性损伤 多由胸部撞击导致，与速度、质量、多由胸部撞击导致，与速度、质量、作用时间、心脏舒缩时相有关

33、，心脏在等容收作用时间、心脏舒缩时相有关，心脏在等容收缩期遭受暴力的后果最为严重。缩期遭受暴力的后果最为严重。穿透伤穿透伤 多由锐器、刃器或火器所致的心脏破多由锐器、刃器或火器所致的心脏破裂，火器伤多导致心脏贯通伤。裂，火器伤多导致心脏贯通伤。近年心脏介近年心脏介入诊断治疗的发展和普及，使心导管所致的医入诊断治疗的发展和普及，使心导管所致的医源性心脏损伤有所增多。源性心脏损伤有所增多。第五节第五节 心脏损伤心脏损伤 cardiac injury（一）钝性心脏损伤（一）钝性心脏损伤 1 1、临床表现、临床表现 轻度心脏挫伤可能无明显症状；轻度心脏挫伤可能无明显症状；中重度挫伤可能出现胸痛心悸、中

34、重度挫伤可能出现胸痛心悸、气促，甚至心绞痛等症状。气促，甚至心绞痛等症状。病人可能存在胸前壁软组织损伤病人可能存在胸前壁软组织损伤 和胸骨骨折。和胸骨骨折。辅助检查辅助检查心电图心电图 ST段抬高，段抬高，T波低平或倒置。波低平或倒置。超声心动图超声心动图 可显示心脏结构和功能改变可显示心脏结构和功能改变磷酸肌酸激酶同工酶的质量（磷酸肌酸激酶同工酶的质量（CK-MB-mass）和心肌肌钙蛋白（）和心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）I或或T（cTn T）；后者）；后者仅存在于心房和心室肌内，不会因骨骼仅存在于心房和心室肌内，不会因骨骼肌损伤影响检测值。肌损伤影响检测值。2

35、2、治疗、治疗心脏挫伤的处理，主要为休息心脏挫伤的处理，主要为休息、严密监护、吸氧、镇痛等。、严密监护、吸氧、镇痛等。临床特殊治疗主要针对可能致临床特殊治疗主要针对可能致死的并发症，如心律失常和心死的并发症，如心律失常和心力衰竭力衰竭。1、临床表现临床表现 取决于心包、心脏损伤程度核心包引取决于心包、心脏损伤程度核心包引 流情况。心包裂口小或阻塞可导致心脏压流情况。心包裂口小或阻塞可导致心脏压 塞。表现为静脉压升高，心音遥远、心搏塞。表现为静脉压升高，心音遥远、心搏 微弱，脉压差小、动脉压降低的微弱，脉压差小、动脉压降低的Beck 三联征。心包裂口大，血液大部分流入三联征。心包裂口大，血液大部

36、分流入 胸腔，表现为失血性休克胸腔，表现为失血性休克。（二）穿透性心脏损伤（二）穿透性心脏损伤2、诊断、诊断胸部伤口位于心脏体表投影胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附近区域或其附近伤后时间短伤后时间短Beck三联征、失血性休克和三联征、失血性休克和大量血胸的体征大量血胸的体征 3、治疗、治疗已有心脏压塞或失血性休克者应立即已有心脏压塞或失血性休克者应立即施行急诊室开胸手术。在气管插管全施行急诊室开胸手术。在气管插管全身麻醉下，经前外侧开胸切口入胸，身麻醉下，经前外侧开胸切口入胸，切开心包缓解压塞，控制出血，迅速切开心包缓解压塞，控制出血，迅速补充血容量。带针缝线修补心脏裂口，补充血容量。带针缝

37、线修补心脏裂口，必要时加垫缝合。必要时加垫缝合。（三）心脏损伤合并症（三）心脏损伤合并症 1、室间隔穿破、室间隔穿破（penetration of ventricular septum）可由钝性）可由钝性暴力或穿透性暴力所致。一般好发于暴力或穿透性暴力所致。一般好发于肌部室间隔，可以是单个裂口也可能肌部室间隔，可以是单个裂口也可能为多个裂口。为多个裂口。室间隔穿破室间隔穿破心脏检查可在胸骨左缘下方听到粗糙心脏检查可在胸骨左缘下方听到粗糙响亮的全收缩期杂音，常伴有收缩期响亮的全收缩期杂音，常伴有收缩期震颤。二维超声心动图可见心室间隔震颤。二维超声心动图可见心室间隔连续性中断连续性中断室间隔裂口小

38、，分流量少，无需特殊室间隔裂口小，分流量少，无需特殊治疗治疗不能自行闭合时再择期手术不能自行闭合时再择期手术2 2、瓣膜、腱索或乳头肌损伤、瓣膜、腱索或乳头肌损伤钝性暴力与穿透性暴力均可导致瓣钝性暴力与穿透性暴力均可导致瓣膜装置损伤。膜装置损伤。易损伤的部位依次为主动脉瓣、二易损伤的部位依次为主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣。尖瓣和三尖瓣。损伤多为瓣膜撕裂和腱索乳头肌断损伤多为瓣膜撕裂和腱索乳头肌断裂所致的瓣膜关闭不全。特征性心裂所致的瓣膜关闭不全。特征性心脏杂音与超声心动图有助于诊断。脏杂音与超声心动图有助于诊断。第六节第六节 膈肌损伤膈肌损伤 diaphragmatic injury穿透性膈肌损伤

39、：多由火器或锐器伤，穿透性膈肌损伤：多由火器或锐器伤，伤道的深度与方向直接与受累的脏器有伤道的深度与方向直接与受累的脏器有关，多伴有失血性休克。关，多伴有失血性休克。钝性膈肌损伤：致伤暴力大，损伤机制钝性膈肌损伤：致伤暴力大，损伤机制复杂，常有多部位损伤，易漏诊。复杂，常有多部位损伤，易漏诊。（一）穿透性膈肌损伤（一）穿透性膈肌损伤穿透伤同时伤及胸腹腔内脏和膈肌，穿透伤同时伤及胸腹腔内脏和膈肌，致伤口位于胸部，称为胸腹联合伤致伤口位于胸部，称为胸腹联合伤（thoracoabdominal injuries）伤口位于腹部，则为腹胸联合伤伤口位于腹部，则为腹胸联合伤（abdominothoraci

40、c injuries）。）。受损胸部脏器多为肺与心脏，受损腹部脏器右受损胸部脏器多为肺与心脏，受损腹部脏器右侧多为肝脏、左侧常为脾，其他依次为胃、肠侧多为肝脏、左侧常为脾，其他依次为胃、肠管。管。火器伤多造成贯通伤，锐器则多导致盲管伤火器伤多造成贯通伤，锐器则多导致盲管伤胸腹联合伤除了大量外出血、失血性休克外，胸腹联合伤除了大量外出血、失血性休克外，多同时存在血气胸、血心包、腹腔积血、以及多同时存在血气胸、血心包、腹腔积血、以及空腔脏器穿透所致腹膜炎的体征。空腔脏器穿透所致腹膜炎的体征。超声检查可快速准确判断胸腹腔积血情况。超声检查可快速准确判断胸腹腔积血情况。胸、腹腔穿刺也是判断胸腹腔积血的

41、有效措施胸、腹腔穿刺也是判断胸腹腔积血的有效措施胸腹部胸腹部X线及线及CT检查，有助于明确金属异物存检查，有助于明确金属异物存留、血气胸、膈疝、膈下游离气体。留、血气胸、膈疝、膈下游离气体。穿透性膈肌损伤应手术治疗。穿透性膈肌损伤应手术治疗。首先处理胸、腹部伤口、张力性气首先处理胸、腹部伤口、张力性气胸、纠正休克，根据伤情选择手术胸、纠正休克，根据伤情选择手术切口。术中注意仔细探查，对损伤切口。术中注意仔细探查，对损伤的器官和膈肌予以修复。的器官和膈肌予以修复。（二）钝性膈肌损伤（二）钝性膈肌损伤多由于膈肌附着的胸下部骤然变形和胸腹腔之多由于膈肌附着的胸下部骤然变形和胸腹腔之间压力梯度骤增引起

42、膈破裂，间压力梯度骤增引起膈破裂，90%发生于左侧发生于左侧钝性伤所致裂口较大，常位于膈肌中心腱和周钝性伤所致裂口较大，常位于膈肌中心腱和周边附着处，导致胃、脾、结肠等脏器疝入胸腔边附着处，导致胃、脾、结肠等脏器疝入胸腔血气胸和疝入脏器使肺受压及纵隔移位引起呼血气胸和疝入脏器使肺受压及纵隔移位引起呼吸困难、呼吸音降低，叩诊浊音。吸困难、呼吸音降低，叩诊浊音。疝入胸腔的脏器可发生嵌顿和绞窄，出现呕吐疝入胸腔的脏器可发生嵌顿和绞窄，出现呕吐 腹痛、腹胀和腹膜刺激症。腹痛、腹胀和腹膜刺激症。胸部胸部X线及线及CT有助于诊断。有助于诊断。怀疑或确诊为创伤性膈疝的，应怀疑或确诊为创伤性膈疝的，应尽早进行

43、膈肌修补。尽早进行膈肌修补。膈疝病人应谨慎做胸腔穿刺和胸膈疝病人应谨慎做胸腔穿刺和胸腔引流术。腔引流术。第七节第七节 创伤性窒息创伤性窒息是由于严重的胸部挤压伤所致，在胸部挤压瞬是由于严重的胸部挤压伤所致，在胸部挤压瞬息间受伤者声门突然紧闭，气道和肺内空气不息间受伤者声门突然紧闭，气道和肺内空气不能外溢，而胸腔内压力骤升，迫使静脉回流挤能外溢，而胸腔内压力骤升，迫使静脉回流挤回上半身，引起头、肩部、上胸部组织毛细血回上半身，引起头、肩部、上胸部组织毛细血管破裂，血液外溢，造成点状出血。管破裂，血液外溢，造成点状出血。临床表现：头颈皮肤出现紫红斑，肩部和上胸临床表现：头颈皮肤出现紫红斑，肩部和上

44、胸部亦可有瘀斑和出血点，眼结膜和口腔粘膜均部亦可有瘀斑和出血点，眼结膜和口腔粘膜均可见出血点。可见出血点。治疗：呼吸困难者给氧治疗。脑水肿时应进行治疗：呼吸困难者给氧治疗。脑水肿时应进行脱水治疗。胸部其他损伤予以相应处理。脱水治疗。胸部其他损伤予以相应处理。第八节第八节 肺爆震伤肺爆震伤爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时可使爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织，紧随高压后的负压波亦可使胸壁撞击肺组织，紧随高压后的负压波亦可使肺碰撞胸壁，致使肺挫伤、肺毛细血管出血，肺碰撞胸壁，致使肺挫伤、肺毛细血管出血，小支气管和肺泡破裂，肺组织广泛性渗出而产小支气管和肺泡破裂，肺组织广泛性渗出而产生肺水肿。严重者可有肺裂伤，可引起血胸和生肺水肿。严重者可有肺裂伤，可引起血胸和气胸。气胸。临床表现：以咳血、吐白沫痰、气促等为主要临床表现：以咳血、吐白沫痰、气促等为主要症状。严重者可出现呼吸衰竭。肺听诊充满湿症状。严重者可出现呼吸衰竭。肺听诊充满湿罗音。罗音。X线示肺野斑点状或片状阴影，常伴有线示肺野斑点状或片状阴影，常伴有血胸、气胸征象。血胸、气胸征象。治疗：给氧，保持呼吸道通畅。预防感染，合治疗：给氧，保持呼吸道通畅。预防感染，合并气胸、血胸者应予以引流等处理。并气胸、血胸者应予以引流等处理。