胃肠间质瘤的手术治疗课件.ppt

1、胃肠道间质瘤的外科治疗北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤外科武爱文2014年11月04日概念概念诊断诊断治疗治疗未知未知的问的问题题1983年Mazur和Clark等发现缺乏平滑肌细胞的超声结构特征和免疫组化特征的一组非上皮源性的胃肠道间质性肿瘤，确定命名为胃肠道间质瘤 无特异症状：腹部不适、腹痛、消化不良、肿瘤出血；无意中发现：10-30%光镜表现不宜忽视 诊断依靠免疫组织化学检测 免疫组织化学检测的标准 GISTs包括大部分平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、平滑肌母细胞瘤和平滑肌来源肿瘤。胃肠道自主神经肿瘤为GIST变种。并非所有“消化道软组织肿瘤”都变成GISTH&E and CD117 immunostai

2、ningH&ECD117Normalsmall intestineGISTCASE ONE101112 75-80%有KIT基因突变，多在exon 11（有6%:exon 9；2%：exon 13/17）无kIT突变者，有1/3 PDGFRA突变(约10%)KIT和PDGFRA 突变多为互斥 野生型野生型GISTGIST约占10-15%，无KIT和PDGFRA突变；包括神经纤维瘤病（NF1突变）、Carney-Stratakis综合征、Carney综合征、BRAF突变、琥珀酸脱氢酶亚单位突变（SDHA,SDHB,SDHC,SDHD）和RAS家族突变（HRAS,NRAS,KRAS）,部分有HIF

3、1a上调和染色体改变。神经纤维瘤病（NF1突变）部分会发生GIST，多在小肠，7%，IHC KIT阳性，而无KIT突变。Carney-StratakisCarney-Stratakis综合征综合征：琥珀酸脱氢酶亚单位突变（SDHA,SDHB,SDHC,SDHD）者易发GIST和副神经节瘤，无KIT和PDGFRA突变。CarneyCarney三联征三联征：胃GIST，副神经节瘤，肺软骨瘤，非遗传性综合征，多在年轻女性，无KIT和PDGFRA突变。诊断（活检原则）外科治疗 微小GIST的处理 术后辅助治疗 术前治疗 预后判断病理检查影像学检查 分期 手术切除性评价 药物疗效检测Consensus

4、report on the radiological management of patients with gastrointestinal stromal tumours(GIST):recommendations of the German GIST Imaging Working Group.Cancer Imaging(2012)12,126-135 CT MR PET/CT EUS US疗效评价疗效评价23Tang L,Zhang XP,Sun YS,et al.Radiology 2011;258:729-38.Tang L,Zhang XP,Sun YS,et al.Radio

5、logy 2011;258:729-38.诊断（活检原则）诊断（活检原则）术前活检术前活检 大多数可完整切除者不推荐 需要联合多脏器切除者或术后明显影响相关脏器功能者 无法切除或估计难于获得R0切除、拟药物治疗者 初发疑似GIST，术前需要明确性质（排除淋巴瘤），推荐超声胃镜引导下穿刺活检 直肠盆腔肿物，如需术前活检，推荐经直肠前壁穿刺活检空芯针穿刺活组织活检空芯针穿刺活组织活检内窥镜活组织检查内窥镜活组织检查术中冰冻活检术中冰冻活检 疑难病例以明确诊断 术前拟用分子靶向治疗 所有初诊的复发和转移性GIST，拟分子靶向治疗 原发性可切除GIST术后，中高度复发风险，拟辅助治疗 鉴别NF1型GI

6、ST、完全或不完全性Carney三联征、家族性GIST及儿童型GIST 鉴别同时性或异时性多原发GIST 继发性耐药需要重新检测基因检测建议基因检测建议基因检测位点基因检测位点 包括c-kit基因的第9、11、13、17号外显子以及PDGFRA基因的第12、18号外显子 继发耐药者应增加c-kit基因的第14、18号外显子外科治疗外科治疗手术适应征局限性局限性GISTGIST：特殊部分：特殊部分GISTGIST复发转移性复发转移性GISTGIST 未经靶向治疗，可完整切除且手术风险不大，可切除并结合药物治疗 局部进展期复发转移性GIST，可谨慎选择全身情况良好的患者行手术切除，术中切除进展的病

7、灶，并尽可能减瘤 分子靶向治疗过程中仍广泛进展的复发转移性GIST，原则上不考虑手术 姑息减瘤手术仅限于能耐受并估计手术可改善患者生活质量的情况急诊手术急诊手术手术原则手术原则 争取争取R0R0切除，避免切缘阳性切除，避免切缘阳性 防止肿瘤破溃出血防止肿瘤破溃出血 淋巴结清扫淋巴结清扫34Lymph node metastasis in gastrointestinal stromal tumors(GIST)occurs preferentially in young patients 40 yearsLangenbecks Arch Surg(2009)394:375381Langenbe

8、cks Arch Surg(2009)394:375381儿童、综合征或儿童型GIST患者，5/50HPF，未见脉管癌栓；另见肠系膜胃肠道间质瘤（GIST）一个，大小9.1*5.5*3.6cm，核分裂像5/50HPF，未见脉管癌栓；小肠两端未见特殊；（腹壁肿物）胃肠道间质瘤转移结节，大小0.5*0.5*0.5cm，未见脉管癌栓；（小肠系膜）胃肠道间质瘤（GIST），大小3.7*2.7*1.5cm，未见脉管癌栓。免疫组化结果显示：CD117（+），CD34（+），Desmin（-），DOG1（+），Ki-67（+20%），S-100（+），SMA（-）。C-KIT/PDGFRa基因突变检测：C-

9、KIT基因外显子11、9、13、17、12、18均为野生型。术后辅助治疗术后辅助治疗 中危复发风险患者推荐至少使用1年 高危复发风险患者推荐至少使用3年 肿瘤破裂者考虑延长辅助治疗时间 剂量：格列卫 400mg qd 中高危复发风险患者推荐使用 不同基因突类型患者，获益存在差异。c-kit外显子11和PDGFRA非D842V突变患者辅助治疗可以获益 PDGFRA的D842V突变GIST患者辅助治疗无获益 c-kit外显子9和野生型GIST是否获益有待研究适应症适应症预后判断预后判断Hum Pathol 2008；39:1411-19Modified NIH CriteriaSem Dign P

10、athol 2006;23:70-83AFIP CriteriaTGM staging system:T1:Tumors 70mmor smaller in diameter T2:Tumors greater than 70mmG1:grade I(well-differentiated)or II(moderately differentiated)tumors.G2:Grade III(poorly differentiated)and IV(undifferentiated)tumors.M1:presence of metastatic(including lymph nodes)disease at the time of diagnosis M0:those without metastatic(including lymph nodes)disease.TGM Staging System Arch Surg.2009;144(7):670-678Arch Surg.2009;144(7):670-678我们还不知道 GIST的发生机制和病因 GIST的转移机制 GIST耐药后的处理和新药开发 谢 谢 武爱文武爱文胃肠肿瘤外科一病区胃肠肿瘤外科一病区；1391157719013911577190