肾脏疾病患者的围术期处理课件.pptx
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《肾脏疾病患者的围术期处理课件.pptx》由用户(三亚风情)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 肾脏 疾病 患者 围术期 处理 课件
- 资源描述:
-
1、浙大附属杭州市人民医院麻醉科目目 录录肾脏生理药理学与肾脏衰竭肾功能衰竭麻醉管理概述药理学与肾脏概概 述述01概概 述述 肾脏疾病的发病率约为5%,并随着年龄的增加而增加。围术期肾功能障碍使病人的管理更加复杂,并增加了病人的 并发症发生率和病死率。目前,除了优化血管内容量,对于如何预防急性肾功能衰竭(ARF)的发生、发展尚未形成共识,全面了解肾脏疾病的 相关问题,可以降低围手术期的并发症发生率和死亡率。4肾脏生肾脏生理理02肾肾 脏脏 生生 理理 肾血流通过内在的自动调节机制内在的自动调节机制而保持稳定,以维持体液量及 其组成成分的恒定,协助机体排泄代谢产物和毒性物质,保留 营养物质。肾脏生理
2、功能包括肾脏生理功能包括调节血管内血容量、渗透浓度和酸碱、电解 质的平衡,分泌激素以及排泄代谢产物和药物。6肾肾 脏脏 生生 理理血血 流流 量量 调调 节节肾血流量占心排出量的20%,其中94%流经肾皮质。肾髓质获总肾血流量的6%,但其摄氧量占肾脏总摄氧量的80%,因此,肾髓质对缺血相当敏感,尤其在髓袢(髓袢(Henle 袢)升支粗段袢)升支粗段。平均动脉压在60150mmHg范围内,肾血流量肾血流量通过内在机制(出、入球小动脉张力 变化)进行自体调节而保持平衡。交感缩血管神经、多巴胺能受体和肾素-血管紧张素 系统等外在因素也可改变肾血流量。肾脏自身调节机制在严重脓毒血症、急性肾衰竭 和心肺
3、流转时减弱。肾脏内无2受体。7肾肾 脏脏 生生 理理 体体 液液 调调 节节1 体液总体液总量量(TBW)约占体重的60%。肥胖病人应根据理想体重计算体液总量。a 细胞内液占TBW的2/3b 细胞外液占TBW的1/3(1)细胞外液的2/3为组织间液,1/3在血管内(2)估算血容量=70 ml/kg,估算血浆容量=50 ml/kg2 髓袢升支粗段上的致密斑细胞致密斑细胞为化学感受器,可感受肾小管内钠浓度变化,有助 于调节容量变化。8肾肾 脏脏 生生 理理 体体 液液 调调 节节3 低血容低血容量量 时机体可通过激活血管收缩神经及贮盐神经内分泌系统进行调节a 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮
4、系醛固酮系统统(1)近球细胞器(2)血管紧张素II(3)醛固酮(4)利尿药b 血管升压素血管升压素(AVP),),又称抗利尿激素又称抗利尿激素(ADH)在血浆渗透浓度升高、细胞外液减 少、正压通气、手术刺激及疼痛情况下,由垂体后叶释放。AVP通过作用于想起在集合管 腔膜上的“水通道蛋白”(auaporin),增加集合管对水的通透性,从而回吸收水分和浓 缩尿液。4 高血容高血容量量a 心房利钠肽心房利钠肽(ANP),是一种神经肽,主要是促进盐的排出。b 激肽激肽,受盐摄入、肾素释放和激素水平调节。9肾肾 脏脏 生生 理理 体体 液液 调调 节节5 渗透平渗透平衡衡a 通过Henle袢的逆流倍增作
5、用,可维持肾髓质肾髓质的高渗状态b 渗透浓度计算公式(正常值为 290 mmol/kg)渗透浓度值(mmol/kg)=2Na+BUN(mg/dl)/2.8+Glu(mg/dl)/18c 渗透浓度差渗透浓度差值值=渗透浓度实测值-渗透浓度计算值,正常情况下,渗透压差值小于 10。6 成人每天水摄入成人每天水摄入量量 大约为2600ml。其中饮水1400ml,固体食物含800ml,内生水400ml。其中每天最少摄入水量约为600ml。以保证排泄溶质负荷。10维持电解质平维持电解质平衡衡 钠平衡失调钠平衡失调a 低钠血低钠血症症 血清钠浓度134 mmol/L(1)TBW 可以是增多、减少或正常(通
6、常表明明“自由水”过量)。(2)低钠血症低钠血症常导致血浆渗透浓度降低。(3)假性低钠血症:假性低钠血症:高糖血症(未控制的糖尿病)、高脂血症或高蛋白血症(多发性骨髓 瘤)可引起假性低钠血症,临床上应加以除外,以免误治。(4)临床表现:临床表现:可因低钠程度和进展快慢而异,若血钠浓度125mmol/L,一般无明显症 状。a.中度或缓慢发展的低钠血症:中度或缓慢发展的低钠血症:表现为意识模糊、肌肉痉挛、嗜睡、厌食和恶心。b.重度或快速发展的低钠血症:重度或快速发展的低钠血症:表现为惊厥和昏迷。11维持电解质平维持电解质平衡衡 钠平衡失调钠平衡失调5治治疗疗每小时0.5mmol/L 逐渐纠正至12
7、0mmmol/L,防止快速纠正低钠血症所致的并 发症(如脑水肿、脑桥中央髓鞘溶解和惊厥)。血Na+达120mmol/L,病人即可脱离危险。a.高血容量性低钠血症高血容量性低钠血症:病因为肾功能衰竭,充血性心力衰竭,肝硬化或肾病综合征。治疗原则为限制钠和水的摄入,必要时应用利尿药。b.低血容量性低钠血症低血容量性低钠血症:诱因为利尿、呕吐或肠道准备,可输入生理盐水纠正。严重的 低血容量性低钠血症可输注3.5%高渗盐水,经68小时将血Na+提高到125mmol/L或血浆 渗透浓度调整至250mmol/L。水、钠潴留(如充血性心力衰竭)病人输注高渗盐水具有危险 性。c.等血容量性低钠血症等血容量性低
8、钠血症:病因为抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH)、甲状腺功能低 下、使用抑制肾排水的药物或水中毒。治疗以限制液体入量为主。12维持电解质平维持电解质平衡衡 钠平衡失调钠平衡失调b 高钠血高钠血症症 血清钠浓度144mmol/L。通常是由于口渴感觉或摄水能力受损所致。1TWB可增加、减少或正常(通常表明自由水的缺失)。2临床表现:临床表现:因高钠程度和进展快慢而异,可表现为震颤、无力、易激动、精神错乱,甚 至惊厥和昏迷。3治疗:治疗:应根据病人血容量状况加以纠正。过快纠正可能诱发脑水肿、惊厥、永久性脑神 经损害甚至死亡。纠正血Na+时,速度不应超过每小时0.5mmol/L。若存在水分缺失,缺
9、水 量可按下列共识计算:应补充的缺水量(L)=0.6 体重(kg)血Na+140)/14013维持电解质平维持电解质平衡衡 钠平衡失调钠平衡失调(a)高血容量性高钠血高血容量性高钠血症症 继发于盐皮质激素过量、高渗溶液透析以及输注高渗盐水或碳酸氢钠(NaHCO3)所致的钠潴留。体内钠总量(即容量)过多,可通过透析或使用利尿药治 疗。缺失的水分采用5%葡萄糖溶液(D5W)补充。(b)低血容量性高钠血低血容量性高钠血症症 继发于失水多于失钠(如腹泻、呕吐、渗透性利尿)或水摄入不足(例如口渴感觉受损、意识障碍)。若并存血流动力学不稳或低灌注表现,治疗上应首先输 注0.45%NaCl,甚至输注0.9%
10、NaCl。补充容量后,采用D5W补充余下的自由水缺失量直至 血Na+下降,之后再输注0.45%NaCl。(c)正常血容量性高钠血正常血容量性高钠血症症 常见于有正常口渴反应的尿崩症病人。治疗包括病因治疗及输注 D5W纠正自由水缺失,对中枢性尿崩应同时给予外源性血管加压素。14维持电解质平维持电解质平衡衡钾平衡失调钾平衡失调a 低钾血低钾血症症 血清K+3.3mmol/L.(1)由于人体内98%的钾存在于细胞内,血清钾不能反应总体钾水平。因此,当血清K+减 少时,已有大量K+丢失。一个体重70kg、pH正常的成年男性,血清K+由4mmol/L降至 3mmol/L时,表示体内总体钾缺失100200
11、mmol。当低于3mmol/L时,血清K+每下降 1mmol/L,则表示总体钾再丢失200300mmol。(2)病病因因a.总体钾含量欠缺。b.钾分布异常(细胞外钾向细胞内转移)。(3)钾丢失原钾丢失原因因a.胃肠道(胃肠道(如呕吐、腹泻、鼻胃吸引、慢性营养不良或回肠梗阻)。b.肾脏肾脏(如使用利尿药、盐皮质激素和糖皮质激素过多、某些类型肾小管酸中毒。)15维持电解质平维持电解质平衡衡钾平衡失调钾平衡失调4碱中毒是可发生钾分布改变(H+转移到细胞外而K+进入细胞内),故当采用过度通 气或NaHCO3快速输注纠正酸中毒时,可引起低钾血症。5临床表临床表现现 只有当血清K+3mmol/L或快速降低
12、时,才出现临床表现。a.体征体征为软弱无力、神经肌肉阻滞加重、肠梗阻以及心肌收缩力减弱。b.低钾血症增加心肌兴奋性,使病人更易出现各种心律失常心律失常,此类心律失常较难 控制,需先纠正低钾血症。心电图改变包括:T波低平,出现U波、PR和QT间期延长、ST 段下移以及房性和室性心律失常。应用洋地黄治疗者更易发生室性心律失常。c.血清K+2mmol/L,可出现血管收缩和横纹肌溶解。6治疗:治疗:快速补钾可引发比低钾血症本身更多的问题,故麻醉诱导前不必纠正慢性低钾 血症(K+2.5mmol/L)。若低钾血症导致心肌传导障碍或收缩力减弱,则需补钾,每 35分钟,静脉注射K+0.51.0mmol/L直至
13、纠正。补钾期间必需密切监测血清K+。16维持电解质平维持电解质平衡衡钾平衡失调钾平衡失调b 高钾血高钾血症症 血清K+4.9mmol/L。1可加重高钾血症的情况和药物:分解代谢状态、酸中毒、非甾体抗炎药、ACEI、保钾 利尿药、受体阻滞药。2病病因因a.排除减少排除减少(如肾功能衰减、醛固酮减少症)。b.细胞内钾转移到细胞外(转移到细胞外(如酸中毒、阻滞缺血)横纹肌溶解症、肿瘤溶解综合征及 给予琥珀胆碱等药物)。酸中毒时pH每降低0.1单位,血清K+升高0.5mmol。c.肾功能衰竭病人接受数学、青霉素钾盐以及盐替代等治疗。d.血样本溶血引起的假性高钾血症。17维持电解质平维持电解质平衡衡钾平
14、衡失调钾平衡失调3临床表现:临床表现:急性高钾血症较慢性高钾血症更多见。a.症状和体征:症状和体征:包括肌无力、感觉异常和心脏传导异常(当血清K+接近 7mmol/L时可发生危险),可引起心动过缓、心室颤动甚至心脏停搏。b.高钾血症可抑制电传导。心电图(ECG)表现包括T波高耸、ST段下降、PR间期 延长、P波消失、R波变低、QRS波增宽及QT间期延长。18维持电解质平维持电解质平衡衡钾平衡失调钾平衡失调4治疗治疗:应根据ECG改变的性质及血清钾水平来确定治疗方案。a.ECG 改变者,可缓慢静脉注射氯化钙(CaCl2)0.51.0g;未改善者,间隔5分钟可 重复一次。b.过度通气和静脉注射过度
15、通气和静脉注射NaHCO3溶液可促进K+向细胞内转移。NaHCO3 50100mmol(经5分钟静脉注射),间隔1015分钟可重复一次。c.胰岛素胰岛素也可促进K+向细胞内转移。一般采用葡萄糖25g(50%葡萄糖溶液)+正规胰 岛素(10U),在5分钟内静脉注射。30分钟后检测血糖,避免出现低糖血症。d.上述治疗是通过促进K+向细胞内转移而降低血K+,均是临时措施。有条件者,应 尽早口服或直肠给予阳离子交换树脂聚丙乙烯磺胺钠(kayexalate)2050g+加山梨醇以 促进钾从体内缓慢排除体外,应用透析治疗也可降低血K+。19肾外调节和代谢功肾外调节和代谢功能能1 红细胞生成素:红细胞生成素
16、:红细胞生成素(促红素)可刺激红细胞生成。应用外源性重组促红素,可防止慢性肾功能衰竭及其后遗症导致的贫血。2 维生素维生素D:维生素D在肾脏可转化为最具生物活性的形式:1,25-二羟维生素D3。3 甲状旁腺激素:甲状旁腺激素:促进肾脏重吸收钙和抑制磷酸盐的重吸收,增加维生素D生物转化。4 多肽及蛋白类激素:多肽及蛋白类激素:如胰岛素在肾脏代谢,故随着肾功能衰竭的进展,机体对胰 岛素的需要量减少。20肾功能衰肾功能衰竭竭03肾功肾功能能 衰衰竭竭肾功能衰竭 定义血清肌酐增加增加0.5mg/dl,或血清肌酐增加增加50%,或血清肌酐2 mg/dl。22肾功能衰肾功能衰竭竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰
17、竭A 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(AKI):):发病率为4%24%,根据病因、定义和手术类型而不同。急性肾功能衰竭病死率很高,达60%90%。术后肾功能不全伴有胃肠道出血、呼吸道感染、脓 毒症的发生率高。ICU停留时间和住院时间延长。1 流行病学:流行病学:住院病人发生率为2%5%,并且随着年龄增长而增加。23肾功能衰肾功能衰竭竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭2 病病因因a 肾前性:肾前性:如血容量不足、心排血量减少或低血压。早期纠正潜在病因可迅速恢复肾功能,但肾脏低灌注若持续存在,则可导致肾脏实质性损害。b 肾性:肾性:最常见原因是缺血导致的急性肾小管坏死(ATN)。其他肾性原因包括肾毒素、
18、急性 肾小球肾炎和间质性肾炎。c 肾后性:肾后性:如尿路梗阻,可导致排空受阻。常源于肾结石、神经源性膀胱、前列腺疾病或占 位性肿瘤。一侧梗阻很少导致AKI。d 血压正常的血压正常的AKI:血压正常的病人在缺乏明显低血压表现的情况下也会出现低灌注状态。这些病人通常具有肾损伤的潜在危险因素,如脓毒症早期,应用静脉造影剂或NSAIDs。另外,慢性高血压病人,血压正常时亦可提示其处于低灌注状态。24肾功能衰肾功能衰竭竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭3 分分级级 AKI有有3种分级方种分级方法法a RIFLE标标准准 依据累积7d以上的血肌酐增长率和尿量(urine output,UOP)减少量,将 肾脏
19、损伤分为危险期、损伤期和衰竭期。按肾功能转归分为功能丧失期和终末肾病期(end-stage renal disease,ESRD)。b AKIN标标准准 是对RIFLE标准的改进。依据的是血肌酐增长的绝对值,并且将损伤的时间窗 限制为48h。c KDIGO标标准准 是将RIFLE标准和AKIN标准结合。25肾功能衰肾功能衰竭竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭4 诊断:诊断:临床症状出现较晚。肾脏排水、排钠能力受损导致高血容量,病人可表现为高血压和外周水肿;由于尿浓缩功能减低,病人有潜在的低血压,亦可表现为体内钾潴留,排出药 物和毒素的功能减弱,可能发展为CKD。尿液和血清的化验指标有助于鉴别病因(
20、肾前性、肾性和肾后性)。5预预防防 主要根据传统、个案或动物模型推论。目的是维持尿量(UPO)0.5ml(kgh),并 且避免低血容量、缺氧或供氧减少,肾源性血管收缩,肾需氧量增加,应当注意维持肾血管 舒张功能和肾小管血流量,以减少肾缺血再灌注损伤。6 治治疗疗a 药物:药物:利尿药、多巴胺和非诺多巴可增加尿量,治疗高血压,纠正水、电解质、酸碱平衡 紊乱,但尚未证实可预防或治疗AKI。26肾功肾功能能 衰衰竭竭项项目目肾前肾前性性肾肾性性肾后肾后性性尿Na+(mmol/L)102020尿Cl-(mmol/L)1020FENa1%2%2%尿渗(mOsm/kg)500350350尿Cr/血清Cr4
21、02020肾衰指标1%2%2%尿中尿素/血清尿素833血清BUN/Cr201010尿及血清诊断指标尿及血清诊断指标27肾功能衰肾功能衰竭竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭b 血液透析血液透析:AKI病人需要透析的概率取决于所施行的手术(如冠脉搭桥手术为1.1%,而一 般手术为0.6%)。1原理及并发症:血液透析原理及并发症:血液透析使用人工半透膜将病人的血液与透析液隔开,通过弥散作用进 行溶质交换。血液透析需要通过中心静脉插管或手术建立动静脉瘘,并且要求全身或局部抗 凝。血液透析一般每周3次。通过调整透析液组成成分以纠正容量与电解质异常。由于液体和 电解质的再分布约需6小时,故透析后立即采血化验的
22、结果不准确。亦可进行经动静脉或静脉 持续血液透析。血液透析并发症包括动静脉瘘感染或血栓形成、透析失衡综合征或痴呆、低 血压、心包炎和低氧血症。2低血压:低血压:透析过程中由于前负荷和电解质改变、酸碱异常、缓冲药物对血流动力学的作 用,以及交感神经反应削弱,可引起低血压。28肾功能衰肾功能衰竭竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭3透析指征:透析指征:ARF及CRF病人出现高钾血症、酸中毒、容量超负荷、尿毒症并发症(心包炎、心脏压塞、脑病)及严重氮质血症时,应进行透析治疗。4超滤和血滤:超滤和血滤:可滤除多余的水分,而排除废物极少此技术可用于容量超负荷的病人,与 标准血液透析一样需用抗凝。a.超滤超滤是
23、利用血透机产生一个跨半透膜的液体静水压驱动力,而不需要在另一侧充填透析液。因此,超滤的水分可除去,这部分容量不予补充。如超滤排出水分过多过快,则可发生低血压。b.血滤血滤与超滤的机制相同,但在血滤膜前(或血滤膜后)需补充替代液,通过对流移除 溶质电解质,而容量转移极少故病人可耐受更长时间的透析。c 持续肾脏替代治疗持续肾脏替代治疗(CRRT)是指任何持续体外滤除溶质和体液的模型。应用的指征除ARF外还 包括体液清除、电解质失衡和纠正代谢性酸中毒。与常规血液透析相比,CRRT血流更慢,血流动 力学更稳定。29肾功能衰肾功能衰竭竭慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病B 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病(CKD)是指肾
24、脏结构或功能受损,并持续3个月,表现为血和尿成分异常,影像学检查异常或者肾小球滤过率(GRF)60ml/min(体表面积按1.73m2),并持续3个月。1 流行病学:流行病学:在美国,大约有2000万成年人患有CKD。2 病病因因 常见病因有高血压、糖尿病、慢性肾小球肾炎、间质小管病变、肾血管疾病及多囊肾。3 临床表临床表现现a 高血容量和高血高血容量和高血压压 有时导致充血性心力衰竭和水肿。b 加速动脉粥样硬化加速动脉粥样硬化,可增加合并冠心病的危险性。c 尿毒症性心包炎和心包积液尿毒症性心包炎和心包积液,可引起心脏压塞。d 高钾血症、高镁血症和低钠血症。30肾功肾功能能 衰衰竭竭分分级级类
25、类型型GFR(美国)患病(美国)患病率率(%)I 级正常903.3II 级轻度60893.0III级中度30594.3IV级重度15290.2V级衰竭150.1慢性肾疾病的肾功能分慢性肾疾病的肾功能分级级31肾功能衰肾功能衰竭竭慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病e 低钙血症和高磷酸盐血症低钙血症和高磷酸盐血症,归因于甲状旁腺素分泌增加,可导致肾病性骨营养不良。f 代谢性酸中毒代谢性酸中毒,由于硫酸盐和磷酸盐的潴留和代谢终产物不能排出所导致。g 慢性贫血慢性贫血,由于红细胞生成素生成减少和红细胞寿命缩短所致。h 血小板功能障碍血小板功能障碍,可暂时使用去氮加压素乙酸盐治疗。i 胃肠道功能障碍:尿素在体内堆
展开阅读全文