规避风险安全介入课件.ppt

1、冠脉介入治疗规范系列之二规避风险，安全介入伍贵富伍贵富中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院卫生部辅助循环重点实验室卫生部辅助循环重点实验室u医生风险防范u病人风险防范u术前风险与防范u术中风险与防范u术后风险与防范 内容提要按风险主体划分按风险主体划分按手术过程划分按手术过程划分医生的风险u有手术适应症吗？u与病人和家属沟通好了吗？u病人有手术支付能力吗？u签知情同意书了吗？u如果上述都OK，再问一下自己吧：1.能独立完成手术吗？如果“NO”,寻求上级医师协助 2.有准备手术预案吗？MM，我爱你，我爱你!“天安舰事件”！介入医生：高风险行业医生，这个手术有没有风险啊？术前谈话术前谈话:大学

2、问！大学问！病人:有没有风险啊？医生：你今天怎么来医院的？病人：坐车来的。医生：坐车安全吗？有可能出车祸。病人（笑）：概率很小啦！采用类比，让病人去评估和接受风险！施拉普納：如果你确实不知道怎么踢，就把球往对方的球门里送吧！所有介入医生必须牢记：u确保：所有器械在血管腔内！u确保：器械内无气泡！术中风险与防范术中风险与防范穿刺相关风险术中风险与防范穿刺相关风险u经桡动脉入路u经股动脉入路u经其他入路?还是少去尝试好！还是少去尝试好！术中风险与防范穿刺相关风险u定位准确，不要让针头在皮下去探索定位定位准确，不要让针头在皮下去探索定位u相信你的眼睛，而不是感觉！：相信你的眼睛，而不是感觉！：See

3、 and Gou用手去感觉用手去感觉术中风险与防范穿刺相关风险u假如你不能肯定导丝去到了血管真腔？假如你不能肯定导丝去到了血管真腔？术中风险与防范穿刺相关风险u假如你不能肯定导丝去到了血管真腔？假如你不能肯定导丝去到了血管真腔？1、不能肯定导丝进真腔2、前送针套3、回撤导丝见动脉回血正确的穿刺方法单次单次,前壁穿刺前壁穿刺检查透视和触诊标志检查透视和触诊标志-穿刺过于靠近端穿刺过于靠近端 腹膜后血肿腹膜后血肿-穿刺过于靠远端穿刺过于靠远端 假性动脉瘤假性动脉瘤等待强烈、跳动、喷射的血流等待强烈、跳动、喷射的血流在透视下推送在透视下推送“J”型头导丝缓型头导丝缓慢进入并在有任何阻力情况下停慢进入

4、并在有任何阻力情况下停止推送止推送ACC Guidelines Circulation 2001:103-3019-3041*穿穿 刺刺 部部 位位*P 0.04#不同尺寸穿刺鞘的出血发生率：不同尺寸穿刺鞘的出血发生率：6F/2.2%vs 7F/3.5%(P0.01)术中风险u室颤：冠脉慢血流时的长时间造影剂推送室颤：冠脉慢血流时的长时间造影剂推送 导管插入致右冠开口痉挛导管插入致右冠开口痉挛u器械误入其它部位：器械误入其它部位：导丝：植入动脉鞘管时，行进中（肾脏）导丝：植入动脉鞘管时，行进中（肾脏）u无扩张器引导的鞘管推送无扩张器引导的鞘管推送u器械植入或到位困难：器械植入或到位困难：经桡动

5、脉，经股动脉经桡动脉，经股动脉u正确处理弯曲正确处理弯曲/扭曲血管（桡动脉，股动脉）扭曲血管（桡动脉，股动脉）控制造影剂注射的时间防止心室颤动发生！血肿血肿假性动脉瘤假性动脉瘤 A-V漏漏腹膜后出血腹膜后出血发生率发生率(%)0.5-7 1 1 1临床表现临床表现无痛包块无痛包块无痛包块无痛包块,散播散播持续散播持续散播各种各样各种各样,低血压低血压诊断诊断多普勒多普勒 US多普勒多普勒 US多普勒多普勒 USCT 扫描扫描预防预防CFA 穿刺穿刺不用肝素不用肝素压迫好压迫好CFA 穿刺穿刺不要肝素不要肝素压迫好压迫好CFA 穿刺穿刺CFA 穿刺穿刺不用肝素不用肝素治疗治疗压迫压迫观察观察,3

6、 cm观察观察,手术手术输血输血,压迫器压迫器US=超声超声;USC=超声压迫超声压迫;DTI=直接凝血酶注射直接凝血酶注射;CFA=股总动脉股总动脉l穿刺部位出血与血肿穿刺部位出血与血肿l假性动脉瘤假性动脉瘤l动脉穿孔动脉穿孔l动动-静脉瘘静脉瘘l腹膜后出血腹膜后出血l出血程度分级分级分级定义定义大出血颅内出血血红蛋白下降5g/dL血细胞比容下降15小出血较重的血尿或呕血有出血源的血红蛋白下降3g/dL无出血源的血红蛋白下降4g/dL有出血源的血细胞比容下降10无出血源的血细胞比容下降12轻微出血其他所有观察到的出血l反复穿刺引起局部渗血反复穿刺引起局部渗血 /动静脉损伤；动静脉损伤；l穿刺

7、口过高穿刺口过高 -在腹股沟韧带以上在腹股沟韧带以上 -致压迫困难；致压迫困难；l穿透动脉后壁、血液渗出或形成血肿；穿透动脉后壁、血液渗出或形成血肿；l延迟拔除鞘管者延迟拔除鞘管者l拔管时压迫不当或压迫时间过短；拔管时压迫不当或压迫时间过短；l拔管后病人过早下床活动；拔管后病人过早下床活动；uSTEMI病人术前使用溶栓剂病人术前使用溶栓剂u使用抗凝抗血小板药物使用抗凝抗血小板药物 u老年人老年人/女性女性u肾功能不全肾功能不全u高血压患者高血压患者u糖尿病患者糖尿病患者u肥胖者肥胖者u外周血管硬化者外周血管硬化者 发生率据国外报导为发生率据国外报导为8.5%国内报导为国内报导为7%2002-2

8、003年,美国430家医院74271例NSTE-ACS患者中9.4%需输注红细胞 其预测因素为：u年龄 75岁(OR 2.82)u肾功能不全(OR 2.35)uEF 5%；腹部；腹部CT和超声波有助于确诊（和超声波有助于确诊（若血压允许，直接CT甚至手术探查可减低死亡风险！）u治疗治疗u可尝试超声指引下压迫止血，但较困难可尝试超声指引下压迫止血，但较困难u停用抗凝药物停用抗凝药物u输液扩容，必要时输红细胞和输液扩容，必要时输红细胞和/或血小板或血小板u80%以上病人可以内科方法治愈，但需密切监测以上病人可以内科方法治愈，但需密切监测u内科治疗无效、应及时外科修补止血内科治疗无效、应及时外科修补

9、止血/介入治疗介入治疗术中风险与防范导管与器械操作相关u导管打结u导管断裂u支架脱载u血管穿孔l单根导管自身打结 l导管与心内结构打结 预防原则l透视下将心导管送至心脏大血管的适当位置 l经股动脉推送导管前进中,应避免导管打弯 l避免只往同一方向旋转导管l如果怀疑导管打结，应多体位透视观察 u易患因素：u钙化、近端血管迂曲、指引导管支撑力差；u预防措施：u指引导管：支撑好、到位好、同轴好u导丝：尽量放远u病变准备：球囊预扩张或去斑术u直接支架：避免对最小径3mm支架未受损可用2.0mm球囊将其取出；u支架与血管直径相当可就地释放；u支架不能展开，可将其推送至血管远端；u抓取器 大栓塞大栓塞 微

10、小栓塞微小栓塞临床临床:动脉闭塞动脉闭塞(脑脑,内脏内脏,肢体肢体)网状青斑网状青斑,蓝色脚趾蓝色脚趾,肾功能衰竭肾功能衰竭发生发生:急性急性缓慢的缓慢的(4-6 周周)危险因素危险因素:复杂主动脉病变复杂主动脉病变复杂主动脉病变复杂主动脉病变AAA预防预防:长指引导丝长指引导丝(180 cm)后向后向-出血出血减少主动脉接触减少主动脉接触长指引导丝长指引导丝(180 cm)后向后向-出血出血减少主动脉接触减少主动脉接触治疗治疗:栓子切除术栓子切除术保守保守,支持治疗支持治疗u发生率：发生率：0.07%u原因：导管内、动脉内、或心原因：导管内、动脉内、或心腔内的血栓腔内的血栓/斑块斑块/赘生物

11、赘生物/小小气泡脱落造成，多发生于术中气泡脱落造成，多发生于术中u高危因素：心房颤动者高危因素：心房颤动者/术中发术中发生急性闭塞或休克者生急性闭塞或休克者u预防：规范轻柔的操作预防：规范轻柔的操作/术中预术中预防其他心律失常，防其他心律失常，避免导管进避免导管进入颈总动脉及其分支入颈总动脉及其分支u治疗：一旦发生、立即溶栓，治疗：一旦发生、立即溶栓，使用扩血管药使用扩血管药/介入介入l发生率约发生率约810%；l多发生于术后多发生于术后2448小时，患者小时，患者解除加压包扎下床活动时；解除加压包扎下床活动时；l长时间卧床、加压包扎压迫静脉长时间卧床、加压包扎压迫静脉使静脉血栓形成并脱落是其

12、发生使静脉血栓形成并脱落是其发生的主要原因；的主要原因；l患者突发胸闷、气短、头晕甚至患者突发胸闷、气短、头晕甚至晕厥，低血压、紫绀、心率加快，晕厥，低血压、紫绀、心率加快，ECG/肺通气灌注显像肺通气灌注显像/MR可明可明确诊断确诊断l加压包扎适度，早下床活动，延加压包扎适度，早下床活动，延长长LMWH是有效预防方法是有效预防方法l一旦发生立即溶栓一旦发生立即溶栓/LMWH抗凝抗凝l气体进入冠脉内并滞留形成栓子 l造影示：造影剂包绕的边缘清晰的圆形透亮区 l造影剂注射系统空气排除不彻底处理l嘱患者用力咳嗽l尽量回抽l造影剂或生理盐水反复推注 研究总例数研究总例数=302,082 过敏反应的程

13、度过敏反应的程度 例数例数 发生率（发生率（%）轻度轻度 14,301 3.3 中度中度 9,943 1.4 重度重度 216 0.07 致命性致命性 19 0.006l轻度轻度：感觉异常、皮疹、红斑、搔痒、恶心、呕吐；：感觉异常、皮疹、红斑、搔痒、恶心、呕吐；l中度中度：寒颤、气促、气管痉挛、喉头水肿、心动过速、低血压；：寒颤、气促、气管痉挛、喉头水肿、心动过速、低血压；l重度重度：过敏性休克、心跳骤停、呼吸停止：过敏性休克、心跳骤停、呼吸停止l广泛应用非离子造影剂后，过敏反应发生率已大大减少广泛应用非离子造影剂后，过敏反应发生率已大大减少Goldberg M:Anesthesiology.

14、1984,60:46-56表现表现发生发生治疗治疗轻度风疹轻度风疹,搔痒症搔痒症,红斑红斑经常发生于使用后经常发生于使用后几分钟几分钟偶尔需要干预偶尔需要干预.治疗是支治疗是支持性的持性的,包括观察和冷敷包括观察和冷敷;有时口服苯海拉明有效有时口服苯海拉明有效.常见化学毒性作用常见化学毒性作用,例如恶心例如恶心,呕吐呕吐,和血管迷走神经兴奋反应和血管迷走神经兴奋反应,并不是并不是“过敏症过敏症”临床表现临床表现.如果需要如果需要,马上对化学毒性开始治疗马上对化学毒性开始治疗,包括中枢作用性抗呕吐药包括中枢作用性抗呕吐药(甲哌氯丙嗪甲哌氯丙嗪 2-5 mg IV)治疗恶心治疗恶心&呕吐，以及阿托

15、品呕吐，以及阿托品(0.5-1.0 mg IV)治疗迷走神经反应治疗迷走神经反应.治疗前给予皮质类固醇药物对这些化学毒性反应没有作用治疗前给予皮质类固醇药物对这些化学毒性反应没有作用,但低渗透压或非离但低渗透压或非离子型造影剂可能减少这些负反应的严重性和发生率子型造影剂可能减少这些负反应的严重性和发生率.表现表现发生发生治疗治疗血管神经性水血管神经性水肿肿,支气管痉支气管痉挛挛,喉头水肿喉头水肿通常发生于使用后通常发生于使用后几分钟至几小时几分钟至几小时 通常需要干预通常需要干预.治疗包括治疗包括 1)1)苯海拉明苯海拉明 (50 mg IV),(50 mg IV),2)2)类固醇类固醇 (氢

16、化可的松氢化可的松 100 mg 100 mg IV).IV).3)3)肾上腺素肾上腺素 (0.1-0.5 mg (0.1-0.5 mg 皮下皮下注射每注射每 5-15 min.5-15 min.按需要按需要).).4)4)支气管扩张剂治疗可能是有益支气管扩张剂治疗可能是有益的的 (舒喘宁气雾剂舒喘宁气雾剂 2.5 mg 2.5 mg 喷雾每喷雾每 1-2 hrs1-2 hrs一次一次).).肾上腺素的剂量对中度或严重过敏反应是相同的肾上腺素的剂量对中度或严重过敏反应是相同的;稀释方法稀释方法,注射量注射量,和给药途径是各种各样的和给药途径是各种各样的.表现表现发生发生治疗治疗过敏反应过敏反应

17、 (心血心血管衰竭或严重低管衰竭或严重低血压血压)可能发生于单次注射可能发生于单次注射造影剂后即刻造影剂后即刻 威胁生命需要积极关注威胁生命需要积极关注.1)1)肾上腺素经静脉或气管肾上腺素经静脉或气管内内 (0.5-1.0 mg (0.5-1.0 mg 每每 5 min5 min给药一次给药一次.按需要按需要),),2)2)类固醇类固醇 (氢化可的松氢化可的松 100 mg IV 100 mg IV 或琥钠甲强龙或琥钠甲强龙 125 125 mg IV),mg IV),3)3)苯海拉明苯海拉明 (50 mg IV),(50 mg IV),4)4)可能需插管可能需插管.肾上腺素的剂量对中度或严

18、重过敏反应是相同的肾上腺素的剂量对中度或严重过敏反应是相同的;稀释方法稀释方法,注射量注射量,和给药途径是各种各样的和给药途径是各种各样的.4.74.70.070.070.0060.0060.00.01.01.02.02.03.03.04.04.05.05.0Incidence(%)AnyAnySevereSevereDeathDeathPalmer FJ.Australas Radiol 1988;32:8-11药物意见强的松强的松40 mg PO 每每 6 hrs,从使用造影剂前从使用造影剂前 12-18 小时开始小时开始使用使用(琥钠甲强龙琥钠甲强龙 40 mg IV 用于急诊手术用于急

19、诊手术)*苯海拉明苯海拉明术前术前50 mg PO 或或 IV H2 受体拮抗剂受体拮抗剂H2 受体拮抗剂是随意的受体拮抗剂是随意的 没有明确数据支持其使没有明确数据支持其使用用.(考虑术前雷尼替酊考虑术前雷尼替酊 150 mg 或甲氰咪胍或甲氰咪胍 300 mg PO)低渗透压药物低渗透压药物使用低渗透压造影剂减少发生反应的风险使用低渗透压造影剂减少发生反应的风险*方法各异方法各异,而且没有方法可以完全保护而且没有方法可以完全保护*给予三剂强的松失败并不比安慰剂安全给予三剂强的松失败并不比安慰剂安全术后风险与防范原因原因意见意见肾前性肾前性容量不足容量不足 心输出量心输出量水合作用水合作用;

20、输血输血影响肌收缩力影响肌收缩力,利尿剂利尿剂,PA line肾性肾性造影剂肾病造影剂肾病肾动脉狭窄肾动脉狭窄动脉粥样硬化栓塞动脉粥样硬化栓塞ATN避免避免;水合作用水合作用高度可疑高度可疑栓塞征象栓塞征象临床安排临床安排肾后性肾后性阻塞阻塞US;阿托品阿托品其它其它IABP药物药物调整位置调整位置停用停用合并肾功能不全的术前准备：lPCI术后的肾功能不全除少数为术后的肾功能不全除少数为PCI术中并发症术中并发症(休克、无复流、休克、无复流、心衰、心律失常心衰、心律失常)引起外，多为造影剂所致。引起外，多为造影剂所致。l诊断：术后诊断：术后24-48小时内血清肌酐升高小时内血清肌酐升高 25%

21、或升高或升高 0.5mg/dl，可诊断造影剂肾病可诊断造影剂肾病l发生率：发生率：lRihal等分析等分析1996-2000年年5861例介入治疗病人，例介入治疗病人，209例例(3.6%)术后肌酐水平升高术后肌酐水平升高 0.5 mg/dllAK Imass(ACC,2005)对对2000年年-2003年间，年间，129,493例例 PCI 病病人的分析表明，新的人的分析表明，新的需作透析的肾功能衰竭的发生率为需作透析的肾功能衰竭的发生率为0.82%-0.89%;14.53.91.82.41.30 02 24 46 68 8101012121414161618182020Incidence(

22、%)Porter GA.AJC 1989;64:22E-26E急性肾小管急性肾小管坏死坏死造影剂肾病造影剂肾病远端栓塞远端栓塞临床特征临床特征高血压高血压,失血失血没有没有没有没有肌酐肌酐稳定稳定&进展进展 在在 2-3 天天稳定稳定&进展进展 尿分析尿分析 Una,正常沉淀正常沉淀正常正常正常正常;镜下镜下血尿不常见血尿不常见尿量尿量少尿少尿少尿或正常少尿或正常正常正常治疗治疗校正原因校正原因,避免避免使用利尿剂使用利尿剂水合作用水合作用,避免使避免使用利尿剂用利尿剂不知道不知道(水合作用水合作用)l高龄（高龄（65岁）岁）l急性心肌梗死（急性心肌梗死（25.4%vs 16.9%,p=0.0

23、008）l心力衰竭病史（心力衰竭病史（39.9%vs 14.1%,p0.0001）l高血压（高血压（77.3%vs 60.0%,p0.0001）l糖尿病（糖尿病（39.7%vs 22.1%,p2.0 mg/dl者，者，PCI术后肾功能恶化的发生率高达术后肾功能恶化的发生率高达42%l术中造影剂用量术中造影剂用量300 ml者者l其中，其中，糖尿病、肾功能不全和造影剂用量过多糖尿病、肾功能不全和造影剂用量过多是三大危险因素是三大危险因素确定的确定的可能的可能的 基础基础 Cr 1.5 mg/dL*基础基础 Ccr 65岁岁)心梗病史心梗病史*最重要的最重要的*安全限值安全限值:CigarroaC

24、igarroa造影剂用量计算公式造影剂用量计算公式:5ml5ml体重体重(kg)/Cr(mg(kg)/Cr(mg/dl)/dl)最大用量不得超过最大用量不得超过300ml300ml。l1900例例PCI术后发生造影剂肾病者，分为术后发生造影剂肾病者，分为4组：糖尿病需用咦岛素治疗组组：糖尿病需用咦岛素治疗组(IRDM,n=28)；糖尿病口服降糖药和饮食控制治疗组；糖尿病口服降糖药和饮食控制治疗组(NIDDM,n=471)；代谢综合症组代谢综合症组(MS,n=210)；代谢正常组；代谢正常组(N,n=1008)l各组术中所用造影剂的量无差异，术后肾病发生率如图各组术中所用造影剂的量无差异，术后肾

25、病发生率如图6.886.883.823.823.333.331.091.090 02 24 46 68 8IRDMIRDMNIDDMNIDDMMSMSN N（%）P 3.03.0所有患者所有患者糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病肾功能恶化的危险性（肾功能恶化的危险性（%）基基 础础 血血 肌肌 酐酐 水水 平（平（mg/dl）151516.516.51818383835350 05 510101515202025253030353540400%50%50%死死 亡亡 率（率（%）术术 后后 血血 肌肌 酐酐 水水 平平 升升 高高 程程 度度Gruberg L et al.JACC.2000;36:

26、1542-8确定受益确定受益没有受益没有受益/有害的有害的 Fenoldopam+盐水水合作用盐水水合作用*非离子型造影剂非离子型造影剂*N-乙酰半胱胺酸乙酰半胱胺酸+甘露醇甘露醇 多巴胺多巴胺 强利尿剂强利尿剂 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂*注意注意 CHF 患者患者;可能需要利尿剂可能需要利尿剂*水化：水化：0.45%NS 术前术后各术前术后各12h静脉滴注，速度静脉滴注，速度 1.0-1.5 ml/kg.h*糖尿病伴随糖尿病伴随 Cr患者患者明确受益明确受益,非其它人非其它人 +Fenoldopam:0.01-0.1 mcg/kg/min+N-乙酰半胱胺酸乙酰半胱胺酸:600 mg po 4

27、 hrs 术前和术后术前和术后对糖尿病及肾功能不全等高危病人对糖尿病及肾功能不全等高危病人l尽量减少术中造影剂用量尽量减少术中造影剂用量 -避免左室造影，以其他无创方法了解心室功能避免左室造影，以其他无创方法了解心室功能 -避免冠脉造影与介入治疗一次完成避免冠脉造影与介入治疗一次完成l术后密切监测肾功能至少术后密切监测肾功能至少7272小时小时l所有病人术前术后输液，进行所有病人术前术后输液，进行水化治疗水化治疗 -研究表明低渗研究表明低渗(0.45%)(0.45%)盐水或盐水或5%5%碳酸氢钠比用多巴胺更碳酸氢钠比用多巴胺更 有益于造影剂肾病的恢复有益于造影剂肾病的恢复l术前、后一天口服乙酰

28、半胱氨酸术前、后一天口服乙酰半胱氨酸 600 mg,bid.600 mg,bid.可减少肾功能可减少肾功能不全病人的术后血肌酐水平升高不全病人的术后血肌酐水平升高l钙离子拮抗剂、茶碱类药物治疗可能有一定的疗效钙离子拮抗剂、茶碱类药物治疗可能有一定的疗效l无效者考虑透析治疗无效者考虑透析治疗确认有风险患者确认有风险患者:l基础基础 Crl糖尿病肾病糖尿病肾病l既往既往 RCN防治防治:lIV 水合作用水合作用l非离子型造影剂非离子型造影剂*lN-乙酰半胱胺酸乙酰半胱胺酸处理处理:l水合作用水合作用l排除失血情况排除失血情况*只有糖尿病患者基础肾功能不全只有糖尿病患者基础肾功能不全合并左心功不全冠

29、心病者以下视为该类患者PCI指征：ACS合并左心功能不全；左心功能不全，有不能药物控制的心绞痛者；左心功能不全，检查提示有病变区域存活心肌；左心功能不全，病变血管支配大面积心肌供血；左心功能不全，存在CABG禁忌症；以下视为该类患者PCI禁忌症：多支血管病变，适合CABG者；无IABP支持，或不能平卧者；左主干病变；等。l急性闭塞：发生于急性闭塞：发生于PCI术后术后24小时小时内；发生率内；发生率2%11%，大规模应用，大规模应用支架后发生率降至支架后发生率降至2%以下；常导以下；常导致心性猝死或急性心肌梗死致心性猝死或急性心肌梗死l亚急性闭塞：发生于亚急性闭塞：发生于PCI术术24小时小时

30、后后1个月内个月内(多在多在311天内天内)；随支；随支架和抗凝抗血小板药的应用，发架和抗凝抗血小板药的应用，发生率降至生率降至1%以下；常导致急性冠以下；常导致急性冠脉综合症脉综合症 IVUS CA IVUS CA 扩张不足扩张不足(80%(0)49%11%0)49%11%支架位置不合适支架位置不合适 49%49%Inflow/outflow 30%15%Inflow/outflow 30%15%支架内血栓或充盈缺损支架内血栓或充盈缺损 23%13%23%13%边缘撕裂或夹层边缘撕裂或夹层 26%2%26%2%斑块突出支架内斑块突出支架内 19%19%TIMI 3TIMI 3级血流级血流 6

31、%6%IVUSIVUS在在94%94%的病人中发现异常，而的病人中发现异常，而CACA只在只在32%32%的病人中发现异常的病人中发现异常:恶性事件恶性事件 发生率（发生率（%）急性闭塞急性闭塞 无急性闭塞无急性闭塞死亡死亡 5 1心肌梗塞心肌梗塞 10-50 2紧急紧急CABG术术 25-60 3围手术期死亡围手术期死亡 5-20 -围手术期心肌梗塞围手术期心肌梗塞 40 -lF.Meucci 报导报导2495例植入例植入DES病人中，急性和亚急性血栓发生率病人中，急性和亚急性血栓发生率为为3%lI.Iakovou 报导报导2229例例DES成功植入者，随访成功植入者，随访9.3个月，个月，

32、1.2%发生发生支架内血栓支架内血栓其预测因素为：其预测因素为：l肾功能衰竭肾功能衰竭(OR=11.48,P0.0001)l分叉病变分叉病变(OR=7.19,p0.0001)l糖尿病糖尿病(OR=3.36,p=0.002)l过早停用抗血小板药物过早停用抗血小板药物(OR=2.9,p0.001)lEF下降下降10%(OR=0.91,p50%为造影再狭窄u临床再狭窄指病人再次出现缺血症状 心绞痛、运动试验阳性、再次血运重建术、心梗和死亡；主要是心绞痛，心梗和死亡少见u再狭窄率多发生于术后13个月，36个月为平台期，12个月后极少发生u2002年英国14-25%的PCI病人因再狭窄而再次手术；USA

33、一年内再手术率为17%u球囊扩张术的再狭窄率为30%50%u支架植入术的再狭窄率降低到15%20%u应用药物洗脱支架后，再狭窄率为5%10%2.12.13.43.48.28.212.712.70 02 24 46 68 8101012121414低危低危中危中危高危高危极高危极高危死亡死亡/MACE/CABG(%)*冠脉病变危险因素：完全性闭塞冠脉病变危险因素：完全性闭塞/长长/小血管小血管/严重钙化严重钙化/扭曲成角扭曲成角/血栓性病变血栓性病变 低危低危：无上述危险因素；：无上述危险因素；中危中危：12项危险因素项危险因素 高危高危：3项危险因素；项危险因素；极高危极高危：非慢性完全闭塞：非慢性完全闭塞+退化的大隐静脉桥退化的大隐静脉桥N=2146Ellis SG.et al.Circulation.1999;100:1971术前、术中、术后，三个环节一起抓术前、术中、术后，三个环节一起抓规避风险，安全介入