血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响课件.ppt
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- 血管 活性 药物 毒血症 微循环 障碍 影响 课件
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1、毛恩强毛恩强上海交通大学医学院附属瑞金医院外科上海交通大学医学院附属瑞金医院外科ICU 外源性血管活性物质在外源性血管活性物质在Sepsis微循环障碍微循环障碍中的作用与地位中的作用与地位H H E E I I第1页,共36页。微循环的构成,见下图微循环的构成,见下图H H E E I I 微循环的构成,见下图微循环的构成,见下图第2页,共36页。脓毒血症时微循环特点脓毒血症时微循环特点微小动脉血管节律异常,成低反应性微小动脉血管节律异常,成低反应性压力压力-血流自动调节丧失血流自动调节丧失儿茶酚胺和血管紧张素儿茶酚胺和血管紧张素的缩血管作用降低的缩血管作用降低(主导主导)依赖内皮的扩血管作用
2、丧失依赖内皮的扩血管作用丧失(大脑除外大脑除外)80m 的微动脉扩张,的微动脉扩张,80m 的微动脉收缩的微动脉收缩H H E E I I【Proc Natl Acad Sci U S A 2000;97:97539758】【Baker CH,Sutton ET.(1993).Arteriolar endothelium-dependent vasodilation occurs during endotoxin.shock.Am J Physiol 264:H1118H1123.】第3页,共36页。毛细血管灌注数量降低毛细血管灌注数量降低 微血栓形成微血栓形成红细胞、白细胞变形降低、内皮肿胀
3、红细胞、白细胞变形降低、内皮肿胀毛细血管表面积毛细血管表面积微静脉内皮屏障功能障碍微静脉内皮屏障功能障碍G 毛细血管渗漏毛细血管渗漏(蛋白、液体蛋白、液体)GPMN组织内浸润组织内浸润Aird WC.Blood 2003;101:376577第4页,共36页。不同时间点微循环状态不同时间点微循环状态 不不一一 相同时间点不同器官微循环相同时间点不同器官微循环状态不一状态不一微循环障碍表现形式:时间微循环障碍表现形式:时间-空间上的异常空间上的异常 第5页,共36页。调整血管节律的活性物质调整血管节律的活性物质第6页,共36页。受体激动剂受体激动剂去甲肾上腺素去甲肾上腺素:收缩阻力血管收缩阻力血
4、管随着剂量增加,随着剂量增加,MAP升高,但升高,但FCD(vessels/mm2,)降低降低0.48g/kg/min 0.65g/kg/min 0.74g/kg/min【Arnaldo Dubin.Increasing arterial blood pressure with norepinephrine does not improve microcirculatory blood flow:a prospective study.Critical Care 2009,13:R92(doi:10.1186/cc7922)】收缩血管的活性物质收缩血管的活性物质第7页,共36页。毛细血管流量指
5、数毛细血管流量指数第8页,共36页。MAP逐渐由逐渐由60、70、80升至升至90mmHg,去甲肾由,去甲肾由0.18 g/kg/min逐渐加至逐渐加至0.41 g/kg/minG 全身氧输送、皮肤全身氧输送、皮肤PtO2、皮肤微血管红细胞流量显著升高、皮肤微血管红细胞流量显著升高G MAP升高并不增加升高并不增加FCD和舌下微循环血流指数和舌下微循环血流指数G 大鼠小肠肌层大鼠小肠肌层FCD下降至下降至25-60%,联合多巴酚丁胺,联合多巴酚丁胺,FCD正常正常G 乳酸有升高趋势乳酸有升高趋势【The effects of vasoactive drugs on intestinal fun
6、ctional capillary density in endotoxemic rats:intravital video-microscopy analysis.Anesthesia and analgesia 2010 110:2(547-554)】【The effect of increasing doses of norepinephrine on tissue oxygenation and microvascular flow in patients with septic shock.Critical care medicine 2009 37:6(1961-1966)】。第9
7、页,共36页。去甲肾的应用去甲肾的应用G改善微循环灌注呈剂量依赖性改善微循环灌注呈剂量依赖性;建议建议65mmHg后,再增加后,再增加MAP,可导致微循环障,可导致微循环障碍碍SB:125ml/h逐渐增加至逐渐增加至500ml/h第10页,共36页。去氧肾上腺素去氧肾上腺素大鼠小肠肌层大鼠小肠肌层FCD下降至下降至25-60%肾、内脏、皮肤及肢体血流减少肾、内脏、皮肤及肢体血流减少肠系膜上静脉内的血乳酸显著升高肠系膜上静脉内的血乳酸显著升高【The effects of vasoactive drugs on intestinal functional capillary density in
8、 endotoxemic rats:intravital video-microscopy analysis.Anesthesia and analgesia 2010 110:2(547-554)】第11页,共36页。和和受体兴奋剂受体兴奋剂肾上腺素肾上腺素大样本大样本RCT,与去甲肾对,与去甲肾对MAP影响无差异,影响无差异,28-d和和90-d死死亡率无差异亡率无差异第一个第一个24h,见,见心动过速、乳酸酸中毒和增加胰岛素用量心动过速、乳酸酸中毒和增加胰岛素用量 严重收缩小肠肌层血管,加剧微循环障碍!严重收缩小肠肌层血管,加剧微循环障碍!不建议应用不建议应用【The effects o
9、f vasoactive drugs on intestinal functional capillary density in endotoxemic rats:intravital video-microscopy analysis.Anesthesia and analgesia 2010 110:2(547-554)】【Myburgh JA,Higgins A,Jovanovska A,et al.,CAT Study investigators.A comparison of epinephrine and norepinephrine in critically ill patie
10、nts.Intensive Care Med 2008;34:22262234.】第12页,共36页。多巴胺:多巴胺:中等以上剂量,中等以上剂量,受体和受体和1 激动剂激动剂多巴胺提高多巴胺提高MAP可保护肠道粘膜微循环可保护肠道粘膜微循环大鼠小肠肌层大鼠小肠肌层FCD无显著改变无显著改变显著增加显著增加SMA血流;其乳酸浓度不高血流;其乳酸浓度不高 增加心率以及心脏负性事件发生率高于去增加心率以及心脏负性事件发生率高于去甲肾甲肾【The effects of vasoactive drugs on intestinal functional capillary density in endo
11、toxemic rats:intravital video-microscopy analysis.Anesthesia and analgesia 2010 110:2(547-554)】第13页,共36页。V1、V2受体激动剂受体激动剂垂体后叶素垂体后叶素收缩全身和局部微循环收缩全身和局部微循环G 消除低血压、降低液体积聚和逆转毛细血管渗漏消除低血压、降低液体积聚和逆转毛细血管渗漏G 冠脉血管收缩致心排量降低等冠脉血管收缩致心排量降低等G 内脏血管过度收缩引起缺血坏死内脏血管过度收缩引起缺血坏死【Torgersen C,et al.Comparing two different argin
12、ine vasopressin doses in advanced vasodilatory shock:a randomized,controlled,open-label trial.Intensive Care Med.2010;36:5765.】第14页,共36页。脓毒血症时状态脓毒血症时状态G 机体缺乏机体缺乏AVPG 感染性休克需感染性休克需0.067 U/min(4IU/h)方恢复至近正常水平方恢复至近正常水平特点特点G 激动两个受体的作用相似,选择性差激动两个受体的作用相似,选择性差G 半衰期是半衰期是6min、作用维持、作用维持30-60min【Torgersen C,et
13、al.Comparing two different arginine vasopressin doses in advanced vasodilatory shock:a randomized,controlled,open-label trial.Intensive Care Med.2010;36:5765.】第15页,共36页。特利加压素特利加压素(Terlipressin)V1a收缩血管为主要作用收缩血管为主要作用降低毛细血管渗漏、逆转低血压降低毛细血管渗漏、逆转低血压半衰期半衰期6小时,疗效小时,疗效2-10小时小时持续缓慢静推持续缓慢静推(1.3g/kg/h),最大剂量是,最大剂
14、量是2g/kg/h 负性心血管作用,需多巴酚丁胺抵消负性心血管作用,需多巴酚丁胺抵消【Ertmer C.Current place of vasopressin analogues in the treatment of septic shock.Curr Infect Dis Rep 2008;10:362367.】【Ryckwaert F.Terlipressin,a provasopressin drug exhibits direct vasoconstrictor properties:consequences on heart perfusion and performance.C
15、rit Care Med 2009;37:876881.】第16页,共36页。血管加压素的应用血管加压素的应用建议在儿茶酚胺抵抗时再给予应用建议在儿茶酚胺抵抗时再给予应用剂量:恢复生理水平剂量:恢复生理水平s 精氨酸加压素的剂量精氨酸加压素的剂量 0.03 0.067 U/min(4IU/h)s 特利加压素,特利加压素,1.3g/kg/h,最大剂量是,最大剂量是2g/kg/h 第17页,共36页。缩血管物质的作用缩血管物质的作用 提高提高MAP,储备毛细血管前灌注压力,储备毛细血管前灌注压力 降低体液积聚和逆转毛细血管渗漏降低体液积聚和逆转毛细血管渗漏 恢复毛细血管灌注恢复毛细血管灌注 负性作
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