解读新中医病案首课件.ppt

1、Company LOGO 解读解读新中医病案首页新中医病案首页 湖南省肿瘤医院湖南省肿瘤医院 医务部医务部 张悦红张悦红 主任医生主任医生 pptcn病案首页的病案首页的重要性重要性 1、是临床病例诊治原始资料的缩写，、是临床病例诊治原始资料的缩写，2、是临床科研教学的基本资料来源，便于临床随访和追踪，、是临床科研教学的基本资料来源，便于临床随访和追踪，3、是、是 4、是确保医疗信息、是确保医疗信息数据完整准确数据完整准确，医疗，医疗统计统计分析精准，从而分析精准，从而为医政各级管理部门制定方针、政策和计划的提供重要的信息为医政各级管理部门制定方针、政策和计划的提供重要的信息资源。资源。ppt

2、cn病案首页质量病案首页质量对医院发展的影响对医院发展的影响 通过收集、整理、加工、录入病例中的原通过收集、整理、加工、录入病例中的原始资料，生成医院各种统计报表，综合评价医院始资料，生成医院各种统计报表，综合评价医院各项工作数量及质量，是医院制定工作计划、发各项工作数量及质量，是医院制定工作计划、发展规划的重要客观依据。展规划的重要客观依据。病案首页质量水平的高低直接反应医院总病案首页质量水平的高低直接反应医院总体医疗水平，关系到医院的生存与发展。体医疗水平，关系到医院的生存与发展。pptcn新病案首页项目新病案首页项目设计原则设计原则入院诊断、随入院诊断、随诊期限、诊期限、HBsAgHBs

3、Ag、HCV-AbHCV-Ab、HIV-AbHIV-Ab、pptcn 1 1、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平。精细化、信息化管理水平。2 2、为进一步加强医疗质量管理与控制工作，完、为进一步加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析。善病案管理，便于统计分析。3 3、为方便临床、科研、教学等需要，对患者随、为方便临床、科研、教学等需要，对患者随访及统计患者信息的依据。访及统计患者信息的依据。4 4、为付费方式改革提供技术基础、为付费方式改革提供技术基础-与与 DRGs DRGs 接接轨做准备轨做准备。（附后）（附后）修

4、订首页目的 病案首页病案首页修订目的修订目的pptcnDRGsDRGs（Diagnosis Related GroupsDiagnosis Related Groups，DRGsDRGs）译作）译作“按按疾病诊断相关分组疾病诊断相关分组”，即根据，即根据年龄、疾病诊断、合并年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系将患者分入若干诊断组进行管理的体系 。DRGs-PPSDRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Diagnosis Relat

5、ed Groups Prospective Payment SystemPayment System）为）为“按疾病诊断相关分组预付费按疾病诊断相关分组预付费制制”，即对各，即对各DRGsDRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。用的管理机制。提示：提示：相关疾病诊断分组（相关疾病诊断分组（DRGsDRGs）是目前我国医疗收费制是目前我国医疗收费制度改革的重点，它是基于度改革的重点，它是基于疾病分类疾病分类和和手术分类手术分类的医疗经费的医疗经费控制系统和医疗质量评价系统，将疾病性质、医疗费用、控制系统和医疗质量评价系统，将疾病性质、医疗费用、住院天数相

6、同或相似病人分在一个级别中，并据此进行医住院天数相同或相似病人分在一个级别中，并据此进行医疗付费和管理疗付费和管理（重点重点-病例分型病例分型）。）。附：附：DRGs概念概念pptcn新中医住院病案首页新中医住院病案首页模板模板pptcn新中医住院病案首页新中医住院病案首页模板模板pptcn 有项必填有项必填！pptcn 附：疾病分类与手术操作分类编码附：疾病分类与手术操作分类编码（ICD-10ICD-10）ICD-10 ICD-10 编码意义：编码意义：国际疾病分类编码是世界范围内疾病、损伤以及死亡原国际疾病分类编码是世界范围内疾病、损伤以及死亡原因的统一分类标准和方法之一因的统一分类标准和

7、方法之一,又是医学统计和卫生统计的基又是医学统计和卫生统计的基础工作。作为一个分类系统础工作。作为一个分类系统,它的基本原则是分类它的基本原则是分类准确准确与与完整完整。疾病编码正确与否直接影响着医疗质量的评估和医疗资疾病编码正确与否直接影响着医疗质量的评估和医疗资源的分配源的分配,影响着医疗统计上报数据的正确性和可比性影响着医疗统计上报数据的正确性和可比性,也影也影响今后医、教、研的病案检查利用。响今后医、教、研的病案检查利用。临床医生对首页项目的填写是决定编码准确、完整的保障临床医生对首页项目的填写是决定编码准确、完整的保障pptcn新病案首页新病案首页基本信息基本信息填写要求填写要求医院

8、医院LOGO医院代码医院代码职业职业N唯一性唯一性pptcn医疗机构及代码：医疗机构及代码：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称（固有）指患者住院诊疗所在的医疗机构名称（固有）付费方式付费方式：（与旧版不同，请参照准确填写数字）：（与旧版不同，请参照准确填写数字）新病案首页新病案首页基本信息基本信息填写要求填写要求新病案首页新病案首页基本信息基本信息填写要求填写要求新病案首页新病案首页基本信息基本信息填写要求填写要求pptcn新病案首页新病案首页诊疗信息诊疗信息填写要求填写要求医疗机构中药制剂：医疗机构中药制剂：经批准或注册的本院自制中药制剂经批准或注册的本院自制中药制剂中医诊疗设备：中医诊疗设备

9、：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在 中中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。具体品种可以参考国家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。如：具体品种可以参考国家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。如：新新型中药煎药设备、中医药膏剂提取包装机组、型中药煎药设备、中医药膏剂提取包装机组、光电治疗仪、电脑远红外按摩理光电治疗仪、电脑远红外按摩理疗床、射频肿瘤治疗仪、疗床、射频肿瘤治疗仪、多频率微波治疗、电磁波治疗仪、电治疗

10、仪、针刺手多频率微波治疗、电磁波治疗仪、电治疗仪、针刺手法针治疗仪法针治疗仪.等等等等经中医药管理局认证。经中医药管理局认证。中医诊疗技术中医诊疗技术：中医诊疗技术是以中医理论为指导的，以简、便、廉、验为特中医诊疗技术是以中医理论为指导的，以简、便、廉、验为特点的，能发挥中医药特色优势的临床实用技术。点的，能发挥中医药特色优势的临床实用技术。如：如：针灸、推拿、拔罐、敷贴针灸、推拿、拔罐、敷贴、中药灌肠、中药特殊调配、中药灌肠、中药特殊调配、辨证施膳指导辨证施膳指导新病案首页新病案首页诊疗信息诊疗信息填写要求填写要求辨证施护：辨证施护：指根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾病、症状（体征）指根

11、据临床辨证的结果，针对某种（类）疾病、症状（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理措施中医护理措施出院诊断：出院诊断：包括包括中医中医主要病证诊断及主要病证诊断及西医西医诊断。诊断。中医主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。中医主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。中医主证：指患者所患主病的主要证候。中医主证：指患者所患主病的主要证候。pptcn新病案首页新病案首页主要诊断主要诊断填写说明填写说明强调是导致患者强调是导致患者本次住院就医的主要原因的疾病，一般应符合本次住院就医的主要原因的疾病，一般应符合三个最大三个最大：对身体危害对身体危害最

12、大最大 花费医疗资源花费医疗资源最多最多 住院时间住院时间最长最长：病因诊断能包括临床表现，则选择病因诊断；病因诊断能包括临床表现，则选择病因诊断；临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，则以重要的临床表现为主要诊断，但的某个阶段，则以重要的临床表现为主要诊断，但*不选择疾病的终末情况不选择疾病的终末情况（如呼吸衰竭）如呼吸衰竭）为主要诊断。（如化疗后以严重骨髓抑制再入院，选择后者）为主要诊断。（如化疗后以严重骨髓抑制再入院，选择后者）中医诊断中医诊断西医诊断西医诊断pptcn新病案首页新病案首页主

13、要诊断主要诊断填写说明填写说明外科主要诊断选择：外科主要诊断选择：指患者住院接受手术治疗的疾病指患者住院接受手术治疗的疾病 主要诊断名称必须与主要手术名称相对应主要诊断名称必须与主要手术名称相对应外科特殊情况主要诊断选择：外科特殊情况主要诊断选择：急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断 pptcn新病案首页其新病案首页其其他诊断其他诊断填写说明填写说明包括住院时包括住院时并存并存的（合并症）、住院的（合并症）、住院后发生后

14、发生的（并发症）、的（并发症）、或是影响所接受的治疗和或是影响所接受的治疗和/或住院时间的疾病。或住院时间的疾病。由于删除了由于删除了“医院感染名称医院感染名称”，一般应该把，一般应该把“医院感染名称医院感染名称”填入其他诊断填入其他诊断）并发症并发症：是指在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发是指在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病（如：消化性溃疡可能生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病（如：消化性溃疡可能有幽门梗阻、胃穿孔或大出血等并发症）（有幽门梗阻、胃穿孔或大出血等并发症）（有因果关系）有因果关系）合并症合并症：是指在特殊的生理状况下或者一种疾

15、病在发展过程：是指在特殊的生理状况下或者一种疾病在发展过程中，合并发生了另外一种或几种疾病，后一种疾病不是特殊的生中，合并发生了另外一种或几种疾病，后一种疾病不是特殊的生理状况或前一种疾病引起的（如：妊娠合并原发性高血压、糖尿理状况或前一种疾病引起的（如：妊娠合并原发性高血压、糖尿病合并乙型肝炎等）病合并乙型肝炎等）（无因果关系）（无因果关系）要求：完整、准确要求：完整、准确pptcn新病案首页新病案首页其他诊断其他诊断填写说明填写说明其他诊断填写说明：其他诊断填写说明：1 1、填写其它诊断时，应、填写其它诊断时，应先填写并发症先填写并发症，再填写合并症再填写合并症。2 2、在填写并发症及合并

16、症时，应、在填写并发症及合并症时，应按照疾病的严重程度按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。由重至轻的顺序填写。3 3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响有影响的，应视为的，应视为并发并发症症填写在病案首页填写在病案首页其它诊断其它诊断栏目内。栏目内。pptcn新病案首页新病案首页主要诊断主要诊断填写说明填写说明恶性肿瘤主要诊断选择：恶性肿瘤主要诊断选择：pptcn新病案首页新病案首页入院病情入院病情填写说明填写说明 pptcn新病案首页新病案首页入院病情入院病情填写说明填

17、写说明pptcn新病案首页新病案首页损伤中毒损伤中毒填写要求填写要求损伤、中毒的外部原因：损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。当填写损伤、中毒的标准编码。具体原因相对应的编码是不同的具体原因相对应的编码是不同的pptcn新病案首页新病案首页损伤中毒损伤中毒填写要求填写要求 外科手术和其他外科操作作为病人异常反应或以后并发症外科手术和其他外科操作作为

18、病人异常反应或以后并发症的原因，而的原因，而在操作当时并未提及意外事故在操作当时并未提及意外事故（疾病编码的需要）（疾病编码的需要）全器官移植手术全器官移植手术 人工内部装置植入手术人工内部装置植入手术 吻合、分流或移植手术吻合、分流或移植手术 外造口形成手术外造口形成手术 其他重建手术其他重建手术 截肢手术截肢手术 其他器官的取除（部分或全部）其他器官的取除（部分或全部）其他外科手术其他外科手术 外科操作（未特指）外科操作（未特指）pptcn新病案首页新病案首页损伤中毒损伤中毒填写要求填写要求内科与外科医疗并发症：内科与外科医疗并发症：包括：包括：医疗装置引起的并发症医疗装置引起的并发症 正

19、确用药的副作用正确用药的副作用 手术中的意外事故手术中的意外事故.不包括：不包括：药物过量、给错和意外服用药物的情况药物过量、给错和意外服用药物的情况例例1 1：患者本次是以术后伤口感染住院，其主要诊断：患者本次是以术后伤口感染住院，其主要诊断“伤口感伤口感染染”，其原因应具体为，其原因应具体为“*手术手术”。例例2 2：患者本次是以化疗后严重骨髓抑制住院，其主要诊断：患者本次是以化疗后严重骨髓抑制住院，其主要诊断“粒细胞减少后血小板减少粒细胞减少后血小板减少”，其，其损伤、中毒原因损伤、中毒原因应具体应具体为为“*化疗化疗”。pptcn新病案首页新病案首页病理诊断病理诊断填写要求填写要求非死

20、亡病例在非死亡病例在“”内填写内填写“”（pptcn新病案首页新病案首页血型血型填写说明填写说明说明：说明：删除了输血品种、剂量、输血反应等，删除了输血品种、剂量、输血反应等，简单到只需选择相应数字填写即可。简单到只需选择相应数字填写即可。pptcn新病案首页新病案首页三级医生签名三级医生签名等项目填写要求等项目填写要求签名：签名：各就其位，电子签名各就其位，电子签名+清晰可辨的手写签名清晰可辨的手写签名 科主任科主任：可由病区负责医师代签（仅限于三级医院）可由病区负责医师代签（仅限于三级医院）责任护士：负责本患者整体护理的责任护士责任护士：负责本患者整体护理的责任护士 质控医师：推荐科室负责

21、终末质量检查的医师（科质控医师）质控医师：推荐科室负责终末质量检查的医师（科质控医师）质控护士：推荐科室负责终末质量检查的护士（科质控护士）质控护士：推荐科室负责终末质量检查的护士（科质控护士）质控日期：质控医师填写质控日期：质控医师填写病案质量：甲病案质量：甲 乙乙 丙丙（甲级甲级 90分分 乙级乙级 75-89分分 丙级丙级 75分）分）pptcn新病案首页新病案首页手术操作项目手术操作项目填写要求填写要求手术及操作编码重要性：手术及操作编码重要性：编码即为检索，不仅为医院统计、科研、教学，医疗和医院管编码即为检索，不仅为医院统计、科研、教学，医疗和医院管理提供了大量医疗信息检索，也为解决

22、一些医疗纠纷、事故提供理提供了大量医疗信息检索，也为解决一些医疗纠纷、事故提供了法律依据。了法律依据。编码的准确性，很大程度取决于手术操作名称的规范化填写，编码的准确性，很大程度取决于手术操作名称的规范化填写，而手术操作诊断名称规范又取决于临床医务人员对手术及操作编而手术操作诊断名称规范又取决于临床医务人员对手术及操作编码重要性的认知程度，因此，提供准确的手术及操作名称是临床码重要性的认知程度，因此，提供准确的手术及操作名称是临床医生的责任和义务。医生的责任和义务。pptcn新病案首页新病案首页手术级别手术级别填写说明填写说明 根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手根据风险性和难易

23、程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字代码：术级别对应的阿拉伯数字代码：一级手术一级手术（代码为（代码为1 1）：）：二级手术二级手术（代码为（代码为2 2）：）：三级手术三级手术（代码为（代码为3 3）：）：四级手术四级手术（代码为（代码为4 4）：）：pptcn新病案首页新病案首页手术及操作手术及操作项目填写要求项目填写要求手术及操作手术及操作:狭义狭义手术操作：手术操作：传统意义的外科手术传统意义的外科手术+内科诊断性医疗操作内科诊断性医疗操作2 2、广义广义手术及操作：手术及操作：涵盖所有对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括：涵盖所有对病人直接施行的诊断性及治疗性

24、操作，包括：外科手术：外科手术：传统手术操作、传统手术操作、内窥镜手术、介入治疗等等内窥镜手术、介入治疗等等 内科诊断、治疗性医疗操作：内科诊断、治疗性医疗操作：胸穿、骨、腹穿、活检、会诊（院内、院胸穿、骨、腹穿、活检、会诊（院内、院 外）、外）、射频消融治疗射频消融治疗.各种诊断性或治疗性操作：各种诊断性或治疗性操作：X X线、线、CTCT、B B超、超、MRMR、PET-CTPET-CT造影（造影（部位部位）、肺功能测定、心电图、心电监测、肺功能测定、心电图、心电监测、24h24h动态心电图、动态心电图、24h24h血压监测、血压监测、中心静脉压监测（中心静脉压监测（ICUICU）、内窥镜

25、检查、内窥镜检查、核医学的核医学的 所有检查及治疗所有检查及治疗、放射治疗（直加、调强、含、放射治疗（直加、调强、含X X刀、陀螺刀等等）、刀、陀螺刀等等）、热疗、化疗、热疗、化疗、中医针灸、推拿、拔罐、敷贴、中药灌肠、中医针灸、推拿、拔罐、敷贴、中药灌肠、.提示：提示：根据不同科别住院诊断及治疗的重要性选择性填写根据不同科别住院诊断及治疗的重要性选择性填写 pptcn新病案首页新病案首页手术操作手术操作项目填写要求项目填写要求主要手术及操作选择原则：主要手术及操作选择原则：主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术

26、或操作是针对主要诊断的病症而施行的或操作是针对主要诊断的病症而施行的三个三个“最最”：风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作手术及操作的手术及操作的填写顺序：填写顺序：填写手术和操作时，填写手术和操作时，优先填写主要手术优先填写主要手术（操作）。（操作）。住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先首先选择与主要诊断相对应的选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐

27、主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。一填写。对于仅有操作的选择原则：对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：顺序是：治疗性操作优先治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）。（特别是有创的治疗性操作）。依日期顺序逐一填写其它的依日期顺序逐一填写其它的治疗性治疗性操作。操作。依日期顺序逐一填写依日期顺序逐一填写诊断性诊断性操作。操作。如果仅有诊断性操作，尽量选如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作择重要的诊断性操作（特别是有

28、创的（特别是有创的诊断性操）作优先填写。诊断性操）作优先填写。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。pptcn新病案首页新病案首页手术操作手术操作项目填写说明项目填写说明完整填写手术及操作名称的意义：完整填写手术及操作名称的意义：1 1、医疗质量管理：手术分级管理、准入制度、医疗质量管理：手术分级管理、准入制度、临床路径等医院等级评审和医疗质量的重要内容。临床路径等医院等级评审和医疗质量的重要内容。2 2、医疗付费制度：手术及操作所提供的工作量是、医疗付费制度：手术及操作所提供的工作量是今后做今后做DRGsDRGs收费标准的重要依据。收费标准的重要依据。3 3、便

29、于临床医疗、科研、教学等相关资料的检索、便于临床医疗、科研、教学等相关资料的检索和统计（编码）。和统计（编码）。pptcn新病案首页新病案首页手术操作手术操作项目说明项目说明手术及操作名称填写要点：手术及操作名称填写要点：1 1、构成手术名称的四部分：、构成手术名称的四部分：（范围）部位范围）部位 +术式术式 +入路入路 +疾病性质疾病性质2 2、注意手术及操作的关键词：、注意手术及操作的关键词：病损切除病损切除 部分切除部分切除 全切除全切除 腔镜下腔镜下*探查术、探查术、活检术、切除术、修补术、吻合术、清扫术、活检术、切除术、修补术、吻合术、清扫术、置换术、重建术、扩张术、引流术、成形术、

30、置换术、重建术、扩张术、引流术、成形术、刮除术、造口术造口术 对应的手术操作编码对应的手术操作编码新病案首页新病案首页手术操作手术操作项目说明项目说明3 3、手术及操作填写格式：、手术及操作填写格式：pptcn日期日期手术及操作名称手术及操作名称操作医生操作医生 麻醉麻醉2019.2.2子宫切除子宫切除+双附件双附件+盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴结清扫+大网膜大网膜*旧习惯旧习惯2019.2.2子宫切除术子宫切除术双附件切除术双附件切除术盆腔淋巴结清扫术盆腔淋巴结清扫术大网膜切除术大网膜切除术*新要求新要求2019.1.29腹部腹部CT2019.1.29脑脑MRIpptcn“其他其他”：新病案首页新

31、病案首页手术切口愈合等级手术切口愈合等级填写要求填写要求未拆线未拆线-其他其他pptcn新病案首页新病案首页离院方式离院方式填写要求填写要求 6、治愈治愈好转好转未愈未愈好转好转极特殊极特殊新病案首页新病案首页特殊项目特殊项目填写要求填写要求是否有出院是否有出院3131天内再住院计划：天内再住院计划：指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后3131天内是否有诊疗需要的再住院安排，天内是否有诊疗需要的再住院安排，如果有再住院计划，则如果有再住院计划，则需要填写需要填写目的目的 。（。（如：进行二次手术如：进行二次手术、术后、术后放化疗等）放化疗等）。颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤患者昏迷时间：指

32、颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。要填写昏迷时间。pptcnpptcn新病案首页新病案首页住院费用清单住院费用清单说明说明卫生部要求自卫生部要求自2019年年1月起实行新收费标准月起实行新收费标准pptcn新病案首页新病案首页中医局补充项目中医局补充项目填写说明填写说明病例分型病例分型实施重症监护实施重症监护单病种管理单病种管理临床路径临床路径抗生素使用抗生素使用+标本送检标本送检法定传染

33、病报告制度法定传染病报告制度使用中医护理技术使用中医护理技术新生儿评分新生儿评分意义：意义：医疗行政部门对医院管理、医疗质医疗行政部门对医院管理、医疗质量评评估、医院统计报表分析的重要量评评估、医院统计报表分析的重要评价指标。评价指标。特别是特别是临床路径管理临床路径管理和和抗生素管理抗生素管理是医院质量管理的重中之重。是医院质量管理的重中之重。在在“”填写对应数字填写对应数字新病案首页新病案首页病例分型病例分型填写要求填写要求病例分型的确定病例分型的确定 住院医生（住院医生（强调强调首次病志首次病志书写者资质书写者资质）根据患者入根据患者入院的途径、病情轻重、诊疗难度和治疗可能的后果院的途径

34、、病情轻重、诊疗难度和治疗可能的后果为依为依据将病例据将病例分分“A、B、C、D”四型，从而便于对患者病情四型，从而便于对患者病情评估、诊疗护理计划制定、医疗质量控制。评估、诊疗护理计划制定、医疗质量控制。病例分型标准病例分型标准（略）（略）病例分型的作用病例分型的作用：1、提高医疗护理的及时性、提高医疗护理的及时性 2、增强医护质量控制欲评估的可比性、增强医护质量控制欲评估的可比性 3、为病例质量评价、分析提供类别范畴、为病例质量评价、分析提供类别范畴pptcn新病案首页新病案首页病例分型病例分型填写说明填写说明附：病例分型与质量判断标准：附：病例分型与质量判断标准：（DRGs 管理：按诊断

35、相关分组定额付费的新管理模式管理：按诊断相关分组定额付费的新管理模式）病例分型的变更：病例分型的变更：入院时已潜伏而未能表现或无法在入院时判定，入院时已潜伏而未能表现或无法在入院时判定，可以可以由上级医生在第由上级医生在第一次查房后修改病历时予以一次查房后修改病历时予以变更变更。入院后患者病情发生变化或发生医源性并发症时，入院后患者病情发生变化或发生医源性并发症时，不可以不可以作为作为变更变更分分型的理由。型的理由。不可以不可以将治疗后的结果反推入院时的病情，并作为将治疗后的结果反推入院时的病情，并作为变更变更分型的理由。分型的理由。A B C D三日确诊率三日确诊率 100%100%80%8

36、0%初确诊吻合率初确诊吻合率 100%90%85%80%住院日超限率住院日超限率 20%15%30%20%药费超限率药费超限率 20%15%30%35%治疗费超限率治疗费超限率 15%15%30%35%治愈率治愈率 99%95%术前住院日术前住院日 1日日 5日日 7日日pptcn新病案首页新病案首页重症监护重症监护填写要求填写要求ICUICU收治范围：收治范围：1 1、急性、可逆、已经危及生命的器官或系统功能衰竭，经过严密监护和加、急性、可逆、已经危及生命的器官或系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。强治疗短期内可能得到恢复的患者。2 2、存在各种高危因素，具有潜在的

37、生命危险，经过严密的监护和有效地治、存在各种高危因素，具有潜在的生命危险，经过严密的监护和有效地治疗可能减少死亡风险的患者。疗可能减少死亡风险的患者。3 3、在慢性器官或系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过、在慢性器官或系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密的监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。严密的监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4 4、其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。、其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。提示：慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能提示：慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能 从加强监测治疗中获得益处

38、的患者，一般不是从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是ICUICU收治范围。收治范围。下列病理状态的患者应当转出下列病理状态的患者应当转出ICUICU：1 1、急性器官或系统功能已经基本纠正，需要其他专科进一步继续诊断治疗。、急性器官或系统功能已经基本纠正，需要其他专科进一步继续诊断治疗。2 2、病情转入慢性状态。、病情转入慢性状态。3 3、病人不能从继续加强监护治疗中获益。、病人不能从继续加强监护治疗中获益。入住入住ICU手术操作应记录相关项目手术操作应记录相关项目pptcn新病案首页新病案首页中医局补充项目中医局补充项目填写说明填写说明单病种管理意义：单病种管理意义：与临床路径管理与临床

39、路径管理“异曲同工异曲同工”。临床路径管理实施意义：临床路径管理实施意义：保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低费用。院周期，降低费用。医院申报并经省级卫生行政部门确认实施临床路径管理的病种，医院申报并经省级卫生行政部门确认实施临床路径管理的病种，符合人符合人径标准径标准的应纳入临床路径管理（未纳入管理的应纳入临床路径管理（未纳入管理-重度缺陷重度缺陷）。）。抗生素管理：

40、抗生素管理：严格执行卫生部严格执行卫生部抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法规定：规定：类手术切口抗生素使用率类手术切口抗生素使用率-小于小于30%30%限制使用级抗菌药物细菌培养送检率限制使用级抗菌药物细菌培养送检率-大于大于50%50%特殊使用级抗菌药物细菌培养送检率特殊使用级抗菌药物细菌培养送检率-大于大于80%80%等等等等 临床路径管理和抗生素管理师目前医院管理检查重点临床路径管理和抗生素管理师目前医院管理检查重点pptcn新病案首页新病案首页传染病管理项目传染病管理项目填写说明填写说明法定传染病的管理：法定传染病的管理：1 1、甲类、甲类：鼠疫、霍乱：鼠疫、霍乱 2 2

41、、乙类、乙类：传染性非典型肺炎、传染性非典型肺炎、艾滋病（初筛艾滋病（初筛“+”者及时报院感科者及时报院感科-省疾控中心认定）、病毒性肝炎（丙肝；乙肝省疾控中心认定）、病毒性肝炎（丙肝；乙肝-肝功能异常、）肝功能异常、）、炭疽、炭疽、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、行性乙型脑炎、登革热、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、肺结核肺结核、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风

42、、猩红热、布鲁氏菌病淋病、淋病、梅毒（双阳性：非梅毒螺旋体抗体梅毒（双阳性：非梅毒螺旋体抗体+，梅毒螺旋体抗体，梅毒螺旋体抗体+）、钩端、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾螺旋体病、血吸虫病、疟疾 3 3、丙类、丙类：流行性感冒流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病 报告制度：报告制度：按制度要求及时上报相关管理部门。按

43、制度要求及时上报相关管理部门。pptcn新病案首页新病案首页中医局补充项目中医局补充项目填写说明填写说明使用中医护理技术（略）使用中医护理技术（略）新生儿新生儿 ApgarApgar（阿普加）评分标准：（阿普加）评分标准：l 肌张力（肌肉紧张性）肌张力（肌肉紧张性）：0无力；不动无力；不动 1四肢略呈弯曲四肢略呈弯曲 2四肢屈曲、动作四肢屈曲、动作活跃活跃 l 脉搏（心率）：脉搏（心率）：0无心率无心率 1每分钟跳动不到每分钟跳动不到100次次 2每分钟跳动至少每分钟跳动至少100次次l 皱眉动作（反射性反应）皱眉动作（反射性反应）：0对插鼻管无反应对插鼻管无反应 1在抽吸口鼻腔时有皱眉动作在

44、抽吸口鼻腔时有皱眉动作 2在抽吸口鼻腔时皱眉、躲闪、咳嗽或在抽吸口鼻腔时皱眉、躲闪、咳嗽或打喷嚏打喷嚏l 外貌（肤色）外貌（肤色）：0宝宝整个身体呈青灰色，或者很苍白宝宝整个身体呈青灰色，或者很苍白 1身体颜色正常，但手足青紫身体颜色正常，但手足青紫 2全身肤色正常全身肤色正常 l 呼吸（呼吸作用）：呼吸（呼吸作用）：0无呼吸无呼吸 1哭声微弱，像是呜咽的声音；呼吸缓慢，而且不规哭声微弱，像是呜咽的声音；呼吸缓慢，而且不规 则则 （8-10分分-正常宝正常宝宝）宝）2哭声良好响亮；呼吸的频率和力度均匀、正常哭声良好响亮；呼吸的频率和力度均匀、正常 Company LOGO 毛主席语录毛主席语录 世界上怕就怕世界上怕就怕“认真认真”二字，二字，共产党就最讲共产党就最讲“认真认真”。谢谢！谢谢！