血管远端保护装置课件.ppt

1、 血管远端保护血管远端保护装置装置 大坪医院心血管内科大坪医院心血管内科 王旭开王旭开The system is CE marked for central and peripheral vascular applicationsUC200201051EEThe system is CE marked for central and peripheral vascular applications 微血栓微血栓-罪犯罪犯 由动脉粥样硬化病变或其它来源的颗粒碎屑脱由动脉粥样硬化病变或其它来源的颗粒碎屑脱落至血管床的远端，可以引起微血管床的阻塞落至血管床的远端，可以引起微血管床的阻塞而发生微血栓栓

2、塞而发生微血栓栓塞 当粥样斑块被球囊挤压后会有许多脂质样物质当粥样斑块被球囊挤压后会有许多脂质样物质或斑块的碎裂物质脱落下来进入血管远端的毛或斑块的碎裂物质脱落下来进入血管远端的毛细血管床引起微栓塞细血管床引起微栓塞The system is CE marked for central and peripheral vascular applicationsUC200201051EEThe system is CE marked for central and peripheral vascular applications 微血管阻塞微血管阻塞粥样斑块粥样斑块栓子栓子微血管堵塞微血管堵塞微血

3、管痉孪或水肿微血管痉孪或水肿血小板聚集血小板聚集15-100um直径的微粒可引起豚鼠心肌心功能异常，多次使用直径直径的微粒可引起豚鼠心肌心功能异常，多次使用直径um微粒致多次微梗塞比同量的一次心肌梗塞后心功能异常更严重微粒致多次微梗塞比同量的一次心肌梗塞后心功能异常更严重Hori M,et.al.Am J Physiol 1986;250:H509-18.The system is CE marked for central and peripheral vascular applicationsUC200201051EEThe system is CE marked for central

4、and peripheral vascular applicationsEmbolization破裂的纤维帽破裂的纤维帽粥样斑块粥样斑块大脂核大脂核血栓血栓不稳定斑块的纤维帽破裂，释放大量脂核中的脂质，总量可达毫升残余部分是高凝不稳定斑块的纤维帽破裂，释放大量脂核中的脂质，总量可达毫升残余部分是高凝物质，很快形成血栓物质，很快形成血栓This is likely an ongoing process of rupturing and healing,resulting in progression of CAD and unstable angina,or the thrombus may o

5、cclude the vessel resulting in acute MI.ACS Vulnerable PlaqueThe system is CE marked for central and peripheral vascular applicationsUC200201051EEThe system is CE marked for central and peripheral vascular applications狗心肌模型发现：狗心肌模型发现：1515100m100m颗颗粒可引起局部心肌收缩功能异常粒可引起局部心肌收缩功能异常 少量的大颗粒可以完全阻塞小血管少量的大颗粒可以

6、完全阻塞小血管 大量的小颗粒也可以引起微梗死大量的小颗粒也可以引起微梗死 与同样大小的单一梗死相比，由多个微颗粒引与同样大小的单一梗死相比，由多个微颗粒引起的多发性微梗死所导致的灌注起的多发性微梗死所导致的灌注收缩不匹配收缩不匹配更明显更明显The system is CE marked for central and peripheral vascular applicationsUC200201051EEThe system is CE marked for central and peripheral vascular applicationsSAFESAFE研究研究1.1.发现发现10

7、3103例患者（例患者（105105处病变）处病变）9191收集到颗粒收集到颗粒2.2.组织学检查组织学检查100100可见纤维蛋白和坏死组织可见纤维蛋白和坏死组织80.280.2可见泡沫细胞可见泡沫细胞28.528.5可见胆固醇可见胆固醇The system is CE marked for central and peripheral vascular applicationsUC200201051EEThe system is CE marked for central and peripheral vascular applications血管粥样斑块血管粥样斑块Effeney DJ,

8、Stoney RJ.Wylies Atlas of Vascular Surgery:Extracranial Cerebrovascular Disease;1992The system is CE marked for central and peripheral vascular applicationsUC200201051EEThe system is CE marked for central and peripheral vascular applications 微血管阻塞微血管阻塞 Evidence Points to MicroembolizationEvidence Po

9、ints to Microembolization 慢血流慢血流 无再流现象无再流现象是微血栓的结果是微血栓的结果,是损害心肌是损害心肌灌注导致心肌坏死的罪犯原因灌注导致心肌坏死的罪犯原因 远端微血栓远端微血栓的发生率远比以前估计的要高的发生率远比以前估计的要高 微血栓发生后的临床微血栓发生后的临床后果十分严重后果十分严重:难治的心衰、心源性猝死难治的心衰、心源性猝死The system is CE marked for central and peripheral vascular applicationsUC200201051EEThe system is CE marked for ce

10、ntral and peripheral vascular applications检测微血栓的技术手段检测微血栓的技术手段：心脏磁共振显像（心脏磁共振显像（MRIMRI）微栓塞的证据：微栓塞的证据：MRIMRI能够能够显示心内膜下微血管阻塞，且证明微血管阻塞与显示心内膜下微血管阻塞，且证明微血管阻塞与预后相关预后相关超声造影方法超声造影方法：尽管冠脉造影证实：尽管冠脉造影证实TIMITIMI血流正常血流正常，但是超声造影发现有，但是超声造影发现有2525的患者仍然存在心的患者仍然存在心肌灌注受损肌灌注受损单光子断层显像（单光子断层显像（SPECTSPECT）：对患者施行冠状动：对患者施行冠状

11、动脉腔内旋磨术治疗时，尽管患者术后无心肌酶学脉腔内旋磨术治疗时，尽管患者术后无心肌酶学的改变，的改变，SPECTSPECT检查证实术中可出现心肌灌注受损检查证实术中可出现心肌灌注受损 The system is CE marked for central and peripheral vascular applicationsUC200201051EEThe system is CE marked for central and peripheral vascular applications 微栓塞的临床证据微栓塞的临床证据 By MRIBy MRI 磁共振可显示心内膜下磁共振可显示心内膜下

12、的微血栓的微血栓 无事件存活率无事件存活率510152025Months100806040200Event-Free SurvivalNo Microvascular Obstruction,n=33Microvascular Obstruction,n=11P 0.01Wu K,et.al.Circulation.1998;97:765-772The system is CE marked for central and peripheral vascular applicationsUC200201051EEThe system is CE marked for central and p

13、eripheral vascular applications 微栓塞的临床证据微栓塞的临床证据 By SPECTBy SPECT SPECT SPECT 能显示心肌灌注缺损，能显示心肌灌注缺损，此时可能无心肌酶学的升高此时可能无心肌酶学的升高 血小板糖蛋白血小板糖蛋白b/ab/a受体拮抗受体拮抗剂剂阿昔单抗阿昔单抗(abciximab)(abciximab)治疗有治疗有效效,提示血小板血栓栓塞参与了提示血小板血栓栓塞参与了这一病理过程这一病理过程Koch K-C,et.al.JACC.1999;33:998-1004.10080604020ControlAbciximab%Patients

14、with Perfusion Defect8733The system is CE marked for central and peripheral vascular applicationsUC200201051EEThe system is CE marked for central and peripheral vascular applications1.1.回顾分析回顾分析:成功完成成功完成PCIPCI的的 1065 1065 病例病例 (1693(1693 罪犯罪犯病变病变)2.2.成功的定义成功的定义：残余狭窄：残余狭窄 50%,50%,无院内无院内 NSTMI,NSTMI,死

15、亡死亡,急诊急诊 CABGCABG3.3.“无并发症无并发症”的定义的定义:727:727 名病人名病人 (1082(1082 病变病变)无与操作有关的并发症：含血管远端栓塞的证据无与操作有关的并发症：含血管远端栓塞的证据,TIMI 3,no reflow,ECG TIMI 5mm)(5mm)有理想的球囊附着区有理想的球囊附着区 (正常血管段正常血管段 20mm)20mm)TIMI Flow:3 EF 40%TIMI Flow:3 EF 40%选择病人选择病人 一一The system is CE marked for central and peripheral vascular appli

16、cationsUC200201051EEThe system is CE marked for central and peripheral vascular applications病变形态病变形态 多个病变多个病变 螺悬性的螺悬性的 (10-20cm)(10-20cm)偏心性的偏心性的 有部分血栓有部分血栓病变位置病变位置 单一血管或多病变部位单一血管或多病变部位 中等弯曲中等弯曲 近端病变近端病变 (距主干开口距主干开口5mm)5mm)球囊附着区球囊附着区 =20mm=20mmTIMI Flow:2-3TIMI Flow:2-3Ejection Fraction:25%Ejection

17、Fraction:25%选择病人选择病人 二二The system is CE marked for central and peripheral vascular applicationsUC200201051EEThe system is CE marked for central and peripheral vascular applications病变形态病变形态 多个病变多个病变 弥漫性病变弥漫性病变 偏心性偏心性 明确的血栓明确的血栓病变位置病变位置 单一血管多病变单一血管多病变 中等到严重的弯曲中等到严重的弯曲 近端病变近端病变 (距离开口距离开口 5mm 5mm 以内以内)球

18、囊附着区球囊附着区 约约 20mm 20mm 距离远端连接处距离远端连接处 仅存的供血血管仅存的供血血管TIMI Flow:0-3TIMI Flow:0-3Ejection Fraction:25%Ejection Fraction:25%选择病人选择病人 三三The system is CE marked for central and peripheral vascular applicationsUC200201051EEThe system is CE marked for central and peripheral vascular applications 使用前必须充分评估使用

19、前必须充分评估 是否需要该系统是否需要该系统?直接支架或先处理血栓直接支架或先处理血栓?支架前端是否有足够的预留区域支架前端是否有足够的预留区域?万一出现急性心脏事件怎么办万一出现急性心脏事件怎么办?There is no need to rush!临床评估临床评估The system is CE marked for central and peripheral vascular applicationsUC200201051EEThe system is CE marked for central and peripheral vascular applications 预测临床结果预测临

20、床结果 50%50%疗效疗效:?SAFER SAFER 结果结果:42%42%的住院病人的住院天数的住院病人的住院天数 16.5%16.5%降到降到 9.6%9.6%56.5%56.5%病人的死亡率从病人的死亡率从 2.3%2.3%降低降低 1.0%1.0%41.5%41.5%病人的病人的 (QMI/NQMI)(QMI/NQMI)从从 14.7%14.7%降低到降低到8.6%8.6%效效/价价 评估评估The system is CE marked for central and peripheral vascular applicationsUC200201051EEThe system i

21、s CE marked for central and peripheral vascular applications 理想的远端保护装置应具备理想的远端保护装置应具备能完全收集栓子（小的碎屑、栓子等）能完全收集栓子（小的碎屑、栓子等）保护过程中能保证病变远端灌注保护过程中能保证病变远端灌注保护过程中能直接进行血管造影和支架术，不影保护过程中能直接进行血管造影和支架术，不影响显影和位置的判定响显影和位置的判定临床研究证实安全、有效临床研究证实安全、有效成本效价比适宜成本效价比适宜目前没有一种器械能够彻底防止栓子碎屑目前没有一种器械能够彻底防止栓子碎屑大量小碎屑可能和少量大的碎片同样有害。大量小碎屑可能和少量大的碎片同样有害。The system is CE marked for central and peripheral vascular applicationsUC200201051EEThe system is CE marked for central and peripheral vascular applications