近年国内医院感染案例启示课件.ppt

1、近年国内近年国内医院感染案例医院感染案例启示启示第1页，共28页。前言：由一张“恶心”图片说起 和大家一样，我也不愿意看到这样一张“恶心”的图片，但可以想一下，如果是你或者你的亲属在手术后，手术切口感染到这种地步你会什么样的感受！第2页，共28页。一位知名的教授指出一位知名的教授指出“一个严重的手术一个严重的手术切口感染简直就是一场严重的灾难切口感染简直就是一场严重的灾难”。换言之，无数的医院感染事件说明，一换言之，无数的医院感染事件说明，一次医院感染暴发事件无疑对我们这种医次医院感染暴发事件无疑对我们这种医院来说，也是一场灾难！院来说，也是一场灾难！第3页，共28页。患者手术伤口数月不能愈合

2、患者手术伤口数月不能愈合【事件回放】【事件回放】20112011年年1010月前后，十余名患者在抚州市临川区第一人民月前后，十余名患者在抚州市临川区第一人民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反复出现肿块、化脓，数月未医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反复出现肿块、化脓，数月未能痊愈。能痊愈。【双方【双方反应反应】1 1、家属：数月不得根治的肿块、化脓症状，给他们发出的一个信息是，他、家属：数月不得根治的肿块、化脓症状，给他们发出的一个信息是，他们或许是被细菌感染了。们或许是被细菌感染了。2 2、医院：对于此次细菌感染事件，表现出了积极面对和承担责任的态度：、医院：对于此次细菌感染事件，表现出了

3、积极面对和承担责任的态度：“可能是做腹腔镜的哪个手术环节里面，用的什么东西，要么是缝线等等，可能是做腹腔镜的哪个手术环节里面，用的什么东西，要么是缝线等等，使用的东西有污染，我们没有察觉到。使用的东西有污染，我们没有察觉到。”【事件追踪】医院对患者实行免费治疗，在漫长的治疗过程中，医院与【事件追踪】医院对患者实行免费治疗，在漫长的治疗过程中，医院与其中其中7 7名患者签下了名患者签下了40004000元的赔偿协议。元的赔偿协议。第4页，共28页。广东广东1818名名患者手术切口感染患者手术切口感染【事件回放】【事件回放】20092009年年1010月月至至1212月月，汕头市某卫生院的，汕头市

4、某卫生院的1818名剖名剖宫宫产患者产患者，由于手术器械灭菌不合格由于手术器械灭菌不合格，导致导致发生发生手术切口感染，病原菌为快速生手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。长型分支杆菌。【深度分析】【深度分析】调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题：该院调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手

5、消毒剂不达标；忽视院内感灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。控知识欠缺。第5页，共28页。【事件回放】【事件回放】1998 1998年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院院19981998年年4 4月月3 3日至日至5 5月月2727日，共计手术日，共计手术292292例，至例，至8 8月月2020日止，发生感染日止，发生感染166166例，切口感染率为例，切口感染率为56.

6、85%56.85%。【深度分析】【深度分析】1 1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。2 2、对有关院感管理的各项规定执行不力。、对有关院感管理的各项规定执行不力。3 3、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。4 4、深圳市惠泽公司、深圳市惠泽公司JLJL强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题。消毒与灭菌概念不清等问题。【事件追踪】

7、院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关人员由医院【事件追踪】院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭 46 46人索赔人索赔26812681万万。深圳连环院内感染事件深圳连环院内感染事件第6页，共28页。胆囊炎患者住院感染肺炎死亡胆囊炎患者住院感染肺炎死亡【事件回放】【事件回放】2010 2010年年8 8月月2929日，北京平谷中医院一王姓妇女为治疗胆囊日，北京平谷中医院一王姓妇女为治疗胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败【双方观点】【双方观点】1 1、家属：隔离措

8、施不到位；消毒不规范。、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。2 2、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。（医、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。（医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生率在率在10%10%以内。以内。【法院判决】：【法院判决】：1 1、死亡与诊疗行为存在因果关系。、死亡与诊疗行为存在因果关系。2 2、“准许院内感染有一定发生率准许院内感染有一定发生率”的说法，不予采纳。的说法，不予采纳。3 3、判决医院赔偿损失、判决医院赔偿损失2020万余元。万余元。第7页，共28页。温州温州1515人

9、因针灸感染分支杆菌人因针灸感染分支杆菌【事件回放】【事件回放】20112011年下半年起年下半年起,温州医学院附属第一医院陆续收治温州医学院附属第一医院陆续收治1515例疑似分支杆菌感染的病人。医生从病人的病史了解到例疑似分支杆菌感染的病人。医生从病人的病史了解到,这这1515人都来人都来自永嘉县瓯北镇自永嘉县瓯北镇,而且都曾经在瓯北而且都曾经在瓯北“吴美娥中医针灸诊所吴美娥中医针灸诊所”进行过进行过针灸治疗。针灸治疗。【深度分析】专家们分析认为此次感染事件可能与穴位注射交叉感染有【深度分析】专家们分析认为此次感染事件可能与穴位注射交叉感染有关，也就是说可能是患者在该诊所打封闭针时感染的。据患

10、者反映，有关，也就是说可能是患者在该诊所打封闭针时感染的。据患者反映，有人曾在该诊所打了好几次封闭针，甚至出现脓块后还到该诊所治疗。人曾在该诊所打了好几次封闭针，甚至出现脓块后还到该诊所治疗。专专家家对该诊所的物品及诊疗器械进行采样，送上级部门检验，对该诊所的物品及诊疗器械进行采样，送上级部门检验，专专家指出是家指出是诊所使用的诊疗器械消毒存在问题诊所使用的诊疗器械消毒存在问题，基本确定患者感染的是基本确定患者感染的是结核分枝杆菌结核分枝杆菌。第8页，共28页。【事件回放】【事件回放】2009 2009年年1111月份，在安徽霍山县医院进行血液透析月份，在安徽霍山县医院进行血液透析治疗的多名病

11、人相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管部门对在治疗的多名病人相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管部门对在霍山县医院治疗的霍山县医院治疗的5757名血透病人进行丙肝抗体检测，发现名血透病人进行丙肝抗体检测，发现2828名患名患者丙肝抗体呈阳性，者丙肝抗体呈阳性，1919例病人被诊断为医院感染。经国家、省级例病人被诊断为医院感染。经国家、省级卫生专家深入调查，确认为是一起医院感染事件。是一起医源性卫生专家深入调查，确认为是一起医院感染事件。是一起医源性感染事件。感染事件。【深度分析】发生原因是由于霍山县医院相关科室感染控制意识单【深度分析】发生原因是由于霍山县医院相关科室感染控制意识单薄，血透室布局不

12、合理；未按规定开展消毒灭菌及透析液等监测，薄，血透室布局不合理；未按规定开展消毒灭菌及透析液等监测，透析机没有做到一人一用一消毒；使用的消毒剂浓度不够，且未取透析机没有做到一人一用一消毒；使用的消毒剂浓度不够，且未取得相关批准文件；血透室医务人员卫生意识单薄，缺乏相关感染知得相关批准文件；血透室医务人员卫生意识单薄，缺乏相关感染知识培训。识培训。【新闻延伸】免去院长、党总支书记职务，党内警告；副院长行政【新闻延伸】免去院长、党总支书记职务，党内警告；副院长行政记过；血液透析室护士长留党察看一年、行政撤职；医疗质量管理记过；血液透析室护士长留党察看一年、行政撤职；医疗质量管理科科长兼院感办主任行

13、政记大过；医务科科长行政记过；护理部主科科长兼院感办主任行政记大过；医务科科长行政记过；护理部主任行政记过处分任行政记过处分。安徽霍山血透感染事件安徽霍山血透感染事件第9页，共28页。山西省山西省某某医院血液透析感染丙肝医院血液透析感染丙肝【事件回顾】【事件回顾】20082008年年 山西省卫生厅山西省卫生厅2 2月月2727日接到太原公交公司职工医院日接到太原公交公司职工医院6 6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝，随后经调查发现，有名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝，随后经调查发现，有4747名患者在该医院进行血液透析后，名患者在该医院进行血液透析后，2020名患者丙肝抗体

14、阳性。这名患者丙肝抗体阳性。这2020名患者中名患者中有有1414名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。【深度分析】两所医院均违反了医院感染管理办法及血液透【深度分析】两所医院均违反了医院感染管理办法及血液透析器复用操作规范，缺失有关规章制度，存在血液透析患者感染析器复用操作规范，缺失有关规章制度，存在血液透析患者感染丙肝的隐患。两医院均重复使用一次性血液透析器，其中一所医院丙肝的隐患。两医院均重复使用一次性血液透析器，其中一所医院不仅重复使用一次性血液透析器，而且重复使用一次性血液透析管不仅重复使用一次性血液透析器，而且重复使用一次性血液透析管路。另

15、外医院对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和路。另外医院对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确，存在诸多交叉感染的隐患。质量监测，消毒方法不正确，存在诸多交叉感染的隐患。【事件追踪】医院血液透析室停业整顿，撤销医院主持工作的常务【事件追踪】医院血液透析室停业整顿，撤销医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行政记过处分；撤销医院主管副院长副院长和副院长的职务并给予行政记过处分；撤销医院主管副院长的职务并给予警告处分；血透室主任、护士长等相关责任人被免职。的职务并给予警告处分；血透室主任、护士长等相关责任人被免职。第10页，共28页。新华网新华网201

16、02010年年1 1月月6 6日报道，在安庆市宜城医院进行血液透析的日报道，在安庆市宜城医院进行血液透析的7777名患者中，名患者中，3939人人丙肝抗体阳性，其中，丙肝抗体阳性，其中，1515例初步确诊为院内感染。例初步确诊为院内感染。2010 2010年年1 1月月1010日报道，在寿县人民医院做血透的日报道，在寿县人民医院做血透的7373名病人中，有名病人中，有1616人被查出携带人被查出携带丙肝病毒，但院方称在院内感染的人数不超过丙肝病毒，但院方称在院内感染的人数不超过9 9人。人。20102010年年1 1月月1414日，云南大理州卫生局接到大理州人民医院报告：日，云南大理州卫生局接

17、到大理州人民医院报告：“该院肾内科自该院肾内科自20092009年年8 8月以来月以来,先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体（抗先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体（抗HCVHCV）阳性）阳性患者患者4747例的报告。例的报告。”20112011年年8 8月，河南新安医院月，河南新安医院6 6名患者透析感染丙肝，另有位抗体阳性患者名患者透析感染丙肝，另有位抗体阳性患者正在做进一步的流行病学调查确认。经调查认为，新安县人民医院出现的正在做进一步的流行病学调查确认。经调查认为，新安县人民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感

18、染。其他其他血透感染事件血透感染事件：第11页，共28页。天津市蓟县天津市蓟县5 5名新生儿死亡名新生儿死亡【事件回放】【事件回放】20092009年年3 3月，津蓟县妇幼保健院内月，津蓟县妇幼保健院内6 6名新生儿名新生儿因院内因院内感感染发生败血症，染发生败血症，造成造成5 5名患儿死亡。名患儿死亡。【深度分析】专家组确定该事件是由于新生儿室管理混乱并存在严重【深度分析】专家组确定该事件是由于新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。据调查，该院的新医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。据调查，该院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。医院新生儿吸氧所用的

19、湿化瓶生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。医院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院新生儿病区布局及工作流程，没有更换，消毒液浓度也不合格。该院新生儿病区布局及工作流程，完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。【事件追踪】蓟县卫生局和妇幼保健院向患儿家属承认该起【事件追踪】蓟县卫生局和妇幼保健院向患儿家属承认该起5 5名婴儿致死名婴儿致死事件责任在院方，院方已与家属签订了赔偿协议，除医疗费外，赔偿每事件责任在院方，院方已与家属签订了赔偿协议，除医疗费外，赔偿每名患儿名患儿1818万元人民币。蓟县对该县妇幼保

20、健院发生感染问题的相关责任万元人民币。蓟县对该县妇幼保健院发生感染问题的相关责任人进行了处理。人进行了处理。第12页，共28页。西安交大附院西安交大附院8 8名新生儿死亡事件名新生儿死亡事件【事件回放】【事件回放】20082008年年9 9月，西安交大一附院月，西安交大一附院9 9名新生儿相继出现发热、肝脾肿大名新生儿相继出现发热、肝脾肿大等临床症状，其中等临床症状，其中8 8名新生儿名新生儿因因弥漫性血管内凝血相继死亡。弥漫性血管内凝血相继死亡。【深度分析】专家组调查认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感【深度分析】专家组调查认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。染事件。科室

21、建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生科室建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。超标严重，有金黄色

22、葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。【事件追踪】对八名死亡婴儿的家长分别赔偿十八万元人民币，并退还所【事件追踪】对八名死亡婴儿的家长分别赔偿十八万元人民币，并退还所有治疗费用。撤销医院院长和主管副院长的职务，免去新生儿科主任、护有治疗费用。撤销医院院长和主管副院长的职务，免去新生儿科主任、护士长的职务，免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。士长的职务，免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。第13页，共28页。连云港连云港5 5例新生儿医院感染事件例新生儿医院感染事件【事件回顾】【事件回顾】20092009年年1111月，连云港某医院儿科病房月，连云港某医院儿科病房5 5名新生儿

23、相名新生儿相继出现发热、血象高等临床症状继出现发热、血象高等临床症状，被认为，被认为是一起严重的院内感染事是一起严重的院内感染事件件。【深度分析】【深度分析】调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执

24、行手卫生；消毒液配制浓度意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒撬、砂轮不清洁且未消毒。第14页，共28页。安徽省某医院安徽省某医院新生儿柯萨奇病毒新生儿柯萨奇病毒B3B3感染爆发感染爆发【事件回放】【事件回放】19931993年年3 34 4月安徽省黄山市某医院妇产科婴儿室发生新生月安徽省黄山市某医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒儿柯萨奇病毒B3B3感染爆发。感染爆发。1414例患儿发病，例患儿发病，1010例死亡，病死率例死亡，病死率71.4%7

25、1.4%。【调查分析】经调查是由一名感染柯萨奇【调查分析】经调查是由一名感染柯萨奇B B族病毒且已发病的产妇族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院，感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生将病毒携带入院，感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。传播途径以产后感染可能性最大，多发生在产后儿，造成暴发。传播途径以产后感染可能性最大，多发生在产后1 1周内发病，临床症状酷似败血症，病情变化快，进展迅猛，患儿周内发病，临床症状酷似败血症，病情变化快，进展迅猛，患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受损，尸检同时或相继出现心、肝、肾多脏器受损，尸检3 3例，证实为主要脏例，证实为主要脏器的急性弥散

26、性非化脓性损害。部分病例进病毒血清学检测，确器的急性弥散性非化脓性损害。部分病例进病毒血清学检测，确定病原体为柯萨奇病毒定病原体为柯萨奇病毒B3B3。据该院对自身管理问题的分析，医护。据该院对自身管理问题的分析，医护人员无菌观念淡漠，消毒隔离不严，科室制度执行松懈（甚至有人员无菌观念淡漠，消毒隔离不严，科室制度执行松懈（甚至有人上班时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶），以及探视制人上班时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶），以及探视制度不严等。度不严等。第15页，共28页。沈阳市新生儿感染柯萨奇病毒沈阳市新生儿感染柯萨奇病毒【事件回放】【事件回放】19931993年年9 9月月1919日至日

27、至1010月月1818日期间，沈阳市某妇婴保健日期间，沈阳市某妇婴保健院共接生了院共接生了244244名婴儿，其中名婴儿，其中4949名于生后名于生后3 3至至1818天先后出现发烧、天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状，并有拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状，并有1515名重患儿死于名重患儿死于DICDIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇族病毒的产妇，其两名婴儿感染了柯萨奇族病毒后，又在婴儿族病毒的产妇，其两名婴儿感染了柯萨奇族病毒后，又在婴儿室内引起了交叉感染。室内引起了交叉感染。【深度分析】从医院管

28、理的角度来看，该院领导对医院感染管理工作【深度分析】从医院管理的角度来看，该院领导对医院感染管理工作不重视，没有专门负责医院感染工作的机构和人员；医护人员消毒知不重视，没有专门负责医院感染工作的机构和人员；医护人员消毒知识贫乏，管理人员未进行专门训练；分娩室及婴儿室没有统一有效的识贫乏，管理人员未进行专门训练；分娩室及婴儿室没有统一有效的消毒制度；缺乏一套完善的监测手段，不能进行消毒效果的正确判定消毒制度；缺乏一套完善的监测手段，不能进行消毒效果的正确判定以及隔离制度不严等，是导致此次新生儿感染暴发流行的重要原因，以及隔离制度不严等，是导致此次新生儿感染暴发流行的重要原因，上级主管部门没有按照

29、卫生部文件和医院分级管理的要求，对其进行上级主管部门没有按照卫生部文件和医院分级管理的要求，对其进行督促检查，也是重要原因之一督促检查，也是重要原因之一。第16页，共28页。其他新生儿感染事件其他新生儿感染事件:19991999年年2 2月至月至8 8月，台湾某医院新生儿月，台湾某医院新生儿ICUICU同期出现同期出现9 9例粘质沙雷菌感染患例粘质沙雷菌感染患儿，其中儿，其中4 4例菌血症，例菌血症，3 3例肺炎，例肺炎，1 1例伤口感染，例伤口感染，1 1例结膜炎。通过对例结膜炎。通过对9 9个病个病人的临床标本、人的临床标本、3 3个洗手标本和个洗手标本和1010个环境采样标本进行脉冲场凝

30、胶电泳技个环境采样标本进行脉冲场凝胶电泳技术基因分析，术基因分析，9 9个病人分离菌的酶解图谱相同。调查认为通过手的污染造个病人分离菌的酶解图谱相同。调查认为通过手的污染造成的交叉感染仍是暴发发生的主要原因。严格的洗手，分组护理，隔离成的交叉感染仍是暴发发生的主要原因。严格的洗手，分组护理，隔离定植和感染病人，常规消毒温箱对于预防新生儿室的粘质沙雷菌感染非定植和感染病人，常规消毒温箱对于预防新生儿室的粘质沙雷菌感染非常重要。常重要。第17页，共28页。其他新生儿其他新生儿感染事件感染事件：19921992年年9 9月，浙江某市医院发生志贺氏痢疾杆菌群十三型的暴发流行，月，浙江某市医院发生志贺氏

31、痢疾杆菌群十三型的暴发流行，致使致使2626名新生儿感染，名新生儿感染，1010名新生儿死亡。经调查，感染源系一位志贺氏名新生儿死亡。经调查，感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给其婴儿。由于该院痢疾杆菌慢性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给其婴儿。由于该院新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行，致使带菌的婴儿污染了操作台，进而又污染了牛奶，造成志台上进行，致使带菌的婴儿污染了操作台，进而又污染了牛奶，造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿之间的传播。此外，经测定，医院新生儿室的空贺氏痢

32、疾杆菌在新生儿之间的传播。此外，经测定，医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。这些都暴露了医院在气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。这些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术上存在严重的问题。管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术上存在严重的问题。第18页，共28页。宿州眼球事件宿州眼球事件【事件回放】【事件回放】20052005年年1212月，月，宿州市立医院在为名患者进行白内障手术后，患宿州市立医院在为名患者进行白内障手术后，患者出现感染情况，由于患者感染严重，上海五官科医院陆续对名患者的单眼眼球进者出现感染情况，由于患者感染严重，上海五官科医院陆续

33、对名患者的单眼眼球进行了摘除。行了摘除。【调查调查分析】与不具备医疗服务资质的上海舜春扬科贸公司签订协议，合作开分析】与不具备医疗服务资质的上海舜春扬科贸公司签订协议，合作开展白内障超声乳化手术，并组织病员、提供场地及相关设备材料；允许上海舜展白内障超声乳化手术，并组织病员、提供场地及相关设备材料；允许上海舜春扬公司组织的没有资质的人员在该院从事诊疗活动；医院院内感染管理混乱，春扬公司组织的没有资质的人员在该院从事诊疗活动；医院院内感染管理混乱，手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌。手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌。【事件追踪】安徽省卫生厅责令医院立即终止与上海舜春扬科贸公司的

34、【事件追踪】安徽省卫生厅责令医院立即终止与上海舜春扬科贸公司的合作协议，没收非法所得合作协议，没收非法所得318601.86318601.86元，罚款元，罚款3 3万元万元。对违规行医、情节对违规行医、情节严重、造成不良影响的医生徐庆给予严厉处罚，依法吊销医师执业证书，严重、造成不良影响的医生徐庆给予严厉处罚，依法吊销医师执业证书，并在全市卫生系统通报并在全市卫生系统通报，不得继续行医。不得继续行医。第19页，共28页。德惠市某医院德惠市某医院多多人人因输血因输血感染感染艾滋病艾滋病【事件回放】【事件回放】20052005年年9 9月，月，1 1名艾滋病病毒感染者向德惠市某医院中心血库名艾滋病

35、病毒感染者向德惠市某医院中心血库有偿供血有偿供血1515次，接受其血液的受血者共有次，接受其血液的受血者共有2525人，人，1818人被确认为艾滋病病毒人被确认为艾滋病病毒感染者，有两人死亡，感染者，有两人死亡，1616人为艾滋病病毒携带者；另外此供血者的两名性人为艾滋病病毒携带者；另外此供血者的两名性伴及其中伴及其中1 1名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。【深度分析】【深度分析】造成这次传播的主要原因是：该医院中心血库在开造成这次传播的主要原因是：该医院中心血库在开展采供血工作期间，存在短间隔采血、漏检、未按试剂说明书要展采供血工作期间，存在短间

36、隔采血、漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范等严重违反有关规定。求检测、未进行室内质控、工作记录不规范等严重违反有关规定。第20页，共28页。黑龙江某医院黑龙江某医院因输血致因输血致1919人感染艾滋病人感染艾滋病【事件回放】【事件回放】20042004年年，黑龙江某职工医院非法采供血导致黑龙江某职工医院非法采供血导致1919名感染艾滋病；有的还在不知情的情况下传染给了配偶和名感染艾滋病；有的还在不知情的情况下传染给了配偶和孩子，孩子，1919名不幸的感染者中，已有名不幸的感染者中，已有1 1人发病死亡。该院多年人发病死亡。该院多年来一直进行着非法采供血活动，经常到医院

37、卖血的来一直进行着非法采供血活动，经常到医院卖血的3 3个个“血血鬼鬼”中，竟有两人患有艾滋病！中，竟有两人患有艾滋病！【事件追踪】【事件追踪】1616人向法院提起了民事诉讼，向建设农场职工医院人向法院提起了民事诉讼，向建设农场职工医院及北安建设农场追索总额高达及北安建设农场追索总额高达30003000多万元人民币的民事赔偿。多万元人民币的民事赔偿。第21页，共28页。19981998年年1111月，福建省南平市延平区樟湖镇某卫生院第二门诊部发生月，福建省南平市延平区樟湖镇某卫生院第二门诊部发生5959例臀部注射部位例臀部注射部位非结核分枝杆菌感染病人，原因与注射器消毒灭菌不合格有关。非结核分

38、枝杆菌感染病人，原因与注射器消毒灭菌不合格有关。19981998年，上海市某医院为某厂职工健康体检，之后年，上海市某医院为某厂职工健康体检，之后1 12 2天约天约4040位妇女出现外位妇女出现外阴搔痒、白带增加，诊断为阴道念珠菌感染暴发。阴搔痒、白带增加，诊断为阴道念珠菌感染暴发。19961996年上半年，常德市一些基层卫生院和私人诊所由于使用了一批劣质一次性注射器，年上半年，常德市一些基层卫生院和私人诊所由于使用了一批劣质一次性注射器，先后引起先后引起4646名病人出现臀部注射部位感染症状。名病人出现臀部注射部位感染症状。20032003年年1 1月，我国某煤业医院呼吸科连续发生月，我国某

39、煤业医院呼吸科连续发生8 8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，患者年龄在患者年龄在6565岁岁7575岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。调查发现，由岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。调查发现，由于该院湿化瓶和雾化器数量少，常有多人合用与未消毒就用现象，而这些被细于该院湿化瓶和雾化器数量少，常有多人合用与未消毒就用现象，而这些被细菌污染了的医疗用品很可能就是此次医院感染暴发的原因。菌污染了的医疗用品很可能就是此次医院感染暴发的原因。还有很多。还有很多。第22页，共28页。从这些案例你会想到什么？从这些案例你会想到什么？对照上述案例深思！对照上述案例深思！我院感染管理

40、工作中存在的隐患我院感染管理工作中存在的隐患:例例如如:医护人员医护人员感染感染防控意识需强化、防控意识需强化、多重耐药菌患者隔离措施多重耐药菌患者隔离措施的落实的落实不到位、不到位、手卫生依从性不高、消毒隔离技术手卫生依从性不高、消毒隔离技术操作流程不规范操作流程不规范、抗生、抗生素的不合理素的不合理应应用用、规规章章制度成为摆设制度成为摆设.医院感染随医院感染随时时可以可以发生发生!试想一下，试想一下，患者的医疗环境是患者的医疗环境是否否安全？安全？这样我们能否过得安稳？这样我们能否过得安稳？第23页，共28页。思思 考考 医院感染“零容忍零容忍”是对患者医疗安全最大的保障，中国老百姓已经

41、意识到了这可以成为维权的武器，也在向医院感染零宽容看齐。这些事件给我们敲响警钟。加强法律法规、规章制度和标准的落实势在必行！第24页，共28页。结 语：医院感染防控像一座大坝、一道防线，医院感染防控像一座大坝、一道防线，保护着患者的安危，保护着医院保护着患者的安危，保护着医院医疗秩医疗秩序序正常运行，保护着医疗行业的声誉。正常运行，保护着医疗行业的声誉。医院感染控制工作有着自身的特殊性，医院感染控制工作有着自身的特殊性，表面看只有投入没有回报，实际上是防表面看只有投入没有回报，实际上是防患于未然，小投入保证大效益。患于未然，小投入保证大效益。我们要我们要从从案例案例中汲取教训，引以为戒，全院上

42、中汲取教训，引以为戒，全院上下采取措施，提高医务人员防范医院感下采取措施，提高医务人员防范医院感染的责任意识和工作能力染的责任意识和工作能力。第25页，共28页。预防为主，杜绝感染，方可减少纠纷，提预防为主，杜绝感染，方可减少纠纷，提高医院声誉，而一旦放松监管，工作出高医院声誉，而一旦放松监管，工作出现纰漏，就会预防失败，出现差错事故现纰漏，就会预防失败，出现差错事故甚至感染暴发流行，医院不仅蒙受经济甚至感染暴发流行，医院不仅蒙受经济损失，美誉度的损失更是不可估量。损失，美誉度的损失更是不可估量。因此，只有未雨绸缪，防患未然，方因此，只有未雨绸缪，防患未然，方可取得经济效益、社会效益双丰收。可取得经济效益、社会效益双丰收。第26页，共28页。进一步说明：医院感染控制工作医院感染控制工作 任重而道远！任重而道远！第27页，共28页。第28页，共28页。