病案信息学绪论课件.ppt
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《病案信息学绪论课件.ppt》由用户(三亚风情)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 病案 信息学 绪论 课件
- 资源描述:
-
1、2课程简介课程简介l病案是医院的重要信息资源,在现代医院管理病案是医院的重要信息资源,在现代医院管理中有着十分重要的作用,中有着十分重要的作用,病案信息管理学病案信息管理学课程属于高等学校课程属于高等学校医学类信息管理与信息系统医学类信息管理与信息系统专业专业的的必修必修专业基础课。它是医院信息管理学专业基础课。它是医院信息管理学的一个分支,是信息管理学的理论与方法在医的一个分支,是信息管理学的理论与方法在医院信息管理领域中应用而衍生出来的一门新兴院信息管理领域中应用而衍生出来的一门新兴交叉学科,是医学信息管理实践活动赖以生存交叉学科,是医学信息管理实践活动赖以生存与发展的理论基础。与发展的理
2、论基础。3课程简介课程简介l病案信息学病案信息学是研究病案资料发生、发展、信息转化、是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息传递、信息系统运行规律的学问。信息传递、信息系统运行规律的学问。l病案信息学病案信息学是一门新型的多学科的边缘学科,涉及的是一门新型的多学科的边缘学科,涉及的学科范围广,主要有基础医学、临床医学、流行病学、学科范围广,主要有基础医学、临床医学、流行病学、心理学、医学生物工程学、社会伦理学、医院管理学、心理学、医学生物工程学、社会伦理学、医院管理学、组织管理学、疾病分类学、统计学、计算机技术以及组织管理学、疾病分类学、统计学、计算机技术以及国家政策与法律、法规等相关专业,是
3、一门科学性、国家政策与法律、法规等相关专业,是一门科学性、专业性、技术性较强的学科。专业性、技术性较强的学科。4课程简介课程简介l病案信息学的研究对象病案信息学的研究对象:病案管理、病案部门组织、:病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准。信息加工技术、方法和标准。l病案信息学的任务病案信息学的任务:通过理论研究,总结出一套行之:通过理论研究,总结出一套行之有效的技术、方法和标准以指导病案实际工作,使病有效的技术、方法和标准以指导病案实际工作,使病案资料的收集、整理、分类、存储、信息加工、信息案资料的收集、整理、分类、存储、信息加工、信息提供、质量监控等工作流程更加简便易行,符合实际提
4、供、质量监控等工作流程更加简便易行,符合实际需要,并指导人才培养。需要,并指导人才培养。5第一章第一章 绪论绪论1病案与病案信息管理的定义病案与病案信息管理的定义2病案信息管理工作的基本范畴和作用病案信息管理工作的基本范畴和作用3病案信息管理发展的历史回顾病案信息管理发展的历史回顾4病案信息管理的发展趋势病案信息管理的发展趋势5病案信息管理教育与学术组织病案信息管理教育与学术组织6病案与病案病案与病案信息管理的信息管理的定义定义1病案的定义病案的定义病案管理与病案信息管理的定义病案管理与病案信息管理的定义7“病案病案”这一名称源于我国传统医学的病案这一名称源于我国传统医学的病案史学,中医传统称
5、史学,中医传统称“诊籍诊籍”、“医案医案”、“脉案脉案”、“病志病志”等,现代医学称等,现代医学称“病病案案”、“病历病历”、“病史病史”等。英美等国称等。英美等国称“医疗记录(医疗记录(medical record)”、“病历病历记录(记录(case history)”、“健康记录健康记录(health record)”。为统一其名称,。为统一其名称,1953年我国卫生部医政会正式将其定名为年我国卫生部医政会正式将其定名为“病病案案”。目前,临床对医疗记录最常用。目前,临床对医疗记录最常用病案病案和和病历病历这两个术语。这两个术语。一、病案的定义一、病案的定义8病案是在医疗活动中形成的,并通
6、过规范整理病案是在医疗活动中形成的,并通过规范整理的,一种看得见摸得着的的,一种看得见摸得着的实体实体,是一种珍贵的,是一种珍贵的医疗医疗信息资源信息资源。病案是具有法律意义的医疗科技病案是具有法律意义的医疗科技档案档案。(。(档档案法案法、医疗卫生档案管理暂行办法医疗卫生档案管理暂行办法)一、病案的定义一、病案的定义9病案病案是医护技人员通过对患者进行问诊、查体、是医护技人员通过对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等一系列医疗活动辅助检查、诊断、治疗、护理等一系列医疗活动所获得的以文字、符号、图表、影像、切片等形所获得的以文字、符号、图表、影像、切片等形式连续记录的并对其进行归纳
7、、分析、整理后归式连续记录的并对其进行归纳、分析、整理后归档保存的医疗信息载体。档保存的医疗信息载体。医疗信息载体(医疗信息载体(文字、图片、声像、实物等)文字、图片、声像、实物等)形成于医护技人员(形成于医护技人员(这就对产生信息源的医护技人员提出了更这就对产生信息源的医护技人员提出了更高的要求)高的要求)应归档保存(应归档保存(突出了病案的重要性,是建立病案室的依据)突出了病案的重要性,是建立病案室的依据)在医疗活动中形成(在医疗活动中形成(是病案区别于其他信息载体最主要特征)是病案区别于其他信息载体最主要特征)一、病案的定义一、病案的定义10病历病历:指医务人员在医疗活动过程中形成的文字
8、、:指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急急)诊病历和住院病历。诊病历和住院病历。病案与病历的区别和联系:病案与病历的区别和联系:只有当病历回收到病案科室,按规定整理、编只有当病历回收到病案科室,按规定整理、编码、装订、归档,方称为病案。码、装订、归档,方称为病案。病案指完成或暂时完成医疗活动的医疗记录;病案指完成或暂时完成医疗活动的医疗记录;病历指在医疗活动工程中的医疗记录。病历指在医疗活动工程中的医疗记录。一、病案的定义一、病案的定义11一、病案的定义一、病案的定义一份好的病案一份好的病案:Who (医
9、疗对象医疗对象)What (疾病)(疾病)Why (治疗)(治疗)When (医疗时间)(医疗时间)Where(医疗地点)(医疗地点)How (医疗活动如何进行)(医疗活动如何进行)完整性、及时性、准确性完整性、及时性、准确性12一、病案的定义一、病案的定义病案的种类病案的种类:1.病人的划分:急诊病人、门诊病人、住院病人、家病人的划分:急诊病人、门诊病人、住院病人、家庭病人庭病人2.病案的划分:门诊病案(急诊观察病历、门诊病病案的划分:门诊病案(急诊观察病历、门诊病历)、住院病案(住院病案、家庭病历)历)、住院病案(住院病案、家庭病历)3.病案的内容:病案首页、医疗记录、护理记录、检病案的内
10、容:病案首页、医疗记录、护理记录、检验记录、各种证明文件验记录、各种证明文件13l病案管理病案管理是指对病案物理性质的管理,即对病是指对病案物理性质的管理,即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。等工作程序。l病案信息管理病案信息管理除了对病案的物理性质管理外,除了对病案的物理性质管理外,还包括对病案记录内容的深加工,从病案资料中还包括对病案记录内容的深加工,从病案资料中提炼出有价值的信息,并进行科学的管理,如建提炼出有价值的信息,并进行科学的管理,如建立较为完善的索引系统,对病案中的有关资料分立较为完善的索引系统,对病案中的有关资
11、料分类加工、分析统计,对收集资料的质量进行监控,类加工、分析统计,对收集资料的质量进行监控,向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。员提供高质量的卫生信息服务。二、病案管理与病案信息管理的定义二、病案管理与病案信息管理的定义14病案信息管理是病案管理的更高阶段,是病案信息管理是病案管理的更高阶段,是病案管理本质上的飞跃,它需要更高的技能、病案管理本质上的飞跃,它需要更高的技能、更好的工具和更复杂的加工方法。更好的工具和更复杂的加工方法。目前,我国已从病案管理阶段过渡到病案目前,我国已从病案管理阶段过渡到病案信息管理阶段。信
12、息管理阶段。二、病案管理与病案信息管理的定义二、病案管理与病案信息管理的定义15病案信息管理病案信息管理工作的基本范工作的基本范畴和作用畴和作用2病案信息管理工作的基本范畴病案信息管理工作的基本范畴各类人员与病案信息各类人员与病案信息病案信息的作用病案信息的作用16(一)收集(一)收集l病案资料的收集是病案信息管理工作的第一步,也病案资料的收集是病案信息管理工作的第一步,也是基础工作。是基础工作。l收集资料的源头:收集资料的源头:门诊病案资料的源头是:建卡中心或挂号室;新建门诊病案资料的源头是:建卡中心或挂号室;新建病案处病案处住院病案资料的源头是:住院登记处住院病案资料的源头是:住院登记处l
13、病案资料的收集包括一切与病人个人有关的主诉、病案资料的收集包括一切与病人个人有关的主诉、病程记录、医疗操作记录、护理记录、检查化验报告、病程记录、医疗操作记录、护理记录、检查化验报告、签字文件和随诊信件等。签字文件和随诊信件等。一、病案信息管理工作的基本范畴一、病案信息管理工作的基本范畴17(二)整理(二)整理l病案整理是指病案管理人员将收回的病案资料进行审病案整理是指病案管理人员将收回的病案资料进行审核、整理,按一定的顺序排列,将小纸张的记录粘贴,核、整理,按一定的顺序排列,将小纸张的记录粘贴,形成卷宗。形成卷宗。l门诊病案的整理:将记录按日期的先后顺序排放、粘门诊病案的整理:将记录按日期的
14、先后顺序排放、粘贴。贴。l住院病案的整理住院病案的整理(三种方式):(三种方式):1)将病案记录完全按日期的先后顺序排放,即一体化)将病案记录完全按日期的先后顺序排放,即一体化病案(病案(IMR););(不再使用)(不再使用)2)按资料来源排列的病案()按资料来源排列的病案(SOMR););(普遍使用)(普遍使用)3)按问题出处排列的病案()按问题出处排列的病案(POMR)。)。(提倡,适用教学)(提倡,适用教学)l病案整理过程包括资料装订,一般是书本式装订(左病案整理过程包括资料装订,一般是书本式装订(左装订),应避免上装订方式。装订),应避免上装订方式。一、病案信息管理工作的基本范畴一、病
15、案信息管理工作的基本范畴18(三)加工(三)加工l加工是将资料中的重要内容转化为信息,一般是围加工是将资料中的重要内容转化为信息,一般是围绕着目标而设计需要收集的信息。加工的方式有:手绕着目标而设计需要收集的信息。加工的方式有:手工加工、电子加工。工加工、电子加工。l手工加工的手段:采用索引形式手工加工的手段:采用索引形式l电子加工的手段:采用数据库形式电子加工的手段:采用数据库形式目前我国主要是对病案首页内容的加工,尚处初级目前我国主要是对病案首页内容的加工,尚处初级阶段。阶段。l加工还包括将病案资料的载体由纸张转化为缩影胶加工还包括将病案资料的载体由纸张转化为缩影胶片、光盘甚至录入到计算机
16、硬盘。其发展方向是电子片、光盘甚至录入到计算机硬盘。其发展方向是电子病案,但目前并未实现真正的电子病案,仅是病案部病案,但目前并未实现真正的电子病案,仅是病案部分电子化而已。分电子化而已。一、病案信息管理工作的基本范畴一、病案信息管理工作的基本范畴19(四)保管(四)保管l保管是指病案入库的管理。对病案库的环境有一定保管是指病案入库的管理。对病案库的环境有一定的要求,如库房温度、湿度、防尘、防火、防虫害、的要求,如库房温度、湿度、防尘、防火、防虫害、防鼠、防光等。防鼠、防光等。l病案保管要采用科学的管理方法和管理制度,如科病案保管要采用科学的管理方法和管理制度,如科学的病案排列系统、病案编号系
17、统、病案示踪系统、学的病案排列系统、病案编号系统、病案示踪系统、病案借阅规定、防火防盗措施等。病案借阅规定、防火防盗措施等。l理想的病案保管体系理想的病案保管体系:(系统、流程合理、适用):(系统、流程合理、适用)单一编号单一编号+尾号排列尾号排列+颜色编码颜色编码+条形码条形码一、病案信息管理工作的基本范畴一、病案信息管理工作的基本范畴2021(五)质量控制(五)质量控制l质量控制是病案科的一项重要工作。质量控制是病案科的一项重要工作。l病案质量控制病案质量控制:包括病案内容质量控制和病案管理:包括病案内容质量控制和病案管理质量控制。质量控制。l病案内容质量控制病案内容质量控制是指对病案记录
18、的及时性、完整是指对病案记录的及时性、完整性、准确性等方面进行监控。性、准确性等方面进行监控。l病案管理质量控制病案管理质量控制是指对已经形成的病案进行科学是指对已经形成的病案进行科学管理的质量要求,包括对病案质量的检查、评价以及管理的质量要求,包括对病案质量的检查、评价以及病案系统和病案各系统的管理办法、操作程序、规章病案系统和病案各系统的管理办法、操作程序、规章制度等。制度等。l病案质量控制通常采用步骤病案质量控制通常采用步骤:制定标准、执行标准、:制定标准、执行标准、检查执行情况、反馈。目前我国主要是终末质量控制,检查执行情况、反馈。目前我国主要是终末质量控制,质控方法亟待提高。质控方法
19、亟待提高。一、病案信息管理工作的基本范畴一、病案信息管理工作的基本范畴22(六)服务(六)服务l服务是病案信息管理的一个重要环节,是病案管理服务是病案信息管理的一个重要环节,是病案管理各项工作的根本目的,是病案价值的体现。各项工作的根本目的,是病案价值的体现。l服务分为两类:服务分为两类:被动性服务:根据用户需求提供信息或病案被动性服务:根据用户需求提供信息或病案主动性服务:主动向医护人员通报所存储的病种信息、主动性服务:主动向医护人员通报所存储的病种信息、管理信息,利用专业数据库查询研究数据,摘录数据、管理信息,利用专业数据库查询研究数据,摘录数据、随诊病人和处理数据等。随诊病人和处理数据等
20、。l未来病案资料的利用率将会提高。未来病案资料的利用率将会提高。一、病案信息管理工作的基本范畴一、病案信息管理工作的基本范畴23病案具有备忘、备考、守信、凭证的功能病案具有备忘、备考、守信、凭证的功能(一)医疗作用(一)医疗作用(病案的医疗作用主要是备忘)(病案的医疗作用主要是备忘)(二)临床研究和临床流行病学研究作用(二)临床研究和临床流行病学研究作用(备考)(备考)(三)教学作用(三)教学作用(备考)(备考)(四)医院管理作用(四)医院管理作用(备考)(备考)(五)医疗付款作用(五)医疗付款作用(凭证)(凭证)DRGs 单病种结算单病种结算(六)医疗纠纷和医疗法律依据作用(六)医疗纠纷和医
21、疗法律依据作用(守信)(守信)(七)(七)历史作用历史作用(备忘、备考)(备忘、备考)二、病案信息的作用二、病案信息的作用24l北京协和医院保存着自1914年以来的病案。其中有些病历,出自医学大家林巧稚、张孝骞、吴阶平之手。除此之外,人们还可以在其中发现孙中山、梁启超、蒋介石、宋氏三姐妹、张学良、斯诺、高君宇等一代名人的病历。此外还有记载世界首例、中国首例疑难重症及罕见病例的病历。比如,一份记录了中国医学史上最早、最完整的连体人手术的病历,至今保存完好。l北京协和医院的病案记录统计表明,在第二次世界大战中,日本对华使用了细菌战,结果使北京地区霍乱病例明显增加。l据说,一个研究中国史的美国学者到
22、中国来查资料,到了北京就直奔协和病案室,去找可供分析的研究点。而一位美国女人的经历更是经常被人提及。她1949年出生于协和医院。等她日后陪同尼克松进行著名的1972年访华时,曾不经意地对中国友人提及她在协和出生的事。朋友建议她到协和医院找找当年的出生记录。她带着摄像机来到协和医院,拍下了找病历的全过程。她甚至清楚地看到了自己在出生时,医院为她印下的小脚印。l在1999年以前,外界传孙中山死于肝癌,但他是因患胆囊腺癌去世的。1999年举行海峡两岸学者讨论交流会时,由中国社科院与台湾方面召集有关专家研究现存北京协和医院的13页病理报告书表明,导致孙中山死亡的主要病因是胆囊腺癌,不过,令人感到最遗憾
23、的是,目前协和医院仅存有孙中山先生的13页病理报告书,而病历本自1942年被日本人以“借阅”为名取走后下落不明,就连当年用英文写的借条及病理标本也找不到了。252627(一)医院管理人员(一)医院管理人员l医院管理人员应选派适当人员负责病案科工作,应医院管理人员应选派适当人员负责病案科工作,应在人、财、物等方面给予病案科适当的支持,并监督、在人、财、物等方面给予病案科适当的支持,并监督、督促病案信息管理工作,协调病案科与全院的工作关督促病案信息管理工作,协调病案科与全院的工作关系。系。三、各类人员与病案信息三、各类人员与病案信息28(二)(二)医务人员(医师、护士、医技人员)医务人员(医师、护
24、士、医技人员)l医务人员医务人员是病案的记录者,协助病案人员保管病案是病案的记录者,协助病案人员保管病案是其职责和义务。是其职责和义务。l医务人员医务人员应当准确、完整、详细的记录诊断、治疗、应当准确、完整、详细的记录诊断、治疗、检查和护理的过程和结果,及时采集有关病人的健康检查和护理的过程和结果,及时采集有关病人的健康信息及有法律作用的签字文件。信息及有法律作用的签字文件。l医务人员借阅时,要严格地履行借阅制度;使用病医务人员借阅时,要严格地履行借阅制度;使用病案时要爱护病案,不能涂改、私自保管;病案用毕后案时要爱护病案,不能涂改、私自保管;病案用毕后应当立即归还病案科应当立即归还病案科。三
25、、各类人员与病案信息三、各类人员与病案信息29(三)病案信息管理人员(三)病案信息管理人员l病案信息管理人员收集、整理、加工、分类、统计、病案信息管理人员收集、整理、加工、分类、统计、保管病案信息,并提供病案的信息服务。保管病案信息,并提供病案的信息服务。l对于合理合法的病案使用者,应尽量满足要求,提对于合理合法的病案使用者,应尽量满足要求,提供良好的服务。供良好的服务。l对于不符合要求的病案使用申请者,要坚持原则,对于不符合要求的病案使用申请者,要坚持原则,遵守职业道德,严守病人的隐私,保护医院、病人的遵守职业道德,严守病人的隐私,保护医院、病人的利益。利益。三、各类人员与病案信息三、各类人
展开阅读全文