糖尿病及高血压管理课件.ppt

1、社区高血压病例管理技术社区高血压病例管理技术社区社区2型糖尿病病例管理技术型糖尿病病例管理技术中国社区卫生协会中国社区卫生协会2008年年11月月场景一：某社区卫生服务中心全科诊室有一高血压场景一：某社区卫生服务中心全科诊室有一高血压患者因为发热、咳嗽患者因为发热、咳嗽1 1天就诊。你是接诊的医天就诊。你是接诊的医生生场景二：某社区卫生服务中心全科诊室有一在随访场景二：某社区卫生服务中心全科诊室有一在随访的糖尿病患者，口服药治疗。这一年来血糖控制的糖尿病患者，口服药治疗。这一年来血糖控制平稳，今天来测血糖：空腹平稳，今天来测血糖：空腹8.5mmol/l8.5mmol/l。你是接。你是接诊的医生

2、诊的医生社区慢性病病例管理的出发点社区慢性病病例管理的出发点1 1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。侧重，职责不同。2 2、不以将家庭医生培养成高血压和糖尿病专科医生为目的。、不以将家庭医生培养成高血压和糖尿病专科医生为目的。3 3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为。督促其改变不良的生活行为。4 4、对社区现患病人，强调防

3、治结合、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降提高疾病管理效力，降低管理成本。低管理成本。5 5、强调科学性、有效性和可行性并重。、强调科学性、有效性和可行性并重。家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括四个环节：一、是确认并适当处理现患问题；二、是对慢性问题进行规范化管理；三、是根据时机提供适宜的预防性照顾；四、是改善病人的就医遵医行为。社区高血压病例管理技术社区高血压病例管理技术血压及高血压血压及高血压 血压的形成血压的形成 血容量血容量 血管张力血管张力 心输出量心输出量 高血压的形成高血压的形成 血容量过多血容量过多 血管张力增加血管张力增加 心输出量上升心输出量上升高血压

4、处理原则高血压处理原则疗效不良反应并发症高血压的危险高血压的危险 心血管损害心血管损害 脑血管损害脑血管损害 肾脏损害肾脏损害 其他其他社区高血压病例管理初诊流程图社区高血压病例管理初诊流程图社区高血压病例管理随访流程图社区高血压病例管理随访流程图高血压病例的筛查与管理高血压病例的筛查与管理 普通人群的筛查普通人群的筛查年龄大于年龄大于35岁的居民岁的居民有条件的任何成人有条件的任何成人 确诊高血压病例的管理确诊高血压病例的管理按规定随访按规定随访危险情况评估危险情况评估意识状况意识状况提示危险的主诉提示危险的主诉剧烈头痛剧烈头痛视物模糊视物模糊剧烈呕吐剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷心前区疼痛

5、、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍肢体麻木及活动障碍提示危险的体征提示危险的体征强迫体位强迫体位心肺体征心肺体征肢体水肿肢体水肿血压评估血压评估 收缩压收缩压180mmHg 舒张压舒张压110mmHg紧急情况，观察紧急情况，观察选择选择转诊转诊 收缩压收缩压180mmHg 且且 舒张压舒张压110mmHg继续以下步骤。继续以下步骤。基本信息收集基本信息收集对对初诊居民初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊要询问是否曾在其它医院确诊过高血压过高血压询问居民基本信息询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心

6、呕吐、眼花耳鸣、呼吸困头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止难、心悸胸闷、鼻衄出血不止既往疾病信息收集既往疾病信息收集脑血管疾病脑血管疾病心脏疾病心脏疾病肾脏疾病肾脏疾病血管疾病血管疾病眼部疾病眼部疾病肝脏疾病肝脏疾病缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死糖 尿 病 肾糖 尿 病 肾病病夹 层 动 脉夹 层 动 脉瘤瘤视 网 膜 出视 网 膜 出血或渗出血或渗出脂肪肝脂肪肝脑出血脑出血心绞痛心绞痛肾功能衰肾功能衰竭竭症 状 性 动症 状 性 动脉疾病脉疾病视乳头水视乳头水肿肿 蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血出血冠 状 动 脉冠 状 动 脉血运重建血运重建急、慢性急、慢性肾炎肾炎

7、 白内障白内障 短暂性脑缺短暂性脑缺血发作血发作（TIATIA）充 血 性 心充 血 性 心力衰竭力衰竭 对居民进行全面的检查对居民进行全面的检查询问患者生活习惯询问患者生活习惯辅助检查辅助检查1.体重、身高、体重、身高、BMI2.血压、视力、眼底血压、视力、眼底3.血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原4.心电图、超声心电图、超声X线检查等线检查等进行一般体格检查进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应

8、检查条件，可建议患者每年到上级医院进说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。行一次全面检查。对于肥胖（对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。分类分类 依据：依据：参考参考“中国高血压诊断治疗指南中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点根据社区卫生服务机构的特点 依据血压控制情况依据血压控制情况 类别类别 血压控制满意血压控制满意 血压控制差血压控制差血压控制满意血压控制满意 收缩压收缩

9、压140mmHg 且且 舒张压舒张压90mmHg 既往未被确诊为高血压患者既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常，无药物不良反应和并发症出现血压正常，无药物不良反应和并发症出现血压正常，有药物不良反应血压正常，有药物不良反应血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压控制不满意血压控制不满意180mmHg收缩压收缩压140mmHg 和（或）和（或）110 mmHg舒张压舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不

10、满意，无药物不良反应和并发症出现血压不满意，无药物不良反应和并发症出现血压不满意，有药物不良反应血压不满意，有药物不良反应血压不满意，出现并新发症或原并发症加重血压不满意，出现并新发症或原并发症加重处理总则处理总则未患高血压居民未患高血压居民定期测量血压定期测量血压可疑高血压居民可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理纳入本手册进行分类管理处理（处理（1）此次血压控制满意此次血压控制满意从未被确诊为高血压从未被确诊为高血压 年龄年龄50岁，岁，每年至少要监测一次血压每年至少要监测一次

11、血压 年龄年龄50岁，每半年至少监测一次血压岁，每半年至少监测一次血压既往被确诊为高血压，既往被确诊为高血压，则继续原方案治疗，则继续原方案治疗，满满1月时随访；月时随访；调整用药，调整用药，2周时随访周时随访1次次 向上级医院转诊，并在向上级医院转诊，并在2周内随访周内随访处理（处理（2）此次血压控制差此次血压控制差 既往未确诊为高血压既往未确诊为高血压 分析原因分析原因 观察三天复查观察三天复查 确定转诊与否确定转诊与否 既往被确诊为高血压既往被确诊为高血压 分析用药情况分析用药情况 观察药物不良反应观察药物不良反应 观察并发症观察并发症处理（处理（3）其他其他合并症处理合并症处理根据相关

12、疾病诊疗规范管理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告诉与教育告知告知参加病例管理花费少且危险性小。参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素下次随访的时间。下次随访的时间。管理您的医生是我。管理您的医生是我。有针对性的健康教育有针对性的健康教育提出改进意见提出改进意见共同制定生活方式改进目标共同制定生活方式改进目标处理（处理（4）警示警示告诉患者如有下列异常须立即复诊告诉患者如有下列异常须立即复诊 头晕头痛头晕头痛 恶心呕吐恶心呕吐 心悸胸闷心悸胸闷 心前区疼痛心前区疼痛 视物模糊、眼痛视物模糊、眼痛

13、四肢发麻、水肿、间歇性跛行四肢发麻、水肿、间歇性跛行建立健康档案，填写记录表建立健康档案，填写记录表 个人一般情况表个人一般情况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）此步骤）年检表年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。较全面体检。每年进行一次每年进行一次 随访表随访表每次随访时均应填写每次随访时均应填写社区高血压病例管理社区高血压病例管理高血压的药物治疗高血压的药物治疗原则（原则（1）怀疑和确定高血压怀疑和确定高血压 首先要提供非药物治疗建议首先要提供非药物治疗建议 强调戒烟强调戒烟 减轻体重减轻体

14、重 限制钠盐限制钠盐 控制饮酒控制饮酒 改善睡眠改善睡眠 同时辅以相应药物治疗同时辅以相应药物治疗原则（原则（2）遵循上级医院医嘱的原则遵循上级医院医嘱的原则“规范规范”建议优先的原则建议优先的原则 及时转诊的原则及时转诊的原则 遵循遵循“理论理论”依据的原则依据的原则 争取患者配合的原则争取患者配合的原则 引起高血压病的危险因素引起高血压病的危险因素 自身病变的程度及个体化治疗的意义自身病变的程度及个体化治疗的意义 所用降压药物的名称、用法、作用和不良反应所用降压药物的名称、用法、作用和不良反应 坚持服药的意义坚持服药的意义抗高血压机理及不良反应抗高血压机理及不良反应心脏射血心脏射血容量容量

15、血管狭窄血管狭窄受体阻滞剂利尿剂钙拮抗剂、ACEI心动过缓离子紊乱低血压心脏阻滞咳嗽收缩压收缩压140-159 mmHg或舒张压或舒张压90-99 mmHg无并发症的中青年高血压患者无并发症的中青年高血压患者首选药物：利尿剂首选药物：利尿剂双氢克尿塞（氢氯噻嗪）双氢克尿塞（氢氯噻嗪）12.550毫克毫克/日日 分分12次服次服寿比山（吲哒帕胺）寿比山（吲哒帕胺）2.55毫克毫克 每日一次（晨起服）每日一次（晨起服）次选药物：次选药物：受体阻滞剂受体阻滞剂倍他乐克倍他乐克 25100毫克毫克/日日 一次或分两次口服一次或分两次口服 比索洛尔比索洛尔2.55毫克毫克 每日一次每日一次再次：复合制剂

16、再次：复合制剂降压片降压片 12片片 每日每日13次次 降压零号降压零号 510毫克毫克 每日每日1次次 收缩压收缩压140-159 mmHg或舒张压或舒张压90-99 mmHg无并发症的老年高血压患者无并发症的老年高血压患者 首选药物：利尿剂首选药物：利尿剂 次选药物：钙离子拮抗剂次选药物：钙离子拮抗剂 心痛定心痛定 尼群地平尼群地平 再次：再次：ACEI类类 卡托普利卡托普利收缩压收缩压160179 mmHg或舒张压或舒张压100109 mmHg 联合用药联合用药 利尿剂：双氢克尿塞利尿剂：双氢克尿塞 受体阻滞剂：倍他乐克受体阻滞剂：倍他乐克 或或 氨酰心安氨酰心安（二者（二者选其一）选其

17、一）钙拮抗剂：心痛定钙拮抗剂：心痛定 ACEI：卡托普利：卡托普利 收缩压收缩压180 mmHg和和/或舒张压或舒张压110 mmHg 判断是否出现急性并发症判断是否出现急性并发症高血压脑病高血压脑病急性左心衰急性左心衰急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭脑血管意外脑血管意外急性心肌梗死急性心肌梗死 立即转诊至有急诊条件的上级医院立即转诊至有急诊条件的上级医院社区高血压病例管理规范社区高血压病例管理规范 高血压特殊人群的治疗高血压特殊人群的治疗一、老年高血压一、老年高血压平缓降压，提倡给予长效制剂，平缓降压，提倡给予长效制剂，根据耐受情况降压根据耐受情况降压可耐受的患者应降至可耐受的患者应降至140/

18、90mmHg以下以下舒张压不宜低于舒张压不宜低于60mmHg。糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/85mmHg长效制剂的用法长效制剂的用法 第一天第一天5mg-2.5mg 第二天第二天2.5+5=7.5mg-3.75mg 第三天第三天3.75+5=8.75mg-4.375 第第n天天5+5=10mg-5mg二、高血压合并糖尿病二、高血压合并糖尿病 早期、严格控制血压早期、严格控制血压血压在血压在130-139130-13985-89mmHg85-89mmHg时，开始药物治疗。时，开始药物治疗。血压水平血压水平130mmHg/130mmHg/舒张压舒张

19、压80mmHg80mmHg糖尿病肾病糖尿病肾病:125/75mmHg:125/75mmHg以下。以下。药物治疗原则：药物治疗原则：常须联合用药常须联合用药 噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少和钙拮抗剂均可减少心血管事件心血管事件 ACEI对对1型糖尿病、型糖尿病、ARB对防止对防止2型糖尿病肾损害有益。型糖尿病肾损害有益。具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则原则 早期进行非药物治疗早期进行非药物治疗三、高血压合并冠心病三、高血压合并冠心病 再梗和猝死率高再梗和猝死

20、率高 药物选择：药物选择：稳定性心绞痛时首选稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 具体药物选择，应参照高血压分期及以上具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。冠心病患者高血压控制原则。四、高血压合并心力衰竭四、高血压合并心力衰竭互为因果关系互为因果关系高血压加重心衰高血压加重心衰药物治疗：药物治疗：症状少者用症状少者用ACEI和和受体阻滞剂；受体阻滞剂；症状多的可将症状

21、多的可将ACEI、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ARB和和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。具体药物选择，应参照高血压分期及以上心具体药物选择，应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压控制原则力衰竭患者高血压控制原则五、高血压合并脑血管病五、高血压合并脑血管病非急性脑血管疾病患者非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处降压治疗有长期益处血压水平应控制在血压水平应控制在140/90mmHg以下以下急性脑血管病急性脑血管病适当控制血压适当控制血压血压血压 在在160/100mmHg以下可观察以下可观察保证病人安全的情况下转诊保证病人安全的情况下转诊六、高血压合并肾脏损害六、高血压合并

22、肾脏损害 互为因果互为因果 药物治疗原则：药物治疗原则：常需联合用药常需联合用药 当血肌酐当血肌酐3mg/dL，应停用，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。受体阻滞剂。24小时蛋白尿小时蛋白尿1g时，血压应控制在时，血压应控制在125/75mmHg 重度患者须合用袢利尿重度患者须合用袢利尿 具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压控制原则者高血压控制原则七、妊娠高血压七、妊娠高血压定义定义妊娠妊娠20周后孕妇，血压周后孕妇，血压140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高或血压较孕

23、前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测量两次。至少测量两次血压，应间隔血压，应间隔6小时小时药物治疗药物治疗妊娠妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗周前，轻度高血压的患者不需药物治疗从从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、受受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）可以用于妊娠后期）禁忌药物包括：禁忌药物包括：ACEI和和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑、

24、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米酮、维拉帕米发现妊高症患者，予以必要的处理后，发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况在保证患者安全的情况下及时转诊下及时转诊社区高血压病例管理规范社区高血压病例管理规范 高血压的双向转诊高血压的双向转诊原则原则 转诊目的转诊目的 确保患者的安全和有效治疗确保患者的安全和有效治疗 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用同作用 尽量减轻患者的经济负担尽量减轻患者的经济负担转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）转出标准转出标准 患者就诊时病情较重，需立

25、即社区医院无法保证病人患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病人安全转诊（转急诊）安全转诊（转急诊）社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）议（转门诊）随访随访 社区医生在规定时间内对患者进行随访社区医生在规定时间内对患者进行随访 询问其在上级医院的就诊情况询问其在上级医院的就诊情况 将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）立即转诊立即转诊 防止病人出现急性并发症防止病人出现急性并发症 高血压脑病高血

26、压脑病 急性左心衰急性左心衰 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 脑血管意外脑血管意外 安全转诊安全转诊 必要的抢救设施必要的抢救设施 必要的人员配备必要的人员配备 急救车急救车转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）一、收缩压一、收缩压210mmHg和或舒张压和或舒张压120 mmHg，和或有明，和或有明确的高血压脑病、急性左心衰竭确的高血压脑病、急性左心衰竭镇静、吸氧镇静、吸氧立即使用静脉降压药物硝普钠立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟分钟 静脉输入静脉输入（50mg 溶于溶于10ml 5%葡萄糖中，取葡萄糖中，取1ml加入加入500ml液体液体中，每分

27、钟中，每分钟15滴，避光输入）滴，避光输入）评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）二、收缩压二、收缩压180 mmHg和和/或舒张压或舒张压110 mmH

28、g 有合并症的患者：有合并症的患者：合并心脏意外的病人：合并心脏意外的病人：硝酸甘油硝酸甘油 10200ug/分钟分钟 静脉输入（静脉输入（10mg 溶于溶于500ml 5%葡萄糖中，每葡萄糖中，每分钟分钟8滴起）滴起）硝普钠硝普钠 10ug./分钟分钟 静脉输入（静脉输入（50mg 溶于溶于10ml 5%葡萄糖中，取葡萄糖中，取1ml加入加入500ml液体中，每分钟液体中，每分钟15滴，避光输入）滴，避光输入）有心衰症状的予以速尿有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶静脉入壶 有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平

29、水平 可疑动脉夹层的患者，可疑动脉夹层的患者，止痛镇静（杜冷丁止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根非那根25mg im）控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，根据血压调分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg.禁止抗凝治疗。禁止抗凝治疗。在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）三、收缩压三、收缩压 180 mmHg和和/或舒张压或舒张压

30、110 mmHg 安静、吸氧安静、吸氧判断判断有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心电图心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择立即舌下含服心痛定立即舌下含服心痛定 10mg 或开搏通或开搏通12.5mg 三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）三种降压

31、药物联合使用（其中必须含有利尿药物）若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时，小时，如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。脉降压措施，并监测血压。三、转入三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构）（上级医院转向社区卫生服务机构）转入标准转入标准 诊断明确诊断明确 治疗方案确定治疗方案确定 血压及伴随临床情况已控制稳定血压及伴随临床情况已控制稳定 转入后随访转入后随访 按本方案的原则规律随访按本方案的原则规律随访社区社区2型

32、糖尿病病例管理技术型糖尿病病例管理技术人体血糖的调节人体血糖的调节降糖激素降糖激素 胰岛素胰岛素 抑制糖吸收抑制糖吸收 促进骨骼肌摄取葡萄糖促进骨骼肌摄取葡萄糖 抑制肝糖原降解、促进糖原合成抑制肝糖原降解、促进糖原合成升糖激素升糖激素 胰高血糖素胰高血糖素 皮质激素皮质激素 生长激素生长激素药物的作用药物的作用 促进胰岛分泌促进胰岛分泌 提高外周组织对胰岛素的敏感性提高外周组织对胰岛素的敏感性 抑制糖吸收抑制糖吸收 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂糖尿病的损害糖尿病的损害 近期直接近期直接 酮症酸中毒酮症酸中毒 高渗性昏迷高渗性昏迷 低血糖低血糖 远期潜在远期潜在 感染感染 肾损害肾损害 眼病眼病 神

33、经病变神经病变 外周血管病变外周血管病变 心血管病变心血管病变 脑血管病变脑血管病变社区社区2型糖尿病病例管理初诊流程图型糖尿病病例管理初诊流程图社区社区2型糖尿病病例管理随访流程图型糖尿病病例管理随访流程图社区糖尿病病例管理流程图说明社区糖尿病病例管理流程图说明 病例范围病例范围 2型糖尿病型糖尿病 目的目的 早发现早发现 规范治疗规范治疗 减少并发症减少并发症 评估评估危险情况和体征检查危险情况和体征检查 看：有意识改变吗？看：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。在紧急处理后立即转诊。问：当时是否有如下症状

34、？问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？上述任何一项症状上述任何一项症状/体征出现异常，体征出现异常，须在紧急处理须在紧急处理后立即转诊。后立即转诊。评估（评估（1）检查人群检查人群第一次来机构的第一次来机构的35岁以上居民岁以上居民需要检测血糖的居民或病人需要检测血糖的居民或病人检查血糖：空腹或随机血糖检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖空腹血糖16.7

35、mmol/L（随机血糖（随机血糖20mmol/L）怀疑酮症怀疑酮症酸中毒酸中毒空腹血糖（随机血糖）空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊处理后立即转诊如果如果2.8mmol/L空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机随机血糖血糖20mmol/L），继续以下步骤），继续以下步骤注意：注意：对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可每三个月检查一次餐后血糖每三个月检查一次餐后血糖 若餐后血糖高于若餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖，应按照血糖控制控制不满意不满意的患者分类类别进行处理。

36、的患者分类类别进行处理。若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满满意意的患者分类类别进行管理。的患者分类类别进行管理。评估（评估（2）询问询问基本信息基本信息病历号，姓名，就诊日期等病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病询问是否确诊糖尿病症状症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯生活习惯吸烟、饮

37、酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态评估（评估（3）检查检查一般情况一般情况体重、身高、体重、身高、BMI、血压、血压视力、眼底视力、眼底相关检查相关检查血糖、糖化血红蛋白（血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原、血浆纤维蛋白原心电图、超声心电图、超声X线检查等线检查等建立健康档案，填写记录表建立健康档案，填写

38、记录表 个人一般情况表个人一般情况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）此步骤）年检表年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。较全面体检。每年进行一次每年进行一次 随访表随访表每次随访时均应填写每次随访时均应填写分类分类 根据血糖情况，将居民分为两大类：根据血糖情况，将居民分为两大类：血糖较理想：空腹血糖血糖较理想：空腹血糖7mmol/L 既往未诊断既往未诊断II型糖尿病的居民型糖尿病的居民 既往诊断既往诊断II型糖尿病的居民型糖尿病的居民 血糖正常，无药物不良反应和并发症出现 血糖正常，有药物不良反

39、应 血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖较差：空腹血糖血糖较差：空腹血糖7mmol/L 血糖异常，无药物不良反应和并发症出现 血糖异常，有药物不良反应 血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常处理（处理（1）分别对待，个性处理分别对待，个性处理 未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖 糖尿病高危人群，要告知定期进行复查糖尿病高危人群，要告知定期进行复查 已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理类管理处理（处理（2）未被确诊为糖尿病的居民未被确诊为糖尿病的居民2.8 mmol/l 空腹血糖空腹血糖6

40、.1mmol/l告诉居民应每年监测一次血糖告诉居民应每年监测一次血糖6.1mmol/l空腹血糖空腹血糖7.0mmol/l患糖尿病的危险性较高患糖尿病的危险性较高加强对不良生活方式的改进加强对不良生活方式的改进三个月后随访。三个月后随访。空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因去除可能引起血糖升高的原因三天后复查三天后复查转诊与随访转诊与随访处理（处理（3）既往确诊为糖尿病的居民既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意血糖控制满意确认是否有药物不良反应确认是否有药物不良反应是否有并存的临床症状是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常是否有新的并发症出现或并发症出现

41、异常血糖控制不满意血糖控制不满意是否规律服药是否规律服药是否存在药物不良反应是否存在药物不良反应是否出现新的并发症或原有并发症出现异常是否出现新的并发症或原有并发症出现异常处理（处理（4）患者规律服药患者规律服药考虑药物无效考虑药物无效换用其他药物换用其他药物2周时随访周时随访已调整过用药，仍无效已调整过用药，仍无效转诊转诊考虑药物有部分效果考虑药物有部分效果调整现用药物剂量调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物或加用不同类的第二种药物2周时随访；周时随访；处理（处理（5）患者未规律服药患者未规律服药 药物不良反应大药物不良反应大 对症治疗并换用不同类的另一种药物对症治疗并换用不同类的另一种

42、药物 已调整过用药，仍然未达到控制目标已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊转诊 2周内随访。周内随访。经常遗忘或担心药物的不良反应经常遗忘或担心药物的不良反应 解释说明解释说明 督促服药督促服药 更换依从性好的药物更换依从性好的药物 2周时随访。周时随访。处理（处理（6）出现新并发症或并发症出现异常出现新并发症或并发症出现异常 转诊转诊 在在2周内随访周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例管理按照上级医院的治疗意见进行病例管理 原因难以解释原因难以解释 转诊转诊 2周内随访周内随访处理（处理（7）其他其他合并症处理合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告诉与教育

43、告知告知参加病例管理花费少且危险性小。参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。下次随访的时间。有针对性的健康教育，有针对性的健康教育，提出改进意见提出改进意见制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性告诉患者糖尿病并发症的危险性处理（处理（8）糖尿病教育糖尿病教育：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖

44、尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、

45、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意处理（处理（9）特别注意特别注意其他疾病可使血糖控制失败其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天次血糖或每天至少测至少测2次尿酮次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊诊处理（处理（10）自我监测自我

46、监测血糖血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尤其是用胰岛素的患者尿糖：尿糖：不能实行血糖监测者不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。监测时间：餐前、临睡前。监测频率监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。监测直到血糖得到控制。尿糖和酮体的控制目标均为阴性尿糖和酮体的控制目标均为阴性第三节第三节 处理处理告诉患者如有下列异常须立即复诊告诉患者如有下列异常须立即复诊意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情意

47、识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗心慌、出汗是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？视物模糊视物模糊社区糖尿病病例管理社区糖尿病病例管理糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗初治病人初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂1.磺脲类磺脲类注意事项：注意事项：用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用化学名商品名用法格列苯脲优降糖

48、2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过15mg/日。起效后减量至2.55毫克/日格列齐特达美康80mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过240mg/日。起效后减量至80240毫克/日格列吡嗪美吡达推荐剂量为520mg/日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为2.55mg最大不超过30mg/日。15mg以下可一次服用格列喹酮糖适平推荐剂量为15120mg/日。30mg以下可一次服用。更大剂量分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为15mg.格列美脲亚莫利、伊瑞1mg起，逐渐调整。日剂量在16mg，每日一次初治病人初治病人体

49、重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂2.格列奈类格列奈类 化学名商品名用法瑞格列奈诺和龙0.5mg起，每周或每两周调整。主餐前030分钟服用,单次最大剂量4mg,日最大剂量16mg初治病人初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂3.-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 化学名商品名用法阿卡波糖拜糖平50mg3次/日起，在12周内增至100mg3次

50、/日伏格列波糖倍欣0.2mg3次/日，饭前服用。必要时可增至0.3mg3次/日肥胖或超重的肥胖或超重的2型糖尿病患者型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）血糖的患者）1.双胍类双胍类化学名商品名用法注意事项二甲双胍格华止、美迪康、降糖片0.250.85/次，每日23次，每日最大剂量不超过1.5克有胃肠道反应。肝肾功能异常者忌用