身份识别障碍癔症性精神病课件.ppt

1、第六章新疆医科大学一附院精神医学教研室第1页，共102页。第一节 概述神经症的共同特征神经症的分类神经症的流行病学资料神经症的诊断与鉴别诊断神经症的治疗目录第2页，共102页。一、病因与发病机制一、病因与发病机制二、临床表现二、临床表现三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断四、治疗四、治疗第二节 恐惧症第三节 焦虑症第四节 强迫症第五节 躯体形式障碍第六节 神经衰弱第七节 癔症(分离性障碍)第3页，共102页。目的与要求 通过本章的学习认识到神经症是一类疾病，其临床表现复杂多样，要掌握神经症的共性和各亚型的特点。一、目的一、目的第4页，共102页。二、要求二、要求1、掌握神经症的共同特点及主要临

2、床表现。2、熟悉神经症的诊断、治疗原则、各临床亚型 的 特点和治疗原则。第5页，共102页。第一节 概述神经症旧称神经官能症，是一组精神障碍的总称。总患病率：国外 5%我国 2.2%（82年）女性高于男 4044岁年龄段患病率最高 但初发年龄多为2029岁。第6页，共102页。神经症的诊断和治疗原则 神经症的共同特征及主要的临床亚型的特点第7页，共102页。神经症的共同特征1.起病常与心理社会因素有关；2.病前多有一定的素质和人格基础；3.症状主要表现为脑功能失调症状、情绪症状、强迫症状、疑病症状、分离或转换症状、多种躯体不适感，但并没有发现器质性病变；第8页，共102页。4.患者无精神病性症

3、状，对疾病有相当的自知力，疾病痛苦感明显，有求治要求；5.社会功能相对完好，行为保持在社会规范允许的范围内；6.病程大多持续迁延。第9页，共102页。病因与发病机制精神应激因素 遭受精神事件多的个体易患神经症；神经症患者的个性特点更易于对生活感到不满，对生活事件更易感，或者其个性特征易于损害人际交往过程，导致生活中产生更多的冲突与应激。第10页，共102页。引起神经症的精神应激事件的特点应激事件的强度往往不十分强烈，而且往往是多个事件反复发生，更多的是使人牵肠挂肚的日常琐事；应激事件往往对神经症患者具有某种独特的含义；患者不能解决由应激事件引起的心理困境和冲突，以致应激持续存在，超过个体应付能

4、力或社会支持提供的保护水平而导致发病；第11页，共102页。神经症患者的精神应激事件不但来源于外界，更多的源于患者内在的心理欲求。许多痛苦来源于患者的个性，神经症患者往往是理性的、道德的、传统的，忽略或压抑自己的需求以适应环境。第12页，共102页。（二）素质因素 神经症患者的个性特征或个体易感素质对于神经症的病因学更为重要。巴甫洛夫认为：弱型或不均衡型者易患神经症。Eysenck认为：个性古板、严肃、多愁善感、焦虑、悲观、保守、敏感、孤僻的人易患神经症。第13页，共102页。不同个性特征决定着患某种特定的神经症亚型的倾向。神经类型弱型者，属于艺术型，易患癔症；思维型者易患强迫症；中间型者易患

5、神经衰弱。表演型人格-癔症 强迫人格-强迫症第14页，共102页。发病的心理学机制（一）精神分析的神经症理论 Freud的两大理论体系：心理活动体系和人格体系。心理活动体系：意识、前意识、潜意识 人格体系：本我、自我、超我第15页，共102页。了解潜意识的方法：自由联想、梦的解 析、口误、笔误、神经精神症状等。本我：享乐原则 人格的基础 为心理活动提供必要的精神动力自我：现实原则 人格的执行者 使本我的冲动能在符合超我的规范下尽可能得到实现与满足超我：道德原则 人格的监督者 对个体的行为进行监控，使之不违反社会规范焦虑被精神分析理论认为是神经症最基本的核心症状。第16页，共102页。焦虑 躯体

6、症状，表现为癔症的躯体转换性症状；焦虑被分离出意识时，表现为癔症的分离性症状；焦虑 外部世界的对象，表现为恐怖症；焦虑被隔离开时，表现为强迫症；焦虑 被直接体验到，表现为焦虑症。第17页，共102页。（二）行为主义的神经症理论人的行为源于外界的刺激，都是后天学习与环境决定的结果，是通过条件反射习得的。频因率：如果在某一刺激的作用下，某一反应发生的次数越多（最常出现的反应），再遇到该刺激时发生该反应的可能性越大。近因率：如果在某一刺激作用下最先出现某种反应，则针对该刺激就越有可能再次发生该反应。第18页，共102页。（三）认知心理学的神经症理论情绪与行为的发生一定要通过认知的中介作用，正常的认知

7、方式产生正常的情绪反应，异常的认知则产生异常的情绪反应。在情绪障碍中，认知歪曲是原发的，情绪障碍是继发的。第19页，共102页。部分神经症的认知特征疾病认知内容抑郁症对自己、对世界、对前途的负性认识焦虑症感到自己的躯体或心理将会受到威胁惊恐发作灾难化解释自己的躯体或心理体验恐怖症认为某些实际无危险的环境有危险强迫症 总是不放心、怀疑、惟恐不恰当，穷思竭虑疑病症认为患了不治之症、到处求医第20页，共102页。Beck认为抑郁症患者的认知方式为：非此即彼 灾难化 以偏概全 选择性 先入为主 情绪推理 个人化第21页，共102页。（四）人本主义心理学的神经症理论每个人与生俱来的拥有自我实现和自我完善

8、的能力，由于环境因素的干扰和阻碍，使这些潜力得不到合理的发挥，使人的性格形成与认识格局出现歪曲和畸变。第22页，共102页。（五）森田的神经质理论神经症分为：森田神经质症和癔症神经质症分为：普通神经质、强迫观念症及恐怖症、发作性神经症三类。神经质症：是神经系统过分敏感的倾向，症状纯属主观问题，而非客观的产物，共同特点是内向性与疑病倾向。第23页，共102页。临床表现脑功能失调症状 精神易兴奋：在日常生活中，事无巨 细均可使患者浮想联翩或回忆增 多，尤其多发生在睡眠阶段；不随意注意增强；患者感受阈 值降低，对外界和自身躯体的感 觉阈值降低。第24页，共102页。精神易疲劳l能量不足、精力下降，严

9、重者一动脑筋就疲惫不堪，注意力难以集中，思考问题困难。记忆力差，工作效率低。做事常常力不从心，但不伴有动机的削弱。常见于神经衰弱和抑郁症等。第25页，共102页。（二）情绪症状焦虑 正常人在对未来世界无法预测结局时产生的一种情绪。作为症状，则是在缺乏充足的客观原因时，产生紧张不安或恐惧的内心体验并表现相应的自主神经功能失调。感觉大祸临头、惶惶不可终日，运动性不安、坐卧不宁，心急、出汗、尿频、震颤、眩晕、恶心等。慢性焦虑：持续性 急性焦虑：惊恐发作第26页，共102页。恐惧：特指病人对某种客观刺激产生的一种不合理的恐惧，而且患者明知道这种情绪的出现是荒唐的、不必要的，却不能摆脱。易激惹：易发怒、

10、易伤感、易烦恼、易委屈、易愤慨，情绪易启动状态，是情绪启动阈值和情绪自控能力双重降低的结果。抑郁：核心症状是丧失感，如兴趣、动机、生活的期望、自我价值、自信心、欲望（如食欲、性欲）等不同程度的下降或丧失。第27页，共102页。（三）强迫症状强迫观念：强迫性穷思竭虑、强迫性怀 疑、强迫性对立思维。强迫意向：一种尚未付诸行动的强迫性 冲动，使病人感到一种强有 力的内在驱使。强迫行为：强迫性洗涤、强迫性检查、强迫性计数、强迫性仪式动作。第28页，共102页。（四）疑病症状对自身健康状况或身体的某些功能过分关注，以致怀疑患了某种躯体疾病或精神疾病，而与实际健康状况并不相符，医生的解释或客观医疗检查的正

11、常结果不足以消除患者疑病观念，因而到处反复求医。第29页，共102页。（五）躯体不适症状慢性疼痛：以头颈部最常见，其次腰背、四肢。头昏自主神经症状第30页，共102页。（六）睡眠障碍失眠：入睡困难、易惊醒、早醒。多梦、梦魇夜惊睡行症第31页，共102页。诊断与治疗诊断：症状标准：至少有下列一项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。病程标准：符合症状标准至少3个月。排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍、心境障碍。第32页，共102页。治疗药物治

12、疗心理治疗第33页，共102页。神经症各论焦虑症强迫症恐惧症躯体形式障碍神经衰弱癔症第34页，共102页。第一节焦虑性神经症Anxiety disorder第35页，共102页。概述（1）定义定义 焦虑症以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安，并非实际威胁所致，紧张惊恐程度与现实情况很不相称。临床分为广泛性焦虑障碍(generalized anxiety disorder)与惊恐障碍(panic disorder)两种主要形式。第36页，共102页。概述（2）流调资料流调资料患病率 中国：1.48（1982）美国（1994）：广泛性焦虑症患病

13、率 男性为2%，女性为4.3%；惊恐发作的患病率 男性为1.3%，女性为3.2%。第37页，共102页。中美患病率的差异可能与两国诊断标准使用不 一致有关.女性多于男性，约为2：1发病年龄：广泛性焦虑症大多发病在20-40 岁，而惊恐发作多发生于青春后期 或 成 年早期第38页，共102页。概述（3）预后影响因素预后影响因素焦虑症的预后在很大程度上与个体素质有关，如处理得当，大多数患者能在半年内好转。一般来说，病程短、症状较轻、病前社会适应能力完好、病前个性缺陷不明显为预后好的指征，反之预后不佳。也有人认为，有晕厥、激越、现实解体、癔症样表现及自杀观念者，常提示预后不佳。第39页，共102页。

14、病因1生物学因素生物学因素l一级亲属及双生子研究提示本病 与遗传有关l去甲肾上腺素假说：NEl5-HT假说：可能与5-HT功能增高有关2心理社会因素心理社会因素第40页，共102页。临床表现（1）广泛性焦虑症（慢性焦虑症）广泛性焦虑症（慢性焦虑症）l 精神焦虑精神焦虑：以经常或持续存在的焦虑为主要临床相,如无明显原因的过分担心、紧张、害怕等l 自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱：如口干、出汗、心悸、气急、尿频、尿急等与运动症状,如头痛、轻微震颤、坐卧不安等l 睡眠障碍睡眠障碍：常表现为入睡困难，躺在床上担忧，常伴不愉快的梦境体验；有时出现夜惊、梦魇。病人清晨起床时头脑昏昏沉沉，没有清新的感觉l

15、合并症状合并症状：最常见的为抑郁，疲劳、强迫症状、恐惧症状、人格解体等症状也不少见，不过这些症状不是主要的临床相或继发于焦虑 第41页，共102页。临床表现（2）惊恐障碍惊恐障碍 （急性焦虑症）（急性焦虑症）l无特殊的恐惧性处境时，一种突如其来的惊恐体验l严重的自主神经功能紊乱症状l起病急骤，终止迅速，一般历时5-20分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然再发l发作期间始终意识清晰，高度警觉，发作后仍心有余悸，产生预期性焦虑，担心再发l60%的患者担心发病时得不到帮助而产生回避行为第42页，共102页。诊断l根据焦虑症的临床特点，诊断一般不难根据焦虑症的临床特点，诊断一般不难l应注意的是，焦虑

16、症的焦虑症状是原发的，应注意的是，焦虑症的焦虑症状是原发的，凡是继发于躯体疾病和其他精神障碍如妄想、凡是继发于躯体疾病和其他精神障碍如妄想、抑郁、强迫等，均不能诊断为焦虑症抑郁、强迫等，均不能诊断为焦虑症l惊恐障碍要求一个月之内至少有惊恐障碍要求一个月之内至少有3 3次惊恐发次惊恐发作，或首先发作后继发害怕再发的焦虑持续作，或首先发作后继发害怕再发的焦虑持续1 1个月个月l广泛性焦虑症病期要求广泛性焦虑症病期要求6 6个月（个月（CCMD-3CCMD-3）第43页，共102页。鉴别诊断（1）躯体疾病所致焦虑躯体疾病所致焦虑临床上许多躯体疾病可以出现焦虑症状，如甲状腺疾病，心脏疾病，某些神经系统

17、疾病如脑炎、脑血管病、脑变性病，系统性红斑狼疮等等临床上对初诊、年龄大、无心理应激因素、病前个性素质良好的患者，要高度警惕焦虑是否继发于躯体疾病。鉴别要点包括详细的病史、体查、精神状况检查及必要的实验室检查，避免误诊第44页，共102页。鉴别诊断（2）药源性焦虑药源性焦虑许多药物在中毒、戒断或长期应用后可致典型的焦虑障碍。如某些拟交感药物苯丙胺、可卡因、咖啡因，某些致幻剂如LSD及阿片类物质，长期应用激素、镇静催眠药、抗精神病药物等等。根据服药史可资鉴别第45页，共102页。鉴别诊断（3）精神疾病所致焦虑精神疾病所致焦虑精神分裂症、抑郁症、疑病症、强迫症、恐惧症、创伤后应激障碍等常可伴发焦虑或

18、惊恐发作。精神分裂症病人伴有焦虑时，只要发现有分裂症症状，就不考虑焦虑症的诊断；抑郁症是最多伴有焦虑的疾病，当抑郁与焦虑严重程度主次分不清时，应先考虑抑郁症的诊断，以防耽误抑郁症的治疗而发生自杀等不良后果；其它神经症伴有焦虑时，焦虑症状在这些疾病中常不是主要的临床相。第46页，共102页。治疗（1）心理治疗心理治疗 认知治疗、行为治疗或认知-行为治疗最常用。针对焦虑病人的个性特征，改变不良认知。因歪曲的认知，是造成疾病迁延不愈的原因之一。患者往往有焦虑引起的肌肉紧张、自主神经功能紊乱引起的心血管系统与消化系统症状。因此，应用认知方法改变病人对疾病性质的不合理和歪曲的认知，运用行为治疗如放松训练

19、、系统脱敏等处理焦虑引起的躯体症状，往往可收到事半功倍之效。第47页，共102页。治疗（2）药物治疗药物治疗(1)苯二氮卓类：应用最广，抗焦虑作用强，起效快，安全，很少有药物间的相互不良作用。基本药理作用有5个。根据半衰期可分为长、中及短程作用药。长程药包括地西泮、硝西泮、氯硝西泮等；中程药包括阿普唑伦等；短程作用药包括三唑仑等。一般来说，发作性焦虑选用短程作用药物；持续性焦虑则多选用中、长程作用的药物；入睡困难者一般选用短、中程作用药物，易惊醒或早醒者，选用中、长程作用药。临床应用一般从小剂量开始，逐渐加大到最佳有效治疗量，维持26周后逐渐停药，停药过程不应短于2周，以防症状反跳。第48页，

20、共102页。治疗（3）TCAs和SSRIs三环类和SSRIs类抗抑郁剂对某些焦虑病人有良效，且无成瘾性，故临床上多采用苯二氮卓类起效快的特点，在早期与三环类或SSRIS类药物合用，然后逐渐停用苯二氮卓药物。第49页，共102页。治疗（4）-肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂 1.最常用为心得安。这类药物对于减轻焦虑症患者自主神经功能亢进所致的躯体症状如心悸、心动过速、震颤、多汗、气促或窒息感等有较好疗效，但对减轻精神焦虑和防止惊恐发作效果不大。一般与苯二氮卓类药物合用。2.常用量10mg60mg/次，每天3次。3.有哮喘史者禁用。第50页，共102页。治疗（5）其它药物其它药物抗抑郁剂、

21、芳香族哌嗪类抗焦虑药如丁螺环酮，因无依赖性，也常用于焦虑症的治疗。缺点是起效慢，治疗初期一般合用苯二氮卓类药物。第51页，共102页。典型病例（1）张某，女，30岁，已婚，小学教师。因紧张、烦躁、坐立不安、心悸、气急、怕疯、怕死10月余入院。病人七年前结婚，婚后多年不孕，四处就医。今年元月做诊断性刮宫，术中无明显不适，但术后出现阴道流血。病人听同事说有癌症的可能，感到紧张、心慌、气促。2周后，经处理出血停止，但病人仍担心患有不治之症，又怕不能生育会被丈夫抛弃。诉失眠、烦躁、易激怒，对外界环境兴趣降低，但尚能坚持工作和操持家务。3个月后症状加重，并出现发作性烦躁、坐卧不安、呼吸急促、胸闷、心悸、

22、出汗、手脚麻木。自觉会发疯、变傻，有濒死感，每次发作持续半小时至1小时不等，几乎每天皆有发作。发作间歇期仍有烦躁，担心再发，但尚能控制自己。第52页，共102页。典型病例（2）至5月份，症状更加严重，已无明显间歇期，整日处于惶恐不安之中，有自杀企图，主要是因为“太难受了”，但同时又怕死，不愿去精神病院看病。工作和操持家务的能力严重受损，生活难以自理。8月份去某市精神病院就诊，给予多虑平、奋乃静、安定等药，10日后症状明显改善。9月份，因小事与一丧偶女同事争吵，激发焦虑情绪，次日症状复发，表现同前，再用多噻平（最高剂量275mg/日）等治疗，无明显好转，且出现震颤、运动迟缓等副作用。既往体健，病

23、前性格急躁，易激惹、好强固执、好攻击、心胸狭窄、多疑多虑、做事犹豫不决。否认家系中有精神疾患和遗传疾病史。第53页，共102页。典型病例（3）体检、神经系统检查正常。精神检查：意识清，仪表整，接触合作，焦虑、恐慌貌，两眉紧锁，不能保持安静，动作多，搓手顿足、来回走动。在交谈中，时时抓住医师手，喋喋不休叙述自己的痛苦，声泪俱下，呻吟不止，反复讲“不得了”，语言哆嗦重复，认为“辛辛苦苦建立起来的家庭会被别人夺走”，否认有嫉妒妄想，后悔自己住院太晚，耽误了时间。自知力充分，求治心切。实验室检查：三大常规、肝功能、血清T3、T4、血糖、心电图均正常。诊断：焦虑症第54页，共102页。第二节神经衰弱(n

24、eurasthenia)第55页，共102页。概述(1)神经衰弱（neurasthenia）：指大脑由于长期的情绪紧张和精神压力，从而产生精神活动能力的减弱，其主要特征是精神易兴奋及脑力易疲劳，且常伴有情绪烦恼，易激惹，头痛，睡眠障碍，多种躯体不适等症状，而这些症状不能归于已存在的躯体疾病，脑器质性病变或某种特定的精神疾病。第56页，共102页。概述(2)l神经衰弱是1869年美国神经病学家Beard提出，当时认为是一种原因不明的器质性障碍，主要表现为疲劳、头痛、食欲差以及其他70多个各种各样的躯体和心身症状，其中核心症状是疲劳。第57页，共102页。l在东方国家，尤其是中国，50年代神经衰弱

25、这一诊断几乎与神经症等同起来。目前我国大多学者认为，过去神经衰弱的诊断确有扩大化的倾向，包括了一些其他神经症，但作为一种临床上确实存在的疾病实体，不会因Beard 1869年提出后才存在，也不会因DSM-III取消就消亡。据此，ICD-10基于东方国家学者的观点，仍保留此诊断类别。第58页，共102页。概述(3)患病率患病率在15-19岁居民中为13.03，占全部神经症的58.7%,居各类神经症之首（1982，中国）。较小规模的流行学资料表明，在农村，神经衰弱的患病率为9.48，占全部神经症病例的20.93%，排行第二，次于焦虑性神经症（湖南，1991）。在工业人群中神经衰弱的患病率为14.7

26、6,占全部神经症病例的32.02%，位居首位，其中女性患病率明显高于男性（湖南，1989）国外近年少见大规模的流行病学报告，Sartorius 等1995年做的WHO多中心流调报告，患病率为5.4%（1.1%10.5%）,且2/3的病人伴有焦虑与抑郁症状。第59页，共102页。概述(4)16-40岁高发，男女发病率无差异，脑力劳动者多见，病程迁延，症状波动。症状的消长常与心理冲突有关。具有易感素质的个体如果生活中应激事件多，疾病往往波动，难于彻底痊愈。第60页，共102页。病因病机（1）l素质因素：某些性格特征的人易患：胆怯，自卑，敏感多疑，依赖性强，缺乏自信，任性，急躁，退缩等。l超负荷工作

27、，睡眠不足造成心身疲劳，精神紧张，引起神经兴奋与抑制调节紊乱。（工作任务超出能力范围）l负性生活事件：亲人丧亡，夫妻反目，人际关系不调，事业受挫，失恋等。这些不良的刺激，达到一定的强度和时间，超过了个体所能耐受的程度，或长期造成个体内心冲突，情绪冲突，久而久之，脑力疲劳，躯体疲劳，加上不良的人格素质，神经衰弱的症状就出现了。第61页，共102页。临床表现（1）：1.1.精神易兴奋（三个表现）精神易兴奋（三个表现）日常生活中，事无巨细均可使患者浮想联翩，回忆增多，无法自制，以致于辗转床第，久卧不安。不随意注意增强，选择性注意易被外界刺激干扰，而致注意不集中。感觉阈值：敏感性增强，而声光，躁音不能

28、耐受，易激惹，与人争吵，事后又后悔。第62页，共102页。临床表现（2）2.2.脑力易疲劳脑力易疲劳精力下降，工作稍久就觉疲惫不堪，严重者一动脑就觉疲劳。自觉思路不清晰，脑壳反应慢，象个木脑壳，看书看不进去，抓不到文章的中心内容，因而觉得记忆力差，工作效率低，做事重三落四，茫然无绪。病人本人并不缺乏工作的动机，因而往往有力不从心之感。第63页，共102页。临床表现（3）3.3.躯体症状躯体症状紧张性头痛：不固定，不定时，可耐受，紧缩感，放松，头皮按摩等可减轻。植物神经功能障碍：心悸，多汗，时冷，纳差，便秘，或腹泻，尿意频繁，五心烦热，月经不调，阳萎早泄等症。第64页，共102页。临床表现（4）

29、4 4睡眠障碍睡眠障碍入睡困难，早醒，睡醒障碍，多梦，醒后无清晰感。5 5继发症状继发症状以上的躯体不适导致病人产生一些诸如焦虑，疑病等症，而这些症状的出现又可进一步加重原有症状而形成恶性循环。第65页，共102页。诊断（1）符合神经症之诊断（2）有下述症状的三项l衰弱症状l情绪症状l兴奋症状l紧张性疼痛l睡眠障碍第66页，共102页。鉴别诊断神经衰弱综合症：大多由躯体疾病致：病史，体症，实验室资料。精神分裂症：离奇的行为，人格改变，孤僻淡漠，幻觉妄想，无自知力。抑郁症：抑郁症状为主症，生物症状，自杀企图，自杀行为。焦虑症状：焦虑症状原发，主症。第67页，共102页。治疗（1）原则：心理治疗原

30、则：心理治疗+药物治疗药物治疗+工娱治疗工娱治疗1心理治疗l建立良好医患关系取得信赖，增强信心。l引导病人认识疾病的性质暂时性功能失调，从而消除或减轻病人的焦虑紧张情绪，指明这种不良情绪可能导致病程迁延。l帮助纠正不良作息制度，消除可能的原因。第68页，共102页。治疗（2）2药物治疗（针对性用药）苯二氮杂卓类、三环类、SSRI类、脑功能改善药，中枢兴奋药（咖啡因），中药，剌五加，脑力宝，神衰果素片，七叶神安等。3工娱治疗第69页，共102页。第三节躯体形式障碍(Somatoform disorders)第70页，共102页。概述 躯体形式障碍躯体形式障碍主要特征是病人反复陈述躯体症状，不断要

31、求给主要特征是病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不相信予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不相信医生的无躯体疾病的再三保证。医生的无躯体疾病的再三保证。第71页，共102页。疑病障碍（hypochondriasis）l疑病障碍又称疑病症，在神经症中相对少见l主要临床表现是担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病。病人对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注，其关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不适，并四处求医l各种客观检查的阴性结果和医师的解释均不能打消患者的疑虑l对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据）的疑虑或先占观念也属于本症第72页，共102页。疑病症的

32、病程与预后l较少有系统的观察报告l起病可缓可急，常呈波动性病程，病期数年到数月不等l约1/3-1/2最终有明显改善l一般认为，有明显精神诱发因素、急性起病，无人格障碍，无合并的躯体疾病，对抗焦虑和抗抑郁药有效者预后良好l若起病缓慢、病程持续2年以上，呈慢性迁延者，预后较差第73页，共102页。诊断主要根据临床特征，另外，还要考虑病前个性特征。第74页，共102页。治疗l药物治疗主要在于解除患者伴发的焦虑与抑郁情绪。可用苯二氮卓类、TCA、SSRIS以及对症处理的镇痛药、镇静药等。l心理治疗是主要治疗形式，其目的让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，患者对自己

33、的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估。l对患者的疾病和症状不要急于否认，需认真检查是否确实存在躯体疾病，以免漏诊误诊，延误治疗。在查明病情的基础上，巧妙机敏巧妙机敏地婉拒不必要的检查。l避免医源性暗示。第75页，共102页。恐惧性神经症phobia第四节第76页，共102页。恐惧性神经症（phobia）恐怖症-以恐怖症状为主要临床相的神经症。特征：l患者对某种场合或存在的客体发生强烈恐怖，明知不合理，过份，不必要，又无法控制，伴有明显的焦虑不安及植物神经症状。l一定有回避行为，回避愈重，病情愈重。l因为回避而影响正常生活。患病率：约为0.59，心理咨询中较多见。第77页，共102页。临床表

34、现（1）恐惧症恐惧的对象很多，见于文献的已恐惧症恐惧的对象很多，见于文献的已有数百种。通常将其归纳为四大类。有数百种。通常将其归纳为四大类。l单纯性恐怖症：特定的客体l广场恐怖症：公开场所l社交恐怖症：社交场所l其它恐怖症：梗噎恐怖第78页，共102页。治疗方法行为疗法：系统脱敏，冲击疗法，松弛训练药物治疗：抗焦虑药物，抗抑郁药等。第79页，共102页。强迫性神经症（obsessive-compulsive disorder）第五节第80页，共102页。一、定义强迫症强迫症是一种以强迫观念和强迫动为特征的疾病，其共同特点：l意识到不必要，但不能为主观意志加以控制。l患者为这些强迫症状苦恼和不安

35、。l强迫观念和强迫动作可独立和共同出现，强迫动作可以认为是为了减轻焦虑不安而做出来的准仪式性活动。l患者自知力完好，求治心切。第81页，共102页。1.强迫性怀疑：强迫性怀疑：患者无法控制的出现毫患者无法控制的出现毫无根据的怀疑，并伴随焦虑和强迫行为。无根据的怀疑，并伴随焦虑和强迫行为。2.强迫性回忆：强迫性回忆：患者对经历过的事情反患者对经历过的事情反复回忆，甚至对每一个细节都不放过，复回忆，甚至对每一个细节都不放过，直到自己感到满意为止。直到自己感到满意为止。第82页，共102页。3.强迫性洗涤：强迫性洗涤：多由污染或病菌有关的强多由污染或病菌有关的强迫观念诱发，患者反复洗手、洗澡可达迫观

36、念诱发，患者反复洗手、洗澡可达数小时。严重的患者还要求家人也反复数小时。严重的患者还要求家人也反复清洗，以免污染了其它的空间。清洗，以免污染了其它的空间。4.强迫检查：强迫检查：患者对已经完成的动作或患者对已经完成的动作或行为感到不确定而导致强烈的焦虑，在行为感到不确定而导致强烈的焦虑，在此焦虑的基础上，产生强迫性检查，通此焦虑的基础上，产生强迫性检查，通过反复的确定来缓解焦虑情绪。过反复的确定来缓解焦虑情绪。第83页，共102页。5.强迫性计数：强迫性计数：一种内部的精神仪式，患者通常默一种内部的精神仪式，患者通常默念一些数字重复一些数字或回避一些数字，而寻求安念一些数字重复一些数字或回避一

37、些数字，而寻求安全避免想象的危险。患者往往对数字赋予某种象征的全避免想象的危险。患者往往对数字赋予某种象征的意义，数字的象征意义与文化有一定的联系。意义，数字的象征意义与文化有一定的联系。6.强迫询问或陈述强迫询问或陈述：反复询问同一个问题，总怕别反复询问同一个问题，总怕别人未听清楚，或别人的回答不清楚、不满意，有时人未听清楚，或别人的回答不清楚、不满意，有时甚至要求与他期望的回答一字不差，可反复几十遍甚至要求与他期望的回答一字不差，可反复几十遍或持续一天询问同一个问题。或持续一天询问同一个问题。第84页，共102页。7.强迫性仪式：强迫性仪式：患者的行为必须按照自己患者的行为必须按照自己设定

38、的行为程序，如达不到将会极不舒服设定的行为程序，如达不到将会极不舒服并有焦虑，必须重做直到符合要求才能结并有焦虑，必须重做直到符合要求才能结束，新的行为才能开始。束，新的行为才能开始。8.要求对称和一致的强迫行为：要求对称和一致的强迫行为：对一些毫对一些毫无意义的动作或行为有强烈的要求对称、无意义的动作或行为有强烈的要求对称、一致的意愿，如达不到则感到十分的焦虑一致的意愿，如达不到则感到十分的焦虑不安。不安。第85页，共102页。OCD的诊断标准1、症状标准、症状标准强迫思维；强迫思维；强迫行为；强迫行为；二着的混合形式；二着的混合形式；症状起源于内心，不是被别人或症状起源于内心，不是被别人或

39、外界外界影响强加的；强迫症状反复出现，病人认为没有影响强加的；强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，试图抵抗，但不能奏意义，并感到不快，甚至痛苦，试图抵抗，但不能奏效。效。第86页，共102页。2、严重程度标准：、严重程度标准：明显影响社会功能。明显影响社会功能。3、病程标准：、病程标准：符合症状标准至少已三个符合症状标准至少已三个月。月。4、排除标准：、排除标准：排除其它精神障碍所继发排除其它精神障碍所继发的强迫症状。的强迫症状。第87页，共102页。治疗：药物和心理治疗治疗：药物和心理治疗Psychotherapy,BehaviortherapyCognitivebeh

40、avioraltherapy暴露疗法和反应预防暴露疗法和反应预防3、其它治疗手段：、其它治疗手段：Psychosurgery第88页，共102页。病程与预后病程与预后半数病人发作突然，部分病人可有前驱症状半数病人发作突然，部分病人可有前驱症状多为持续病程多为持续病程约约1/31/3的病人起病于的病人起病于10-1510-15岁，岁，75%75%起病于起病于30 30 岁以前，岁以前，4545岁首发者，诊断应慎重。岁首发者，诊断应慎重。20-30%20-30%的病人症状全部或大部分缓解，的病人症状全部或大部分缓解，50%50%的病人有中的病人有中等程度的改善，约定等程度的改善，约定1/31/3的

41、病人是持续病程的病人是持续病程第89页，共102页。癔症（hysteria）系由于明显的心理因素，如生活事件，内心冲突，或强烈的情绪体验，通过暗示与自我暗示等引起的一组病症。病前人格起一定作用。临床表现为：感觉、运动障碍、意识状态改变而缺乏相应的器质性基础。症状具有做作、夸大、富有情感色彩等特点，可由暗示诱发，亦可由暗示终止，有反复发作倾向。第90页，共102页。流调资料患病率：3.55（1982）农村（5）高于城市，落后地区多见男性罕见好发年龄16-35岁，近年有下降趋势。第91页，共102页。病因（一）l心理因素：强调在发病中的作用，并作为诊断标准的一条。l性格特征：（易患素质）l1）情感

42、丰富：鲜明强烈，不稳定，极端化，夫浅，情感逻辑。l2）暗示性高：基于某种环境气氛和情感的基础上，对外界某种影响或观念易于接受。民间巫师治病，气功治病等都是基于人的暗示性。l3）自我中心：吸引人注意，爱炫耀，夸张，爱表现，出风头。l4）富于幻想：在情感的基础上，想象丰富，生动，活泼。给人以难以分辨现实与虚幻的印象。第92页，共102页。病因（二）l器质性因素：一般不诊断癔症。l遗传因素：尚无定论l社会文化因素：社会文化因素对癔症的发病形式，症状表现，有较明显影响。第93页，共102页。分离型障碍临床表现(一)意识障碍：情感暴发：遗忘：。神游症：第94页，共102页。分离型障碍临床表现(二)l癔症

43、性痴呆癔症性痴呆：l身份识别障碍身份识别障碍:l癔症性精神病癔症性精神病:第95页，共102页。转换型障碍临床表现(一)感觉障碍感觉障碍l感觉过敏：l感觉缺失：l心因性疼痛：l癔症性失明：l癔症性耳聋：第96页，共102页。转换型障碍临床表现(二)运动障碍运动障碍l痉挛发作：l肢体震颤：l肢体瘫痪：l疲惫性萎缩，NS查无异常。l起立步行不能：l缄默症：第97页，共102页。转换型障碍临床表现(三）躯体化障碍躯体化障碍长期存在，反复出现的，经常变化的多种躯体症状，状可以表现在多个系统，多个方面：胃肠道症状，皮肤感觉异常，心血管系统，泌尿生殖系统，多次检查无异常，病人仍到处求医。第98页，共102

44、页。病程与预后初发者多数恢复迅速，病程超过1年者，半数病人10年后仍有症状。追踪观察发现：原先诊断为癔症的病人，其后部分病人表现有器质性因素，内源性抑郁等其它疾病，因此，癔症的诊断应慎重。第99页，共102页。诊断全面了解病史，分析症状特点，必要的体查，实验室检查。诊断标准：CCMD-3第100页，共102页。治疗心理治疗：个别心理治疗：耐心体贴的态度，充分取得病人的使用让病人知道其所患疾病的性质是功能性的而非器质性的。给予机会，让病人倾诉心中的不满。共同分析，找出解决的办法。暗示治疗（最有效的方法）药物治疗：抗精神病药物，抗焦虑药物的应用。中药、针炙等。第101页，共102页。w谢 谢！谢谢！第102页，共102页。