第八篇第二章类风湿关节炎课件.ppt

1、第八篇 风湿性疾病 第二章类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA)1 1、掌握、掌握RARA的临床表现、诊断和鉴别诊断的临床表现、诊断和鉴别诊断 掌握掌握RARA的治疗的治疗2 2、熟悉、熟悉RARA的病理改变和实验室检查的病理改变和实验室检查3 3、了解、了解RARA的病因、发病机制的病因、发病机制讲授目的和要求讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗 类风湿关节炎类风湿关节炎RARA是一个慢性、对称性累及多关节为是一个慢性、对称性累及多关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为进行性主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为进行性多关

2、节炎也有多关节炎也有关节外的系统性损害关节外的系统性损害概 述关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等骨、骨和肌腱等若得不到及时诊断和早期合理治疗，若得不到及时诊断和早期合理治疗，可导致关节破坏，造成不同程度的残疾可导致关节破坏，造成不同程度的残疾RARA多见于女多见于女性，患病率性，患病率:我国我国0.32%0.32%0.36%0.36%，欧美为欧美为1%1%60%60%70%70%的的RARA患者在活动期血清中出现类风湿因子患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor,RFrheumatoid fac

3、tor,RF）概 述 尚不完全清楚尚不完全清楚（一）感染因素：（一）感染因素：改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达活化活化B B细胞、细胞、T T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子细胞和巨噬细胞，释放细胞因子分子模拟分子模拟(molecular mimicry)molecular mimicry)病 因 尚不完全清楚尚不完全清楚（二）遗传倾向（二）遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向流行病学调查显示有一定的遗传倾向易感基因：易感基因：RARA的患者家属中一级亲属发生的概率为的患者家属中一级亲属发生的概率为11%11%单卵双生同时患病为单卵双生同时患病为12-20%12-

4、20%双卵双生为双卵双生为4%4%，基因被证，基因被证明明与与RARA的发病、发展有关的发病、发展有关病 因机体免疫功能异常机体免疫功能异常 抗原（抗原（AgAg）进入人体进入人体 ThTh细胞活化细胞活化 分泌细胞因分泌细胞因子等子等 B B细胞活化细胞活化 浆细胞浆细胞 分泌分泌RFRF和其他抗体，和其他抗体，形成免疫复合物形成免疫复合物 关节炎等炎症病变关节炎等炎症病变抗原（抗原（AgAg）滑膜的巨噬细胞活化，滑膜的巨噬细胞活化，ThTh细胞浸润细胞浸润 IL-2IL-2、IFN-IFN-、TNF-TNF-、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8增多增多 滑膜炎滑膜炎滑膜细

5、胞出现不正常凋亡过程滑膜细胞出现不正常凋亡过程发病机制RARA的基本病理改变的基本病理改变滑膜炎（滑膜炎（synovitissynovitis）急性期滑膜炎：渗出和细胞浸润急性期滑膜炎：渗出和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞肥厚，形成血多绒毛样突起，慢性期滑膜炎：滑膜细胞肥厚，形成血多绒毛样突起，突向关节腔和侵入到软骨和软骨下骨质，间质层大突向关节腔和侵入到软骨和软骨下骨质，间质层大量炎症量炎症 病 理RARA的基本病理改变的基本病理改变滑膜炎（滑膜炎（synovitissynovitis）细胞浸润，细胞浸润，微血管新生，绒毛又称微血管新生，绒毛又称血管翳血管翳(pannuspannus)形形成

6、破坏性很强成破坏性很强 软骨和骨破坏软骨和骨破坏关节外病变的病理改变关节外病变的病理改变血管炎：全层动脉炎，管壁血管炎：全层动脉炎，管壁有淋巴细胞浸润，纤维素沉着，内膜增生引起栓塞，有淋巴细胞浸润，纤维素沉着，内膜增生引起栓塞，类风湿结节是血管炎的一种表现类风湿结节是血管炎的一种表现病 理任何年龄，任何年龄，80%80%患者患者35355050岁发病，岁发病，女女:男男=3:1=3:1起病缓慢、隐匿，呈慢性病程、反复发作起病缓慢、隐匿，呈慢性病程、反复发作少数急剧，少数急剧，可见多个器官受累可见多个器官受累 出现明显关节症状前有数周症状：低热、乏力、全出现明显关节症状前有数周症状：低热、乏力、

7、全身不适、体重下降等身不适、体重下降等临床表现 n关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎多关节炎,短暂轻微的小关节炎到急剧进行性多关节短暂轻微的小关节炎到急剧进行性多关节的发作的发作临床表现 关节表现晨僵晨僵(morning stiffness)morning stiffness)n 持续时间通常超过一个小时，见于持续时间通常超过一个小时，见于95%95%以上的患以上的患者，是病情活动指标之一，时间的长短对应病情的者，是病情活动指标之一，时间的长短对应病情的轻重轻重关节表现n疼痛疼痛(pain)pain)、压痛压痛(tenderness

8、)tenderness)n关节痛最早出现对称性，腕关节，掌指关节，关节痛最早出现对称性，腕关节，掌指关节，n其次是下肢和肩肘等关节其次是下肢和肩肘等关节n 少数患者最初为单一的关节痛或关节炎，但大多少数患者最初为单一的关节痛或关节炎，但大多是对称性关节炎，基本上是伴有压痛是对称性关节炎，基本上是伴有压痛n受累关节可有褐色色素沉着受累关节可有褐色色素沉着关节表现 关节肿胀关节肿胀(swelling)swelling)n 因关节腔内积液、关节周围软组织炎症；病程很因关节腔内积液、关节周围软组织炎症；病程很长的患者因滑膜的炎症后滑膜肥厚引起，温度增加，长的患者因滑膜的炎症后滑膜肥厚引起，温度增加，很

9、少发红，近端关节肿胀关节可呈现梭性很少发红，近端关节肿胀关节可呈现梭性关节表现n凡是受累的关节都可以发生肿胀，凡是受累的关节都可以发生肿胀，常见部位是腕关常见部位是腕关节节，掌指关节，近端指间关节，膝关节等，多呈现，掌指关节，近端指间关节，膝关节等，多呈现对称性对称性关节表现n关节畸形关节畸形(joint deformity)joint deformity)n 晚期患者多见于掌指关节的晚期患者多见于掌指关节的半脱位和手指的半脱位和手指的尺侧尺侧偏斜偏斜，近指间关节过度伸展，使，近指间关节过度伸展，使手呈现天鹅颈及纽手呈现天鹅颈及纽扣花样的表现扣花样的表现。比较重的患者可有腕关节肘关节膝。比较重

10、的患者可有腕关节肘关节膝关节关节强直、屈曲畸形等甚至生活不能自理关节关节强直、屈曲畸形等甚至生活不能自理梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形n颈椎受累颈椎受累 可有寰枢椎半脱位，垂直脱位，下可有寰枢椎半脱位，垂直脱位，下颈椎半脱位，可有骨质疏松，常有压缩性骨折，颈椎半脱位，可有骨质疏松，常有压缩性骨折，颈痛、活动受限，甚至脊髓受压颈痛、活动受限，甚至脊髓受压n肩、髋关节受累肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀，最常见局部疼痛和活动受限，髋关节发现肿胀，最常见局部疼痛和活动受限，髋关节受累常表现为臀部及下腰部疼痛受累常表现为臀部及下腰部疼痛特殊

11、关节表现n颈椎受累颈椎受累 n肩、髋关节受累肩、髋关节受累 n颞颌关节受累颞颌关节受累 见于部分患者，早期表现为讲见于部分患者，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限特殊关节表现6.关节功能状态障碍分级（美国风湿病学会）级：能照常进行日常生活和各项工作级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，n 但参与其他项目活动受限但参与其他项目活动受限级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业n 工作或其他项目活动受限工作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参

12、与工作的能力均受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限1.1.类风湿结节类风湿结节(rheumatoid rheumatoid nodules)nodules)n20-30%20-30%患者多见，患者多见，多位于前臂多位于前臂身伸侧面，尺侧，肘关节鹰嘴身伸侧面，尺侧，肘关节鹰嘴附近关节隆突及受压部位的皮附近关节隆突及受压部位的皮下，提示下，提示RARA病情活动病情活动关节外表现类 风 湿 皮 下 结 节1.1.类风湿结节类风湿结节(rheumatoid rheumatoid nodules)nodules)n大小不一，结节直径有数毫米大小不一，结节直径有数毫米至数厘米无定型，质硬，无压至数

13、厘米无定型，质硬，无压痛，称对称性分布痛，称对称性分布，心肺眼多，心肺眼多可受累，提示本病活动可受累，提示本病活动关节外表现类 风 湿 皮 下 结 节2.2.类风湿血管炎类风湿血管炎n 系统性血管炎少见，主要为指甲下和指端的小血系统性血管炎少见，主要为指甲下和指端的小血管，表现为远端血管炎，皮肤溃疡，周围神经病变，管，表现为远端血管炎，皮肤溃疡，周围神经病变，巩膜炎，心包炎，内脏动脉炎，表现和滑膜炎无明巩膜炎，心包炎，内脏动脉炎，表现和滑膜炎无明显的相关性显的相关性关节外表现类 风 湿 皮 下 结 节2.2.类风湿血管炎类风湿血管炎3.3.肺损害肺损害n 肺间质病变，常见肺间质病变，常见1/3

14、1/3的患者的患者n 肺结节样改变肺结节样改变n 胸膜炎胸膜炎n 肺动脉高压肺动脉高压关节外表现类 风 湿 皮 下 结 节4.4.心脏损害心脏损害n心包炎是最常见的心脏受累表现心包炎是最常见的心脏受累表现，多见于，多见于nRFRF阳性，有类风湿结节的患者，部分出现心包积液阳性，有类风湿结节的患者，部分出现心包积液多数患者无相关临床表现，部分出现瓣膜损害，二多数患者无相关临床表现，部分出现瓣膜损害，二尖瓣损害多见，其次主动脉瓣膜，三尖瓣尖瓣损害多见，其次主动脉瓣膜，三尖瓣关节外表现4.4.心脏损害心脏损害5.5.胃肠道表现胃肠道表现n上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤上腹痛、恶心、黑便

15、等，应注意抗风湿药物的损伤6.6.肾损害肾损害n抗风湿药物可能引起肾损害；长期抗风湿药物可能引起肾损害；长期RARA可并发淀粉样可并发淀粉样变性变性关节外表现7.7.神经病变：受压为主要表现神经病变：受压为主要表现n脊髓受压：由颈椎骨突关节类风湿病变引起，双脊髓受压：由颈椎骨突关节类风湿病变引起，双手感觉异常和力量减弱，反射亢进病理反射阳性手感觉异常和力量减弱，反射亢进病理反射阳性n腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起n 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起关节外表现7.7.神经病变：受压为主要表现神经病变：受压为

16、主要表现8.8.血液系统病变血液系统病变n 药物造成消化道长期出血，正细胞正色素性贫药物造成消化道长期出血，正细胞正色素性贫血、白细胞减少、活动期血小板增多，可以血、白细胞减少、活动期血小板增多，可以滑膜滑膜炎活动的关节数正相关炎活动的关节数正相关，并受到关节外表现的影，并受到关节外表现的影响响关节外表现nFetlyFetly综合征（综合征（Fetly syndromeFetly syndrome）RA RA伴有脾大、中性粒细胞减少等伴有脾大、中性粒细胞减少等n干燥综合征（干燥综合征（SjSj grengrens s syndrome,SS syndrome,SS）约约30%30%40%40%

17、RARA患者有继发性患者有继发性SSSS，表现为干燥性，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征角结膜炎和口干燥征关节外表现实验室和其他检查n血常规血常规(blood routine)blood routine)n轻至中度贫血。活动期可有血小板增高，白细胞分轻至中度贫血。活动期可有血小板增高，白细胞分类多正常类多正常 n红细胞沉降率红细胞沉降率n观察疾病活动性和严重性的指标观察疾病活动性和严重性的指标nC C反应蛋白反应蛋白(C reactive protein,CRP)C reactive protein,CRP)n观察疾病活动性和严重性的指标观察疾病活动性和严重性的指标自身抗体检查n类风湿因子（类风

18、湿因子（rheumatoid facter,RFrheumatoid facter,RF）n有有IgMIgM、1gG1gG和和IgAIgA型型n临床临床IgMIgM型型RFRF多见，见于约多见，见于约7070的患者，其滴度与的患者，其滴度与RARA的活动性和严重性呈比例的活动性和严重性呈比例nRFRF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等恶性肿瘤等n5 5的正常人出现低滴度的的正常人出现低滴度的RFRF n抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies,AKA)anti-keratin antibodies,AK

19、A)n抗核周因子抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)anti-perinuclear factors,APF)抗体抗体n抗聚角蛋白微丝蛋白抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin anti-filaggrin antibody,AFA)antibody,AFA)抗角蛋白抗体谱 n抗环瓜氨酸肽抗体抗环瓜氨酸肽抗体n(anti-cyclic citrullinated peptide anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP)antibody,anti-CCP)n 上述各抗体对上述各抗体

20、对RARA的敏感性较的敏感性较RFRF低，特异性低，特异性9090，较较RFRF高，有助于高，有助于RARA阴性，临床症状不典型患者的早阴性，临床症状不典型患者的早期诊断期诊断抗角蛋白抗体谱 名称 阳性率（%）特异性（%）RF 6070 86 AKA 4473 90 APF 4866 92 AFA 4769 93 anti-CCP 4782 96RA相关的自身抗体其他免疫学检查n免疫复合物免疫复合物(immunocomplex,IC)immunocomplex,IC)n 7070患者血清中出现各种类型的免疫复合物，患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和尤其是活动期和RFRF阳性的阳

21、性的RARA患者患者n补体补体(complement,C)complement,C)n 急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症血管炎者可出现低补体血症 n关节滑液关节滑液(synovial fluid)synovial fluid)n 正常膝关节腔滑液不超过正常膝关节腔滑液不超过3.53.5mlml；n 关节有炎症时滑液增多关节有炎症时滑液增多n 正常滑液中正常滑液中WBC WBC 200200106/106/L L，粘度高；粘度高；其他辅助检查 n关节炎滑液关节炎滑液WBC(WBC(2000200075000)75000)106/

22、L106/L，n 中性粒细胞占优势，粘度差中性粒细胞占优势，粘度差n 类风湿结节的活检类风湿结节的活检 n 呈血管炎改变呈血管炎改变其他辅助检查 n关节滑液关节滑液(synovial fluid)synovial fluid)n 正常膝关节腔滑液不超过正常膝关节腔滑液不超过3.53.5mlml；n 关节有炎症时滑液增多关节有炎症时滑液增多n 正常滑液中正常滑液中WBC WBC 200200106/106/L L，粘度高；粘度高；其他辅助检查 n关节滑液关节滑液(synovial fluid)synovial fluid)n关节炎滑液关节炎滑液WBC(WBC(2000200075000)7500

23、0)106/L106/L，n中性粒细胞占优势，粘度差中性粒细胞占优势，粘度差n类风湿结节的活检类风湿结节的活检 n呈血管炎改变呈血管炎改变其他辅助检查 n关节关节X X线检查线检查 关节病变的分期关节病变的分期n初诊至少应拍摄手指及腕关节的初诊至少应拍摄手指及腕关节的X X线片线片 I I 期期 关节周围软组织肿胀，关节周围软组织肿胀，关节端的骨质疏松；关节端的骨质疏松；IIII期期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；期期 关节面出现虫凿样破坏性改变；关节面出现虫凿样破坏性改变；影像学检查n关节关节X X线检查线检查 关节病变的分期关节病变的分期 期期 关节半脱位

24、和关节破坏后的纤维性和骨性强直关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直诊断有骨浸蚀或是肯定局限性或受累关节近旁明显脱钙诊断有骨浸蚀或是肯定局限性或受累关节近旁明显脱钙nCTCT：可以显示在可以显示在X X线片上尚看不出的骨破坏线片上尚看不出的骨破坏nMRIMRI：可以显示关节软组织早期病变可以显示关节软组织早期病变nECTECT：可显示全身骨骼及关节情况可显示全身骨骼及关节情况影像学检查关节影像X线ECT 美国风湿病学会于美国风湿病学会于20102010年修订的年修订的RARA分类标准分类标准一些早期或不典型的患者，需结合一些早期或不典型的患者，需结合RARA临床特点，临床特点，目前在试用阶段

25、目前在试用阶段结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析诊断标准RA分类标准 （美国风湿病学会1987年）晨僵持续晨僵持续1 1小时小时(每天每天)，病程至少，病程至少6 6周；周；有有3 3个或个或3 3个以上的关节肿，至少个以上的关节肿，至少6 6周；周；腕、掌指、近端指关节肿，至少腕、掌指、近端指关节肿，至少6 6周；周；对称性关节肿，至少对称性关节肿，至少6 6周；周；RA分类标准 （美国风湿病学会1987年）有皮下结节；有皮下结节；手手X X线片改变线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；血清血清RFRF含量升高

26、含量升高满足满足4 4条或条或4 4条以上并排除其他关节炎即可诊断为条以上并排除其他关节炎即可诊断为RARA鉴别诊断n强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylosing spondylitisankylosing spondylitis，AS)AS)n银屑病关节炎银屑病关节炎(psoriatic arthritispsoriatic arthritis，PA)PA)n骨关节炎骨关节炎(osteoarthritisosteoarthritis，OA)OA)n痛风痛风(gout)(gout)n结缔组织病所致的关节炎结缔组织病所致的关节炎,如如SSSS、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮n其他病因的关节炎其

27、他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等风湿性关节炎，反应性关节炎等一、强直性脊柱炎（见表）鉴别诊断n强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylosing spondylitisankylosing spondylitis，AS)AS)n银屑病关节炎银屑病关节炎(psoriatic arthritispsoriatic arthritis，PA)PA)皮肤银皮肤银屑病发作数年后出现，屑病发作数年后出现，30-50%30-50%的患者表现为对称性的患者表现为对称性与与RARA相似，累及远端关节更为明显，表现有关节附相似，累及远端关节更为明显，表现有关节附着端炎和手指炎，风湿因子阴性着端炎和手指炎，

28、风湿因子阴性鉴别诊断n骨关节炎骨关节炎(osteoarthritisosteoarthritis，OA)OA)多为退行性骨关节多为退行性骨关节疾病多见疾病多见5050岁以上的，主要累及膝和脊柱等负重关岁以上的，主要累及膝和脊柱等负重关节，活动时关节痛加重，可有关节肿和积液，血沉节，活动时关节痛加重，可有关节肿和积液，血沉正常正常 RFRF阴性或低滴度阳性，阴性或低滴度阳性，X X线显示：对称性关节线显示：对称性关节间隙狭窄，关节边缘增厚间隙狭窄，关节边缘增厚鉴别诊断n结缔组织病所致的关节炎结缔组织病所致的关节炎,如如SSSS、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮n关节病变较轻，一般为非侵蚀性，且关节

29、外系统症关节病变较轻，一般为非侵蚀性，且关节外系统症状如蝶形红斑，皮疹，脱发，蛋白尿等比较突出，状如蝶形红斑，皮疹，脱发，蛋白尿等比较突出，血清抗体阳性血清抗体阳性治疗：1 1、减轻或消除患者因关节炎引起的关节减轻或消除患者因关节炎引起的关节 肿痛、肿痛、压痛、晨僵或关节外的症状；压痛、晨僵或关节外的症状；2 2、控制疾病的发展，防止和减少关节、骨的破坏，、控制疾病的发展，防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的临床缓解，尽可能的保持受累关达到较长时间的临床缓解，尽可能的保持受累关节的功能；节的功能；3 3、促进已破坏的关节、骨的、促进已破坏的关节、骨的修复修复治 疗n目的目的 减轻关节肿痛和

30、关节外的症状减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能保持受累关节的功能 治 疗n目的目的 促进已破坏的关节骨的修复促进已破坏的关节骨的修复n措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要等，其中以药物治疗最为重要n早期诊断、早期治疗是早期诊断、早期治疗是RARA治疗的关键治疗的关键一般性治疗n休息休息n急性期关节制动急性期关节制动n恢复期关节功能锻炼恢复期关节功能锻炼n心理康复治疗心理康复治疗药物治疗(一一)非甾体抗炎药非甾体抗炎药(nonstero

31、idalnonsteroidal anti-anti-inflammatory drugs,NSAIDs inflammatory drugs,NSAIDs)n 作用机制：通过抑制环氧酶作用机制：通过抑制环氧酶(COX)COX)的作用，减少前的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COXCOX有两种同功有两种同功酶酶(COX-1COX-1，COX-2)COX-2)n 不能更改病程和预防关节破坏不能更改病程和预防关节破坏 药物治疗 n不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等减少、凝血障碍、

32、肝肾损害等n 注意事项：注意事项：剂量个体化，剂量个体化，只有在一种只有在一种NSAIDsNSAIDs足量足量使用使用1212周后无效才更改为另一种周后无效才更改为另一种，不宜同时服用不宜同时服用两种两种NSAIDsNSAIDs。老年人宜选择半衰期短的。老年人宜选择半衰期短的NSAIDsNSAIDsn DMARDsDMARDs具有具有改善和延缓病情进展作用改善和延缓病情进展作用，较较NSAIDsNSAIDs发挥作用慢，发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需临床症状的明显改善大约需1-61-6个月个月故又称慢作故又称慢作用用药药n RARA一经诊断即开始一经诊断即开始DMARDsDMARDs治疗。

33、治疗。首选首选甲氨蝶呤甲氨蝶呤（MTXMTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对者对MTXMTX不能耐受，可改来氟米特或其他不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDsDMARDs（二）改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)药物药物起效时起效时间间(个月个月)常用剂常用剂量量(mgmg)给药给药途径途径 毒性反应毒性反应甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1 1-2 2 7.57.5 2020 每周每周 口服口服 肌注肌注 静注静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制

34、、肝脏毒脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）可能危及生命）柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶1 1-2 2 10001000 2323 次次/日日 口服口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。不耐受。对磺胺过敏者不宜服用对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特来氟米特 1 1-2 2 10201020 1 1 次次/日日 口服口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹高，脱发、皮疹 氯喹氯喹2 2-4 4 250250 1 1 次次/日日 口服口服 头晕、头痛、皮疹、头晕、头痛、皮疹、视网膜毒视网膜毒性、性

35、、心肌心肌损害，禁用于窦房结损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者功能不全，传导阻滞者 常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs啶啶 常用于常用于 RARA 的的 DMARDsDMARDs 药物药物 起效起效时间时间(个月个月)常用剂量常用剂量(mgmg)给药给药 途径途径 毒性反应毒性反应 羟氯喹羟氯喹 2 2-4 4 200 200 1 12 2 次次/日日 口服口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者不全，传导阻滞者 金诺芬金诺芬 4 4-6 6 3 3 1 12 2 次次/日日 口服口服 可有口腔炎、

36、皮疹、骨髓抑可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。但发生率低，腹泻常见。硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2 2-3 3 5050150150 1 1 次次/日日 口服口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）肠道症状、肝功能异常）青霉胺青霉胺 3 3-6 6 250250750750 1 1 次次/日日 口口服服 皮疹、口腔炎、味觉障碍、皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病重自身免疫病 n强大的抗炎作用强大的抗炎作用10mg

37、10mg或低于或低于10mg10mg维持，同时使用抗维持，同时使用抗风湿病情的药物，可迅速缓解关节炎症状，改善关风湿病情的药物，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能节功能。DMARDsDMARDs起效前发挥起效前发挥“桥梁桥梁”作用作用n适用于有关节外症状或关节炎明显或急性发作者适用于有关节外症状或关节炎明显或急性发作者（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)nGCGC治疗治疗RARA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用短期使用者，不长期使用n 不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加

38、重感染，高血压，高血糖，精神症状等高血压，高血糖，精神症状等（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)1 1、雷公藤、雷公藤雷公藤多甙雷公藤多甙 10mg10mg20mg,20mg,tidtid,饭后服饭后服不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高逆性肝酶升高2 2、白勺总甙、白勺总甙白勺总甙白勺总甙 600mg600mg，bid-bid-tidtid不良反应：大便次数增不良反应：大便次数增多，轻度纳差等多，轻度纳差等（四）植物药 1 1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-（TNF-TNF-）（1 1

39、）infliximabinfliximab是是TNF-TNF-的单克隆抗体的单克隆抗体（2 2）etanerceptetanercept是重组的人可溶性是重组的人可溶性TNF-TNF-受体融合蛋白受体融合蛋白2 2、自体外周血干细胞移植、自体外周血干细胞移植其他治疗外科疗法n 滑膜切除术滑膜切除术n 人工关节置换术人工关节置换术n 关节融合术关节融合术n 其他软组织手术其他软组织手术预 后n 多数多数RARA患者病程迁延，头患者病程迁延，头2 23 3年的致残率较高年的致残率较高n 持续高滴度持续高滴度RFRF阳性、阳性、ESRESR增快、关节外表现者提增快、关节外表现者提示预后差示预后差 影响预后的因素影响预后的因素疾病的自然病程规律疾病的自然病程规律治疗的早晚和治疗方案的合理性治疗的早晚和治疗方案的合理性n常见死亡原因常见死亡原因n 内脏血管炎、感染、淀粉样变性等内脏血管炎、感染、淀粉样变性等1、RARA有哪些临床表现？有哪些临床表现？2 2、如何诊断类风湿关节炎？、如何诊断类风湿关节炎？3 3、试述、试述RARA的治疗。的治疗。4 4、影响、影响RARA预后的因素有哪些？预后的因素有哪些？复习思考题