第五篇第一章心电图课件.ppt

1、心心 电电 图图 检检 查查主主 讲：高凤敏讲：高凤敏心心电电检查检查返回返回 心电图(Electrocardiogram，ECG)临床心电学的基本知识心电图的测量和正常数据心房、心室肥大心肌缺血与STT改变心肌梗塞心律失常电解紊乱和药物影响心电图的分析方法和临床应用退出退出心心电电检查检查返回返回第一节第一节 临床心电学的基本知识临床心电学的基本知识 心电图产生原理心电图产生原理除极复极v 静息电位：静息电位：90mV90mV v 动作电位：动作电位：v 心电综合向量的心电综合向量的形成形成v 电位与检测电极位置的电位与检测电极位置的关系关系心心电电检查检查返回返回第一节第一节 临床心电学的

2、基本知识临床心电学的基本知识 心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名v 心脏特殊心脏特殊传导系统传导系统v 心脏除极、复极与心电各波段的心脏除极、复极与心电各波段的关系关系v QRS波群波群命名命名心心电电检查检查返回返回 心电图导联体系心电图导联体系第一节第一节 临床心电学的基本知识临床心电学的基本知识v 在人体不同部位放置电极，并通过导在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为这种记录心电图的电路连接方法称为心心电图导联电图导联v 常规常规12导联体系：导联体系：1940年由年由Eintho

3、ven创设的国际通用导联体系。创设的国际通用导联体系。心心电电检查检查返回返回第一节第一节 临床心电学的基本知识临床心电学的基本知识 肢体导联：肢体导联：(Limb Leads)(Limb Leads)胸前导联：胸前导联：(Chest Leads)(Chest Leads)V V1 1 V V6 6 疑有疑有RVMIRVMI、RVHRVH、RBBBRBBB时加做时加做V V3 3R R 标准肢体导联（双极导联）标准肢体导联（双极导联）加压单极肢体导联加压单极肢体导联：L+R：F+R：F+LaVRaVLaVF心心电电检查检查返回返回第一节第一节 临床心电学的基本知识临床心电学的基本知识 心电图与

4、心电向量的关系心电图与心电向量的关系v 六轴系统：六轴系统：v 心电图就是有关平面的心电向量环心电图就是有关平面的心电向量环在该导联轴上的投影（在该导联轴上的投影（二次投影二次投影）心心电电检查检查返回返回第二节第二节 心电图测量和正常数据心电图测量和正常数据 心电图测量心电图测量v 心率的测量心率的测量 v 各波段振幅的测量各波段振幅的测量v 各波段时间的测量各波段时间的测量v 平均心电轴平均心电轴v心脏循长轴转位心脏循长轴转位心心电电检查检查返回返回第二节第二节 心电图测量和正常数据心电图测量和正常数据 正常心电图波形特点和正常值正常心电图波形特点和正常值意义：意义：代表心房除极的电位变化

5、形态形态:圆钝平滑方向：方向：在、aVF、V4-V6 导联均向上，aVR导联向 下、其余导联呈双向、倒置或低平时间时间:0.12s振幅：振幅：在肢体导联0.25mV 胸导联0.2mV波心心电电检查检查返回返回第二节第二节 心电图测量和正常数据心电图测量和正常数据意义：意义：代表心房开始除极至心室开始除极的时间时间：时间：心率在正常范围时，成年人为0.120.20s，老人 及心动过缓时，PR间期略延长，但 0.22sP-R间期心心电电检查检查返回返回第二节第二节 心电图测量和正常数据心电图测量和正常数据意义：意义：代表心室肌除极的电位变化时间：时间：0.060.10s，（0.11s）波型：波型：

6、V1、V2呈rS型 V5、V6呈qR、qRs、Rs、或R型 V3、V4导导联R/S1 aVR主波向下，呈QS、rS、rSr或Qr型 aVL、aVF呈qR、Rs、R或rS型 、在电轴不偏时主波均向上振幅：振幅：R波：波：V11.0mV，V5、V6 2.5mV，aVR0.5mV，aVL1.2mV，aVF2.0mV，1.5mVQ Q波：波：除aVR外，正常Q波振幅R/4 （同导联），时间0.04s QRSQRS波群波群心心电电检查检查返回返回第二节第二节 心电图测量和正常数据心电图测量和正常数据STST段段 意义：意义：代表心室缓慢复极过程，正常为一等电位线下移：下移：应0.05mV上抬：上抬：V1

7、V20.3mV，V30.5mV，V4V60.1mV心心电电检查检查返回返回第二节第二节 心电图测量和正常数据心电图测量和正常数据T波波 意义：意义：代表心室快速复极的电位变化方向：方向：大多和QRS主波的方向一致，、V4V6向 上，aVR向下，、aVL、aVF、V1V3向上、双 向或向下，若V1的T波向上，V2V6就不应再向下振幅：振幅：应R/10（同导联），但、aVL、aVF、V1V3 导联除外，在胸导联可高达1.21.5mV尚属正常。心心电电检查检查返回返回第二节第二节 心电图测量和正常数据心电图测量和正常数据意义：意义：代表心室肌除极和复极全过程所需的时间时间：时间：0.320.44s（

8、HR在60100次分时），心率越快，Q-T间期越短Q-T 间期间期u 波波 T之 波后 0.020.04s 出现的振幅很低小的波，代表心室 后继电位，低钾时 u 波明显增高心心电电检查检查返回返回第二节第二节 心电图测量和正常数据心电图测量和正常数据 小儿心电图特点小儿心电图特点 老年心电图特点老年心电图特点 可概括为自起初的右室占优势型转变为左室占优势型的过程v 心律失常：早搏、房颤、传导阻滞v 心房、心室肥厚v 心肌缺血心心电电检查检查返回返回第三节第三节 心房、心室肥大心房、心室肥大 心房肥大心房肥大(atrial enlargement)心室肥大心室肥大(ventricular hyp

9、ertrophy)v 右房肥大右房肥大 v 左房肥大左房肥大v 双房肥大双房肥大 v 左室肥大（左室肥大（LVH)LVH)v 右室肥大（右室肥大（RVH)RVH)v 双室肥大（双室肥大（BVH)BVH)心心电电检查检查返回返回第三节第三节 心房、心室肥大心房、心室肥大 P波高尖0.25mV，以、aVF最为突出，又 称“肺型 P 波”。PV1直立0.15mV或振幅算术和 0.20mV。除极时间正常 IPIV10.03mm.s（起始P波指数：Incept P Index)v 右房肥大右房肥大图解心心电电检查检查返回返回第三节第三节 心房、心室肥大心房、心室肥大、aVR、aVL导联P波增宽0.12s

10、，呈双峰，间距0.04s，又称“二尖瓣型 P 波”PtfV1 0.04mm.s(P波终末电势：P terminal force)v 左房肥大左房肥大图解心心电电检查检查返回返回第三节第三节 心房、心室肥大心房、心室肥大 P波增宽0.12s，振幅0.25mV V1导联P波高大双向，上下振幅均超过正常范围v 双房肥大双房肥大 图解心心电电检查检查返回返回第三节第三节 心房、心室肥大心房、心室肥大 左室高电压 RV5、V6 2.5mV RV5 SV14.0mV（男）、3.5mV（女）RI1.5mV、RaVL1.2mV、RaVF2.0mV RIS2.5mV 电轴左偏 QRS：0.100.11s ST-

11、T改变v 左室肥大左室肥大（LVH)LVH)心心电电检查检查返回返回第三节第三节 心房、心室肥大心房、心室肥大 右室高电压 V1导联R/S1，V5导联R/S1 RV1 SV51.05mV（重症1.2mV）aVR导联的R/q或R/S1，R0.5mV 电轴右偏 ST-T改变v 右室肥大（右室肥大（RVH)RVH)心心电电检查检查返回返回第三节第三节 心房、心室肥大心房、心室肥大 大致正常心电图 单侧心室肥大心电图 双侧心室肥大心电图v 双侧心室肥大（双侧心室肥大（BVH)BVH)心心电电检查检查返回返回第四节第四节 心肌缺血与心肌缺血与ST-TST-T改变改变 心肌缺血的临床类型 临床意义 鉴别诊

12、断v 缺血型改变v 损伤型改变 心肌缺血的ST段、T波或ST-T改变可见于冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性冠状动脉供血不足等情况。图解心心电电检查检查返回返回第四节第四节 心肌缺血与心肌缺血与ST-TST-T改变改变 心内膜心内膜下心肌缺血：出现高大的 T 波 心外膜心外膜下心肌缺血：出现倒置的 T T 波 心心电电检查检查返回返回第四节第四节 心肌缺血与心肌缺血与ST-TST-T改变改变v 心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎等心血管病v 低钾、高钾等电解质紊乱v 洋地黄、奎尼丁等药物影响v 自主神经调节障碍v 心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征等 以上均可引起以上均可引起ST-TST-T改变。改

13、变。心心电电检查检查返回返回第五节第五节 心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞（myocardial infarction):myocardial infarction):是心肌的缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致，其心电图有特征性改变及演变规律。基本图形及机制基本图形及机制 心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞的图形演变及分期 心肌梗塞的定位诊断心肌梗塞的定位诊断 不典型图形改变和鉴别诊断不典型图形改变和鉴别诊断心心电电检查检查返回返回第五节第五节 心肌梗塞心肌梗塞v“缺血型”改变：心内膜缺血T波高尖直立 心外膜缺血T波对称倒立

14、v“损伤型”改变：面向损伤区导联ST段抬高v“坏死型”改变：面向坏死区导联出现异常Q波(宽度0.04s，深度R/4)或者呈QS波心心电电检查检查返回返回第五节第五节 心肌梗塞心肌梗塞v 心肌梗塞图形演变心肌梗塞图形演变v 心肌梗塞分期心肌梗塞分期 早期（超急性期）早期（超急性期）急性期（充分发展期）急性期（充分发展期）近期（亚急性期）近期（亚急性期）陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）图图1 1图图2 2心心电电检查检查返回返回第五节第五节 心肌梗塞心肌梗塞 早期（超急性期）：早期（超急性期）：数分数小时，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，产生高大T 波，若出现短暂的心外膜下心肌缺血，心电图上出现对

15、称倒置的T波，以后迅速出现ST 段斜行抬高，与高耸直立T波相连，以上表现多因持续时间太短而不易记录到。此期若治疗及时而适宜，有可能避免发展为心肌梗塞或使已发生梗塞的范围趋于缩小。心心电电检查检查返回返回第五节第五节 心肌梗塞心肌梗塞 急性期（充分发展期）：急性期（充分发展期）：数小时或数日数周，高耸T波开始降低后即可出现异常Q波（包括QS）；ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成 单相曲线，继而逐渐下降。此期可同时并存坏死型Q波、损伤型S-T段抬高和缺血型T波倒置。心心电电检查检查返回返回第五节第五节 心肌梗塞心肌梗塞 近期（亚急性期）：近期（亚急性期）：梗塞后数周数月，此期以坏死及缺血图形为

16、主要特征。抬高的ST段基本恢复至基线，坏死型 Q波持续存在，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅。心心电电检查检查返回返回第五节第五节 心肌梗塞心肌梗塞 陈旧期（愈合期）：陈旧期（愈合期）：急性心肌梗塞36个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死的Q波。坏死型Q波消失多见于梗塞面积小、心功能较好者。心心电电检查检查返回返回第五节第五节 心肌梗塞心肌梗塞v 非非Q Q波型心肌梗塞：波型心肌梗塞：v 心梗合并其他病变：心梗合并其他病变：只有ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波。合并室壁瘤，可见升高的ST段持续半年以上；合并右束支

17、阻滞，初始向量表现心梗特征，终末为右束支阻滞特点；合并左束支阻滞，梗塞图形被掩盖，此时可结合临床症状及心肌酶学进行诊断。心心电电检查检查返回返回第五节第五节 心肌梗塞心肌梗塞v 鉴别诊断：鉴别诊断：单纯ST段抬高还见于早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛等 感染或脑血管意外,可出现短暂“QS”或“Q”波 心脏横位可导致导联出现Q波，导联正常 顺钟向转位、左室肥大及左束支阻滞，V1V2出现QS波，并非前间壁心梗 右室肥大、心肌病可在某些导联出现异常Q波心心电电检查检查返回返回第六节第六节 心律失常心律失常 心律失常概述心律失常概述 心律失常的心肌电生理心律失常的心肌电生理 窦性心律及窦性心律

18、失常窦性心律及窦性心律失常 期前收缩期前收缩 异位性心动过速异位性心动过速 扑动与颤动扑动与颤动 传导异常传导异常 逸搏与逸搏心律逸搏与逸搏心律心心电电检查检查返回返回第六节第六节 心律失常心律失常 心律失常概述心律失常概述 激动起源异常 激动传导异常窦房结发出冲动异常异位自律性增高触发活动后除极v 概念：v 心脏传导系统解剖：v 心律失常分类：v 发病机制：心心电电检查检查返回返回第六节第六节 心律失常心律失常 心律失常的心肌电生理心律失常的心肌电生理v 自律性：v 兴奋性：v 传导性：绝对不应期和有效不应期相对不应期超常期心心电电检查检查返回返回第六节第六节 心律失常心律失常 窦性心律及窦

19、性心律失常窦性心律及窦性心律失常v 窦性心律：(sinus rhythm)v 窦性心动过速：(sinus tachycardia)v 窦性心动过缓：(sinus bradycardia)v 窦性心律不齐：(sinus arrhythmia)v 窦性停搏：(sinus arrest)v 病态窦房结综合征：(sick sinus syndrome，SSS)心心电电检查检查返回返回第六节第六节 心律失常心律失常窦性心律：窦性心律：起源于窦房结的心率 P波规律出现，且P波形态表明激动来自窦房结（P波在、aVF、V4、V5、V6直立，在aVR倒置）频率为60100次分心电特征：心电特征：心心电电检查检查

20、返回返回第六节第六节 心律失常心律失常窦性心动过速窦性心动过速：指成人窦性心律的频率100次/分(儿童1岁超过140次/分,16岁超过120次/分)具有窦性心律的特点 心室率在100 160次分之间 可伴有ST段轻度压低和T波振幅偏低心电特征：心电特征：心心电电检查检查返回返回第六节第六节 心律失常心律失常窦性心动过缓：窦性心动过缓：指窦性心律的频率0.12s 窦不齐常和窦缓同时存在心心电电检查检查返回返回第六节第六节 心律失常心律失常心电特征：心电特征：窦性停搏：窦性停搏：亦称窦性静止在规律的窦性心律中，因迷走神经张力增大或窦房结障碍，在一段时间内窦房结停止发放激动。具有窦性心律的特点 在规

21、律的P-P间期中，突然出现较长时间(数秒乃至数十秒不等)内无P-QRS-T波 群，且长 P-P 间距与正常P-P间距不呈倍数关系 窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律心心电电检查检查返回返回第六节第六节 心律失常心律失常病态窦房结综合征病态窦房结综合征 ：病变累及窦房结及其周围组织而产生一系列缓慢性心律失常，并引起头晕、黑 蒙、晕厥等临床表现，称为病窦。心电特征：心电特征：持续的窦性心动过缓，心率5.5mmol/L Q-T间期缩短，T波高耸 K+6.5mmol/L QRS 增宽，P-R 及Q-T 间期延长，ST段压低 K+7.0mmol/L QRS进一步增宽，P-R及Q-T间期进一步延长v 高血钾：

22、高血钾：心心电电检查检查返回返回第七节第七节 电解质紊乱和药物影响电解质紊乱和药物影响 ST段压低，T波低平或倒置，u 波增高，Q-T间期正常或轻度延长（Q-T-u 间期延长）。v 低血钾低血钾心心电电检查检查返回返回 S-T段缩短或消失，Q-T间期缩短v 高血钙高血钙 S-T段明显延长、Q-T间期延长、直立T波变窄、低平或倒置v 低血钙低血钙第七节第七节 电解质紊乱和药物影响电解质紊乱和药物影响心心电电检查检查返回返回第七节第七节 电解质紊乱和药物影响电解质紊乱和药物影响 S-T段下垂型压低 T波低平、双向或倒置，ST-T呈“鱼钩型”Q-T间期缩短v 洋地黄洋地黄 以上为洋地黄效应，当洋地黄

23、中毒时可出现各种心律失常 心心电电检查检查返回返回第七节第七节 电解质紊乱和药物影响电解质紊乱和药物影响 Q-T间期延长 T 波低平或倒置 u波增高 P 波稍宽可有切迹，P-R稍延长v 奎尼丁奎尼丁 Q-T间期明显延长 QRS时限明显延长 房室传导阻滞、窦缓、窦停或窦房阻滞 各种室性心律失常。当奎尼丁中毒时当奎尼丁中毒时心心电电检查检查返回返回第七节第七节 电解质紊乱和药物影响电解质紊乱和药物影响 如胺碘酮及索他洛尔等可使QT间期延长v 其他药物其他药物心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返

24、回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心率的测量心率的测量 ：HR=60/PHR=60/PP P或或R RR R间期间期 Af=6Af=6秒钟秒钟R R波数波数X10X10心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回第二节第二节 心电图测量和正常数据心电图测量和正常数据 mean QRS axis：它是心室除极过程中全 部瞬间向量的综合，借以说明心室在除极 过程这一总时间内的平均电势方向和强度。通常指的是它投影在前额面上的心电轴。可用心电图中任何两个肢体导联的 QRS波 群的电压或面

25、积计算出心电轴。一般采用 平均心电轴与导联正（左）侧段之间的 角度来表示平均心电轴的偏移方向。测量方法测量方法：目测法振幅法作图法查表法 临床意义：临床意义：心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回 发生心梗的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关，因此心电图的定位基本与病理一致。心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回心心电电检查检查返回返回 图中第图中第1 1、3 3、5 5、7 7个个QRSQRS波前无波前无P P波，且延波，且延迟出现，故为交界性逸搏心律；同时，在两个迟出现，故为交界性逸搏心律；同时，在两个QRSQRS波中间夹有一个逆行波中间夹有一个逆行PP波，波，R-R0.50sR-R0.50s，故，故诊断为反复心率。诊断为反复心率。心心电电检查检查返回返回主编：李雪峰策划：诊断教研室图象扫描与处理：李雪峰界面设计与制作：李雪峰