糖尿病及其综合治疗课件.ppt

1、糖尿病及其综合治疗糖尿病及其综合治疗糖尿病日糖尿病日-11.14-11.14糖尿病定义糖尿病定义 糖尿病（糖尿病（DMDM）是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，临床综合征，因胰岛素分泌不足或因胰岛素分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，素敏感性降低，引起引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，列代谢紊乱，临床临床以高血糖为主要标志，以高血糖为主要标志，久病可引起多个久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生

2、急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。人们对糖尿病认识的历史人们对糖尿病认识的历史p 公元前公元前2世纪世纪“黄帝内经黄帝内经”已有已有“消渴消渴”的认识的认识p 1665年，小便多的病，希腊人又叫年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes（弯弯的泉水）（弯弯的泉水）p 1675年，英国年，英国William发现尿甜，加发现尿甜，加Mellitus（甜蜜）（甜蜜）p 1889年，德国年，德国Mollium观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。p 1921年，加拿大年，加拿大Bantin

3、g于多伦多在胰腺提取了一种激素，导致于多伦多在胰腺提取了一种激素，导致该病的明确。该病的明确。糖尿病糖尿病-21-21世纪人类面对的挑战世纪人类面对的挑战流行病学流行病学糖尿病的流行病学糖尿病的流行病学p Global projections for the Diabetes Epidemic:20032025(millions)25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.7 59%13.626.998%World2003=189 million2025=324 million增加增加 7281.8156.1 91%北美北美中美中美南美南美非洲非洲欧洲亚洲亚洲1

4、8.235.997%中东中东大洋洲大洋洲糖尿病糖尿病这个这个“隐形杀手隐形杀手”成为亚洲头号健成为亚洲头号健康问题。几乎可以被视为具有毁灭康问题。几乎可以被视为具有毁灭性的性的“全球糖尿病海啸全球糖尿病海啸”。20042004年年数据显示中国糖尿病患病率居世界数据显示中国糖尿病患病率居世界第二，仅次于印度。第二，仅次于印度。如果糖尿病按现在的速度增长，我们将面临人类有史以来最大的健康灾难。如果糖尿病按现在的速度增长，我们将面临人类有史以来最大的健康灾难。近近3030年糖尿病发展迅速年糖尿病发展迅速19801980年 30万全人群兰州标准0.67%0.67%19941994年 21万 2564岁

5、WHO19852.28%20022002年 10万 18岁WHO1999城市城市4.5%4.5%农村农村1.8%1.8%2007中国2型糖尿病防治指南2007-082007-08年年 4.6万18岁WHO1999接近10%中国最新流行病学调查显示：中国最新流行病学调查显示：中中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家Yang WY,et al.NEJM 2010;362:1090-101Yang WY,et al.NEJM 2010;362:1090-101l年龄标化的年龄标化的2020岁以上的成年人总糖尿病患病率为岁以上的成年人总糖尿病患病率为9.7%9.7%

6、，据此推算，我国，据此推算，我国9,2409,240万成年人有糖尿病，男性万成年人有糖尿病，男性5,0205,020万，女性万，女性4,2204,220万。万。l糖尿病前期的患病率糖尿病前期的患病率15.5%15.5%。糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率IDFIDF发布新版全球发布新版全球“糖尿病地图糖尿病地图”根据根据IDFIDF的最新数据，中国的最新数据，中国20132013年糖尿病的患病人数为年糖尿病的患病人数为98409840万，居全球万，居全球首位首位 中国糖尿病流行特点（中国糖尿病流行特点（20102010版）版）临床表现临床表现p “三多一少三多一少”代谢紊

7、乱综合症代谢紊乱综合症 多尿、多饮、多食、消瘦多尿、多饮、多食、消瘦 血糖增高血糖增高尿糖阳性尿糖阳性渗透性渗透性 利尿利尿 多尿、多饮。多尿、多饮。糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多 消瘦、多食。消瘦、多食。并发症并发症（一）（一）急性并发症急性并发症 1 1、酮症酸中毒、酮症酸中毒 2 2、糖尿病高渗状态、糖尿病高渗状态 3 3、乳酸性酸中毒、乳酸性酸中毒（二）（二）慢性并发症慢性并发症 1.1.糖尿病性心脏病变糖尿病性心脏病变心脏大血管心脏大血管 2.2.糖尿病性脑血管病变糖尿病性脑血管病变 3.3.糖尿病肾病糖尿病肾病 4.4.糖尿病视网膜

8、病变糖尿病视网膜病变糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症 5.5.糖尿病神经病变糖尿病神经病变 6.6.糖尿病足糖尿病足中国糖尿病的诊断标准中国糖尿病的诊断标准 (仍采用仍采用WHOWHO（19991999年）标准年）标准)IFGIFG+IGTIGT血糖正常血糖正常7.06.17.8 11.1DM空腹血糖空腹血糖 mmol/lmmol/l负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖 mmol/lmmol/l糖尿病的分型糖尿病的分型病因及发病机制病因及发病机制p 糖尿病的病因尚未完全阐明。糖尿病的病因尚未完全阐明。p 目前公认糖尿病不是唯一病因目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病所致的单一

9、疾病，而是复合病因的综合症，与因的综合症，与遗传、环境因遗传、环境因素素等有关。等有关。p 大部分病例为多基因遗传病。大部分病例为多基因遗传病。1 1型糖尿病型糖尿病环境因素环境因素遗传因素遗传因素免疫紊乱免疫紊乱HLAHLA基因基因-DR3-DR3和和DR4DR4病毒感染（柯萨奇）病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂某些食物、化学制剂胰岛胰岛B B细胞免疫性损害细胞免疫性损害GADGAD、ICAICA、IAAIAA等（等（+）1 1型糖尿病型糖尿病胰岛胰岛B B细胞进行性广泛破细胞进行性广泛破坏达坏达90%90%以上至完全丧失以上至完全丧失1 1型型糖糖尿尿病病1 1型糖尿病的特点型糖尿病的

10、特点1 1型糖尿病的演进过程型糖尿病的演进过程p 其发生发展可分为其发生发展可分为6 6个阶段：个阶段：第第1 1期遗传易感性期遗传易感性第第2 2期启动自身免疫反应期启动自身免疫反应第第3 3期免疫学异常期免疫学异常 该期循环中会出现一组自身抗体该期循环中会出现一组自身抗体 ICA:ICA:胰岛细胞自身抗体胰岛细胞自身抗体 IAA:IAA:胰岛素自身抗体胰岛素自身抗体 IA-2A:IA-2A:酪氨酸磷酸酶抗体酪氨酸磷酸酶抗体 GAD:GAD:谷氨酸脱羧酶抗体谷氨酸脱羧酶抗体 GAD GAD 更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1 1型型 和

11、和2 2型。型。第第4 4期进行性期进行性细胞功能丧失细胞功能丧失第第5 5期临床糖尿病期临床糖尿病第第6 6期期1 1型糖尿病发病后数年，糖尿病临床表现明显。型糖尿病发病后数年，糖尿病临床表现明显。1 1型糖尿病的风险预测型糖尿病的风险预测p ICAICA阳性的亲属阳性的亲属IAAIAA水平与水平与1 1型糖尿病的发生率相关型糖尿病的发生率相关;ICA;ICA阳性阳性,IAA,IAA的阳的阳性率明显高于性率明显高于ICAICA阴性的人群。阴性的人群。p 多种抗体联合检测多种抗体联合检测 可大大增加对可大大增加对1 1型糖尿病的预测价值。型糖尿病的预测价值。p 1 1型糖尿病一级亲属同时检测型

12、糖尿病一级亲属同时检测GAD-Ab,ICAGAD-Ab,ICA和和IAA:IAA:两种抗体同时阳性者，发生两种抗体同时阳性者，发生1 1型糖尿病的危险性型糖尿病的危险性3 3年内为年内为39%39%，5 5年内为年内为68%68%；三种抗体阳性者，三种抗体阳性者，5 5年内发生年内发生1 1型糖尿病的危险性估计高达型糖尿病的危险性估计高达100%100%。1 1型糖尿病的分型型糖尿病的分型1 1型糖尿病的药物治疗型糖尿病的药物治疗1 1型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标2 2型糖尿病型糖尿病p 以不同程度的胰岛素分泌不足和伴或不伴胰岛素抵抗为主要致病机制。以不同程度的胰岛素分泌不足和伴或不伴

13、胰岛素抵抗为主要致病机制。2 2型糖尿病发病的两个基本环节：型糖尿病发病的两个基本环节：胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷 胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗：机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平胰岛素抵抗：机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平2 2型糖尿病易感因素型糖尿病易感因素1 1、2 2型糖尿病的比较型糖尿病的比较项目项目1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病遗传易感遗传易感HLAHLA有关联有关联强强环境环境病毒感染病毒感染危险因素危险因素自身免疫自身免疫 ICA ICA、IAAIAA、GAD65GAD65未发现未发现机制机制 胰岛素绝对不足胰岛素绝对不足胰岛素抵抗、

14、分泌缺陷胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理胰腺病理 残存残存10%B10%B细胞细胞残存残存30%B30%B细胞以上细胞以上胰岛素胰岛素低低释放延迟；高；低释放延迟；高；低年龄年龄青少年青少年成年人成年人症状症状 三多一少明显三多一少明显不明显不明显体型体型少肥胖少肥胖 肥胖肥胖/脂分布异常脂分布异常酮症酮症易发生易发生不易发生不易发生治疗治疗胰岛素胰岛素口服药；胰岛素口服药；胰岛素1 1、2 2型糖尿病患者胰岛素的分泌情况比较型糖尿病患者胰岛素的分泌情况比较正常正常T1DMT2DM胰岛素分泌量胰岛素分泌量时间时间T2DM胰岛结构异常：胰岛结构异常：细胞数量减少，细胞数量减少，细胞比例增加细胞比例增

15、加胰腺切面用抗胰岛素抗体（胰腺切面用抗胰岛素抗体（绿色，反映绿色，反映细胞细胞）或抗胰高血糖素抗体（）或抗胰高血糖素抗体（红色，反映红色，反映细胞细胞）染色）染色糖尿病组糖尿病组非糖尿病组非糖尿病组1)Goke B.Int J Clin Pract.2008,62(Suppl.159):2-7.2)2)Mu J,et al.Eur J Pharmacol.2009.623(1-3):148-154.细胞与细胞与细胞数量比例细胞数量比例*P0.05P0.05器官捐献者器官捐献者胰腺部分切除者胰腺部分切除者胰腺部分切除者胰腺部分切除者中国人中国人2 2型糖尿病的特点型糖尿病的特点p 中国中国2 2

16、型糖尿病患者更易出现型糖尿病患者更易出现B B细胞功能衰竭细胞功能衰竭我国我国2 2型糖尿病患者的平均型糖尿病患者的平均BMIBMI在在24kg/m224kg/m2左右，左右，而白种人糖尿病患者的平均而白种人糖尿病患者的平均BMIBMI多超过多超过30 kg/m230 kg/m2与此相对应的是，中国与此相对应的是，中国2 2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现更易出现B B细胞功能衰竭细胞功能衰竭华裔及日裔美国人华裔及日裔美国人细胞功能低于白种人细胞功能低于白种人Torrens JI,et al.Diabetes Care.2004 Feb;27(2):35

17、4-61Torrens JI,et al.Diabetes Care.2004 Feb;27(2):354-61p=0.0011华裔美国人华裔美国人 Vs.Vs.非西班牙裔白种人非西班牙裔白种人日裔美国人日裔美国人 Vs.Vs.非西班牙裔白种人非西班牙裔白种人p=0.0025肥胖的患者胰岛素敏感性更差，非肥胖的患者肥胖的患者胰岛素敏感性更差，非肥胖的患者B B细胞功能更差细胞功能更差洪洁、宁光等，中国糖尿病杂志洪洁、宁光等，中国糖尿病杂志20032003；1111（2 2）：）：96969999实验室检查实验室检查p尿糖测定尿糖测定p血糖测定血糖测定 是诊断是诊断DMDM重要依据，氧化酶法重要

18、依据，氧化酶法 静脉血浆测定静脉血浆测定 便携式血糖仪便携式血糖仪p葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 OGTTOGTT IVGTTIVGTTp糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1A1和糖化血浆白蛋白和糖化血浆白蛋白 HbA1CHbA1C，可反映取血前可反映取血前8 81212周血糖的总水平周血糖的总水平 糖化血浆蛋白糖化血浆蛋白 近近2 23 3周血糖水平周血糖水平p血浆胰岛素、血浆胰岛素、C-C-肽测定肽测定 血浆胰岛素血浆胰岛素 正常空腹基础正常空腹基础5 520mU/L20mU/L C C肽肽 正常为正常为400pmol/L400pmol/L中国糖尿病的诊断标准中国糖尿病的诊断标准 (仍采用仍采用W

19、HOWHO（19991999年）标准年）标准)糖尿病的治疗糖尿病的治疗控制或延缓并发症的进程控制或延缓并发症的进程1 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;2

20、6(Suppl.1):S78S79.糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 工作年龄成人致盲的第一位原因1糖尿病肾病糖尿病肾病 终末期肾病的第一位原因2中风中风 心血管死亡和中风增加2到4倍3糖尿病神经病变糖尿病神经病变 非创伤性截肢的第一位原因 5心血管疾病心血管疾病 80%的糖尿病患者死于心血管事件4并发症并发症糖尿病治疗的糖尿病治疗的“五架马车五架马车”糖尿病的治疗从改变生活方式开始，并贯穿始终！糖尿病的治疗从改变生活方式开始，并贯穿始终！1.1.饮食饮食饮食治疗是一项重要的基础治疗措施，饮食治疗是一项重要的基础治疗措施，应严格和长期执行。有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱、应严格和长期执

21、行。有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱、高血压以及减少降血糖药物剂量。高血压以及减少降血糖药物剂量。1.1.饮食饮食1.1.饮食饮食2.2.运动运动2.2.运动运动1.1.有氧运动有氧运动定义：需消耗氧的运动，多为大肌肉群运动。定义：需消耗氧的运动，多为大肌肉群运动。效果：效果：增加葡萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能。增加葡萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能。常见的运动形式有：常见的运动形式有：步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等2.2.无氧运动无氧运动定义：主要靠肌肉爆发力完成，不消耗氧或耗氧很少的运动。定义：

22、主要靠肌肉爆发力完成，不消耗氧或耗氧很少的运动。效果：增加特定肌肉群的力量和容积，乳酸生成增加，气促，肌肉酸效果：增加特定肌肉群的力量和容积，乳酸生成增加，气促，肌肉酸痛。痛。常见的运动类型：举重或一百米赛跑、跳高、跳远等。常见的运动类型：举重或一百米赛跑、跳高、跳远等。此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处。此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处。3.3.药物治疗药物治疗常见口服降糖药常见口服降糖药延缓肠道吸收葡萄糖-糖苷酶抑制剂二甲双胍减少肝糖原分解改善胰岛素抵抗促进胰岛素分泌慢性细胞功能异常细胞功能失调治疗2型糖尿病（胃肠道反应）（胃肠道反应）（低血糖）噻唑烷二酮磺脲类格列奈类改善胰岛素抵抗

23、（体重增加）新型降糖药物新型降糖药物p GLP-1 GLP-1 受体激动剂受体激动剂利拉鲁肽（诺和力）利拉鲁肽（诺和力）艾塞那肽（百泌达）艾塞那肽（百泌达）p DPP-VIDPP-VI抑制剂抑制剂西格列汀西格列汀(捷诺维捷诺维)维格列汀维格列汀沙格列汀沙格列汀阿格列汀阿格列汀利格列汀利格列汀葡萄糖刺激胰岛素分泌的机制葡萄糖刺激胰岛素分泌的机制GLP-1受体胰岛素颗粒胰腺细胞ATP/ADP葡萄糖转运蛋白K/ATP通道电压依赖性Ca2+通道葡萄糖Ca2+胰岛素释放Gromada J,et al.Pflugers Arch Eur J Physiol.1998;435:583-594;MacDona

24、ld PE,et al.Diabetes.2002;51:S434-S442.GLP-1GLP-1的促胰岛素分泌作用是葡萄糖依赖的的促胰岛素分泌作用是葡萄糖依赖的GLP-1受体胰岛素颗粒胰腺细胞ATP/ADP葡萄糖转运蛋白K/ATP通道电压依赖性Ca2+通道cAMPATPCa2+葡萄糖Ca2+胰岛素释放Gromada J,et al.Pflugers Arch Eur J Physiol.1998;435:583-594;MacDonald PE,et al.Diabetes.2002;51:S434-S442.GLP-1 GLP-1 在人体中的作用在人体中的作用促进饱感降低食欲细胞:增强葡萄

25、糖依赖的胰岛素分泌肝脏:胰高糖素水平下降减少肝糖输出细胞:减少餐后胰高糖素分泌胃:帮助调节胃排空Adapted from Flint A,et al.J Clin Invest.1998;101:515-520;Adapted from Larsson H,et al.Acta Physiol Scand.1997;160:413-422;Adapted from Nauck MA,et al.Diabetologia.1996;39:1546-1553;Adapted from Drucker DJ.Diabetes.1998;47:159-169.进食促进GLP-1分泌降低细胞负荷增加细胞

26、反应2 2型糖尿病是一种进展性疾病型糖尿病是一种进展性疾病外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程代谢活性代谢活性血糖血糖105051015202530105051015202530餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平细细胞功能胞功能糖尿病病程糖尿病病程Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的细胞功能会进行性下降细胞功能会进行性下降外源胰岛素的补充和替代是疾

27、病的自然需要外源胰岛素的补充和替代是疾病的自然需要020406080100 9 8 7 6 5 4 3 2 10123456年年胰岛功能胰岛功能 (%)(%)确诊糖尿病确诊糖尿病 50%25%糖尿病确诊之前糖尿病确诊之前10-1510-15年年UKPDSUKPDS研究结果研究结果胰岛素的发展史胰岛素的发展史 未来胰岛素未来胰岛素猪猪/牛胰岛素牛胰岛素速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物-门冬胰岛素门冬胰岛素长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物-地特胰岛素地特胰岛素预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物-门冬胰岛素门冬胰岛素301990s2000s基因合成基因合成 人胰岛素人胰岛素1980s 动物胰岛素动物胰

28、岛素 人胰岛素人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物更好的模拟生理更好的模拟生理-更安全、更方便更安全、更方便 改善免疫原性改善免疫原性-减少过敏反应减少过敏反应补充外源性补充外源性胰岛素胰岛素-控制血糖控制血糖 第第1 1代胰岛素代胰岛素 第第2 2代胰岛素代胰岛素 第第3 3代胰岛素代胰岛素1921常用胰岛素种类及特点常用胰岛素种类及特点类别通用名商品名特点人胰岛素短效胰岛素短效胰岛素普通胰岛素普通胰岛素（或：正规胰岛素；（或：正规胰岛素；中性可溶性人中性可溶性人胰岛素）胰岛素）诺和灵诺和灵R R优泌林优泌林R R应用广泛，补充餐时胰岛素，有应用广泛，补充餐时胰岛素，有效降低餐后血糖效降低餐后血

29、糖中效胰岛素中效胰岛素中性鱼精蛋白锌胰中性鱼精蛋白锌胰岛素（或：低岛素（或：低精蛋白锌胰岛精蛋白锌胰岛素：素：NPHNPH）诺和灵诺和灵N N优泌林优泌林N N补充基础胰岛素，稳定控制空腹补充基础胰岛素，稳定控制空腹血糖血糖预混胰岛素预混胰岛素(中效中效+短效）短效）中性可溶性人胰岛中性可溶性人胰岛素素-低精蛋白锌低精蛋白锌人胰岛素人胰岛素诺和灵诺和灵30R30R诺和灵诺和灵50R50R优泌林优泌林70/3070/30每日注射两次兼顾空腹和餐后血每日注射两次兼顾空腹和餐后血糖，个体化治疗的多种选择糖，个体化治疗的多种选择人胰岛素类似物超短效胰岛素超短效胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素诺和锐诺和锐餐前

30、立即注射，可作泵用胰岛素餐前立即注射，可作泵用胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰岛素优泌乐优泌乐预混胰岛素预混胰岛素(超短超短+中效中效)门冬门冬+精蛋白门冬精蛋白门冬赖脯赖脯+精蛋白赖脯精蛋白赖脯诺和锐诺和锐3030优泌乐优泌乐25R/50R25R/50R餐前立即注射餐前立即注射长效胰岛素长效胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素来得时来得时晚餐或睡前注射，短期应用不增晚餐或睡前注射，短期应用不增加体重加体重地特胰岛素地特胰岛素诺和平诺和平常见胰岛素及其类似物的起效及作用时间常见胰岛素及其类似物的起效及作用时间分类分类名称名称起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间超短效胰岛超短效胰岛素类似物素类似

31、物门冬胰岛素（诺和锐）门冬胰岛素（诺和锐）1015min12h46h赖脯胰岛素（优泌乐）赖脯胰岛素（优泌乐）短效胰岛素短效胰岛素可溶性可溶性人人胰岛素胰岛素（诺和灵（诺和灵R,优泌林优泌林R,甘舒霖甘舒霖R）1560min24h58h中效中效胰岛素胰岛素低精蛋白锌胰岛素（诺和灵低精蛋白锌胰岛素（诺和灵N,优泌林优泌林N,甘舒霖甘舒霖N）2.53h57h1316h长效胰岛素长效胰岛素鱼精蛋白锌悬浊液鱼精蛋白锌悬浊液34h810h长达长达20h长效长效胰岛素胰岛素类似物类似物地特胰岛素（诺和平）地特胰岛素（诺和平）23h无峰无峰长达长达30h甘精胰岛素（来得时）甘精胰岛素（来得时）预混胰岛素预混胰

32、岛素诺和灵诺和灵30R,优泌林优泌林 70/300.5h2-12h1424h诺和灵诺和灵 50R0.5h23h1024h胰岛素起始治疗胰岛素起始治疗中国糖代谢异常以餐后高血糖为主中国糖代谢异常以餐后高血糖为主单纯空腹高血糖单纯空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖单纯餐后高血糖单纯餐后高血糖J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.20022002年年-2004-2004年间随访年间随访26662666例年龄在例年龄在20-9420-94岁的上海市居民岁的上海市居民主要改善主要改善B B细胞分泌功能缺陷细胞分泌功能缺陷HbA1c改善胰岛素分泌

33、缺陷改善胰岛素分泌缺陷B细胞细胞PPG重视降低餐后血糖重视降低餐后血糖预混胰岛素更适合中国人预混胰岛素更适合中国人预混人胰岛素预混人胰岛素有效、经济，有效、经济，有条件的患者可以选择有条件的患者可以选择预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物起始作用时间起始作用时间:0.5:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:2-8:2-8小时小时作用持续时间作用持续时间:24:24小时小时0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222诺和灵诺和灵30R30R双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射只用于皮下注射白色混悬液白色混悬液

34、药物的效用时间药物的效用时间 (小时小时)预混人胰岛素 30R64起始作用时间起始作用时间:0.5:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:2-8:2-8小时小时作用持续时间作用持续时间:24:24小时小时0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222诺和灵诺和灵50R50R双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射只用于皮下注射白色混悬液白色混悬液药物的效用时间药物的效用时间 (小时小时)预混人胰岛素 50R65中国中国2 2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标目标值目标值血糖（血糖（mmolmmol/L/L）*

35、空空 腹腹3.97.2 3.97.2 mmolmmol/l/l(70130 mg/dl)(70130 mg/dl)非空腹非空腹10.0 10.0 mmolmmol/l(/l(180 mg/dl)180 mg/dl)HbAHbA1c1c（%）7.07.0血压（血压（mmHgmmHg）130/801.0(40mg/dl1.0(40mg/dl）女女 性性1.3(50mg/dl1.3(50mg/dl）TGTG（mmol/lmmol/l）1.7(150mg/dl1.7(150mg/dl）LDL-LDL-C C（mmolmmol/l/l）未合并冠心病未合并冠心病 2.62.6（100mg/dl100mg/

36、dl）合并合并冠心病冠心病1.8(1.8(（70mg/dl70mg/dl）体重指数（体重指数（BMIBMI，kg/mkg/m2 2）2424尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/(mg/mmolmmol)男男 性性 女女 性性尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 2.52.5（22mg/g22mg/g）3.53.5（31mg/g31mg/g）20g/min20g/min（30mg/d30mg/d）主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/周）周）150150国际上国际上HbA1cHbA1c的控制目标的控制目标 ADA ADA（20102010）AACE/ACEAACE/ACE（20092009）IDF

37、IDFCDSCDS加拿大加拿大（20082008）NICENICE(2009)(2009)6.5%6.5%（20052005）（20072007）6.5%6.5%（单药）（单药）7.0%7.0%（20102010）（20102010）7%7%说明说明个体化个体化（正常（正常4 46%6%）7.5%22种药）种药）HbA1cHbA1c从从10%10%降低到降低到9%9%对减低发生并发症风险的对减低发生并发症风险的影响要大于从影响要大于从7%7%降低到降低到6%6%20102010年中国指南的控制标准年中国指南的控制标准HbA1cHbA1c的控制标准定为的控制标准定为7%,7%,其主要其主要理由理

38、由是：是：1.1.与与IDFIDF新指南新指南保持一致保持一致 2.2.多个大型循证医学研究（如多个大型循证医学研究（如UKPDSUKPDS，DCCTDCCT，Kumamoto Kumamoto 等）证明等）证明 HbA1c HbA1c降至降至7%7%，糖尿病的微血管并发症就明显降低，糖尿病的微血管并发症就明显降低，HbA1cHbA1c进一步进一步 降低可能对微血管病变有益处，但低血糖降低可能对微血管病变有益处，但低血糖甚至死亡甚至死亡的风险增加的风险增加。3.VADT 3.VADT，ADVANCEADVANCE，ACCORDACCORD在强化血糖控制组死亡的风险上存在着在强化血糖控制组死亡的

39、风险上存在着 明显的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围明显的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖药物，以及血糖胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，如如HbA1c6%HbA1c6%。强化治疗方案强化治疗方案循证医学证据循证医学证据强化治疗降低微血管并发症风险强化治疗降低微血管并发症风险Ty

40、pe 2 UKPDS17-21%24-33%-RetinopathyNephropathyNeuropathyType 1 DCCT76%54%60%Type 2 Kumamoto69%70%-ADVANCEADVANCE研究：研究：HbA1cHbA1c降至降至6.5%6.5%对血管并发症的影响对血管并发症的影响主要微血管事件：显著降低主要微血管事件：显著降低主要大血管事件：无显著差异主要大血管事件：无显著差异ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med.2008;358(24):2560-72 基线基线HbA1c HbA1c 水平水平 （%）终点终点HbA

41、1c HbA1c 水平水平 （%）标准组标准组强化组强化组7.27.27.37.36.56.5老年人的降糖目标可以适当放宽标准老年人的降糖目标可以适当放宽标准 老年人（老年人（6060岁）糖尿病患者：岁）糖尿病患者：空腹血糖空腹血糖7.8mmol/L7.8mmol/L 餐后餐后2h2h血糖血糖11.1mmol/L11.1mmol/L低血糖低血糖老年人使用降糖药应该注意的问题老年人使用降糖药应该注意的问题避免低血糖避免低血糖 老年人血糖控制标准略宽于一般人：空腹老年人血糖控制标准略宽于一般人：空腹7.8 mmol/L、餐后餐后2h11.1 mmol/L 谨慎选药谨慎选药 避免选作用强且作用持续时

42、间长的药物避免选作用强且作用持续时间长的药物个体化用药个体化用药 用药时特别注意老年人肝、肾功能用药时特别注意老年人肝、肾功能 病程长、已出现口服降糖药疗效减低或已有明显合并症者病程长、已出现口服降糖药疗效减低或已有明显合并症者宜尽早改用胰岛素宜尽早改用胰岛素药物相互作用药物相互作用 联合用降糖药治疗时，注意药物间的协同作用和副作用，联合用降糖药治疗时，注意药物间的协同作用和副作用，同时注意降压和调脂治疗同时注意降压和调脂治疗低血糖的症状低血糖的症状颤抖颤抖出汗出汗饥饿饥饿头疼头疼视力改变视力改变 心率加快心率加快麻木麻木/口周麻刺感口周麻刺感发生低血糖的原因发生低血糖的原因:n 胰岛素或磺脲

43、类药物或格列奈类药物胰岛素或磺脲类药物或格列奈类药物n 减少延迟或忘记进食减少延迟或忘记进食n 体力活动增加体力活动增加n 过量饮酒，尤其是空腹饮酒过量饮酒，尤其是空腹饮酒 低血糖是低血糖是2 2型糖尿病人治疗中潜在的严重并发症。型糖尿病人治疗中潜在的严重并发症。低血糖的处理方法低血糖的处理方法吃15克葡萄糖或其他无脂碳水化合物“吃吃1515”“等等1515”等15分钟再次监测血糖5块葡萄糖片1勺蜂蜜半杯桔子汁2大块方糖（咖啡用糖）4.4.自我监测自我监测p血糖的自我监测血糖的自我监测u测定：每餐前、后，睡前测定：每餐前、后，睡前u控制好者：每周测控制好者：每周测1 1或或2 2天，或更少天，

44、或更少u控制差：每天监测直至理想水平控制差：每天监测直至理想水平u特殊情况：随时测特殊情况：随时测5.5.患者教育！患者教育！p教育内容：教育内容：v 糖尿病基本知识（糖尿病概论、急慢性并发症的预防）糖尿病基本知识（糖尿病概论、急慢性并发症的预防）v 调理饮食（日常饮食、外出就餐时的饮食注意）调理饮食（日常饮食、外出就餐时的饮食注意）v 适量运动适量运动v 药物指导（口服药、胰岛素）药物指导（口服药、胰岛素）v 血糖及并发症监测血糖及并发症监测v 足部护理足部护理v 心理调节心理调节v 开车、出差、生病期间的注意事项开车、出差、生病期间的注意事项v 日常生活指导日常生活指导2 2型糖尿病心脑血管疾病防治型糖尿病心脑血管疾病防治谢谢！谢谢！