糖尿病病人冠脉介入治疗进展课件.ppt

1、糖尿病病人冠脉介入治疗进展东南大学附属中大医院马根山 教授 一、CHD与DM的关系 二、CHD合并DM冠脉病变特点 三、CHD合并DM的治疗策略 四、CHD合并DM的介入治疗 五、CHD合并DM介入治疗的优化措施 一、CHD与DM的关系 二、CHD合并DM冠脉病变特点 三、CHD合并DM的治疗策略 四、CHD合并DM的介入治疗 五、CHD合并DM介入治疗的优化措施Countries with the highest#of estimated cases of DM for 2000 and 203012345678910CountryIndiaChinaU.S.IndonesiaJapanPa

2、kistanRussian FederationBrazilItalyBangladeshPeople with diabetes(millions)31.720.817.78.46.85.24.64.64.33.2CountryIndiaChinaU.S.IndonesiaPakistanBrazilBangladeshJapanPhilippinesEgyptPeople with diabetes(millions)79.442.330.321.313.911.311.18.97.86.71.在CHD中，DM的患病率被严重低估 多项研究表明，CHD患者中糖代谢异常普遍存在。04年9月ES

3、C会上公布欧洲心脏调查结果2/3CHD合并IGR，此调查纳入欧洲25国，110家医疗中心4961例CHD患者。02年在GAMI研究中首先证实，AMI在出院时，出院3个月，出院12个月测OGTT，高血糖占总人数分别为67%，66%和65%。说明AMI时高血糖，是因代谢紊乱引起持续性地血糖升高，而不是应激所致一过性血糖升高。06年中国心脏调查结果 CHD住院患者中DM患病率52.9%IGR为为20.36%即CHD住院患者约3/4合并糖代谢异常（IGR）2.高血糖/DM增加心血管病发生风险 众多调查研究说明：DM并发CHD的危险是无DM的24倍，而女性可达35倍。无MI史的DM患者，在未来810年发

4、生MI危险高达20%,大约等同已患MI患者再发MI危险。患过MI的DM患者，未来发生MI危险超过40%。Diabetes and Cardiovascular Complications对51735例行7年及18年随访，其结果一致，无MI的DM患者预后与有MI而无DM患者相当芬兰East-WestEast-West研究 无无DM DMDM DM致命性/非致命性MI发生率3、CHD合并DM患者预后差 1/4 ACS病人合并病人合并DM ACS合并DM与非DM相比，合并DM院内死亡率明显增高 为期7年随诊研究，ACS不合并DM住院死亡率和6个月复合终点（死亡、MI、卒中）下降，而合并DM的ACS患

5、者保持不变 提示：治疗改善了不合并DM的ACS患者院内和6个月预后，而对合并DM的ACS预后无改善。GRACE研究：14国113个地区，46576例ACS，前瞻性观察研究GAMI（Glucose Tolerance in Patients with AMI）P=0.003心血管事件类型糖代谢状态是MIMI后再发生心血管事件的强有力预测因素。3434个月随访显示糖耐量异常者较正常者，其复合终点发生率显著增高。一、CHD与DM的关系 二、CHD合并DM冠脉病变特点 三、CHD合并DM的治疗策略 四、CHD合并DM的介入治疗 五、CHD合并DM介入治疗的优化措施 冠脉常常是多支病变，即使同一支冠脉亦

6、是多处受累，且常常累及LM（左主干）狭窄程度较重 病变类型常常是C型病变 病变范围弥漫，且分支及末梢小血管病变多见 闭塞性病变多，侧枝循环差上海报道CHD合并DM232例与不合并DM241例作冠脉造影分析比较CA3支病变CA4支病变CA弥漫性病变小血管病变CA C型病变CHD+DM组36.2%9.9%36%25%62.1%CHD不合并DM31.3%5%20.4%17.2%48.9%阜外医院曾报道选择性作PCI 1294例 行回顾分析，CHD合并DM组与不合并DM组比较 LM病变为 2.6%vs 1.7%CA双支与三支病变 32.3%vs 25.8%C型病变 34.17%vs 27.22%以上报

7、道表明DM合并CHD的冠脉血管基础病变较严重，这些特点提示DM患者的CHD起病较隐匿，一旦被现冠脉病变就相当严重。一、CHD与DM的关系 二、CHD合并DM冠脉病变特点 三、CHD合并DM的治疗策略 四、CHD合并DM的介入治疗 五、CHD合并DM介入治疗的优化措施 一、药物治疗 二、CABG 三、PCI血运重建术（PCI VS.CABG）后生存情况BARI TRIAL入选1829名多支血管病变的病人，接受糖尿病药物治疗的病人占19.5%(353名病人)在没有糖尿病的1476名病人中，累计存活率两组完全一样：CABG组是86.4%，而PTCA组是86.6%。在糖尿病人当中，CABG后病人的存活

8、率比PTCA后的病人在临床和统计学上都有明显的优势。糖尿病人接受CABG治疗7年存活率是76.4%，而PTCA组则为55.7%。在糖尿病人亚组中，在PTCA后需要再次血管重建的比例要显著高于没有糖尿病的病人。糖尿病病人接受了内乳动脉（IMA）搭桥术的病人的存活率比接受大隐静脉搭桥的要高。BARI试验还提示糖尿病PTCA后会增加新病变形成的机会。BARI 2D TRAIL把同时患有糖尿病和冠状动脉疾病（CAD）者随机（22析因设计）分为血运重建组 vs.内科治疗组和胰岛素增敏组 vs.胰岛素供给组。随访5.3年。结果表明，5.3年时，与内科治疗相比，经皮冠状动脉介入（PCI）或冠状动脉旁路移植术

9、（CABG）血运重建治疗糖尿病合并稳定性CAD并无优势；与胰岛素供给治疗相比，胰岛素增敏治疗无明显优势。SYNTAX研究结果：DM患者与非DM患者比较SYNTAX(Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery)试验是一项大规模前瞻性的随机、对照研究,旨在比较左主干和(或)三支病变患者不同血运重建方式的疗效。糖尿病亚组分析结果显示，对伴有左主干和(或)3支血管病变、应用药物治疗的糖尿病患者采用紫杉醇洗脱支架(PES)行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后1年严重不良心脏及脑血管事件(MACCE)的发生率显著高于行冠状动脉旁路移植术(CABG)的

10、糖尿病患者。然而，该试验中这个主要终点发生率的增加在很大程度上可能系再次血运重建率增加所致。ARTS II TRIALARTS-II试验是一个单组研究（n=607），其中包括了159例行西罗莫司药物洗脱支架PCI术后糖尿病患者，将其临床随访结果与ARTS-I试验（n=1,205，包括CABG组的96例糖尿病患者及PCI组的112例糖尿病患者）中结果进行比较。研究结果:糖尿病患者中，ARTS-II试验中患者的死亡、心血管事件及心梗的发生率较ARTS-I试验中的行PCI的患者明显降低，与ARTS-I试验中的行CABG的患者相似。多个临床试验结果表明，对于复杂病变，CABG与DES相似甚至优于后者，

11、而两者均优于PTCA及BMS，但CABG仍有其自身的很多问题。如：胸骨切开 卒中、神经系统损伤 恢复期延长 出血风险、输血风险 肾衰竭 纵膈炎 心包切开术后综合症DM患者CABG vs.PCI 仍在研究中CHD合并DM的治疗策略 合并DM的CHD患者，药物治疗仍然有效。血运重建的收益随患者心血管危险程度增高而增加，对于复杂冠脉病变，尤其是弥漫性病变，可以首先考虑CABG。对于非复杂病变，可以考虑行PCI治疗。PCI和CABG各有优劣，而PCI尤其是DES仍在不断地发展中，两者的比较仍在进行中。一、CHD与DM的关系 二、CHD合并DM冠脉病变特点 三、CHD合并DM的治疗策略 四、CHD合并D

12、M的介入治疗 五、CHD合并DM介入治疗的优化措施1、DES VS.BMS SIRIUS研究纳入了1058例患者，其中糖尿病患者为279例，占26。9个月的随访结果显示病变段的再狭窄率BMS组为48.5%，SES组为17.6；TLR对照组为22.3%，SES组为6.9%，MACE对照组为23.6%，SES组7.6，均显示出统计学意义。TAXUS IV纳入了1304例患者，其中318例糖尿病患者，占28，随访24个月，紫杉醇洗脱支架（PES）组与BMS组相对照，同样显示良好结果。但以上两项研究均为非直接随机对照研究，也不是预设的糖尿病亚组，仅仅是研究对象中涵盖有糖尿病患者，因此，依然需要更为直接

13、、具有说服力的研究结果来证实。DIABETES、DECODE、SCORPIUS 3项随机对照研究 显示雷帕霉素洗脱支架（CYPHER）支架在糖尿病患者组具有与裸金属支架相当的安全性，以及比裸金属支架更出色的疗效。901 non-diabetics3 other protocol 147 Exclusion Criteria2 Logistics/Operator80 Patients SES9-month angiographic FU80 Patients BMS163 Patients Eligible1216 Patients Undergoing PCI 9-month angiogr

14、aphic FUFailure to cross CTODIABETESSTUDY FLOW CHARTREGISTRY 153 P(48%)(52%Randomized)1-year clinical FU1-year clinical FU1-month clinical FU1-month clinical FU160 Patients RandomizedInclusion CriteriaInformed ConsentRx Centralized(computer)Sub Rx:type of diabetesQCAPrimary End-pointAbciximab+ASA 10

15、0-300 mg/day+Clopidogrel 75 mg/day(at least 1 year)Feb 03-Nov 03Death,n(%)0(0%)2(2.5%)nsQ-MI,n(%)0(0%)0(0%)nsNon-Q MI,n(%)0(0%)3(3.8%)nsTLR/TVR,n(%)0(0%)0(0%)nsMACE,n(%)0(0%)5(6.3%)0.1SES(n=80)BMS(n=80)pOne-month Clinical Outcomes*1 cardiac rupture;1 sudden death CPK 600;n190Cardiac death,n(%)1(1.3%

16、)2(2.5%)nsQ-MI,n(%)1(1.3%)0(0%)nsNon-Q MI,n(%)1(1.3%)5(6.3%)nsTLR(in-segm),n(%)6(7.5%)25(31.3%)0.0001MACE,n(%)(exclusive events)9(11.3%)29(36.3%)0.0001SES(n=80)BMS(n=80)p9-month Clinical OutcomesPrimary Endpoint:In-segment Late Lumen Loss at 9-month FU0.08 0.4 0.44 0.5mm82%p0.0001In-segment analysis

17、Secondary Endpoint:RESTENOSIS RATE at 9-month FU8(7.7%)33(33%)%76%p0.0001In-segment analysisIn-stentProximal Distal5(4.9%)31(31%)84%p0.0001%p=nsp=ns1%2%1%1%BMSSESAll Oral agentInsulin-dependent LATE LOSS AND DIABETES STATUSSESBMSmm0.440.410.500.080.11-0.001p0.0001 for all groups82%99%72%2、不同DES之间的比较

18、 ISAR-DIABETES研究纳入了250例糖尿病患者，造影随访结果显示CYPHER支架好于TAXUS。SIRTAX随机对照研究中预先指定了糖尿病亚组，随访一年MACE情况汇总显示与非糖尿病患者组相比，糖尿病组中MACE的发生率CYPHER支架明显好于TAXUS组。Windecker 荟萃分析汇总了ISAR-DESIRE，ISAR-DIABETES，REALITY和SIRTAX随机对照研究的结果，显示出CYPHER支架在TLR方面的优势。ISAR-DIABETES研究结果ISAR-DIABETES研究是一项单中心、随机、对照临床试验，入选有症状的冠心病患者250例，均合并糖尿病。患者随机分为

19、CYPHER支架组和TAXUS支架组各125。研究的主要终点为术后6个月晚期管腔丢失（late loss），次要终点为6个月造影随访再狭窄率和9个月靶病变血运重建率（TLR）。研究结果显示，CYPHER支架抑制新生内膜增殖的作用显著优于TAXUS支架，无论病变节段内（in-segment）还是支架内（in-stent）晚期管腔丢失前者均明显低于后者，与之相应，6个月造影随访再狭窄率CY-PHER支架组（6.9%）亦明显低于TAXUS支架组（16.5%）（P=0.03），而9个月TLR两组间虽无显著差异，但在CYPHER支架组有明显降低趋势。一、CHD与DM的关系 二、CHD合并DM冠脉病变特点

20、 三、CHD合并DM的治疗策略 四、CHD合并DM的介入治疗 五、CHD合并DM介入治疗的优化措施DMDM对CHDCHD患者的PCIPCI术后影响1.1.DMDM增加PCIPCI术后靶血管重建，即便是在DESDES时代，靶血管再狭窄仍然是DMDM多于非DMDM。靶血管病变长度，再狭窄发生率进行性，病变弥漫，不可能全部被覆盖，因此，边缘再狭窄明显高于非DMDM。2.新生的病变形成是DMDM行PCIPCI术后远期心脏事件和再行PCIPCI治疗的重要原因。PrestoPresto研究显示，DMDM患者9 9个月新生病变发生率30%30%，明显高于非DM21%DM21%。DMDM与非DMDM患者在PC

21、IPCI术后一年内血运重建率几乎相等，但一年以后，DMDM再次血运重建明显多于非DMDM，主要因为新生病变形成3.3.DMDM易使那些狭窄程度不严重的冠脉病变变得不稳定。血糖使病变内更多单核细胞变成巨噬细胞，它们分泌金属蛋白酶，消化纤维帽，使斑块易破裂，诱发血栓形成。4.4.DMDM患者均有不同程度肾功能损伤，PCIPCI术后，部分患者因造影剂的毒性作用，肾功能进一步。而肾功能损伤是CHDCHD患者PCIPCI远期预后不良的独立预测因子。5.5.DMDM是DESDES植入后潜在的致血栓形成因素。DMDM对CHDCHD患者的PCIPCI术后影响如何优化CHD合并DM患者的PCI治疗？对于CHD合

22、并DM患者的综合治疗：1、干预生活方式、饮食及危险因素控制。2、药物治疗：抗心肌缺血：-阻滞剂、硝酸之类。抗血小板和抗栓治疗：阿斯匹林、氯吡格雷及肝素等。降脂治疗：他汀类等。降压治疗：钙拮抗剂、ACEI和ARB。降糖治疗:双胍类、胰岛素等。3、PCI治疗1 1、抗血小板药物、抗血小板药物 DECLARE-DIABETES TrialDECLARE-DIABETES随机研究结果发现，糖尿病患者药物洗脱支架术后，三联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）较双联治疗（阿司匹林+氯吡格雷）减低造影再狭窄和晚期管径丢失，同时9个月TLR显著降低。2、他汀类药物、他汀类药物 CARDS TrialC

23、ARDS的试验设计是对阿伐他汀（10mg/d）和安慰剂在II型糖尿病伴有相对较低的LDL水平（最高不超过160mg/dL，即4.14mmol/L）的患者中的作用进行比较。共有2838位来自英国和爱尔兰的132个研究中心的病人被随机分组为阿托伐他汀治疗组和对照组。研究结果显示：在对每组研究对象进行了平均四年的随访后，研究人员发现，治疗组预期终点的发生率减少了37，其结果具有明确的显著性意义。3、abciximab和和eptifibatide：EPISTENT&ESPRIT TrialEPISTENT试验，目的为评价合并糖尿病的冠心病患者冠状动脉支架置入术或球囊成形术合用阿昔单抗治疗是否优于单纯支

24、架置入术。结果显示：与支架置入术安慰剂或球囊阿昔单抗治疗对比，冠状动脉支架置入术阿昔单抗治疗可显著减少合并糖尿病的冠心病患者6个月联合终点（死亡、MI、TVR）发生率。不合并糖尿病的冠心病患者组无上述疗效。ESPRIT试验，目的为评价血小板膜糖蛋白（Gp）IIb/IIIa受体抑制剂依替非巴肽（eptifibatide）在施行择期自身冠状动脉支架置入术患者中的疗效。结果显示：在施行支架置入术的低危冠心病患者中，高剂量依替非巴肽可显著减少术后不良事件发生率。在12个月随访中仍然有效。4 4、降糖药物、降糖药物Optimal Glymic Control and TVR in Type 2 DMFr

25、om 1/98 to 12/99,179 consecutive type 2 diabetic and 60 non-diabetic pts who underwent elective PCI were enrolled.12 month TVR rates were compared.Diabetic pts with optimal glycemic control had similar 12 month TVR with non-diabetic pts whereas pts with poor glycemic control had higher 12-month TVR.Corpus RA et al JACC 2004;43:8-14小 结1.CHD合并DM的患者不断增多，合并DM的CHD患者冠脉损伤严重，对血运重建的预后不如非DM患者。2.对于弥漫性复杂病变的CHD合并DM患者，可优先考虑CABG。对于非弥漫性病变患者，可选用PCI治疗。CABG VS.PCI 仍在进行中。3.PCI治疗中，DES优于单纯的PTCA及BMS，但对于CHD合并DM患者，需要综合治疗，包括改变生活方式、药物治疗及PCI治疗。