美国医保报告讲解课件.ppt

1、2022-8-16 C.私人健康计划么瞳宣第1页，共33页。LOGO这里输入公司名称2022-8-16立法历史参保率成本预测方法第2页，共33页。LOGO这里输入公司名称2022-8-16.立法历史立法历史1.Medicare Modernization Actv现行制度的基础是由Medicare modernization act（MMA）在2003年确立的，它将许多私人计划（privata plans）重新命名为联邦医疗保险优良计划MA（Medicare advantage）.并且正式指定所有私人健康保险均可通过医疗保险（Medicare）的part C享受。vMMA提高了私人的支付费率，

2、这使得相比于标准的私人健康保险计划PFFS（private fee-for-service plan）MA能够以较低费用分摊提供更具吸引力的福利套餐和附加福利。这些附加福利使得医疗保险的支出相比于PFFS显著增加了，尽管他们对于保险收人十分有价值。v为了补充现有的类型，MMA还提供了preferred provider organizations RPPO和special needs plans SNP。不像MA计划定义了服务区域，RPPO计划在预定义的区域内服务，有一些特殊的人头费基准费的规定，并且可以得到一些特殊奖励。第3页，共33页。2.Affordable Care ActvAffor

3、dable care act对MA做出了基本的调整，它将基准率和医疗保险的私人健康保险支出联系起来，并且要求使用量化度量确定奖金的资格，并以投标储蓄及基准的比率以作为回扣提供的份额。v 从2012年开始，ACA要求的县级基准率以私人健康保险的预期支出的几倍为基础，这个倍数是由该县的私人健康保险相比其他县的排名来决定的，乘积因子是分阶段引入的。支出费用最高的前四分之一是95%，第二是100%，第三是107.5%，最低的是115%。在颁布之前，大部分县的基准率是当地私人健康保险支出的100%-140%之间。v 从2012开始，计划被允许在它们的质量评级基础上对基准费率做出上调。在20122014期

4、间，得到三星质量评级的可得到当地私人健康保险支出的3%的奖励，五星的得到5%，奖励在这之间变动。v 达到以下标准的县还可以得到双倍奖励：（1）原始医疗保险人均花费低于平均值的；（2）截止到2009年12月，25%或以上的医保受益人加入了MA计划；（3）2004 年的基准利率基于适用于市区的最低金额。第4页，共33页。v ACA基准费率会基于各地基准费率的减少程度分阶段在2年，4年，6年间引进，其中基准费率减少较快的地方会有一个较长的引进时间。v ACA还做出了以下调整：将基准费超出投标值的份额作为sponsor的返利。在ACA出台之前，该份额为75%。ACA根据计划质量调整份额。v 最后，AC

5、A要求私人保险公司缴纳一定的费用，这笔费用金额基于其上一年度的收益。这笔费用将会在2014年开始收取，并会用于大部分健康保险，包括私人健康保险计划。第5页，共33页。LOGO这里输入公司名称2022-8-16背景信息历史情况预期情况.参保率参保率第6页，共33页。1.1.背景背景考虑到不同计划显著不同的待遇水平，参与率和付费特征，分别对于计划的参与率和花费分析：地方协调保健计划（LCCP），包括（包含一个可选服务点），和医疗储蓄账户。私人健康保险计划地区PPO（RPPO）特殊需要计划其他产品，包括老年人全包含健康保险 以上所有类型中除了其他类型的外，都属于MA。每一类计划的值不仅包含所有在保人

6、员，还包括职工和工会专有的项目。第7页，共33页。2.2.历史情况历史情况 健康保险计划的参保率是和关于保费相关法规密切相连的，1985-1999年间，私人健康保险计划参保率持续稳定上涨，直到1997年BBA颁布后不久，在1999年达到一个高峰。BBA的一个目的就是通过增加项目的可选服务，以及通过上调乡村地区的缴费上限来提高缴费率，来达到扩大计划覆盖范围的目的。事实上，这些条款非但没有扩大覆盖面，反而因为其缴费水平上涨（2%level）比收入水平上涨还快，使得覆盖面缩小了。作为计划终止的直接后果，2000-2004年间医疗保险受益人参加私人医疗计划的比例逐年下降。这一下降趋势直到2005年MM

7、A的颁布才得到扭转。2004-2013期间，相较于整体医疗保险25%的参与率增长，私人计划的参与人数增加了9.5million（176%）。第8页，共33页。由于对于基准费用和减免的调整，参保率会在开始下降。但实际上，由于计划的缴费水平比预期值更高，参保率在2011-2013间也保持增长。PFFS参保率在2009-2013期间下降了84%，主要是因为计划响应了联网工作这一新出台的法规。许多参保者转到LCCP计划或者RPPO计划了。2013年的参保人中包括了2.6million员工和工会专属计划参保人口，其中大部分是LCCP。第9页，共33页。3.预测情况 与医疗保险再保人口的增长相似，私人医疗

8、健康保险人数也将有显著增长。到2015年，参保率的上涨会平缓下来，这主要是因为前面介绍的质量评级制度的截止。2025开始，私人计划参保率的增长率会紧密跟随MA参保人数的增长。医疗保险参保人口中参加私人健康保险计划的比列从2013的28.4%增加到2025年的31.9%。由于2018-2025年预期质量评价等级会提高，福利水平也会相应提高，从而参保人口也会有增加。总体来说，由于2022-2030年的总体医疗保险人口会增加，所以总体健康保险人口会以22%的速度增加。SNP计划参保人数在2013-2016年间会以8%的速度增加。在现行法律规定下，SNP计划的法律权限会在2017年1月截止。从2017

9、年开始，潜在的SNP计划参保人口会加入当地合作保险（LCCP），剩下的参保者会转到Medicare fee-for-service计划中。第10页，共33页。LCCP计划继2013年的9%的增长率，在2014年预计会以10%速度增长，这与2014年私人医疗健康保险增长水平保持一致。一个更加显著的增长期将在2017年，这是由于终止的SNP计划的参保人口的流入。RPPO计划在2006-2013年间有快速的增长，2014年的预期增长率为13%。RPPO计划近期的变动主要是由于雇主市场营销策略的变化，由雇主购买的受益人迁移到LCCP计划。第11页，共33页。第12页，共33页。.成本预测方法成本预测方

10、法背景信息预测情况每位参保者的费用支出第13页，共33页。1.1.背景背景 基准费用组成了MA计划费用的基础。参保人口的地域特征、人口统计特征和风险特征，这些值决定了私人健康计划的月预付费用。MA计划的基准费在不同县之间波动较大。历史上，基准费在一些地区从当地fee-for-service（包括part A和part B）支出的100%到200%之间波动。现在，在ACA作用下，基准费调整到支出的95%-115%之间。计划提供投标价等于预期为每个参保人提供标准医疗保险part A和part B服务的花费。投标价低于基准费的计划，将这部分份额用于医疗保险part A和part B，非药物附加福利中

11、，以及减少part B和part D的保费中。2006-2011，回扣占基准费和投标价差额的份额为75%。2012以后，回扣份额以质量评价等级为基础，在50%-70%之间变动。选择那些投标价高于基准费的项目的被保险人，不仅需要支付计划预算的基本费用，还需要支付全部差额部分。MA的医疗保险人头费由标准计划投标价决定，它由计划的预期风险等级和参保人的实际风险得分划分为不同等级，其中参保人的风险得分由其人口统计学特征和其医疗诊断数据确定。某个确定参保人的风险得分会由CMS得到的诊断数据进行调整。第14页，共33页。2.预测情况预测情况 2006-2013年度人均基准费用，投标价和回扣也是分类型确定的

12、。年度人均基准费是在去年水平的基础上增加了各类型保险的基准费的预期增长。回扣等于基准费和投标价之间的差值。基准费的涨涨趋势源于以下原因：fee-for-service人均费用的预期增长；相对于medicare fee-for-service供应商，私人健康保险的风险量级制度的变化。2006-2009，投标和回扣会由两位数的年度增长，原因是私人健康计划参保率的快速增长，medicare fee-for-service人均支出影响基准费用，计划支出的膨胀，私人健康计划的风险的增长。由于参保率增长趋于平稳和人均投标价的增长缓和，2010到2011的投标价增长下降到6%。同期，总体回扣下降到每年4%，

13、原因是由于私人计划和medicareFFS之间的评级差异导致了2010年风险得分的降低。第15页，共33页。第16页，共33页。第17页，共33页。3.3.每位参保者的费用支出每位参保者的费用支出v 医疗保险的人均支出由于计划覆盖的地理位置特征，计划的效率，参保者的健康状况，这些因素的差异而不同。LCCP和趋向于城市地区，这些地区的健康保险支出普遍高于平均值。相反的，私人和趋向于乡村地区。v 2006-2009的投标价增长在个位数范围内，并且和MFFS的发展趋势及参保人口的风险特征相关。2010年除了外，所有类型的投标价都会降低，因为由风险平分体制引起的变化比的增长带来的变动更大。2010年S

14、NP的平均投标价主要受医保要求的待遇变化影响可以同时享受医疗保险和医疗补助的人可以减免部分费用。2011和2012的总体人均投标支出相对平稳，分别以0.5%和0.7%的速度下降。2013年继续以2%速度降低，由于医保支出的减免相对平稳。v 2015-2017年的总体投标价趋势为MFFS费用的增长和基准费增长乘保险人人均增长的平均水平，2018以后将于MFFS的花费相等。v 2021之后，私人计划的人均费用将会随HI和SMI part B的增长趋势变动，这将在D部分详述。v 2006-2009人均回扣的发展趋势有很大不同，这一差异反映了投标和基准费的年度趋势的差异。由于风险调整基准费的下降，所有

15、类型在2010都经历了显著下降。2011人均回扣增长了4%，因为2011年的投标支出相对平稳，二计划的平均风险得分增加了。2012相对平稳，2013下降了3%。回扣预期在2014和2015会下降。从2016年开始，预计会有微弱的年度增加。第18页，共33页。第19页，共33页。第20页，共33页。第21页，共33页。2022-8-16 D.长期医疗保险支出增长预测第22页，共33页。随着预测期加长，对于健康保险的发展，新兴医疗技术的发展及其他会影响未来健康保险支出增长的因素将越来越难预测。所以，与其加长每个类型单独预测的期间，委员会在一个更加综合的基础上对支出做出了更长期的预测。随着的实施，支

16、出的增长，特别是医疗保险（Medicare）的预测更加具有不确定性。今年的报告中，每个受益者的年度医保支出的增长的假定基于法定价格更新（除了医师费计划服务）和增长量和增长强度的假设它源自一个导致增长的因素的模型，是由精算办公室发展出的一种方法，将影响医疗支出增长的历史情况和预测情况的驱动力分为不同的因素。另外，委员认为在因子模型的假设下，反映了整个经济发展生产率的医疗保障支出率更新，会使得其增长的数量和速度缓慢下降。委员计划继续因子模型的深入分析，并将在后续的报告中考虑其细化和改进措施。在2001-2005的报告中，委员认为在计划的第25年到75年内人均支出的增长等于人均GDP加上1个百分点。

17、随着无上限时间预测在2004年加入报告，人均支出增长速度预计等于人均GDP增长的速度。第23页，共33页。委员使用了一种更加细化的长期预测假设，使得历史数据增长率从GDP加上2-3百分点到第75年及以后等于GDP的变化趋于平稳。年度的增长预测是基于一种简化的经济模型上的，HI信托基金的75年的预测基于一种方法，使得精算平衡和GDP加上1个百分点的水平相一致。程式化的经济模型关于以下方面的假设：（1）医疗技术不断发展；（2）新的医疗技术对医疗保障的支出增加或减少的影响；（3）对改进健康与其他货物和服务的消费社会的相对偏好。这一模型背后的理论是，医疗技术是否应该不断进步这会导致未来医疗保险的费用越

18、来越高，使得其支出在人居收入中所占的比例越来越高而让人不愿意去追求更好的健康状况。这种情况在现在又多种形式的反映，例如私人和公共健康保险计划不愿意去为了新的医疗技术支付更高的费用，除非这种改进能显著改善人们的健康情况。在2010和2011的医保信托报告中，委员会应用以上方法给出了初步的支出长期假设，然后考虑ACA的实施带来的影响做出了调整。对于所有HI（part A）供应商和一些SMI（part B）供应商来说，大部分类型的医保年度支出的增长率在2011年后会下降，这是因为私人非农业多因素生产率的增加。长期预测增长速度为人均增长率加上1个百分点，再减去生产因素。Part B和part D预测增

19、长率为人均GDP增长率加1百分点。第24页，共33页。技术组给出了两种长期估计的方法：第一种方法是，将传统的GDP增长率加上1个百分点的方法细化，这种传统方法对于预测Medicare的费用率更新比私人健康保险和其他健康保险更适用。具体内容会在报告后面部分介绍，但是最重要的是，这种细化的结果是，ACA之前的长期支出增长预测为加上.个百分点。第二种方法是经过的精算师办公室改良过的“对增长做出贡献的因子”模型，这种方法可替代现存方法。2013年这篇报告中，（1）委员会用法定价格更新及增长程度和速度的预测值，来得到在预测期的最后50年内Medicare支出的逐年增长预测。（2）审查了Medicare的

20、最终增长率在这种方法下的预测值的合理性，通过将其与GDP加某值的方法得到的结果比较。该部分剩下的内容在讨论应用因子模型得到的预测值的方法，同时也解释了长期预测的具体假设。第25页，共33页。LOGO这里输入公司名称2022-8-16医疗保险在预计的基准下的长期增长假设总体健康保的长期增长率假设第26页，共33页。1.1.总体健康保的长期增长率假设总体健康保的长期增长率假设u 在这篇报告中，委员会用因子模型估计的逐年增长率的最终平均值和用GDP加1百分点的方法得到的结果相一致。在因子模型的基础上，委员会认为2038年整体人居支出的长期预测值为GDP加1.2个百分点，2088年为加0.3个百分点。

21、u 超额医疗价格增加会保持在0.8%的水平，委员会研究市场对医疗价格变动的承受能力是使用的方法是将价格分解称两部分：（1）医疗投入增长；（2）资源型卫生部门的生产率提高。u 因子模型是基于经济调研的，他把保健支出增长分为两个主要方面：收入增加相对医疗价格膨胀和保险覆盖率；以及放映科技发展的方面。这种方法基于历史古迹收入和价格的弹性并利用可度量的关键变量。这就可以改进长期古迹的基础条件了。u 在因子模型中，必须分析医疗保险支出增长对于其他三种因子的敏感性。这种敏感性事实上是一种弹性指标，即当每种因子变动1%时引起的支出增长的变化。（1）第一种弹性，收入科技弹性，放映的是收入的增长对医疗服务和医疗

22、技术发展的需求增长的影响，该弹性的估计值是1.4%。（2）第二种弹性是相对医疗价格弹性，反应的是医疗价格增长对医疗保健消费情况的变化成都的敏感度，这一弹性的估计值是-0.4%。（3）最后一个关键弹性指标是保险弹性，是指当保险覆盖度变化时引起的对医疗保健的需求变化，这一指标的估计值是-0.2%。第27页，共33页。u 保险弹性指标在长期预测期内是假定保持-0.2%不变的，收入科技弹性和价格弹性相反地会发生变动。所有这些弹性指标在25年预测期（2038年）内都等于它们的长期历史平均值。2038之后，由于医疗保健的花费在收入中占得比重增大，导致选择附加医疗护理的倾向性下降的情况下，收入科技弹性会呈线

23、性下降，直到到了75年期末达到1%。u价格弹性相反地一定会增长，因为医疗保健支出在收入中所占的比重一定会增加。由于整体医疗系统在GDP中所占比重会加倍，收入科技弹性下降到1%，所以价格弹性估计会在75年预测期的最后达到-0.6%。价格弹性从-0.4%到-0.6%的下降过程也认为是线性的。u 为了完善因子模型还需要两个附加假设。首先，长期预测期内的相对医疗价格膨胀情况需要被估计出来，由前面提到估计的增长率为0.8%。第二，保险覆盖情况在长期估计是不变的，这是为了和现行医疗保险关于待遇的要求相一致。第28页，共33页。2.2.医疗保险在预计的基准下的长期增长假设医疗保险在预计的基准下的长期增长假设

24、u 委员会认为，从2001开始，有理由认为影响整体医疗系统支出的因素和Medicare相似。这一点在2010-2011年，用估计医疗保健服务的增长幅度和速度时的所用假设，去估计整体医疗保健系统时得到了证实。u在ACA实施之前，医疗保障付费率就要每年进行更新，因为供应商会增加他们的投入，来提供职工的工资和福利，培会训费用，医疗保障，专业能力保险及其他用来提供医疗保健产品和服务的需要。尽管医疗保健供应商每年会提高生产率，但是他们的净成本的增加也没有他们投入费用的增长快。但是，Medicare费用率的更新并没有考虑未来可能的生产率变化。相应的，Medicare人均支出的增长会比整体的增长更快。要求大

25、部分费用增长要减去私人非农业多因素生产率的年移动平均的增长值，得到.的结果。更新付款率不同的法定条文要求，三个类别的卫生保健类型的长期支出增长所需的假设需要以下改进：第29页，共33页。（1）所有HI，一些SMI 的part B，这种按供应者投入价格增长调整的缺少了经济生产率因素。ACA要求，这些服务的费用率增加要减去私人非农业多因素生产率的10年移动平均变动，这个值是1.1%，所以最后的增长率是3.5%减去1.1%为2.4%。对于增加量和速度的估计采取与整体相同的水平，因为委员会认为只有很小的可能性其中的一部分的增长相较于其他部分会显著快。另外，委员会认为在因子模型下，由于Medicare的

26、付费率上涨，导致其增长的量和速度以0.1%的速度下降。缺乏开发性技术的激励措施，供应者的退出这些情况会对增加量和速度有净的负影响。对于能带来新型服务的新技术，ACA规定其收费较低，所以供应商们不大愿意引进新技术，这样就降低了医疗保健的需求。由于供应商的退出，FFS费用下降，设施的边际利益降低，系统的能力和容量降低。这种变化会使保健系统两极分化，只有能盈利的供应商会提供服务，而且他们提供的服务也更加基础性。最后，试运行的新方案，如捆绑式付费和负责医疗机构，会使供应商更愿意使用会使支出减少的技术，而不是使费用增加的，也会对避免使用有限的或无价值的服务做出贡献。考虑所有这些综合因素，和的支出增加的长

27、期预测值为，年.，或者GDP加上0.4%百分点，然后逐渐下降到2088年的3.5%，或是GDP减去0.5%。在剧中假设下，整个长期预测期内的平均水平为4.2%，或是GDP加上0.2%。第30页，共33页。（2）部分SMI part B的服务更新依靠CPI的增长，但是没有考虑到生产率的提高 前面提到的服务包括医疗设备，门诊手术中心，救护车供应，医疗供给，这些服务根据CPI和生产率的变化而改进。在因子模型下，专家分析人均增长和整体水平是一致的，为0.1%。SMI part B的长期预测增长率为用CPI（2.7%）减去生产率因子（1.1%）。年度增长率为2038年3.6%，或是GDP减去0.4%，然

28、后逐渐下降到2088年2.7%，或是GDP减去1.3%。长期预测的平均值是3.4%左右，等于GDP减去0.6%。（3）付费基于市场基本情况的所有其他医疗保健服务，像part 和B和part D中的处方药服务和分次付费医师服务在因子模型下，part B中其他部分（占part B总支出的50%）和part D的所有服务的支出的增长率和总体水平相同。年度增长率在2038年为4.3%，或是GDP加上1.2%，然后逐渐下降到4.3%在2088，或是GDP加上0.3%。长期预测期内的平均值为5%，或是GDP加上1%。第31页，共33页。u另外，这些长期预测必须和能反映人口特征的影响。例如，80岁以上人口使

29、用part A中的护理服务和家庭健康服务会比年轻更加频繁，所以part A的费用会以一个更快的速度增长。相反地，处方药服务的人口分布更加均匀，part D参保人口平均年龄的增大不会对其支出由很大影响。u经过对三种长期预测的加权平均，part B的支出在预测期的最后50年的平均增长速度为4.6%，或是GDP加上0.6%。当综合part，和时，加权平均增长率为.，及加上.，年的增长率为.，或是减去.。u委员会也对每项服务最初年内的增长率做出了预测，来反映ACA和其他法案对其短期影响。对于part A,B 和D在第11年到第25年内的预测值是用短期预末期的值和长期预测初期的值的插补值第32页，共33页。LOGO这里输入公司名称2022-8-16The End第33页，共33页。