肌肉松弛药合理应用课件.ppt
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- 肌肉 松弛 合理 应用 课件
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1、肌肉松弛药合理应用 的专家共识郑州市第七人民医院麻醉科 耿素娟第1页,共57页。概念及原理 概念:作用于神经肌肉接头前膜及后膜(终板)烟碱样乙酰胆碱受体的药物。原理:肌松药作用于神经肌肉接头后膜受体,阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递,产生肌肉松弛。随着全身麻醉的增加,肌松药应用明显增加。为了肌松药的合理应用,确保患者安全,特制定肌松药临床合理应用的专家共识(2009)。第2页,共57页。一、使用肌松药的目的 l、为气管插管提供肌松条件。2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。3、减弱或终止某些骨骼肌瘁挛性疾病引起的肌肉强直。4、消除患者自主呼吸与机械通气的对抗。第3页,共57页。二、肌松药的合理
2、选择(一)置入喉罩或气管插管(二)维持期的肌松药(三)ICU 患者应用肌松药第4页,共57页。(一)置入喉罩或气管插管 l、选用起效快的肌松药,缩短置入喉罩或气管插管时间,维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。2、起效最快是琥珀胆碱,在非去极化肌松药中是罗库溴铵。应用琥珀胆碱时应权衡其产生去极化作用带来的不良反应并严格掌握其禁忌证。第5页,共57页。3、常用的非去极化肌松药置入喉罩剂量为 l2倍倍ED95,气管插管剂量为 23倍 ED95,增加剂量可适当缩短起效时间,但会延长时效及增加不良反应。4、常用肌松药 ED95(肌颤搐被抑制 95%的剂量)及插管剂量、起效时间和临床作用时间见
3、表 1 和表 2。第6页,共57页。(二)维持期的肌松药 l、根据肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对 肌松的要求,决定追加肌松药的时间和剂量。2、手术期间多选用中、短时效肌松药,便于肌松程度的调节及神经肌肉传导功能的恢复。对于长时间手术、体外循环心内直视手术以及术后需行机械通气的患者可选用长时效肌松药。第7页,共57页。3、整个手术期间没有必要保持同等深度的肌松。术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药,不提倡持续输注肌松药,长时效的非去极化肌松药更不应持续输注。通常间隔 30 min 追加中时效肌松药,60 min 追加长时效肌松药,非去极化肌松药维持剂量一般为初量
4、的 1/51/3,应以最少量的肌松药达到临床肌松的要求。第8页,共57页。4、麻醉维持期不主张多次注射或持续输注琥珀胆碱。5、常用非去极化肌松药插管剂量、补充剂量和持续输注速率见表 2 和表 3。第9页,共57页。(三)ICU 患者应用肌松药 1、ICU 患者应先给予镇静药和镇痛药,调整呼吸机通气模式和参数,如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑使用肌松药。在给予镇静药后即可使用肌松药治疗破伤风或癫痫持续状态等痉挛性疾病。2、ICU 患者应用肌松药主张小剂量间断静注,当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时,肌松药用量比术中增加。第10页,共57页。3、ICU 患者给予肌松药可降低机械通气时
5、的气道峰压,减少气压伤,但长期用药可产生耐药性,并可引起严重肌肉病变(肌肉萎缩和肌肉溶解),特别是合用大剂量激素时,以致脱机困难。第11页,共57页。(四)影响 ED95 的因素 l、年龄 不同年龄肌松药的 ED95 有差别(表 1),老年患者非去极化肌 松药的 ED95 比青壮年患者低。2、性别 非去极化肌松药的 ED95 女性女性比男性低低。第12页,共57页。3、血浆蛋白 各种肌松药在血液内与血浆蛋白结合的比率不相同,与血浆蛋白结合率低的肌松药,游离肌松药分子增多,该类肌松药的 ED95 低。要注意急性等容或高容血液稀释及低蛋白血症患者,游离肌松药约分子数量增加,肌松作用增强。第13页,
6、共57页。三、肌松药的相互作用(一)去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用第14页,共57页。l、给予小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响 临床上常预注小剂量非去极化松药以减少琥珀胆碱引起的不协调肌颤搐,但会削弱琥珀胆碱的肌松效应,延缓其起效时间,缩短其恢复时间。因此用小剂量非去极化肌松药作前处理时时,琥珀胆碱剂量需增加 70%,预注间隔时间以 3min为宜。第15页,共57页。2、作用消退中的非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响 术中给予大剂量非去极化肌松药维持肌肉松弛,当其作用减弱时有人试图追加琥珀胆碱,期望获得满意的肌松,以满足关腹的要求。但这种情况给予的琥珀 胆碱可能产生难于预测地部
7、分拮抗非去极化肌松药作用后,出现短暂肌松作用,甚至会出现相阻滞。第16页,共57页。故不提倡上述给药方法,建议继续用小剂量同种非去极化肌松药。第17页,共57页。(二)非去极化肌松药先后使用时的相互作用 1、诱导时采用预注法给予非去极化肌松药 预注法(Priming Principle)是先静注 1/10 插管剂量的非去极化肌松药24min 后,可以再静注 9/10 插管剂量,该肌松药的起效时间显著缩短。第18页,共57页。2、作用消退中的长时效肌松药对随后给予的中、短时效肌松药作用的影响 先用的肌松药可影响后用肌松药的药效学特性,后用肌松药的时效特性需待原先使用的肌松药 35 个半衰期之后才
8、能表现出来。因此先用长、中时效肌松药,再给予中、短时效肌松药,后者临床作用时间延长。第19页,共57页。(三)其他药物和不同病理生理状态对肌松药作用的影响 1、协同肌松药效应的药物及病理生理状态 氨基糖甙类和酰胺类抗生素、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、卤族吸入性麻醉药、局麻药、速尿、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂;酸中毒、低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力。合用上述药物或有上述病理生理情况时,应适当减少肌松药的用量并加强监测。第20页,共57页。2、拮抗非去极化肌松药效应的药物及病理生理状态 卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、雷尼替丁、氨茶碱;碱中毒
9、、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤 在合用上述药物或有上述病理生理情况时可能需要适当增加肌松药的用量。第21页,共57页。总之,为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作用,除麻醉诱导外,提倡根据手术需要,恰当地确定剂量和给药时间,始终使用单一单一的非去极化肌松药;在合并使用多种影响肌松药作用的药物和合并某些病理生理情况时,宜在监测肌松药效应指导下给予肌松药。第22页,共57页。四、特殊患者肌松药的选择第23页,共57页。肌松药属于水溶性大分子药物,较少透过胎盘屏障。应选择起效快、时效短的肌松药,防止产妇返流误吸及对新生儿呼吸的影响。建议使用琥珀胆碱气管内插管,待胎儿取出后给予中时效肌松药。(一)剖宫产
10、孕妇第24页,共57页。(二)肝、肾功能衰竭患者 1.肝、肾功能障碍时,由于体内水钠潴留导致分布容积增大,较高的球蛋白结合了大量的肌松药,血浆胆碱酯酶活性降低所致突触间隙乙酰胆碱清除速率下降,表现为肌松药起效时间延长时间延长,初始剂量增加初始剂量增加。第25页,共57页。2.主要经肝脏生物转化和肾脏排除的维库维库溴铵溴铵、经胆汁排泄的罗库溴铵罗库溴铵、经肾脏排除的哌库溴铵哌库溴铵和经血浆假性胆碱酯酶代谢的琥珀胆碱琥珀胆碱的清除半衰期将明显延长,应延长给药间隔时间。术前已完成透析的肾功能衰竭患者对肌松药的反应近于正常。第26页,共57页。3.经 Hofmann 消除(pH 和温度依赖性降解)的阿
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