肝功能不全、病理生理学课件.ppt

1、肝肝 功功 能能 不不 全全Hepatic insufficiencyHepatic insufficiency病病 生生 教教 研研 室室 肝肝 脏脏 的的 特特 点点1Diagram 2Diagram3最最 大大 再生能力最强再生能力最强 功功 能能 最最 多多Diagram 2Diagram 332正正 常常 肝肝 脏脏 的的 功功 能能代代 谢谢 功功 能能:分分 泌泌 功功 能能:免免 疫疫 功功 能能:合合 成成 功功 能能:解解 毒毒 功功 能、激能、激 素素 灭灭 活活糖、脂糖、脂 肪、蛋肪、蛋 白白 质质胆胆 汁汁 ，并，并 对对 脂脂 肪肪 消消 化化 吸吸 收收Kupff

2、erKupffer细细 胞胞 吞吞 噬、清噬、清 除除（异（异 物、病物、病 毒、细毒、细 菌、毒菌、毒 素）素）凝凝 血血 因因 子、蛋子、蛋 白白 质质(白蛋白白蛋白12g/d12g/d)生生 物物 转转 化化 功功 能能:肝脏肝脏细胞损害细胞损害(变性、坏死、肝硬化等）变性、坏死、肝硬化等）各种各种功能功能严重障碍（代谢、分泌、合成、解毒、免疫等）严重障碍（代谢、分泌、合成、解毒、免疫等）机体出现一系列机体出现一系列临床综合征临床综合征（黄疸、出血、感染、肾衰及（黄疸、出血、感染、肾衰及肝性脑病肝性脑病等）等）肝肝 功功 能能 不不 全全 (hepatic insufficiency)h

3、epatic insufficiency)肝功能衰竭肝功能衰竭（hepatic failure)hepatic failure)常伴有常伴有肝性脑病肝性脑病和肝肾综合征和肝肾综合征 肝功能不全的晚期阶段肝功能不全的晚期阶段授授 课课 大大 纲纲 病因和分类病因和分类1功能代谢变化功能代谢变化2 肝性脑病肝性脑病3肝肾综合征肝肾综合征4病因病因生物性因素生物性因素化学化学性因素性因素胆道阻塞胆道阻塞营养营养性因素性因素遗传性因素遗传性因素免疫免疫性因素性因素 l生物性因素：病毒生物性因素：病毒 q 约57.6%的人口过去曾或现在正受到乙肝病毒的感染q 目前有1.2亿亿人携带慢性乙肝病毒q 目前慢

4、性乙肝患者约3000万万慢性乙肝是中国第一大传染病q 每年有9以上的慢性乙肝患者进展为肝硬化q 每年有5以上的肝硬化患者进展为肝癌q 每年有超过35万万人死于慢性乙肝的并发症如肝功能衰竭 和肝癌等慢性乙肝及其并发症是我国主要致死因素之一l生物性因素：生物性因素：寄生虫寄生虫 l理化性因素：理化性因素：酒精酒精 中中 晚晚 期期 肝肝 癌癌l肝毒性物质肝毒性物质 l遗传性因素：肝豆状核变性遗传性因素：肝豆状核变性 铜盐沉着环铜盐沉着环 代代 谢谢 障障 碍碍 水、电水、电 解解 质质 代代 谢谢 紊紊 乱乱 胆胆 汁汁 分分 泌泌 和和 排排 泄泄 障障 碍碍 凝凝 血血 功功 能能 障障 碍碍

5、 生生 物物 转转 化化 功功 能能 障障 碍碍 免免 疫疫 功功 能能 障障 碍碍1糖糖 代代 谢谢2蛋蛋 白白 质质 代代 谢谢3脂脂 质质 代代 谢谢糖糖 代代 谢谢肝内糖原储备减少肝内糖原储备减少肝细胞内质网肝细胞内质网葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸酶破坏磷酸酶破坏高胰岛素血症高胰岛素血症低低 血血 糖糖蛋蛋 白白 质质 代代 谢谢球蛋白球蛋白血浆蛋白血浆蛋白含量改变含量改变低白蛋白血症低白蛋白血症白蛋白白蛋白(A/G)1(正常正常1.3-2.5)提示：慢性肝实质性损害提示：慢性肝实质性损害肝脏合成与分泌的主要蛋白质肝脏合成与分泌的主要蛋白质1.1.低血糖低血糖l 糖代谢障碍：低血糖 l

6、蛋白质代谢障碍：低蛋白血症 当肝功能受损时，肝内脂肪氧化障碍或脂当肝功能受损时，肝内脂肪氧化障碍或脂肪合成增多，而又不能有效地运出，中性脂肪肪合成增多，而又不能有效地运出，中性脂肪在肝细胞内堆积导致在肝细胞内堆积导致脂肪肝脂肪肝（肝内脂肪积聚超肝内脂肪积聚超过肝重的过肝重的5%5%）。脂脂 类类 代代 谢谢 障障 碍碍脂肪肝脂肪肝(Fatty Liver)二、二、水、电解质代谢障碍水、电解质代谢障碍肝性腹水肝性腹水 低低K+ADS 低低Na+ADH 低低Na+ADH（稀释性）（稀释性）肝性腹水肝性腹水 门脉高压门脉高压 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 淋巴循环障碍淋巴循环障碍 钠水潴留钠

7、水潴留腹腔内液超过腹腔内液超过 200ml肾小球滤过率降低；肾小球滤过率降低；醛固酮过多；醛固酮过多；ADH、ANP减少减少摄取摄取 运载运载 酯化酯化 排泄排泄黄疸：黄疸：由血清胆红素浓度增高引起的巩膜、皮肤、粘膜、由血清胆红素浓度增高引起的巩膜、皮肤、粘膜、大部分内脏器官和组织以及某些体液的黄染。大部分内脏器官和组织以及某些体液的黄染。凝血功能障碍凝血功能障碍凝血因子合成减少凝血因子合成减少DICDIC，出血，出血生生 物物 转转 化化 功功 能能 障障 碍碍l 药药 物物 代代 谢谢 障障 碍碍l 解解 毒毒 功功 能能 障障 碍碍l 激激 素素 灭灭 活活 功功 能能 减减 弱弱（胰（

8、胰 岛岛 素、素、雌雌 激激 素素、ADSADS、ADHADH）主主 要要 在在 肝肝 脏脏 代代 谢谢 的的 激激 素素蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌雌激素雌激素小动脉扩张小动脉扩张男男 性性 乳乳 腺腺 发发 育育肠肠 源源 性性 内内 毒毒 素素 血血 症症v 侧枝循环建立侧枝循环建立v 枯否细胞功能受到抑制枯否细胞功能受到抑制v 内毒素从结肠漏出过多内毒素从结肠漏出过多v 内毒素吸收过多内毒素吸收过多免免 疫疫 功功 能能 障障 碍碍Clinical ExampleClinical Example 患者，男，患者，男，6262岁，岁，2020年前患过年前患过乙型肝炎乙型肝炎，后治愈。，后治愈。1

9、010年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振入院，检查年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振入院，检查肝大肋下肝大肋下1cm1cm，肝功能正常，经治疗后症状好转出肝功能正常，经治疗后症状好转出院。院。5 5年前上述症状加重，进食时上腹部不适感加年前上述症状加重，进食时上腹部不适感加重，有时伴恶心、呕吐，症状反复持续至今。重，有时伴恶心、呕吐，症状反复持续至今。1d1d前前在饭店在饭店进食大量肉类进食大量肉类后出现恶心、呕吐，进而出现后出现恶心、呕吐，进而出现神志恍惚神志恍惚、烦躁不安。遂急诊入院。、烦躁不安。遂急诊入院。查体：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩查体：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、

10、巩膜黄染，颈静脉怒张，面部及前胸有蜘蛛痣。腹膜黄染，颈静脉怒张，面部及前胸有蜘蛛痣。腹稍隆，肝可触及，质硬，边缘较钝。脾大在肋下稍隆，肝可触及，质硬，边缘较钝。脾大在肋下3 3横指，质硬。叩诊移动性浊音（横指，质硬。叩诊移动性浊音（+）。心肺无异常。）。心肺无异常。食道钡餐显示食道钡餐显示食道下段静脉曲张食道下段静脉曲张。化验：胆红素化验：胆红素34.234.2 mol/Lmol/L，SGPT 120uSGPT 120u，血氨血氨120 120 g/dlg/dl。QuestionsQuestions1.1.患者可能患什么疾病？患者可能患什么疾病？2.2.患者主要临床表现是如何产生的？患者主要临

11、床表现是如何产生的？3.3.针对该患者可采取哪些治疗措施？理论针对该患者可采取哪些治疗措施？理论 依据是什么依据是什么？概念、病因、概念、病因、分类分类诱诱 因因防治原则防治原则 发病机制发病机制肝肝 性性 脑脑 病病（hepatic encephalopathyhepatic encephalopathy,HE,HE)是是 继继 发发 于于 严严 重重 肝肝 病病 的的 神神 经经 精精 神神 综综 合合 征。征。定定 义义肝肝 性性 脑脑 病病晚期肝硬变晚期肝硬变最为常见最为常见急性、亚急性肝坏死（肝炎、肝中毒）急性、亚急性肝坏死（肝炎、肝中毒）肝癌晚期肝癌晚期严重胆道疾患，部分门严重胆道

12、疾患，部分门-体分流术后体分流术后常见病因常见病因l A A型：为急性肝衰竭相关的脑病型：为急性肝衰竭相关的脑病l B B型：门体旁路相关不伴有固有肝细胞疾病型：门体旁路相关不伴有固有肝细胞疾病l C C型：肝硬变伴门脉高压或门体分流型：肝硬变伴门脉高压或门体分流分分 类类proteinNH3NH3urea内源性内源性外源性外源性分分 类类明显异常明显异常极慢极慢波波 各种反射消失，肌张力降低，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。厥、踝阵挛和换气过度。昏迷，不能昏迷，不能唤醒唤醒 四期四期有异常波有异常波形形,对称性对称性慢波慢波

13、 各种神经体征持续或各种神经体征持续或加重加重以昏睡和精以昏睡和精神错乱为主神错乱为主 三期三期特征性异常特征性异常对称性对称性慢波慢波 有明显神经体征，如腱反射亢有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及进、肌张力增高、踝痉挛及BabinskiBabinski征阳性等。征阳性等。扑翼样扑翼样震颤震颤明显。可出现不随意运动明显。可出现不随意运动及运动失调。及运动失调。以意识错乱、以意识错乱、嗜睡、行为嗜睡、行为失常为主失常为主 二期二期多数正常多数正常可有扑翼可有扑翼(击击)样震颤样震颤轻度性格改轻度性格改变和行为失变和行为失常常 一期一期脑电图脑电图 神经体征神经体征 精神状态精神状

14、态 分期分期 分分 期期一期（前驱期）一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常。轻度性格改变和行为失常。欣快、反应迟钝、有轻度的欣快、反应迟钝、有轻度的扑击样震颤扑击样震颤.二期（昏迷前期）：二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向理解力减退及精碍、行为失常为主。定向理解力减退及精神错乱。经常出现扑击样震颤等神错乱。经常出现扑击样震颤等.三期（昏睡期）三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主以昏睡和精神错乱为主.四期（昏迷期）四期（昏迷期）：神志丧失、不能唤醒。神志丧失、不能唤醒。肝性昏迷肝性昏迷(hepatic coma hepatic coma)严严 重重 肝

15、肝 病病(severe liver diseases)(severe liver diseases)脑脑 病病(encephalopathy)(encephalopathy)？血浆血浆AA失衡失衡GABA二、肝性脑病的发病机制二、肝性脑病的发病机制（一）氨中毒学说一）氨中毒学说（ammonia intoxication hypothesis）理论依据理论依据v 80%HE80%HE患者血氨或脑脊液氨增高患者血氨或脑脊液氨增高v 降氨治疗有效降氨治疗有效v 慢性肝病患者高蛋白饮食或摄入含胺药物可诱发慢性肝病患者高蛋白饮食或摄入含胺药物可诱发v 动物实验证实，大量铵盐可诱发与人相似的表现、动物实验

16、证实，大量铵盐可诱发与人相似的表现、动物实验动物实验临床发现临床发现血血氨氨 肝功能障碍肝功能障碍肝性脑病肝性脑病氨生成氨生成 氨清除氨清除 氨中毒学说氨中毒学说:鸟鸟AA 循环循环尿素尿素尿素尿素谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰谷氨酰胺酶胺酶75%25%NH3 正常人血氨的来源与去路正常人血氨的来源与去路氨的来源氨的来源：肠道：肠道：75%75%肾肾骨骼肌骨骼肌氨的清除氨的清除：合成尿素合成尿素其他其他Ornithine Cycle)精精氨酸氨酸Arginine瓜瓜氨酸氨酸Citrulline鸟鸟氨酸氨酸OrnithineUreaNH3NH3+CO2+4ATP血血 氨氨 增增 高高 的的 原原 因因正

17、常血氨浓度：不超过正常血氨浓度：不超过59 59 mol/lmol/l血氨的生成血氨的生成血氨的清除血氨的清除精精氨酸氨酸Arginine瓜瓜氨酸氨酸Citrulline鸟鸟氨酸氨酸OrnithineUreaNH3NH3+CO2+4ATP鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍肝严重受损：肝严重受损：底物底物 ATP 酶活性酶活性血氨清除不足血氨清除不足 血血 氨氨 增增 高高 的的 原原 因因NH3urea血血 NH3proteinNH3proteinNH3NH3urea血血 NH3 门门-体分流体分流 肝衰竭肝衰竭 氨氨 清清 除除 不不 足足 肠道产氨肠道产氨增加增加肠粘膜肠粘膜淤血、水肿淤血、水肿

18、肠蠕动肠蠕动减弱减弱胆汁分泌胆汁分泌减少减少食物消化、吸收和排空食物消化、吸收和排空 肠道肠道细菌细菌生长活跃生长活跃氨生成增多氨生成增多治疗：新霉素（抑制肠道菌群）治疗：新霉素（抑制肠道菌群）肠道产氨增加肠道产氨增加肝肾综合征肝肾综合征氮质血症氮质血症肠道的尿素肠道的尿素上消化道出血上消化道出血血液蛋白质分解血液蛋白质分解氨生成增多氨生成增多NH3 NH4+H+OH-肝性脑病便秘患者可以用肥皂水灌肠吗肝性脑病便秘患者可以用肥皂水灌肠吗治疗：乳果糖（酸透析）治疗：乳果糖（酸透析）不易排出不易排出易排出体外易排出体外肠肠 道道pHNH3NH3H+NH4+经肠道排出经肠道排出酸透析酸透析乳果糖乳果

19、糖分解成乳酸分解成乳酸+醋酸醋酸谷氨酰胺谷氨酰胺 NH3H2CO3CAH+NH4+Na+NH4+NH3肾血管肾血管小管腔小管腔肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞NH3酶酶+H+肾脏产氨增加肾脏产氨增加l碱中毒或应用了碳酸酐酶抑制剂，可引起血氨升高碱中毒或应用了碳酸酐酶抑制剂，可引起血氨升高 肌肉产氨增加肌肉产氨增加肌肉收缩加剧肌肉收缩加剧 腺苷酸分解腺苷酸分解产氨增多产氨增多总结：血氨增高的原因总结：血氨增高的原因l清除减少清除减少 尿素合成减少尿素合成减少 门门-体分流体分流l生成增加生成增加 肠道（肠道（75%75%）肾肾 肌肉肌肉血氨升高引起肝性脑病的机制血氨升高引起肝性脑病的机制1 12 2

20、3 3干干 扰扰 脑脑 细细 胞胞 能能量量 代代 谢谢使使 脑脑 内内神经递质神经递质发生改变发生改变对对 神神 经经细胞膜的细胞膜的抑制作抑制作用用兴奋性神经递质、抑制性神经递质兴奋性神经递质、抑制性神经递质葡萄糖葡萄糖丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酰胺谷氨酰胺NH3ATPNH3谷氨酸谷氨酸NADHNAD胆碱胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱丙酮酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶-氨基丁酸氨基丁酸NADHKGDH转氨酶转氨酶l兴奋性神经递质减少：兴奋性神经递质减少：谷氨酸、乙酰胆碱谷氨酸、乙酰胆碱l抑制性神经递质增加：抑制性神经递质增加：谷氨酰胺、谷氨酰胺

21、、-氨基丁酸氨基丁酸先增多先增多后减少后减少 （1 1）氨对脑内神经递质的影响）氨对脑内神经递质的影响葡萄糖葡萄糖丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酰胺谷氨酰胺NH3ATPNH3谷氨酸谷氨酸NADHNAD胆碱胆碱丙酮酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶NH3-氨基丁酸氨基丁酸NADHKGDH乙酰胆碱乙酰胆碱 氨抑制丙酮酸脱氢酶活性氨抑制丙酮酸脱氢酶活性乙酰辅酶乙酰辅酶A A生成减少生成减少ATPATP 抑制抑制-酮戊二酸脱氢酶酮戊二酸脱氢酶三羧酸循环不能正常三羧酸循环不能正常ATPATP NADHNADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程消耗，妨碍呼吸链的递氢

22、过程ATPATP 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量消耗大量ATPATP Na Na+-K-K+-ATP-ATP酶活化，酶活化，消耗消耗ATPATP （2 2）氨对脑能量代谢的影响）氨对脑能量代谢的影响葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖乳酸乳酸 丙酮酸丙酮酸 乙酰辅酶乙酰辅酶A胆碱胆碱 +草酰乙酸草酰乙酸柠檬酸柠檬酸琥珀酸琥珀酸ATPNAD NADHNADHNAD+NH3NADHNAD+NH3ATP 细胞膜：细胞膜：抑制抑制 NaNa+-K-K+-ATP-ATP 酶的活性，酶的活性，NHNH3 3与与K K+竞争入胞竞争入胞线粒体膜：线粒体膜：PTPPTP开放，线粒体肿胀，

23、能量生成障碍开放，线粒体肿胀，能量生成障碍Na+-K+-ATP酶酶Na+Na+K+K+（3 3）氨对神经细胞膜的作用）氨对神经细胞膜的作用NH3|Em|大脑边缘系统兴奋大脑边缘系统兴奋 精神、神经症状精神、神经症状 氨刺激大脑边缘系统氨刺激大脑边缘系统氨中毒学说总结氨中毒学说总结:尿素AANH3NH3NH3 鸟AA瓜AA精AA尿素NH3 干扰能量代谢改变神经递质抑制神经细胞膜肾肾侧侧支支循循环环其它组织其它组织产产NH3v 19701970年，年，ParkesParkes 左旋多巴治疗肝性左旋多巴治疗肝性昏迷昏迷获成功获成功（二）假性神经递质学说（二）假性神经递质学说(false neurot

24、ransmitter hypothesis（19711971年年Fischer Fischer 提出）提出）维持清醒意识的维持清醒意识的脑结构基础脑结构基础是什么？是什么？脑干网状结构脑干网状结构上行激动系统上行激动系统脑干网状结构的上行激动系统与觉醒脑干网状结构的上行激动系统与觉醒正常神经递质：去甲肾上腺素、多巴胺正常神经递质：去甲肾上腺素、多巴胺 假性神经递质学说假性神经递质学说 严重肝病患者体内蛋白质代谢产生的一些严重肝病患者体内蛋白质代谢产生的一些生物胺（如生物胺（如苯乙醇胺苯乙醇胺、羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺），与正常神），与正常神经递质经递质去甲肾上腺素去甲肾上腺素和和多巴胺多巴胺在结构

25、上很相似，在结构上很相似，但其生理效应极低，不能正常地传递神经冲动。但其生理效应极低，不能正常地传递神经冲动。因而脑干网状上行激动系统的唤醒功能不能维持，因而脑干网状上行激动系统的唤醒功能不能维持，从而发生昏迷。从而发生昏迷。HOHOCHOHCH2NH2HOHOCH2CH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2去甲肾上腺素去甲肾上腺素 苯乙醇胺苯乙醇胺多巴胺多巴胺羟苯乙醇胺（鱆胺）羟苯乙醇胺（鱆胺）正常神经递质正常神经递质假性神经递质假性神经递质 正常神经递质的产生：正常神经递质的产生：羟化酶羟化酶羟化酶羟化酶脱羧酶脱羧酶-羟化酶羟化酶多巴脱羧酶多巴脱羧酶DA-羟化羟化酶酶NEL-

26、dopa苯丙苯丙AAAA酪酪AAAA苯苯乙胺乙胺酪胺酪胺苯苯乙胺乙胺酪胺酪胺 MAO MAO苯苯乙胺乙胺 酪胺酪胺 苯苯乙醇胺乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺酪胺酪胺 苯苯乙胺乙胺 假性神经递质的产生：假性神经递质的产生：脑干网状结构脑干网状结构功能功能 维持大脑皮层的兴奋性维持大脑皮层的兴奋性 睡眠的周期与觉醒睡眠的周期与觉醒神经递质神经递质 乙酰胆碱乙酰胆碱 NENE，DADA（主要）（主要）氨基丁酸，谷氨酸氨基丁酸，谷氨酸抑制抑制昏睡昏迷昏睡昏迷苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺取代取代假假 性性 神神 经经 递递 质质 学学 说说 补补 充充l 黑黑 质质 纹纹 状状 体体 环环 路路假性

27、神经递质假性神经递质取代黑质多巴胺取代黑质多巴胺纹状体乙酰胆碱纹状体乙酰胆碱系统功能亢进系统功能亢进 肌张力肌张力扑翼样震颤扑翼样震颤大脑基底核大脑基底核调节肌张力、协调肌群运动、保持身体姿势调节肌张力、协调肌群运动、保持身体姿势(三三)血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说v 血浆芳香族氨基酸血浆芳香族氨基酸(AAA)升高升高 v 支链氨基酸支链氨基酸(BCAA)减少减少 正常：正常：BCAA/AAA=3BCAA/AAA=33.53.5 肝性脑病：肝性脑病：BCAA/AAA=0.6 BCAA/AAA=0.6 1.21.2苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸色氨酸色氨酸亮氨酸亮氨酸异亮氨酸异亮氨酸缬氨酸

28、缬氨酸主主 要要 在在 肝肝 脏脏 代代 谢谢 的的 激激 素素1.1.氨基酸失衡的原因氨基酸失衡的原因l AAA 主要在主要在肝脏肝脏代谢；代谢；BCAA 主要在主要在肌肉肌肉组织代谢组织代谢 l 胰岛素胰岛素 胰高血糖素胰高血糖素促进肌肉摄取利用促进肌肉摄取利用BCAABCAA促进组织蛋白分解释促进组织蛋白分解释放放AAAAAA2.AAA2.AAA与肝性昏迷与肝性昏迷 血浆氨基酸失衡的后果血浆氨基酸失衡的后果:使正常神经递质的产生受到抑制；使正常神经递质的产生受到抑制；并产生大量的并产生大量的假性神经递质假性神经递质v 血浆芳香族氨基酸血浆芳香族氨基酸(AAA)(AAA)升高升高 v 支链

29、氨基酸支链氨基酸(BCAA)(BCAA)减少减少苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧脱羧-羟羟 化化酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟化羟化-羟化羟化血脑屏障血脑屏障多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯丙苯丙aa酪酪aa羟化羟化脱羧脱羧-羟羟 化化 血浆氨基血浆氨基 酸失衡的发生机制酸失衡的发生机制 芳香族芳香族AAAA芳香族芳香族AAAA芳香族芳香族AAAA 代谢代谢胰岛素胰岛素胰高血糖素胰高血糖素支链支链AAAA 胰岛素胰岛素 胰高血糖素胰高血糖素 芳香族芳香族AAAA苯丙苯丙AAAA酪酪AAAA色色AAAA苯苯乙醇胺乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺5-5-羟色胺羟色胺支链支链AAAA其它来源

30、其它来源芳香族芳香族AAAA BCAABCAAAAAAAA血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说基本论点基本论点 当血浆中当血浆中AAAAAA水平升高，通过血脑屏障的水平升高，通过血脑屏障的AAAAAA增加，增加，脑组织可以利用这些脑组织可以利用这些AAAAAA自身合成自身合成FNTFNT，并抑制真性神并抑制真性神经递质（去甲肾上腺素、多巴胺）的合成，因此，肝经递质（去甲肾上腺素、多巴胺）的合成，因此，肝昏迷发生时可能是由于昏迷发生时可能是由于FNTFNT取代了真性神经递质，或是取代了真性神经递质，或是由于脑内真性神经递质合成受阻，或者是二者综合作由于脑内真性神经递质合成受阻，或者是二者综合作用

31、的结果，所以用的结果，所以血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展学说的补充和发展.。（二）（二）GABA学说学说（GABA hypothesis）学说基础学说基础v GABA为抑制性神经递质为抑制性神经递质v HE时，脑内时，脑内GABA 浓度增加浓度增加 GABA能神经元抑制性活动增强能神经元抑制性活动增强v 氨可增强氨可增强GABA能神经能神经活动活动 GABAGABA的生成代谢：的生成代谢：谷氨酸谷氨酸 GABAGABA 谷氨酸谷氨酸琥珀酸半醛琥珀酸半醛琥珀酸琥珀酸（肠）（肠）-脱羧酶脱羧酶（CNSCNS）-转氨酶转氨酶肝肝CNSCNS谷谷AAA

32、A氨基丁酸氨基丁酸氨基丁酸氨基丁酸 氨基丁酸氨基丁酸 抑制脑功能抑制脑功能代谢代谢氨基丁酸氨基丁酸GABA GABA 作作 用用 示示 意意 图图囊泡囊泡GABAGABAClCl-ClCl-ClCl-ClCl-氯离子内流氯离子内流突触后神经元超极化突触后神经元超极化 产生抑制作用产生抑制作用v 锰锰v 硫醇硫醇v 短链脂肪酸短链脂肪酸v 酚酚v 吲哚吲哚五、其它神经毒质五、其它神经毒质自学自学综综 合合 学学 说说血氨增高血氨增高胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素谷氨酰胺谷氨酰胺GABAGABA转氨酶转氨酶 活性活性促进促进AAAAAA进入脑内进入脑内氨基酸失衡氨基酸失衡FNTFNT正常递质正常

33、递质脑内脑内GABAGABA+谷氨酸谷氨酸三、三、肝性脑病的诱因肝性脑病的诱因氮的负氮的负荷增加荷增加血脑屏血脑屏障通透障通透性增强性增强脑敏感脑敏感性增高性增高l氮负荷增加氮负荷增加 高蛋白饮食、消化道出血高蛋白饮食、消化道出血/氮质血症、碱中毒氮质血症、碱中毒 、感染等、感染等l血脑屏障通透性增强血脑屏障通透性增强 细胞因子（细胞因子（IL-6IL-6、TNF-TNF-）饮酒、高碳酸血症、脂肪酸）饮酒、高碳酸血症、脂肪酸l脑敏感性增加脑敏感性增加 止痛药、镇静药、麻醉药；电解质紊乱、感染、缺氧止痛药、镇静药、麻醉药；电解质紊乱、感染、缺氧三、肝性脑病的影响因素三、肝性脑病的影响因素诱诱 发

34、发 因因 素素u 出出 血血曲张的食管曲张的食管下端静脉破裂下端静脉破裂血液中蛋白分解血液中蛋白分解氨产生增加氨产生增加诱诱 发发 因因 素素u 感感 染染感染感染组织蛋白组织蛋白分解分解内源性内源性氮负荷氮负荷氨产生增多氨产生增多四、四、HEHE防治基础防治基础l防止诱因防止诱因l降氨治疗降氨治疗 乳果糖乳果糖分解成乳酸分解成乳酸+醋酸醋酸酸透析酸透析 纠正碱中毒纠正碱中毒 应用谷氨酸或精氨酸、鸟氨酸应用谷氨酸或精氨酸、鸟氨酸 抗生素（新霉素）抗生素（新霉素）l提高正常神经递质提高正常神经递质 L-dopaL-dopal纠正氨基酸失衡纠正氨基酸失衡 氨基酸混悬液（氨基酸混悬液（BCAABCA

35、A占总氨基酸量占总氨基酸量25%25%，AAAAAA占占2%2%）l肝移植肝移植肠肠 道道pHNH3NH3H+NH4+经肠道排出经肠道排出酸透析酸透析第三节第三节 肝肾综合征肝肾综合征（HepatorenalHepatorenal syndrome,HRS syndrome,HRS）是指肝硬化失代偿期或急性重症肝是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的肾功炎时，继发于肝功能衰竭基础上的肾功能衰竭能衰竭 。类类 型型肝肾综合征肝肾综合征肝性功能性肝性功能性肾衰竭肾衰竭肝性器质性肝性器质性肾衰竭肾衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭腹水腹水 胃肠出血胃肠出血利尿利尿 腹腔放液腹腔放液血容量

36、血容量肾血流量肾血流量 GFR GFR 肾血管收缩肾血管收缩交感交感-肾上腺髓质系统、肾上腺髓质系统、肾素肾素-血管紧张素系统兴奋性血管紧张素系统兴奋性门脉高压门脉高压内脏血流内脏血流激肽释放酶激肽释放酶缓激肽缓激肽PGE2 ET PGE2 ET TXA2LTs TXA2LTs 内毒素内毒素假性假性神经神经递质递质功能性肾衰竭功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图 掌握掌握 肝功能不全、肝功能衰竭、肝性脑病、肝功能不全、肝功能衰竭、肝性脑病、假性神经递质的英文及概念假性神经递质的英文及概念 掌握掌握 肝性脑病的发病机制（肝性脑病的发病机制（氨中毒学说氨中毒

37、学说）熟悉熟悉 假性神经递质学说、氨基酸失衡学说，假性神经递质学说、氨基酸失衡学说，肝性脑病的诱因、防治的病生基础肝性脑病的诱因、防治的病生基础了解了解 GABAGABA学说；肝肾综合征学说；肝肾综合征本章要点本章要点典典 型型 病病 例例患者，男，患者，男，5252岁。岁。3 3天前进食牛肉天前进食牛肉0.250.25kg,kg,尔后出现恶心、呕吐、尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚神志恍惚、烦躁而急诊入院。、烦躁而急诊入院。患者患慢性肝炎十余年，患者患慢性肝炎十余年，4 4年前症状加重，年前症状加重，4 4个月来，进行性消瘦，个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。无力，憔悴，黄疸

38、，鼻和齿龈易出血。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下可触及、质硬、边钝，脾左肋下肝肋下可触及、质硬、边钝，脾左肋下3 3横指，质硬，有腹水征。横指，质硬，有腹水征。吞钡吞钡X X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.234.2 mol/Lmol/L，SGPT120uSGPT120u，血氨血氨8888 mol/Lmol/L。入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第情好转。第5 5天大便时患者突

39、觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.0/5.3kPaBP8.0/5.3kPa，第第6 6天天再度再度神志恍惚神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注昏迷。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注L-L-多巴多巴1 1周，神志转清周，神志转清醒，住院醒，住院4747天，症状基本消失出院。天，症状基本消失出院。请分析请分析2 2次次“神志恍惚神志恍惚”的诱因、发生机制及治疗情况。的诱因、发生机制及治疗情况。