医院医疗不良事件报告制度.docx

1、医疗不良事件报告制度医疗不良事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗不良事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。一、目的：规范医疗不良事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、适用范围：适用于院内发生的医疗不良事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应（事件）、医疗器械不良反应（事件）、输血不良反应、院内感染除了需按医疗不良事件报告之外，还需

2、按按特定的报告表格和程序上报，实行双重填报。三、医疗不良事件的定义和等级划分：（一） 定义：医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二） 等级划分：医疗不良事件按事件的严重程度分4个等级：级事件（警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件） 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级事件（未造成后果事件） 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而

3、不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件） 由于及时发现错误，但未形成事实。四、 医疗不良事件报告的原则：（一） 级和级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例（国发198763号）、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发2002206号）执行。（二） 、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3、非处罚

4、性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。五、 职责：（一）医务人员：识别与报告各类医疗不良事件，并提出初步的质量改进建议。（二）药剂科：1、指派专人负责收集有关药品的医疗不良事件报告表和XXXXX医院药品不良反应（事件）报告表，并对事件进行分类统计和分析，于每月5日前将上月所有药品不良反应（事件）汇总，填写药品不良反应（事件）汇总表后上交医教部。2、对全院上报的药品不

5、良反应（事件）进行了解和沟通，作出初步分析，并在7个工作日内反馈给相关科室，进行因果关系评价（提出初步处理意见）并追踪评价。3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的药品不良反应（事件）汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，上报药事管理与药物治疗学委员会讨论，及上报院长办公会，落实奖罚。4、 负责对全院医护技人员进行药品不良反应（事件）报告知识培训。（三） 医学工程部：1、指派专人负责收集有关器械和耗材的医疗不良事件报告表和XXXXX医院可疑医疗器械不良（事件）报告表，并对事件进行分类统计和分析，于每月5日前将上月所有器械不良反应（事件）汇总，填写器械不良反应（事件）汇总表后上交

6、医教部。2、对全院上报的器械不良反应（事件）进行了解和沟通，作出初步分析，并在7个工作日内反馈给相关科室，进行因果关系评价（提出初步处理意见）并追踪评价。3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的器械不良反应（事件）汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，上报医疗器械与耗材管理委员会讨论，及上报院长办公会，落实奖罚。4、负责对全院医护技人员进行器械和耗材不良反应（事件）报告知识培训。（四）检验科（输血科）：1、指派专人负责收集有输血的医疗不良事件报告表和输血不良反应回报单，并对事件进行分类统计和分析，于每月5日前将上月所有输血不良反应（事件）汇总，填写输血不良反应（事件）汇总表后上

7、交医教部。2、对全院上报的输血不良反应（事件）进行了解和沟通，作出初步分析，并在7个工作日内反馈给相关科室，进行因果关系评价（提出初步处理意见）并追踪评价。3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的输血不良反应（事件）汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，上报临床用血管理委员会讨论，及上报院长办公会，落实奖罚。4、负责对全院医护技人员进行输血不良反应（事件）报告知识培训。（五）护理部：1、指派专人负责收集有关护理的医疗不良事件报告表，并对事件进行分类统计和分析，于每月5日前将上月所有护理不良事件汇总，填写护理不良事件汇总表后上交医教部。2、对全院上报的护理不良事件进行了解和沟通，

8、作出初步分析，并在7个工作日内反馈给相关科室，进行因果关系评价（提出初步处理意见）并追踪评价。3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的护理医疗不良事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，上报护理质量与安全管理委员会讨论，及上报院长办公会，落实奖罚。4、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。（六）感染管理部：1、指派专人负责收集有关院内感染的医疗不良事件报告表和职业暴露登记表，并对事件进行分类统计和分析，于每月5日前将上月所有院感不良事件汇总，填写院感不良事件汇总表后上交医教部。2、对全院上报的院感不良事件进行了解和沟通，作出初步分析，并在7个工作日内反馈给相关科室，

9、进行因果关系评价（提出初步处理意见）并追踪评价。3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的院感不良事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，上报医院感染管理委员会讨论，及上报院长办公会，落实奖罚。4、负责对全院医护技人员进行院感不良事件报告知识培训。（七）医教部：1、指派专人负责收集有关诊疗的医疗不良事件报告表，并对事件进行汇总、统计和分析。2、对有关诊疗的医疗不良事件进行了解和沟通，作出初步分析，并在7个工作日内反馈给相关科室，进行因果关系评价（提出初步处理意见）并追踪评价。3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）诊疗的医疗不良事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进

10、建议，上报医疗质量与安全管理委员会讨论，及上报院长办公会，落实奖罚。4、负责对全院医务人员进行诊疗的医疗不良事件报告知识培训；5、收集和汇总药品、器械、输血、护理和院感等不良事件。六、医疗不良事件报告流程：医疗不良事件报告流程发现不良事件或不良事件负责人立即口头或电话报告科室负责人或护士长，并采取有效措施，防止损害扩大、IV级事件，24小时内报告，48小时内填报医疗不良事件报告表和相应的特定表格I、级事件，立刻报告，并填报医疗不良事件报告表和相应的特定表格主管部门每季度总结，上报各相应医疗专业委员会讨论，上报院长办公会，落实奖罚。主管部门每季度组织全院医护技人员分享医疗不良事件信息及其分析结果

11、。主管部门进行分析，并在7个工作日内反馈给相关科室，进行因果关系评价（提出初步处理意见）并追踪评价主管部门/行政总值班（值班期间）受理医疗不良事件后要进行必要的调查，核实相关情况，督促科室及时处置；、级医疗不良事件要及时向院领导报告。其他：医教部院感：感染管理部护理：护理部输血：输血科器械：医学工程部药品：药剂科根据不良事件类别上报不同主管部门/行政总值班（值班期间）七、奖惩：（一）以下所有奖惩意见，经各专业委员会讨论，形成建议，并以院长办公会决议为准。（二）鼓励当事人主动报告不良事件实行非处罚性原则，对于发现的安全隐患和他人的医疗不良事件的报告者根据情节给予20元50元/例相应奖励。（三）同

12、一行为或事件有多个汇报人分别汇报，上报例数及奖金计算给最先汇报人（以主管部门接收到纸质报告卡为准）。（四）造成错误的人员如知情隐匿不报，将视情节轻重给予相应的扣罚：级事件500元，级事件300元，级事件100元，级事件50元。（五）年终以科室为单位评定并颁发医疗不良事件报告质量贡献奖，共5名，奖励2000元/科室。评定标准：1、药品器械不良反应超额完成本科室任务3例以上的科室；2、主动报告药品器械以外的其他医疗不良事件达到10例以上，并且上报的医疗不良事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到1项以上的科室；3、发生严重医疗不良事件未主动报告的科室取消评选资格。（六）已构成医疗事故和差错的医疗

13、不良事件，按XXXXX医院医疗纠纷管理办法执行。（七）对于已经进行医疗不良事件报告的医疗缺陷，各相应医疗专业委员会将根据情况酌情减免处罚。附件1：医疗不良事件报告表 XXXXX医院 2022年8月10日附件1医疗不良事件报告表报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分A患者资料 1.性别： 男 女2.年龄：3.职别： 4.诊疗时间： 年 月 日 时 分5.临床诊断： 6.在场相关人员或相关科室:B不良事件情况 7事件发生场所： 急诊 门诊 住院部 医技部门 行政后勤部门 其它8不良后果： 无 有 （请写出）9. 事件经过(可另加附页):C不良事件类别 信息传递错误事件：

14、医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件； 方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等；药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件；输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件；设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等；医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等；基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、

15、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等；营养与饮食事件： 如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等；物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等；放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等；诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等；知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等；非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间；医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及

16、汇报，导致的不良后果加重等事件其它事件：非上列之异常事件。D.不良事件的等级 级事件 级事件 级事件 级事件 E事件发生后及时处理与分析 导致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：F. 不良事件评价（主管部门填写）主管部门意见陈述:G持续改进措施 （主管部门或相应医疗专业委员会填写） H选择性填写项目 （、级事件必填 ，、级事件建议填写） 报告人： 医师 技师 护理人员 其他 当事人的类别： 本院 进修生 研究生 学生 不详 职称： 高级 中级 初级 士级报告人签名： 科室： 联系电话： Email:1、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗

17、活动中以及医院运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果、 增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。3、级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。4、级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。5、级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。6、级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。7、为必填项。12