糖代谢紊乱培训学习培训模板课件.ppt

1、1第四章第四章 糖代谢紊乱糖代谢紊乱P75-992教学目标教学目标 教学时数教学时数 4 4学时学时。了解了解血糖检测的方法，其他导致血糖异常的血糖检测的方法，其他导致血糖异常的疾病疾病。3第一节第一节 血糖及血糖浓血糖及血糖浓 度的调节度的调节41.氧化供能氧化供能如糖可提供合成某些氨基酸、脂肪、胆固醇、如糖可提供合成某些氨基酸、脂肪、胆固醇、核苷等物质的原料。核苷等物质的原料。3.作为机体组织细胞的组成成分作为机体组织细胞的组成成分这是糖的主要功能。这是糖的主要功能。2.其他物质的原料其他物质的原料如糖是糖蛋白、蛋白聚糖、糖脂等的组成成分。如糖是糖蛋白、蛋白聚糖、糖脂等的组成成分。5 葡萄

2、糖葡萄糖 酵解途径酵解途径 丙酮酸丙酮酸 有氧有氧 无氧无氧 乳酸乳酸 糖异生途径糖异生途径 乳酸、氨基酸、甘油乳酸、氨基酸、甘油 糖原糖原 肝糖原分解肝糖原分解 糖原合成糖原合成 磷酸戊糖途径磷酸戊糖途径 核糖核糖 +NADPH+H+淀粉淀粉 消化与吸收消化与吸收 ATP H2O及及CO2 6一、血糖其来源与去路一、血糖其来源与去路 1.1.血糖的定义血糖的定义：血液中的葡萄糖。正常人空腹血糖为3.89-6.11mmol/L 2.2.血糖的来源：血糖的来源：（1）饮食中的糖 （2）肝糖原的分解 （3）糖异生作用 73.3.血糖的去路血糖的去路1.氧化供能2.合成糖原3.转变成非糖物质4.转变

3、成其它糖及衍生物5.随尿排出8当血糖浓度高于当血糖浓度高于8.8910.00mmol/L时，时，超过了肾小管的重吸收能力，则可出现超过了肾小管的重吸收能力，则可出现糖尿糖尿。这一血糖水平称为这一血糖水平称为肾糖阈肾糖阈。9血血糖糖食食 物物 糖糖 消化，消化，吸收吸收 肝糖原肝糖原 分解分解 非糖物质非糖物质 糖异生糖异生 氧化氧化分解分解 CO2+H2O 磷酸戊糖途径等磷酸戊糖途径等 其它糖其它糖 脂类、氨基酸合成代谢脂类、氨基酸合成代谢 脂肪、氨基酸脂肪、氨基酸 随尿排出随尿排出10三、血糖浓度的调节三、血糖浓度的调节（一）神经系统的调节作用（一）神经系统的调节作用 神经系统通过下丘脑和自

4、主神经对所控制神经系统通过下丘脑和自主神经对所控制的激素的分泌，影响血糖来源与去路中的关的激素的分泌，影响血糖来源与去路中的关键酶的活性，实现对血糖的调控。下丘脑的键酶的活性，实现对血糖的调控。下丘脑的腹内侧核和外侧核具有相反效应，它们分别腹内侧核和外侧核具有相反效应，它们分别通过内脏神经和迷走神经，引起激素的释放，通过内脏神经和迷走神经，引起激素的释放，或直接作用于肝而发挥调控作用。或直接作用于肝而发挥调控作用。1112（二）激素的调节作用（二）激素的调节作用调节血糖浓度的激素可分为两大类：调节血糖浓度的激素可分为两大类：降低血糖的激素降低血糖的激素1 1、胰岛素、胰岛素(Insulin)(

5、Insulin)化学化学:胰岛胰岛细胞合成分泌的一种蛋白类激素，细胞合成分泌的一种蛋白类激素，MWMW：60006000，含，含5151个氨基酸残基，有个氨基酸残基，有A A、B B 两条肽链。两条肽链。13 人类胰岛素与许多动物来源胰岛素在免疫学人类胰岛素与许多动物来源胰岛素在免疫学和生物学活性上有相似性。和生物学活性上有相似性。14 合成：合成：核糖核蛋白体核糖核蛋白体 前胰岛素原前胰岛素原(102aa)(102aa)胰岛素胰岛素(51aa)(51aa)信号肽信号肽(16aa)(16aa)C C肽肽(31aa)95%(31aa)95%胰岛素原胰岛素原(86aa)(86aa)4 4个碱性个碱

6、性aaaa 5%5%胰岛素原胰岛素原15 释放释放:(1)刺激胰岛素分泌的因素刺激胰岛素分泌的因素:高血糖高血糖(主要主要)、氨基酸、胃肠的激素、氨基酸、胃肠的激素、药物等。药物等。(2)抑制胰岛素分泌的因素抑制胰岛素分泌的因素:低血糖低血糖(主要主要)、生长抑素、各种药物等。、生长抑素、各种药物等。降解降解：肝脏（主要）、肾。肝脏（主要）、肾。16 胰岛素作用：胰岛素作用：（1）促进肌肉、脂肪组织细胞膜对葡萄糖通透）促进肌肉、脂肪组织细胞膜对葡萄糖通透性，使血糖容易进入细胞内（肝脑例外）性，使血糖容易进入细胞内（肝脑例外）（2）促进肝葡萄糖激酶活性，使血糖易进入肝）促进肝葡萄糖激酶活性，使血

7、糖易进入肝细胞内合成肝糖原细胞内合成肝糖原（3）促进糖氧化分解）促进糖氧化分解（4）促进糖转变成脂肪）促进糖转变成脂肪（5）抑制糖异生）抑制糖异生172 2、胰岛素样生长因子、胰岛素样生长因子 （insulin insulin like growth factors IGFlike growth factors IGF）IGF IGF结构上与胰岛素相似，具有类似于胰岛素的结构上与胰岛素相似，具有类似于胰岛素的代谢作用和促生长作用。代谢作用和促生长作用。IGFIGF：细胞生长和分化的主要调节因子细胞生长和分化的主要调节因子 IGFIGF IGFIGF：生理作用尚不清楚生理作用尚不清楚 测定测定I

8、GFIGF浓度可评价生长激素的缺乏和过量，浓度可评价生长激素的缺乏和过量，监测机体的营养状况。监测机体的营养状况。18升高血糖的激素1 1、胰高血糖素：、胰高血糖素：胰岛胰岛细胞分泌含细胞分泌含2929个氨基酸残基的多肽。个氨基酸残基的多肽。促进肝糖原分解和糖异生及酮体生成促进肝糖原分解和糖异生及酮体生成作用：作用：促进脂肪动员促进脂肪动员19 2、肾上腺素、肾上腺素 肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺类激素肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺类激素 促进肝糖原分解，升高血糖。促进肝糖原分解，升高血糖。作用作用 刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰岛素刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰岛素 分泌。分泌。20 3、生长激素、生长激

9、素 促进糖促进糖糖异生和脂肪分解糖异生和脂肪分解 作用作用 拮抗胰岛素的促组织摄取血糖作用拮抗胰岛素的促组织摄取血糖作用 4、皮质醇、皮质醇 促进促进糖异生和糖原分解糖异生和糖原分解 作用作用 促进脂肪和蛋白分解促进脂肪和蛋白分解21（三）肝的调节作用（三）肝的调节作用 肝从器官水平通过各种酶对血糖肝从器官水平通过各种酶对血糖进行调节，具有双向调控功能，包进行调节，具有双向调控功能，包括肝糖原的合成与分解，糖的异生括肝糖原的合成与分解，糖的异生和转化等。和转化等。22第二节第二节 糖尿病糖尿病一、高糖血症一、高糖血症 （一）定义：（一）定义：高血糖症（高血糖症（hyperglycemia）:空

10、腹血糖高空腹血糖高于正常上限于正常上限6.1mmol/L(130mg/dl)，血糖高于肾糖血糖高于肾糖阈阈9.0 mmol/L(160mg/dl)，则出现糖尿则出现糖尿。（二）分类：（二）分类：生理性和病理性两种。生理性和病理性两种。231.1.生理性高血糖和糖尿均为一时性的，可生理性高血糖和糖尿均为一时性的，可见于：见于：（1）饮食性的高血糖和糖尿）饮食性的高血糖和糖尿（2）情感性的高血糖及糖尿）情感性的高血糖及糖尿（3）肾性糖尿）肾性糖尿2.2.病理性的高血糖和糖尿病理性的高血糖和糖尿 多见于糖尿病。患者出现持续性高血糖和多见于糖尿病。患者出现持续性高血糖和糖尿。糖尿。24二、糖尿病的定义

11、与分型二、糖尿病的定义与分型（一）定义：（一）定义：糖尿病糖尿病(diabetes mellitus)是一组由于胰岛素分是一组由于胰岛素分泌不足或泌不足或(和和)胰岛素作用低下而引起的代谢性疾病，胰岛素作用低下而引起的代谢性疾病，其特征是高糖血症。其特征是高糖血症。（二）典型症状（二）典型症状 多尿、多饮、多食、体重减轻。多尿、多饮、多食、体重减轻。(三三)分类分型分类分型251 1型糖尿病型糖尿病（胰岛的胰岛的细胞破坏，常导致胰岛素绝对不足）细胞破坏，常导致胰岛素绝对不足）免疫介导免疫介导 特发性特发性。2 2型糖尿病型糖尿病(定义的范围可从显著胰岛素抵抗伴胰岛素相对不足，定义的范围可从显著

12、胰岛素抵抗伴胰岛素相对不足，到显著胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗到显著胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗)。其他特殊类型的糖尿病其他特殊类型的糖尿病细胞功能的遗传性缺陷细胞功能的遗传性缺陷1212号染色体号染色体HNF-1HNF-1（MODYMODY3 3）、）、7 7号染色体葡萄糖激酶（号染色体葡萄糖激酶（MODYMODY2 2）、2020号染色体号染色体HNF-4 HNF-4、（、（MODY1MODY1）、）、线粒体线粒体DNADNA、其他其他。胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷A A型胰岛素抵抗、妖精貌综合征、型胰岛素抵抗、妖精貌综合征、RabsonRabson-Mendenhall-Mend

13、enhall综合征、脂综合征、脂肪萎缩性糖尿病、其他肪萎缩性糖尿病、其他。胰腺外分泌性疾病胰腺外分泌性疾病 胰腺炎、外伤及胰腺切除、肿瘤、囊性纤维化病、血色病、纤胰腺炎、外伤及胰腺切除、肿瘤、囊性纤维化病、血色病、纤维钙化性胰腺病变、其他维钙化性胰腺病变、其他。26内分泌疾病内分泌疾病肢端肥大症、库欣综合征、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺肢端肥大症、库欣综合征、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进、生长抑素瘤、醛固酮瘤、其他功能亢进、生长抑素瘤、醛固酮瘤、其他。药物和化学品所致药物和化学品所致吡甲硝苯脲吡甲硝苯脲（vacor）、）、戊双脒戊双脒（pentamidine）、）、烟酸烟酸（n

14、icotinic acid）、）、糖皮质激素、甲状腺素、二氮嗪糖皮质激素、甲状腺素、二氮嗪（diazoxide）、）、肾上肾上腺素受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥因钠腺素受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥因钠（dilantin）、）、干扰干扰素、素、其他其他。感染感染风疹、巨细胞病毒、其他风疹、巨细胞病毒、其他。少见的免疫介导性糖尿病少见的免疫介导性糖尿病Stiffman综合症、抗胰岛素受体抗体、其他综合症、抗胰岛素受体抗体、其他。其他可能伴有糖尿病的遗传综合症其他可能伴有糖尿病的遗传综合症Down综合征、综合征、Klinefelter综合征、综合征、Turner综合征、综合征、Worfram综合综

15、合征、征、Friedreich共济失调、共济失调、Huntington舞蹈病、舞蹈病、Laurence-Moon-Biedel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征、其他综合征、其他。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）27三、几种类型糖尿病的主要特点(一一)1)1型糖尿病型糖尿病1 1、免疫介导糖尿病、免疫介导糖尿病 1 1）病因：由于胰岛）病因：由于胰岛细胞的破坏（自身免疫细胞的破坏（自身免疫机制引起的）引起胰岛素的绝对不足，且具机制引起的）引起胰岛素的绝对不足，且具有酮症酸中毒倾向。有酮症酸中毒倾向。28 导致导致1型糖尿病发生的

16、自身免疫反应与病人的型糖尿病发生的自身免疫反应与病人的基因易感性及环境因素有关。基因易感性及环境因素有关。当具有易感基因的个体（如当具有易感基因的个体（如HLADQB1*0302，DQB1*0201）在受到某种病毒感染或某些）在受到某种病毒感染或某些细胞细胞毒性物质的破坏后，即使仅有少部分的毒性物质的破坏后，即使仅有少部分的细胞受细胞受到轻微损伤，仍可由此而激发针对自身到轻微损伤，仍可由此而激发针对自身细胞的细胞的免疫攻击反应。免疫攻击反应。29 2）主要特征：）主要特征：胰岛素的绝对不足胰岛素的绝对不足 胰岛细胞胞浆抗体胰岛细胞胞浆抗体 胰岛素自身抗体胰岛素自身抗体存在自身抗体存在自身抗体

17、谷氨酸脱羧酶自身抗体谷氨酸脱羧酶自身抗体 酪氨酸酸化磷酸酶自身抗酪氨酸酸化磷酸酶自身抗 体（体（IA-2IA-2、IA-2IA-2）30常见于青少年。常见于青少年。起病较急。起病较急。血浆胰岛素及血浆胰岛素及C C肽含量低，糖耐量曲线肽含量低，糖耐量曲线 呈低平状态。呈低平状态。细胞的自身免疫性损伤是重要的发细胞的自身免疫性损伤是重要的发 病机制，多可检出自身抗体（病机制，多可检出自身抗体（ICA、IAA和和GAD）。对胰岛素治疗敏感。对胰岛素治疗敏感。易发生酮症酸中毒。易发生酮症酸中毒。遗传因素在发病中起重要作用，特别与遗传因素在发病中起重要作用，特别与HLAHLA 某些基因有很强的关联某些

18、基因有很强的关联312 2、特发性、特发性1 1型糖尿病型糖尿病 具有具有1型糖尿病表现，但病因中缺乏自身免疫型糖尿病表现，但病因中缺乏自身免疫反应的证据，也无反应的证据，也无HLA基因型相关特点。多见基因型相关特点。多见于非裔及亚裔。于非裔及亚裔。32（二）（二）2 2型糖尿病型糖尿病 这类患者表现为这类患者表现为胰岛素抵抗胰岛素抵抗，即，即胰胰岛岛细胞对胰细胞对胰岛素不敏感，岛素不敏感，胰胰岛岛细胞的功能减退是发病的关细胞的功能减退是发病的关键键。无自身免疫损伤无自身免疫损伤 2型型DM有很强的遗传倾向性，涉及多种基因有很强的遗传倾向性，涉及多种基因 可能包括多种不同的病因可能包括多种不同

19、的病因 大约占糖尿病总数的大约占糖尿病总数的90-95%33 2型型DM的发生与年龄、肥胖、慢性炎症和缺的发生与年龄、肥胖、慢性炎症和缺乏体育锻炼等环境因素有关乏体育锻炼等环境因素有关。尤其好发生在既。尤其好发生在既往有妊娠期糖尿病、高血压以及血脂紊乱者。往有妊娠期糖尿病、高血压以及血脂紊乱者。34 典型病例常见肥胖的中老年成人。典型病例常见肥胖的中老年成人。起病较慢、症状较轻，体检时发现。起病较慢、症状较轻，体检时发现。病人可通过控制饮食使症状减轻。病人可通过控制饮食使症状减轻。血浆中胰岛素含量绝对值并不降低，血浆中胰岛素含量绝对值并不降低，但在糖剌激后呈延迟释放。但在糖剌激后呈延迟释放。I

20、CA等自身抗体呈阴性。等自身抗体呈阴性。单用口服降糖药一般可以控制血糖，单用口服降糖药一般可以控制血糖，不适于用胰岛素治疗。不适于用胰岛素治疗。发生酮症酸中毒的比例不如发生酮症酸中毒的比例不如1型糖尿病；型糖尿病；有遗传倾向，但与有遗传倾向，但与HLA基因无关。基因无关。351 1、基因遗传性缺陷（、基因遗传性缺陷（细胞、胰岛素受体细胞、胰岛素受体 基因）。基因）。2 2、胰腺疾病（包括胰腺的炎症、肿瘤、感、胰腺疾病（包括胰腺的炎症、肿瘤、感 染、损伤和胰切除等）。染、损伤和胰切除等）。3 3、内分泌疾病所致：肢端肥大症、嗜铬细、内分泌疾病所致：肢端肥大症、嗜铬细 胞瘤、甲状腺功能亢进、胞瘤、

21、甲状腺功能亢进、4 4、药物和化学品所致：糖皮质激素、甲、药物和化学品所致：糖皮质激素、甲 状腺素、苯妥因钠状腺素、苯妥因钠、干扰素等。干扰素等。5 5、感染（风疹、巨细胞病毒）。、感染（风疹、巨细胞病毒）。6 6、其它。、其它。36（四）妊娠期糖尿病（四）妊娠期糖尿病（GDMGDM）GDM：指在妊娠期间任何程度的糖耐：指在妊娠期间任何程度的糖耐量减退或糖尿病发作，不论是否使用胰量减退或糖尿病发作，不论是否使用胰岛素治疗，也不论分娩后这一情况是否岛素治疗，也不论分娩后这一情况是否持续。持续。37四、糖尿病的主要代谢紊乱四、糖尿病的主要代谢紊乱（一）糖代谢紊乱高血糖和糖尿（一）糖代谢紊乱高血糖和

22、糖尿（二）脂类代谢紊乱高血脂、酮症酸（二）脂类代谢紊乱高血脂、酮症酸 中毒。中毒。（三）体重减轻和生长迟缓（三）体重减轻和生长迟缓（四）微血管、神经病变和白内障的发生（四）微血管、神经病变和白内障的发生38 由于由于胰岛素胰岛素的绝对或相对不足，的绝对或相对不足，胰岛胰岛素素/胰高血糖素胰高血糖素比值比值，机体组织不能有效机体组织不能有效地摄取和利用血糖，葡萄糖在肝、肌肉和脂地摄取和利用血糖，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用肪组织的利用 ，肝糖原降解和糖异，肝糖原降解和糖异 ，引起血糖引起血糖 。血糖过高可经肾排出，血糖过高可经肾排出，当肾功能障碍时当肾功能障碍时，引起引起糖尿糖尿，并产生，并

23、产生渗透性利尿渗透性利尿，严重甚至可，严重甚至可引起脑细胞脱水，出现引起脑细胞脱水，出现高渗性高血糖昏迷高渗性高血糖昏迷，其其死亡率高于糖尿病酮症酸中毒。死亡率高于糖尿病酮症酸中毒。（一）糖代谢紊乱（一）糖代谢紊乱高血糖和糖尿高血糖和糖尿39脂肪分解脂肪分解 甘油三酯甘油三酯LPL活性活性酮症酸中毒酮症酸中毒血中血中VLDL、CM清除清除高高VLDL、CM血症血症FFAVLDL高高VLDL血症血症脂肪肝脂肪肝动脉粥样硬化动脉粥样硬化酮体生成酮体生成（二）脂类代谢紊乱（二）脂类代谢紊乱高血脂、酮症酸中毒高血脂、酮症酸中毒 肝肝血浆胆固醇血浆胆固醇HMG-CoA 还原酶还原酶肝肝40（三）体重减轻

24、和生长迟缓（三）体重减轻和生长迟缓 胰岛素是以促进合成代谢为主的储存胰岛素是以促进合成代谢为主的储存激素，激素，胰岛素分泌不足时胰岛素分泌不足时，体内蛋白质合，体内蛋白质合成成 ，分解代谢，分解代谢 ，可导致机体出现，可导致机体出现负负氮平衡氮平衡。41（四）微血管、神经病变和白内障的发生。（四）微血管、神经病变和白内障的发生。长期高血糖可使蛋白质发生非酶促糖基化长期高血糖可使蛋白质发生非酶促糖基化反应，糖基化蛋白质分子与未被糖化的分子互反应，糖基化蛋白质分子与未被糖化的分子互相结合交联，使分子不断加大，进一步形成大相结合交联，使分子不断加大，进一步形成大分子的糖化产物，这种反应多发生在那些半

25、寿分子的糖化产物，这种反应多发生在那些半寿期较长的蛋白质分子上，如胶原蛋白、晶体蛋期较长的蛋白质分子上，如胶原蛋白、晶体蛋白、髓鞘蛋白和弹性硬蛋白等，引起血管基底白、髓鞘蛋白和弹性硬蛋白等，引起血管基底膜增厚、晶体浑浊变性和神经病变等病理变化。膜增厚、晶体浑浊变性和神经病变等病理变化。由此引起的大血管、微血管和神经病变，是导由此引起的大血管、微血管和神经病变，是导致眼、肾、神经、心脏和血管等多器官损害的致眼、肾、神经、心脏和血管等多器官损害的基础。基础。42 糖尿病时，糖尿病时，脑细胞脑细胞中的中的葡萄糖含量葡萄糖含量随血糖浓度上升而随血糖浓度上升而增加增加。葡萄糖在脑细。葡萄糖在脑细胞中依次

26、转化为胞中依次转化为山梨醇和果糖山梨醇和果糖，它们不，它们不能被脑细胞利用，又不易溢出脑细胞，能被脑细胞利用，又不易溢出脑细胞，从而造成从而造成脑细胞内高渗，引起脑水肿脑细胞内高渗，引起脑水肿。43五、糖尿病的诊断及其实验室五、糖尿病的诊断及其实验室检测指标检测指标(一一)糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准(2001(2001年年)（1）空腹血糖空腹血糖浓度浓度 7.0 mmol/L （2）出现糖尿病症状加上）出现糖尿病症状加上随机随机血浆葡萄血浆葡萄 糖浓度糖浓度11.1mmol/L；（3）OGTT 2h血浆葡萄糖血浆葡萄糖11.1mmol/L需要注意两点需要注意两点：一是不能忽视餐后血糖，因为它

27、对糖尿病：一是不能忽视餐后血糖，因为它对糖尿病的早期诊断意义更大；二是尿糖阳性仅作为糖尿病的诊断的早期诊断意义更大；二是尿糖阳性仅作为糖尿病的诊断线索，不能作为诊断依据。线索，不能作为诊断依据。44（二）血糖的测定最常用的方法之一（二）血糖的测定最常用的方法之一 1.取样方式：血浆、血清、毛细血管取样方式：血浆、血清、毛细血管血（全血测定）血（全血测定）一般采用空腹血样本，取血后迅速分一般采用空腹血样本，取血后迅速分离细胞成分，并及时测定血糖。离细胞成分，并及时测定血糖。抗凝剂：草酸钾氟化钠（抗凝剂：草酸钾氟化钠（2mg/dl可在可在24h阻止葡萄糖酵解）阻止葡萄糖酵解）452.2.结果判定：

28、结果判定：参考范围参考范围：3.896.11mmol/L FBS7.0mmol/L，诊断为诊断为DM 随机随机BS11.1mmol/L，诊断为诊断为DM FBS:6.11 7.0 mmol/L可疑，进一步检查可疑，进一步检查 餐餐 后后2h血糖血糖7.8mmol/L，可怀疑可怀疑DM463.3.测定方法：测定方法：（1 1）化学法：）化学法：如邻甲苯胺法如邻甲苯胺法（2 2）酶法：）酶法：a.已糖激酶法参考方法已糖激酶法参考方法 b.葡萄糖氧化酶过氧化物酶比色葡萄糖氧化酶过氧化物酶比色 法（法（GODPOD法）推荐方法法）推荐方法47（三）尿糖的测定（三）尿糖的测定 正常人正常人24h由尿排出

29、的葡萄糖由尿排出的葡萄糖0.5g，在常规尿在常规尿糖检测时为阴性。只有当血糖浓度高于糖检测时为阴性。只有当血糖浓度高于8.99.9mmol/L(160180mg/dl)，超过肾小管重超过肾小管重吸收能力时，尿糖试验才为阳性。吸收能力时，尿糖试验才为阳性。尿糖测定一般不需要准确定量，定性测定即可尿糖测定一般不需要准确定量，定性测定即可 定性实验分为（定性实验分为（1）化学法：化学法：斑氏试剂法斑氏试剂法 （2）酶法：酶法：试纸法试纸法P8748（四）口服葡萄糖耐量试验（四）口服葡萄糖耐量试验（oral oral glucose tolerance glucose tolerance test,O

30、GTTtest,OGTT)OGTT:是一种葡萄糖负荷试验，当一次口服是一种葡萄糖负荷试验，当一次口服大量葡萄糖后，在其后大量葡萄糖后，在其后2h内内4次测定血糖含次测定血糖含量，用以了解机体对葡萄糖的调节能力的试量，用以了解机体对葡萄糖的调节能力的试验，称之为验，称之为OGTT。491.1.OGTTOGTT的适应症的适应症（1）空腹血糖浓度在）空腹血糖浓度在6.17.0mmol/L 且疑为糖尿病患者且疑为糖尿病患者（2）诊断为妊娠性）诊断为妊娠性DM（3）诊断糖耐量减退）诊断糖耐量减退（4）临床上出现肾病、神经病变和视网膜病）临床上出现肾病、神经病变和视网膜病而又无法作出合理解释者。而又无法作

31、出合理解释者。502.2.OGTTOGTT的标准化的标准化（1 1）病人准备：）病人准备：a.正常饮食，正常活动，试验前正常饮食，正常活动，试验前3天，每日饮食含糖天，每日饮食含糖不低于不低于150g。b.试验前三天停服影响糖代谢的药物（咖啡因、速尿、试验前三天停服影响糖代谢的药物（咖啡因、速尿、氟哌啶）。氟哌啶）。c.试验前应空腹试验前应空腹1016h。d.试验前和试验中，病人精神和身体都处于休息状态。试验前和试验中，病人精神和身体都处于休息状态。e.整个试验期间，不可吸烟、喝咖啡和进食等。整个试验期间，不可吸烟、喝咖啡和进食等。51（2）葡萄糖负荷量 成人将成人将75g葡萄糖溶于葡萄糖溶于

32、250ml的温开水中，的温开水中，于于5min内饮入；妊娠妇女用量为内饮入；妊娠妇女用量为100g；儿童儿童按按1.75g/kg体重给予，最大量不超过体重给予，最大量不超过75g,同同样于样于5min内服完。内服完。52（3 3）标本的收集）标本的收集 试者在服糖前静脉抽血测空腹血糖。服试者在服糖前静脉抽血测空腹血糖。服糖后，每隔糖后，每隔30min抽血样一次，共抽血样一次，共4次。若疑次。若疑为反应性低血糖症的病例，可酌情延长抽血为反应性低血糖症的病例，可酌情延长抽血时间（口服法延长至时间（口服法延长至6h）。）。于抽血同时，每于抽血同时，每隔隔1h留取尿液作尿糖试验。留取尿液作尿糖试验。5

33、33.3.参考值参考值（1）空腹血糖）空腹血糖6.11mmol/L（2）口服葡萄糖后口服葡萄糖后3060min达高峰，峰值达高峰，峰值不超过不超过10mmol/L（3）2hPG7.8mmol/L 每次尿糖试验均为阴性。每次尿糖试验均为阴性。544.4.临床意义：临床意义：书41页图33葡萄糖耐量曲线55（1 1）糖尿病性糖耐量）糖尿病性糖耐量 a.空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度7.0mmol/L b.葡萄糖峰值超过葡萄糖峰值超过11.1mmol/L；尿糖尿糖（）（）c.延迟（延迟（2h以后）回复到空腹水平。以后）回复到空腹水平。此时重要的判断指标是服糖后此时重要的判断指标是服糖后2h血糖

34、浓度血糖浓度仍然高于空腹水平。仍然高于空腹水平。DM患者糖耐量曲线的最大特征是耐糖曲线患者糖耐量曲线的最大特征是耐糖曲线延迟恢复到空腹水平。延迟恢复到空腹水平。56（2 2）耐量受损）耐量受损(减退减退)常见于无症状的糖尿病（亚临床型），常见于无症状的糖尿病（亚临床型），表现为轻度耐糖量降低，空腹血糖可低于表现为轻度耐糖量降低，空腹血糖可低于7.0mmol/L，但口服葡萄糖后，但口服葡萄糖后，30min、60min、90min、血糖水平可血糖水平可11.0mmol/L，特别是特别是2h后血糖水平仍在后血糖水平仍在7.811.1mmol/L者，追踪随访几年后，其转归为：者，追踪随访几年后，其转归

35、为：1/3正常，正常，1/3 糖耐量受损，糖耐量受损，1/3 DM57（3 3）耐量增高型）耐量增高型 其特点其特点:为空腹血糖浓度正常或低于正常。服为空腹血糖浓度正常或低于正常。服糖后，血糖浓度在整个试验期间变化不大，糖后，血糖浓度在整个试验期间变化不大，不见血糖浓度以正常形式增高，呈平坦型耐不见血糖浓度以正常形式增高，呈平坦型耐量曲线。量曲线。可见于可见于:粘液性水肿、肾上腺皮质功能减退、粘液性水肿、肾上腺皮质功能减退、垂体功能减退、胃排空延迟以及小肠吸收不垂体功能减退、胃排空延迟以及小肠吸收不良等。良等。58（4 4）贮存延迟型糖耐量）贮存延迟型糖耐量 此类曲线此类曲线特点特点为空腹血糖

36、浓度正常，服为空腹血糖浓度正常，服糖后血糖急剧升高，峰值出现早，糖后血糖急剧升高，峰值出现早，30min达达最高峰（最高峰（10mmol/L），），然后急剧下降，然后急剧下降，2h值又低于空腹血糖水平。值又低于空腹血糖水平。此种情况此种情况常见于常见于胃切除或严重肝病等。胃切除或严重肝病等。59（5 5）空腹血糖受损）空腹血糖受损其表现为其表现为:血浆血浆FPG7.0 mmol/L2hPG 2hPG 7.8mmol/L60（四）糖化蛋白的测定（四）糖化蛋白的测定 测定糖化蛋白可为较长时间段的血糖浓测定糖化蛋白可为较长时间段的血糖浓度提供度提供回顾性回顾性评估，而不受短期血糖浓评估，而不受短期血

37、糖浓度波动的影响。因此，糖化蛋白浓度主度波动的影响。因此，糖化蛋白浓度主要用于评估血糖控制效果，要用于评估血糖控制效果，并不用于糖并不用于糖尿病的诊断尿病的诊断。61 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（glycatedglycated hemoglobin,GHbhemoglobin,GHb）：）：在红细胞生存期间，在红细胞生存期间，HbA与血中已糖（主要与血中已糖（主要是葡萄糖）缓慢、连续的非酶促反应产物，是葡萄糖）缓慢、连续的非酶促反应产物，为为HbA合成后化学修饰的结果。合成后化学修饰的结果。形成特征：形成特征：形成是不可逆的。形成是不可逆的。浓度与红细胞寿命浓度与红细胞寿命(120(120天

38、天)和该时期内血糖和该时期内血糖 平均浓度有关。平均浓度有关。1 1、糖化血红蛋白、糖化血红蛋白62 临床应用：临床应用：目前测定糖化血红蛋白，只反映糖尿病目前测定糖化血红蛋白，只反映糖尿病患者患者过去过去68周平均周平均血糖浓度。可作为血糖浓度。可作为评估血糖控制情况的可靠的实验室指标，评估血糖控制情况的可靠的实验室指标，它是它是DM长期监控的良好指标。长期监控的良好指标。632、果糖胺果糖胺 果糖胺是血浆蛋白酮胺的普通命名。果糖胺是血浆蛋白酮胺的普通命名。酮胺：血浆清蛋白和其他蛋白与葡萄糖发生酮胺：血浆清蛋白和其他蛋白与葡萄糖发生非酶促糖基化反应生成。非酶促糖基化反应生成。所有糖化清蛋白都

39、是果糖胺，测定果糖胺主所有糖化清蛋白都是果糖胺，测定果糖胺主要是测定糖化清蛋白。要是测定糖化清蛋白。清蛋白的产生比血红蛋白快（清蛋白的产生比血红蛋白快（T1/2：20天天），），糖化清蛋白的浓度反映的是糖化清蛋白的浓度反映的是近近 23周血糖平周血糖平均浓度均浓度，是，是DM近期控制的一个指标。近期控制的一个指标。643 3、糖化终末产物（、糖化终末产物（AGEAGE）非酶促作用使葡萄糖与长寿命蛋白质（如胶非酶促作用使葡萄糖与长寿命蛋白质（如胶原）相连，产生不可逆的原）相连，产生不可逆的AGE。Hb-AGE提供一种比糖化血红蛋白更长期的提供一种比糖化血红蛋白更长期的糖尿病控制指标。糖尿病控制指

40、标。65（五）胰岛素、胰岛素原和（五）胰岛素、胰岛素原和C C肽的肽的测定测定 胰岛素、胰岛素原和胰岛素、胰岛素原和C C肽的合成肽的合成6620 10 30B链链 C肽肽 A链链 C肽肽 C肽肽 B链链 A链链 NH2（fig 3-4fig 3-4，p43 p43）671 1、胰岛素测定、胰岛素测定 测定方法：放射免疫分析、测定方法：放射免疫分析、ELISAELISA、化、化学发光等。学发光等。临床意义：临床意义：评估空腹低血糖评估空腹低血糖的分类的分类预测预测评估胰岛评估胰岛细胞活性细胞活性研究胰岛素抵抗机制研究胰岛素抵抗机制68、胰岛素原、胰岛素原 它是胰岛素的前体及贮存形式，其生物它是

41、胰岛素的前体及贮存形式，其生物学活性仅为胰岛素的学活性仅为胰岛素的10。血中量少。血中量少（胰岛素（胰岛素3%），半寿期长（胰岛素），半寿期长（胰岛素23倍）倍）临床意义：临床意义：诊断诊断细胞肿瘤细胞肿瘤 家族性高胰岛素原血症家族性高胰岛素原血症 确定胰岛素分析的交叉反应确定胰岛素分析的交叉反应693、C肽肽 特点：特点：没有生物学活性没有生物学活性 和胰岛素等摩尔数分泌入血循环和胰岛素等摩尔数分泌入血循环 半寿期更长（半寿期更长（35分钟）分钟）禁食后其浓度比胰岛素高禁食后其浓度比胰岛素高5 51010倍倍 降解主要在肾脏，在肝脏代谢可忽降解主要在肾脏，在肝脏代谢可忽略。略。70 测定测定

42、C肽浓度水平比测定外周血胰岛素肽浓度水平比测定外周血胰岛素浓度更好反映浓度更好反映胰岛胰岛-细胞细胞生成和分泌胰生成和分泌胰岛素的能力。岛素的能力。临床意义：临床意义：主要用于评估空腹低血糖主要用于评估空腹低血糖 评估胰岛素分泌评估胰岛素分泌 监测胰腺手术效果监测胰腺手术效果71（六）其它检测项目（六）其它检测项目 1.尿中酮体尿中酮体 2.血脂的测定血脂的测定 3.血气分析血气分析 4.血清电解质的测定血清电解质的测定 5.血、尿渗透压的测定血、尿渗透压的测定72第三节第三节 低低 血血 糖糖 症症73 一、定义：一、定义：低血糖症低血糖症(hypoglycaemia):是指空是指空腹血糖浓

43、度低于某一极限，临床出现一腹血糖浓度低于某一极限，临床出现一系列因血糖浓度太低引起的症候群。系列因血糖浓度太低引起的症候群。一般认为空腹血糖浓度低一般认为空腹血糖浓度低3.333.89 mmol/L称为低血糖。称为低血糖。74二、病因：二、病因：血糖的来源小于去路：血糖的来源小于去路：（1）激素效应：）激素效应：a.胰岛素过剩，指糖尿病病人胰岛胰岛素过剩，指糖尿病病人胰岛素治疗用量过度；胰岛素分泌过多如胰岛素瘤、胰素治疗用量过度；胰岛素分泌过多如胰岛素瘤、胰岛素增生症等岛素增生症等 ；b.皮质醇缺乏，如阿狄森病；皮质醇缺乏，如阿狄森病；c.ACTH缺乏；缺乏；d.生长激素缺乏。生长激素缺乏。（

44、2）肝病变：）肝病变：a.肝糖原过度消耗如长期饥饿空腹、剧烈运动或高烧肝糖原过度消耗如长期饥饿空腹、剧烈运动或高烧病人，严重肝细胞损害和急性药物中毒等。病人，严重肝细胞损害和急性药物中毒等。b.肝糖原释放受损，主要见于遗传性缺陷病如肝糖原释放受损，主要见于遗传性缺陷病如G6P酶缺乏所到的酶缺乏所到的型糖原贮积病。型糖原贮积病。75三、临床症状三、临床症状 饥饿感，四肢无力，面色苍白，心慌，饥饿感，四肢无力，面色苍白，心慌，出冷汗，头昏，倦怠，严重量肢体与口周麻出冷汗，头昏，倦怠，严重量肢体与口周麻木，记忆减退和运动不协调甚至意识丧失。木，记忆减退和运动不协调甚至意识丧失。四、诊断：四、诊断：根

45、据临床症状及测血中糖浓度即可确定。根据临床症状及测血中糖浓度即可确定。76五、临床分类法五、临床分类法（一）新生儿婴儿低血糖症（一）新生儿婴儿低血糖症（二）成人空腹低血糖（二）成人空腹低血糖（三）餐后低血糖（三）餐后低血糖（四）无症状低血糖（四）无症状低血糖 77餐后低血糖的诊断程序78第四节第四节 糖代谢的先天性异常糖代谢的先天性异常 一、糖原代谢先天性异常一、糖原代谢先天性异常 最常见的是糖原贮积病 糖原贮积病（糖原贮积病（glycogen storage diseasesglycogen storage diseases）:由于糖原合成和分解异常，使糖原在细胞中过多贮积或糖原分子异常，可

46、有低血糖的遗传性疾病。最常见的糖原贮积症是型糖原贮积症。检测方法检测方法：肝或肌肉的活检标本测特异酶活性。79各类糖原贮积病及其临床体征各类糖原贮积病及其临床体征80二、糖分解代谢途径的先天异常二、糖分解代谢途径的先天异常（一）丙酮酸激酶（一）丙酮酸激酶（PKPK）缺乏病缺乏病 在糖酵解过程中，丙酮酸激酶催化磷酸醇式丙酮酸生成烯醇式丙酮酸，同时产生ATP，是酵解途径产生ATP的反应之一，PK缺乏将导致成熟红细胞缺乏ATP，进而发生溶血。实验室检查：自身溶血试验阳性。81（二）丙酮酸脱氢酶复合物缺乏二）丙酮酸脱氢酶复合物缺乏症症 丙酮酸脱氢酶复合物由丙酮酸脱氢酶、二氢硫辛酸转乙酰基酶、二氢硫辛酸

47、脱氢酶及NAD、FAD、CoASH、焦磷酸硫胺素、硫辛酸三个酶、五个辅助因子组成。其氧化的丙酮酸氧化脱羧生成乙酰辅酶A的反应是糖进入三羧酸循环、彻底氧化成CO2和水、产生大量ATP的关键。该酶复合物中各种亚基的先天性缺陷，都可使丙酮酸不能继续氧化产生ATP，使儿童脑组织不能有效地利用葡萄糖供能，进而影响了儿童大脑的发育和功能，严重者可导致死亡。丙酮酸不能进一步氧化，致使患儿血液中乳酸、丙酮酸和丙氨酸的浓度显著升高，出现慢性乳酸中毒。检查：皮肤成纤维细胞培养并进行酶学测定82（三）磷酸果糖代谢异常（三）磷酸果糖代谢异常 由于酶的遗传性缺陷，造成由于酶的遗传性缺陷，造成ATP大量分解大量分解产热，

48、临床上可因服用氟烷而诱发恶性发烧。产热，临床上可因服用氟烷而诱发恶性发烧。表现为体温骤然升高、代谢性和呼吸性酸中表现为体温骤然升高、代谢性和呼吸性酸中毒，以及高血钾和肌肉强直。毒，以及高血钾和肌肉强直。83三、其它糖代谢异常三、其它糖代谢异常（一）红细胞中（一）红细胞中6 6磷酸葡萄糖脱氢酶遗传缺磷酸葡萄糖脱氢酶遗传缺陷或变异陷或变异 当红细胞中当红细胞中BADPHBADPH缺乏病人红细胞中磷酸缺乏病人红细胞中磷酸戊糖途径的代谢速度则不能相应增加，提供戊糖途径的代谢速度则不能相应增加，提供的的NADPHNADPH不能保证维持还原型谷胱甘肽所应不能保证维持还原型谷胱甘肽所应有的水平，可引起严重的

49、溶血性贫血，俗称有的水平，可引起严重的溶血性贫血，俗称蚕豆黄。蚕豆黄。84（二）先天性家族性非溶血性黄（二）先天性家族性非溶血性黄疸疸 人类先天性家族性非溶血性黄疸人类先天性家族性非溶血性黄疸（Grigler-Grigler-NajjarNajjar综合征）：综合征）：是由于缺乏UDP葡萄糖醛酸基转移酶，使胆红素不能与葡萄糖醛酸结合，形成结合胆红素，使胆红素以不易运输和排泄的游离形在体内堆积所致先天性疾病。85（三）果糖代谢异常（三）果糖代谢异常 1.1.实质性果糖尿（实质性果糖尿（essential essential fructosuriafructosuria）又称为原发性果糖尿症，它是

50、由于果糖激酶果糖激酶缺乏缺乏所引起的常染色体隐性遗传性疾病。2.2.果糖不耐受（果糖不耐受（fructose intolerancefructose intolerance）是由于1 1磷酸果糖醛缩酶（醛缩酶磷酸果糖醛缩酶（醛缩酶B B）缺陷引起的常染色体隐性遗传性疾病，杂合子无症状，多数病人中断奶后给予蔗糖饮食时才发病，严重病例可致死亡。3.1,6-3.1,6-二磷酸果糖酶缺乏症二磷酸果糖酶缺乏症 4.半乳糖血症半乳糖血症 主要是1磷酸半乳糖尿苷转移酶或半乳糖激酶缺乏所致的半乳糖症是多见的遗传性半乳糖血症。86（四）粘多糖沉积症（四）粘多糖沉积症 因蛋白聚糖降解先天性缺陷所引起的蛋白聚糖分解