绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程专家共识课件.ppt

1、规范诊疗规范诊疗 践行共识践行共识绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程专家共识绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程专家共识解解 读读p人类平均寿命延长给女性带来的重要影响之一是绝经后生活时期延长，因此，关注绝经相关健康风险日益重要。绝经管理已成为现代医学重要系统工程之一，绝经相关激素补充治疗（HRT）是其中重要组成部分。目前在我国，大众对绝经相关健康问题的知识已有所了解，HRT也逐渐被女性目标人群接受，医务人员也确立了对HRT的信心，但在临床路径的掌握和适宜治疗方案选择方面，还须进一步规范。中华医学会妇产科学分会绝经学组经过近1年讨论，拟为中国临床医生提供符合中国临床实践的、可操作性强的HRT规范诊疗

2、流程。下面对其进行简单介绍。中国绝经女性人数逐年增加中国绝经女性人数逐年增加1982年中国绝经女性人数为0.7亿，2008年增加到1.8亿万人万人中国中国50岁以上妇女总数岁以上妇女总数2010年中国卫生统计年鉴年中国卫生统计年鉴与年龄、绝经相关的症状和疾病与年龄、绝经相关的症状和疾病血管舒缩症状情绪不稳定睡眠障碍月经紊乱疲乏无力阴道萎缩性欲减退皮肤皱缩骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病40岁岁50岁岁绝经绝经60岁岁70岁岁近近70%的更年期女性会受到的更年期女性会受到更年期症状的困扰更年期症状的困扰对广东省珠江三角地区、山区、东西两翼地区的地市级、县级的围绝经期妇女4,489人进行问卷

3、调查发现，绝经期妇女中有更年期症状的比例接近70夏建红等.围绝经期妇女就诊及激素替代治疗态度调查.中国公共卫生.2005;21(1):83-84有更年期症状的比例有更年期症状的比例68.7不同专业医务人员对不同专业医务人员对HRT的认识存在显著差异的认识存在显著差异对绝经期妇女应用对绝经期妇女应用HRT的必要性认识的必要性认识对对HRT知识的了解程度知识的了解程度邵红芳等.上海地区医务人员对激素替代治疗知晓率及现状调查.生殖医学杂志.2011;20(1):1-4.*#*#*#*#*#*#*#*#*#与护士组比较与护士组比较,*P 0.05,*P 0.01;与妇产科医生组比较与妇产科医生组比较,

4、#P 0.05,#P 0.01中国中国绝经相关激素补充治疗规范诊疗绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程专家共识流程专家共识应运而生应运而生共识宗旨：共识宗旨：为中国临床医生提供符合中国临床实践为中国临床医生提供符合中国临床实践的、可操作性强的的、可操作性强的HRT规范诊疗流程规范诊疗流程围绝经期开始的标志：围绝经期开始的标志：发生两次月经周期长度改变发生两次月经周期长度改变围绝经期围绝经期包括绝经前的这段时间（即自出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的一年21.现代妇产科进展.2010;19(3):161-164.2.World Health Organization.Resea

5、rch on the menopause in the 1990s:report of the WHO scientific group.Geneva:WHO technical report series 866;1996围绝经期开始的标志：围绝经期开始的标志：发生两次两次月经周期长度改变(与以前月经周期长度相比差异7天)150岁左右生命终结围绝经期围绝经期绝经后期12个月末次月经绝经过渡期围绝经期是围绝经期是HRT的有利的有利“时机时机”有效缓解近期症状，提高生活质量：恢复规律月经周期 缓解精神神经症状 缓解血管舒缩症状 缓解泌尿生殖道萎缩症状 有效预防与绝经相关的骨丢失，减少骨质疏松相关

6、骨折的风险 对心血管和神经功能有一定的保护作用疗效 HRT的安全性很大程度上取决于HRT的启用时机 围绝经期和绝经早期女性使用HRT的风险收益情况与年龄更大妇女使用HRT不同 初次使用HRT的女性，在使用的57年，乳腺癌风险不会增加安全中华妇产科杂志,2010,45(8):635-6382011 IMS；CLIMACTERIC 2011;14:302320最新权威指南对绝经相关最新权威指南对绝经相关HRTHRT应用时机应用时机的推荐的推荐亚洲指南亚洲指南1（2008）:在绝经过渡期或早期应用受益最大中国指南中国指南2（2009）:在卵巢功能开始衰退并出现相关症状时即可开始应用HRT国际指南国际

7、指南3（IMS 2011）:绝经早期开始雌激素治疗并长期坚持（通常指“潜力治疗窗”概念），对心血管有保护作用1.APMF 2008 Consensus Statement on the Management of the MenopauseDBOL2010-7-2http:wwwapmfnetnews2.中国妇产科杂志.2010;8(45)635-663.3.Climacteric.2011;14:302320.HRT重要的重要的“潜力治疗窗潜力治疗窗”p 潜力治疗窗：应用HRT可以获得长期心血管和神经保护的启用时间。即自绝经早期起对有绝经相关症状的中年女性给与予HRT 对于60岁以下的妇女，

8、无心血管疾病的近期绝经者，启用HRT不会引起早期危害，实际上还能降低心血管疾病的发生率和死亡率 在围绝经期或年龄较轻的绝经后妇女中开始使用HRT可降低阿尔茨海默病患病风险2011 IMS；CLIMACTERIC 2011;14:302320小结小结n 发生两次月经周期长度改变（与以前月经周期长度相比差异7天）就标志着围绝经期的开始n 对于有症状的围绝经期妇女，及时启动HRT可以有效缓解近期症状，预防与绝经相关的远期危害n 潜力治疗窗应用HRT可以获得长期心血管和神经保护获益的治疗时间健康指导健康指导HRT治疗治疗处理处理判断适应证、禁忌证及慎用情况判断适应证、禁忌证及慎用情况接诊接诊病史采集病

9、史采集处理前的基本检查处理前的基本检查绝经状态的判断绝经状态的判断随诊随诊用药用药1月月用药用药3月月用药半年用药半年用药用药1年及以后每年一次年及以后每年一次绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程接诊接诊病史采集病史采集年龄年龄月经情况月经情况孕产史孕产史绝经绝经期相期相关关症状症状K评分评分(可选可选)既往史既往史乳腺癌子宫内膜癌高血压糖尿病血栓骨质疏松家族史家族史过敏史过敏史处理前的基本检查处理前的基本检查身高体重腰围臀围血压心肺听诊腹部检查乳腺查体妇科专科查体盆腔B超乳房B超或钼靶血FSH、E2(可选）血常规空腹血糖空腹胰岛素(可选)血脂肝功能肾功能宫颈细胞学

10、骨密度(可选)心电图(可选)体格检查体格检查辅助检查辅助检查绝经状态的判断绝经状态的判断年龄年龄=5mm）以及接诊医生判断，必要时进行孕激素撤退试验1.孕激素有撤退性出血者，判断为绝经过渡期2.孕激素无撤退性出血者，判断为绝经后期p处理前的基本检查临床价值u主要目的是进一步了解患者基础状态，辅助判断绝经状态，并为判断适应证、禁忌证和慎用情况提供依据。u女性常规健康体检可涵盖基础检查项目u为治疗选择提供依据，如患者血压和血脂等状态判断适应证、禁忌证及慎用情况判断适应证、禁忌证及慎用情况年龄60岁：有适应证，无禁忌证，病人愿意接受，按照临床结果及病人意愿选择不同的HRT方案年龄60岁：原则上不推荐

11、HRT，症状严重者，个体化处理或选择其它治疗方法适应证绝经相关症状：月经紊乱、潮热出汗、抑郁焦虑等泌尿生殖道萎缩相关症状：阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系感染、夜尿、尿频和尿急有骨质疏松症的危险因素(含低骨量)及绝经后骨质疏松症禁忌证慎用情况子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓形成倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症系统性红斑狼疮乳腺良性疾病乳腺癌家族史已知或怀疑妊娠原因不明的阴道流血已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内)严重肝肾功能障碍血卟啉症、耳硬化症

12、脑膜瘤(禁用孕激素)处理处理(一一)17初始初始HRT方案选择的主要原则方案选择的主要原则年龄大于或等于60岁：原则上不推荐HRT，仍存在症状者，个体化处理或选择其他治疗方法年龄小于60岁：有适应证无禁忌证，同时病人愿意接受，按照临床症状选择不同的HRT方案18适应证适应证p 绝经期女性具有以下症状的均为HRT的适应证（A级推荐）u绝经相关症状：包括月经紊乱、潮热出汗、抑郁焦虑u泌尿生殖道症状：阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系感染、夜尿、尿频和尿急u存在骨质疏松症的危险因素或绝经后骨质疏松症p 2011年IMS指南明确指出：HRT是缓解绝经症状（血管舒缩症状、泌尿

13、生殖道萎缩）最有效的方法19禁忌证禁忌证p 已知或怀疑妊娠p 原因不明的阴道出血p 已知或怀疑患有乳腺癌；p 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤p 患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）p 严重肝肾功能障碍p 血卟啉症、耳硬化症p 脑膜瘤（禁用孕激素）20HRT慎用情况慎用情况p子宫肌瘤p子宫内膜异位症p子宫内膜增生史p尚未控制的糖尿病及严重高血压p有血栓形成倾向p胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症p系统性红斑狼疮p乳腺良性疾病p乳腺癌家族史HRT的慎用情况是指绝经期女性有HRT的适应证，同时又合并某些基础疾病，是否该启用HRT，应当根据其具体病情来判定21子宫肌瘤患者子

14、宫肌瘤患者HRT的注意事项的注意事项根据绝经期妇女肌瘤体积越小，生长的风险越小p肌瘤直径3cm，HRT按常规使用p肌瘤在3-5cm者应加强随访22子宫内膜异位症患者子宫内膜异位症患者HRT的注意事项的注意事项p 尽量采用雌孕激素连续联合方案p EMs切除子宫者建议：在开始用药早期（2年左右）仍采用添加孕激素的连续联合方案进行HRT23子宫内膜增生患者子宫内膜增生患者HRT的注意事项的注意事项p主要用于严重的更年期症状、预防骨质疏松p开始前特别要明确既往EH相关情况p建议不典型增生者行子宫全切p诊断EH而未治疗者，先治疗至完全逆转p雌孕激素联合方案对于保留子宫者安全性更好p全子宫切除术者是否联合

15、孕激素无明确证据p均应密切随访，谨慎评价指征，必要时诊刮送病理24糖尿病患者糖尿病患者HRT的注意事项的注意事项pHRT有助于血糖控制，DM不是禁忌症p应与内分泌科密切合作，积极治疗p宜选用对代谢影响小的孕激素25严重高血压患者严重高血压患者HRT的注意事项的注意事项p开始HRT前均测量血压p长期、严重高血压患者应警惕既有的心血管病变p选用水钠潴留作用没有或较小的孕激素，如屈螺酮pHRT期间血压升高应谨慎监测和观察p必要时增加降压药剂量或更换种类p中度以上与内科医生密切合作，应用正规降压治疗屈螺酮抗醛固酮活性，促进水钠排泄屈螺酮抗醛固酮活性，促进水钠排泄醛固酮醛固酮 醛固酮受体醛固酮受体 肾脏

16、肾脏Expert Opin.Pharmacother.2007;8(7):989-99927绝经后女性血压降低带来的益处绝经后女性血压降低带来的益处收缩压收缩压 10-12 mmHg10-12 mmHg 舒张压舒张压 5-6 mmHg5-6 mmHg 中中 风风 40%40%冠心病冠心病 25%25%Collins R.Lancet.1990;335:827MacMahon S.J Hypertens Suppl 1996,14:s39-s4628胆囊疾病者胆囊疾病者HRT的注意事项的注意事项p雌激素的应用可增加胆囊疾病发病率和手术风险，须向患者充分解释pHRT前尤其注意胆囊疾病的相关危险因素

17、，慎重评价胆囊疾病及手术相关的风险p经皮雌激素应用可能安全性较高p密切观察，规律随访29系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLE）者）者HRT的注意事项的注意事项p卵巢早衰、血管舒缩症状和骨质疏松较严重p与疾病严重、复发和活动不具有显著的相关性pHRT前专科评价疾病活动性，严格掌握适应症，充分知情同意；评价既有心血管病变，密切监测高危因素p不宜用于狼疮疾病活动期、高滴度抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物浓度或有血栓栓塞病史的SLE患者p使用经皮雌激素HRT可使血栓栓塞疾病风险更低30癫痫者癫痫者HRT的注意事项的注意事项p绝经、HRT可能影响癫痫的发作p密切观察，可能需调整抗癫痫药的用量p知情同意，遵从患

18、者意愿u可使用最低有效剂量的HRT31哮喘者哮喘者HRT的注意事项的注意事项p 围绝经期可能是哮喘发作的相对危险期p 使用连续联合方案或经皮可能安全性更高p 密切随访用药期间发作情况，必要时与专科配合共同处理处理处理(二二)HRT治疗治疗健康指导健康指导已子宫切除单纯应用雌激素局部用药仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药规律运动与运动建议保持正常的体重健康饮食钙和维生素D补充戒烟，控制饮酒增加社交和脑力活动子宫完整者围绝经期绝经一年以上单用孕激素/健康指导雌孕激素序贯绝经相关症状影响生活质量雌孕激素连续联合绝经相关症状尚未影响生活质量绝经相关症状影响生活质量有HRT适应证围绝经期围绝

19、经期HRT策略策略围绝经期单用孕激素/健康指导雌孕激素序贯绝经相关症状尚未影响生活质量绝经相关症状影响生活质量p症状为主观感受，以患症状为主观感受，以患者的自身感受为准者的自身感受为准p建议用建议用kupperman评评分判断患者绝经症状是分判断患者绝经症状是否影响其生活质量否影响其生活质量专家建议：改良专家建议：改良kupperman评分中评分中任何一项达到任何一项达到2分分即为影响患者生活质量即为影响患者生活质量 症状程度评分程度评分加权加权系数系数得分得分*0123潮热出汗潮热出汗无7天同时出现绝同时出现绝经相关症状：经相关症状：围绝经期症状影响生活质量激素补充治疗启用时机的关键因素3,

20、4：1.中国妇产科杂志.2010;8(45)635-663.2.Menopause.2012;19(3):257-271.3.现代妇产科进展.2010;19(3):161-1644.绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程，中华妇产科杂志录用待发表围绝经期是绝经相关症状的严重期，且给予HRT处理相对绝经一年以上女性的处理更加复杂p 40岁以上的女性以月经紊乱来求诊，应仔细询问其他绝经相关症状p 按照影响生活质量与否，给予相应的单用孕激素/健康指导或是雌孕激素序贯补充治疗围绝经期围绝经期HRT策略策略p 既能恢复规律月经，又能有效缓解绝经相关症状p 复方制剂u周期序贯：克龄蒙（戊酸雌二醇/雌二醇醋酸环

21、丙孕酮)u连续序贯：芬吗通（雌二醇/雌二醇地屈孕酮)p雌、孕激素单药配伍周期应用u雌激素连续使用2128天：补佳乐12mg/d 经皮吸收雌激素u后1014天加用孕激素：微粒化黄体酮200-300mg/d地屈孕酮1020mg/d安宫黄体酮48mg/d雌孕激素序贯治疗雌孕激素序贯治疗周期序贯治疗有效建立人工月经周期周期序贯治疗有效建立人工月经周期Pharma research report 7927(Date on file at Schering AG).克龄蒙周期序贯治疗减少骨折风险周期序贯治疗减少骨折风险克龄蒙组无骨折妇女累积比率明显高于单纯VitD组（p0.05）Maturitas.199

22、8;31(1):45-54 开放、随机、前瞻性对照临床研究，纳入464例绝经后女性，随机分为含克龄蒙 组、VitD组及安慰剂组，随访5年无骨折妇女的累积比率%p 所有雌孕激素序贯治疗都能有效缓解绝经相关症状，有效预防与绝经相关的骨丢失，减少骨质疏松相关骨折的风险p 周期序贯法配方更接近女性自然生理周期的激素变化过程可以建立人工周期p 在缓解绝经相关症状方面，周期序贯与连续序贯方案同样有效p 雌激素剂量的选择可依据患者的绝经相关症状程度和使用过程中的有效性反应，酌情选择2mg或1mg雌激素剂量雌孕激素序贯治疗方案特点小结雌孕激素序贯治疗方案特点小结月经紊乱伴随相关症状未影响生活质量月经紊乱伴随相

23、关症状未影响生活质量HRT方案方案p 恢复规律月经p 每月用1014天孕激素，推荐天然孕激素：u微粒化黄体酮200-300mg/d u或接近天然的孕激素：地屈孕酮1020mg/du安宫黄体酮46mg/d单用孕激素周期治疗单用孕激素周期治疗绝经一年以上绝经一年以上HRT应用应用p绝经一年以上的患者，应给予雌孕激素连续联合补充治疗p雌、孕激素的选择应以天然制剂为主p参考患者意愿以及体重关注等方面，并且具体分析个体的疾病风险，选择雌孕激素治疗方案p对用药期限,不必进行强行限制随诊随诊用药用药1月月用药用药3月月随诊内容疗效用药反应阴道出血乳房胀痛消化道症状根据情况调整用药用药用药1年及以后每年一次年

24、及以后每年一次随诊内容重复启动治疗的所有检查（如果骨密度在启动治疗前是正常的，则23年检查一次）重新评估禁忌证和慎用证，评估风险收益情况调整用药,确定次年的用药方案鼓励患者坚持长期治疗用药半年用药半年随诊内容同前坚持治疗44随访用药第一年内（随访用药第一年内（1个月、个月、3个月）个月）p 对于初始HRT应用的患者，第一年的绝经门诊（或妇科内分泌门诊）定期随诊非常重要p 若出现异常的阴道流血或其他不良反应，应随时复诊p 随诊内容：主要观察HRT的疗效，HRT相关不良反应主要出现在开始HRT的初始3个月内u 疗效u 解释正常用药反应乳腺胀痛非预期阴道出血消化道症状u 严重时，根据情况调整用药p

25、用药半年随诊内容同前，主要为鼓励坚持治疗45随访用药一年及以后每年随访用药一年及以后每年p 重复启动治疗的所有检查（如果骨密度在启动治疗前是正常的，则23年检查一次）p 重新评估禁忌证和慎用证，评估风险收益情况p 调整用药,确定次年的用药方案p 鼓励患者坚持长期治疗，获得长远生命获益46非预期阴道出血处理？非预期阴道出血处理？p应先考虑是否进行规范子宫内膜监测：p 规范化HRT不增加子宫内膜病变发生率p 老年妇女子宫缩小，宫腔分泌物排出困难：积液、宫腔线分离等p 推荐经阴道B超p 内膜厚度以5mm为警戒值p 超过5mm可观察1-3个月后复查p 如仍超过5mm建议子宫内膜检查：宫腔镜 诊刮p不同

26、出血情况处理p 少量出血，继续用药观察p 出血如月经量，暂停药物，出血结束后内膜行B超检查，如正常可继续使用p 少量频发出血持续4-6个月以上换用其它治疗方案HRTHRT和子宫内膜和子宫内膜pWHI：EPT使子宫内膜癌RR：0.81(CI 0.481.06)pMWS：EPT使子宫内膜癌RR：0.71(CI 0.560.90)pTHEBES：替勃龙1.25mg和2.5mg治疗2年，既不引起绝经后妇女子宫内膜增生（0），也不诱发子宫内膜癌发生（0）JAMA 290:17391748Lancet 365:15431551J Clin Endocrinol Metab.2007;92:911-8乳腺胀

27、痛处理？乳腺胀痛处理？p 患者感觉乳房轻中度胀痛，向患者解释，非病理性改变，可逐渐减弱p 年度体检乳腺彩超或钼靶检查u乳腺增生：向患者解释，非病理性改变，可逐渐减弱u乳腺结节：乳腺外科就诊p定期随诊：加强监测，乳腺超声可缩短至4至6个月一次p手术：暂停HRT治疗，参考病理结果确定下一步治疗方案因素因素每每1,000例妇女例妇女乳腺癌基线乳腺癌基线*每每1,000例妇例妇女增加的癌症女增加的癌症 每每1,000例妇女例妇女总的癌总的癌无无HRT使用使用(基线基线)*45045 HRT使用使用5年年45247 HRT使用使用10年年45651HRT使用使用15年年451257饮酒饮酒(例如例如.2

28、 drinks/天天)452772缺乏规律锻炼缺乏规律锻炼(4 小时小时/周周)452772晚绝经晚绝经(延迟延迟10年年)451358体重指数体重指数(增加增加10 kg/m2)451459绝经后体重增加绝经后体重增加(20 kg或以上或以上)454590*Baseline or basic risk applies to all women and is due to factors that cannot be controlled(e.g.aging,gender)Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada:J Obste

29、t Gynaecol Can.2006;28(2 Suppl 1):S7-94.乳腺癌风险因素乳腺癌风险因素50国际绝经学会国际绝经学会(IMS)关于关于绝经后激素治疗的最新推荐绝经后激素治疗的最新推荐(2011)p 关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论p 目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小（小于0.1%/年）p 来自WHI的随机对照数据显示，初次使用HRT的患者中在5-7年内不会增加乳腺癌风险2011 IMS Climacteric.2011;14(3):302-20.WHO 1998 医学科学国际组织顾问委员会属于属于“罕见罕见”级别级别总结总结n 专家共识为中国临床医生提供符合中国临床实践的、专家共识为中国临床医生提供符合中国临床实践的、可操作性强的可操作性强的HRT规范诊疗流程规范诊疗流程n 抓住潜力治疗窗，开始抓住潜力治疗窗，开始HRT以获得远期心血管和神经以获得远期心血管和神经保护保护n 围绝经期症状影响生活质量采用雌孕序贯方案，绝经围绝经期症状影响生活质量采用雌孕序贯方案，绝经一年后采用雌孕激素连续联合方案一年后采用雌孕激素连续联合方案n 定期随访，酌情调整用药方案，鼓励患者长期坚持定期随访，酌情调整用药方案，鼓励患者长期坚持HRT，获得长远生命获益，获得长远生命获益