甲状腺乳头状微小癌课件.ppt

1、 甲状腺乳头状微小癌甲状腺乳头状微小癌定义定义 甲状腺微小乳头状癌（甲状腺微小乳头状癌（PTMCPTMC）指肿瘤最大）指肿瘤最大直径直径10 mm10 mm的甲状腺乳头状癌的甲状腺乳头状癌 仅是肿瘤大小的描述，没有侵袭性、多灶仅是肿瘤大小的描述，没有侵袭性、多灶性及转移描述性及转移描述微小癌微小癌“低危低危”癌癌PTMC流行病学现状流行病学现状生物学特征生物学特征超声特征超声特征治疗争议治疗争议流行病学现状流行病学现状 PTMCPTMC发病率逐年攀升发病率逐年攀升 死亡率并无明显增加死亡率并无明显增加 甲状腺癌新发病例中甲状腺癌新发病例中49%49%为为PTMCPTMC11 医学监测和敏感诊断

2、技术不能完全解释目医学监测和敏感诊断技术不能完全解释目前观察到的前观察到的PTCPTC发病率的急剧上升发病率的急剧上升221 Davies L,Welch HG.Increasing incidence of thyroid cancer in the United States,1973-2002J.JAMA,2006,295(18):2164-2167.2Enewold L,Zhu K,Ron E.Rising thyroid cancer incidence in the United States by demographic and tumor characteristics,198

3、0-2005J.Cancer Epidemiol BiomarkersPrev,2009,18(3):784-791.流行病学现状流行病学现状高明,葛明华,嵇庆海 et al(2016)甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识(2016版).中国肿瘤临床:405-411PTMC流行病学现状流行病学现状生物学特征生物学特征超声特征超声特征治疗争议治疗争议生物学特性生物学特性PTMC侵袭性侵袭性多灶多灶包膜侵犯包膜侵犯腺外侵犯腺外侵犯淋巴结转移淋巴结转移远处转移远处转移非侵袭性非侵袭性生物学特性生物学特性 多灶性多灶性 39%42.2%39%42.2%包膜侵犯包膜侵犯/腺外侵犯腺外侵犯 9.4%5

4、2.2%9.4%52.2%淋巴结转移淋巴结转移 6.6%34.9%6.6%34.9%远处转移远处转移 生物学特性生物学特性高明,葛明华,嵇庆海 et al(2016)甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识(2016版).中国肿瘤临床:405-411PTMC流行病学现状流行病学现状生物学特征生物学特征超声特征超声特征治疗争议治疗争议超声特征超声特征 超声特征同大于超声特征同大于1cm 1cm 的的PTCPTC 实性结节实性结节 低回声低回声 边缘不规则边缘不规则 纵横比大于纵横比大于1 1 微钙化微钙化超声特征超声特征PTMC侵袭性非侵袭性PTMC超声特征超声特征是否相同？是否相同？相关研究相

5、关研究1 发生中央区淋巴结转移的高危因素发生中央区淋巴结转移的高危因素33 小于小于4343岁岁 男性男性 肿瘤大于肿瘤大于7mm7mm 多灶多灶 微钙化微钙化 中央区淋巴结转移率中央区淋巴结转移率：32.81%3 Wang WH,Xu SY,Zhan WW(2016)Clinicopathologic Factors and Thyroid Nodule Sonographic Features for Predicting Central Lymph Node Metastasis in Papillary Thyroid Microcarcinoma:A Retrospective St

6、udy of 1204 Patients.J Ultrasound Med 35:2475-248112041204例病人，回顾性研究，瑞金医院例病人，回顾性研究，瑞金医院相关研究相关研究2 评分系统预测中央区淋巴结转移评分系统预测中央区淋巴结转移44 肿瘤位于下极肿瘤位于下极 肿瘤大于肿瘤大于5mm5mm 腺外侵犯腺外侵犯 肿瘤边界不清肿瘤边界不清 淋巴结肿大淋巴结肿大 与包膜接触面积大于与包膜接触面积大于2525%独立预测独立预测指标指标相关研究相关研究2相关研究相关研究2 总分总分1010分分 小于小于5 5分：低危分：低危 大于大于5 5分：高危分：高危 Cut-offCut-off值

7、值 5 5分：分：Se 64.7 Se 64.7%Spe 80.5%Spe 80.5%7 7分：分：Se 77.3Se 77.3%Spe 69.0%Spe 69.0%498498例病人，病例对照研究，温医一附院例病人，病例对照研究，温医一附院4Cai YF,Wang QX,Ni CJ et al(2016)A scoring system is an effective tool for predicting central lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma:a case-control study.World

8、J Surg Oncol 14:45相关研究相关研究3 发生颈侧区淋巴结转移的高危因素发生颈侧区淋巴结转移的高危因素55 年龄小于年龄小于4545岁岁 男性男性 结节位于上极或包膜下结节位于上极或包膜下 微钙化微钙化5 Jeon MJ,Chung MS,Kwon H et al(2017)Features of papillary thyroid microcarcinoma associated with lateral cervical lymph node metastasis.Clin Endocrinol(Oxf).10.1111/cen.13322395395例病人，巢式对照研究，

9、韩国例病人，巢式对照研究，韩国相关研究相关研究4 发生颈侧区淋巴结转移的高危因素发生颈侧区淋巴结转移的高危因素66 结节位于上极结节位于上极 有包膜侵犯有包膜侵犯6 Liu Z,Lei J,Liu Y,Fan Y,Wang X,Lu X(2017)Preoperative predictors of lateral neck lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma.Medicine(Baltimore)96:e6240366366例病人，回顾性研究，郑大一附院例病人，回顾性研究，郑大一附院相关研究相关研究5 肿瘤多灶性

10、与复发相关肿瘤多灶性与复发相关777 Pyo JS,Sohn JH,Kang G(2016)Detection of Tumor Multifocality Is Important for Prediction of Tumor Recurrence in Papillary Thyroid Microcarcinoma:A Retrospective Study and Meta-Analysis.J Pathol Transl Med383383例病人，回顾性研究，韩国例病人，回顾性研究，韩国MetaMeta分析证实（分析证实（8 8个研究、个研究、56655665例病人）例病人）相关研

11、究相关研究6 比较比较5mm5mm和和5mm5mm的的PTMCPTMC 8 8 大于大于5mmPTMC5mmPTMC 年龄小年龄小 出现钙化出现钙化 包膜侵犯包膜侵犯 多灶多灶 双侧叶肿瘤双侧叶肿瘤 中央区淋巴结转移中央区淋巴结转移相关研究相关研究6 颈部淋巴结转移的危险因素颈部淋巴结转移的危险因素 大于大于5mmPTMC5mmPTMC 年龄小于年龄小于4545岁岁 男性男性 包膜侵犯包膜侵犯 多灶多灶 钙化钙化 小于小于5mmPTMC5mmPTMC 无无367367例病人，回顾性研究，北京协和医院例病人，回顾性研究，北京协和医院8 Lai X,Zhang B,Jiang Y et al(20

12、16)Sonographic and Clinical Features of Papillary Thyroid Microcarcinoma Less than or Equal to Five Millimeters:A Retrospective Study.PLoS One 11:e0148567Case 1-F 21Y pN0F 21Y pN0Case 2-F 39Y pN0F 39Y pN0F 39Y pN0Case 3-F 60Y pN0，包膜受侵，包膜受侵F 60Y pN0，包膜受侵，包膜受侵Case 4-F 45Y pN0 多灶多灶F 45Y pN0 多灶多灶F 45Y p

13、N0 多灶多灶Case 5-M 50Y pN1a 多灶多灶M 50Y pN1a 多灶多灶M 50Y pN1a 多灶多灶M 50Y pN1a 多灶多灶淋巴结内囊性区淋巴结内囊性区PTMC流行病学现状流行病学现状生物学特征生物学特征超声特征超声特征治疗争议治疗争议治疗争议治疗争议 ItoIto等对等对PTMC 6PTMC 6年的随访研究年的随访研究99 纳入纳入19931993年年20112011年年12351235例自愿不手术例自愿不手术PTMCPTMC 均为低危均为低危PTMCPTMC 肿瘤进展（肿瘤增大肿瘤进展（肿瘤增大/B/B超和超和FNAFNA确诊新发确诊新发LNLN转转移移/进展为临床

14、型肿瘤进展为临床型肿瘤*）则进行手术治疗）则进行手术治疗 平均随访平均随访6.256.25年（年（1.520.51.520.5年）年）治疗争议治疗争议 ItoIto等对等对PTMC 6PTMC 6年的随访研究年的随访研究 4.6%4.6%肿瘤增大，肿瘤增大，1.5%1.5%新发淋巴结转移，新发淋巴结转移，3.5%3.5%发发展为临床型肿瘤展为临床型肿瘤 4040岁患者肿瘤进展的发生率明显大于岁患者肿瘤进展的发生率明显大于6060岁岁患者患者 最终最终191191例（例（16%16%）手术，研究结束时无病人死）手术，研究结束时无病人死亡或远处转移亡或远处转移治疗争议治疗争议 ItoIto等对等对

15、PTMC 6PTMC 6年的随访研究年的随访研究 低危低危PTMCPTMC可随访观察而不必立即手术，若发现可随访观察而不必立即手术，若发现肿瘤进展则进行手术肿瘤进展则进行手术 大于大于6060岁的岁的PTMCPTMC患者是最适合随访观察的对象患者是最适合随访观察的对象入选病人属于低危入选病人属于低危PTMCPTMC，结论不能推演至所有，结论不能推演至所有PTMCPTMC9 Ito Y,Miyauchi A,Kihara M,Higashiyama T,Kobayashi K,Miya A(2014)Patient age is significantly related to the prog

16、ression of papillary microcarcinoma of the thyroid under observation.Thyroid 24:27-34治疗争议治疗争议 日本日本NoguchiNoguchi等的大型回顾性研究等的大型回顾性研究1010 纳入纳入1966199519661995年年20702070例手术病人例手术病人 随访随访3535年年 6-10mm PTMC 14%6-10mm PTMC 14%复发，复发，6mm 3.3%5555岁患者岁患者40%40%复发，年轻组仅复发，年轻组仅10%10%包膜侵犯者复发率更高包膜侵犯者复发率更高10 Noguchi S,

17、Yamashita H,Uchino S,Watanabe S(2008)Papillary microcarcinoma.World J Surg 32:747-753未排除高危未排除高危PTMCPTMC，随访时间更长，结果更可信，随访时间更长，结果更可信治疗争议治疗争议 PTMCPTMC仍有一定的死亡比例仍有一定的死亡比例 SEERSEER数据库显示数据库显示19981998年年-2007-2007年甲状腺癌死亡率年甲状腺癌死亡率2.8%2.8%，死于，死于PTMCPTMC者占者占5.1%5.1%，其中，其中5 5例例PTMCPTMC甚至甚至无腺外侵犯、无腺外侵犯、LNLN转移和远处转移转

18、移和远处转移 PTMCPTMC复发率不可忽视复发率不可忽视 一项纳入一项纳入1717个研究共个研究共35233523例病人的例病人的metameta分析分析1111显显示示PTMCPTMC复发率复发率3%3%NoguchiNoguchi的研究显示总复发率的研究显示总复发率3.2%3.2%11 Mehanna H,Al-Maqbili T,Carter B et al(2014)Differences in the recurrence and mortality outcomes rates of incidental and nonincidental papillary thyroid m

19、icrocarcinoma:a systematic review and meta-analysis of 21 329 person-years of follow-up.J Clin Endocrinol Metab 99:2834-2843治疗争议治疗争议20162016年中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会年中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（中国专家共识（20162016版本）版本）外科处理共识外科处理共识PTMCPTMC是否需要手术治疗应该综合危险评估、是否需要手术治疗应该综合危险评估、超声二维成像特征、肿瘤的组织学特性（

20、超声二维成像特征、肿瘤的组织学特性（浸润性、多灶性、淋巴结转移等），并适浸润性、多灶性、淋巴结转移等），并适当考虑患者的意愿及依从性当考虑患者的意愿及依从性危险评估危险评估高危因素高危因素 青少年或童年时期颈部放射暴露史青少年或童年时期颈部放射暴露史 甲状腺癌家族史甲状腺癌家族史 已确定或高度怀疑颈部淋巴结转移甚至远已确定或高度怀疑颈部淋巴结转移甚至远处转移处转移 癌灶有腺外侵犯癌灶有腺外侵犯(喉返神经、气管、食管喉返神经、气管、食管)危险评估危险评估高危因素高危因素 病理学高危亚型病理学高危亚型 （高细胞亚型、柱状细胞（高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型

21、、嗜酸细岛状型、嗜酸细胞亚型）胞亚型）穿刺标本检测穿刺标本检测BRAFBRAF基因突变阳性基因突变阳性 癌灶短期内进行性增大（癌灶短期内进行性增大（6 6个月内直径增大个月内直径增大超过超过3mm3mm）手术治疗适应征手术治疗适应征 有符合上述任一条高危因素的有符合上述任一条高危因素的PTMCPTMC患者均患者均建议手术治疗建议手术治疗 相对适应征相对适应征 癌灶直径癌灶直径6mm6mm 多灶癌，尤其双侧癌多灶癌，尤其双侧癌 患者心理负担大，要求手术患者心理负担大，要求手术 TSHTSH水平持续高于正常水平持续高于正常原发灶切除范围原发灶切除范围 不宜强调全甲状腺切除不宜强调全甲状腺切除 一侧

22、腺叶一侧腺叶+峡部切除峡部切除适应证适应证 局限于一侧腺叶内的单发局限于一侧腺叶内的单发PTMCPTMC 复发危险度低复发危险度低 无青少年或童年时期颈部放射暴露史无青少年或童年时期颈部放射暴露史 无甲状腺癌家族史无甲状腺癌家族史 无颈淋巴结转移和远处转移无颈淋巴结转移和远处转移 对侧腺叶内无结节对侧腺叶内无结节原发灶切除范围原发灶切除范围 全全/近全甲状腺切除近全甲状腺切除适应证适应证 青少年或童年时期颈部放射暴露史青少年或童年时期颈部放射暴露史 甲状腺癌家族史甲状腺癌家族史 多灶癌，尤其是双侧癌多灶癌，尤其是双侧癌 双侧颈淋巴结转移或远处转移双侧颈淋巴结转移或远处转移 癌灶有腺外侵犯，不能

23、保证手术能彻底切除，癌灶有腺外侵犯，不能保证手术能彻底切除，术后需行术后需行131131I I治疗治疗原发灶切除范围原发灶切除范围 全全/近全甲状腺切除近全甲状腺切除相对适应征相对适应征 同侧淋巴结转移同侧淋巴结转移 伴有甲状腺癌复发高危因素伴有甲状腺癌复发高危因素 合并对侧甲状腺结节合并对侧甲状腺结节 病理学高危亚型病理学高危亚型颈部淋巴结清扫术颈部淋巴结清扫术 在有技术保障的情况下行预防性中央区淋在有技术保障的情况下行预防性中央区淋巴结清扫巴结清扫 注意左右侧解剖结构的区别，右侧喉返神经深注意左右侧解剖结构的区别，右侧喉返神经深面的区域不应遗漏面的区域不应遗漏 不建议行预防性颈侧区淋巴结清

24、扫不建议行预防性颈侧区淋巴结清扫颈部淋巴结清扫术颈部淋巴结清扫术 颈侧区淋巴结清扫颈侧区淋巴结清扫适应证适应证 术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移 颈侧区淋巴结清扫颈侧区淋巴结清扫相对适应证相对适应证 中央区淋巴结有结外侵犯或淋巴结转移中央区淋巴结有结外侵犯或淋巴结转移3 3个个 癌灶位于甲状腺上极且存在被膜侵犯癌灶位于甲状腺上极且存在被膜侵犯密切观察密切观察 非病理学高危亚型非病理学高危亚型 肿瘤直径肿瘤直径5mm5mm 肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯同时满足以下全部条件可建议密切观察同时满足以下全部条件可建议密切观察密

25、切观察密切观察 无淋巴结或远处转移证据无淋巴结或远处转移证据 无甲状腺癌家族史无甲状腺癌家族史 无青少年或童年时期颈部放射暴露史无青少年或童年时期颈部放射暴露史 患者心理压力不大，能积极配合患者心理压力不大，能积极配合密切观察密切观察 初始观察周期可设为初始观察周期可设为3-63-6个月个月 病情稳定可适当延长病情稳定可适当延长(如如2323年后改为年后改为612 612 个月个月)出现以下情况应考虑手术治疗出现以下情况应考虑手术治疗 肿瘤直径增大超过肿瘤直径增大超过3mm3mm 发现临床淋巴结转移发现临床淋巴结转移 患者改变意愿，要求手术患者改变意愿，要求手术放射性碘治疗放射性碘治疗 不建议

26、将不建议将131131I I清甲作为清甲作为PTMCPTMC术后的常规处理术后的常规处理手段手段131131I I清甲的适应证清甲的适应证 检查明确有远处转移灶检查明确有远处转移灶 肿瘤未能完整切除术中有残留肿瘤未能完整切除术中有残留 仍存在不易解释的异常血清仍存在不易解释的异常血清TgTg持续升高持续升高随访随访 密切观察密切观察PTMCPTMC患者患者 肿瘤是否进展肿瘤是否进展 手术治疗后的手术治疗后的PTMCPTMC患者患者 观察病情进展和治疗效果观察病情进展和治疗效果 早期发现肿瘤复发和转移早期发现肿瘤复发和转移高分辨率超声高分辨率超声最常用的监测方法最常用的监测方法总结总结超声贯穿超声贯穿PTMCPTMC诊断治疗的全程，超诊断治疗的全程，超声医生应做好每一步评估，为临床提声医生应做好每一步评估，为临床提供尽可能真实的证据，为供尽可能真实的证据，为PTMCPTMC患者患者保驾护航！保驾护航！谢谢 谢谢 !