泌尿外科静脉血栓栓塞症的风险评估与预防课件.pptx
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1、泌尿外科静脉血栓栓塞症的风险评估与预防静脉血栓栓塞症(VTE)与泌尿外科围手术期VTE的风险因素围手术期VTE的预防策略目录2123VTE:深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)3肺栓塞(PE)迁移栓子脱落深静脉血栓形成(DVT)Tapson,N Engl J Med 2008.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南。中华关节外科杂志(电子版)。2009;3(3):380-384Konstantinides SV,et al.Eur Heart J.2014 Nov 14;35(43):3033-69.l 静脉血栓栓塞症(VTE)是指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流
2、障碍性疾病。l VTE包括DVT和PE,是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式,其年发病率为100-200/10万,为第三大常见心血管疾病。未进行血栓预防的大型泌尿系手术患者DVT发生率高ACCP 8 P104Patient GroupDVT Prevalence,%Medical patients10-20General surgery15-40Major gynecologic surgery15-40Major urologic surgery15-40Neurosurgery15-40Stroke20-50Hip or knee arthroplasty,HFS40-60Majo
3、r trauma40-80SCI60-80Critical care patients10-80*Rates based on objective diagnostic screening for asymptomatic DVT in patients not receiving thromboprophylaxis.大型泌尿系手术的住院患者,DVT发生率在15 40%Major urologic surgery15-40Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.VTE起病隐匿5无症
4、状的DVT/PE并不少见Konstantinides SV,et al.Eur Heart J.2014 Nov 14;35(43):3033-69.Circulation.2003;107:I-22-I-30l 75%的症状性PE没有DVT临床表现l 因VTE死亡的患者中,59%死于生前未诊断出的PEl 10%的症状性PE在起病1小时内死亡Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.肺栓塞(PE)l90%的PE来自下肢静脉1lDVT发生的部位(膝关节以上)显著与PE发生相关(P=0.0
5、2)1lDVT患者中PTS发生率为50%-60%4,5lPTS症状:水肿、湿疹、疼痛、色素沉着、溃疡等4复发l累积复发率:6个月为8.6%;2年为17.5%3lPE的血栓持续存在,导致肺血管阻塞2l5.5%的PE患者在1-2年内进展为CTEPH2VTE可能导致严重的后果61.Nitta D,Mitani H,Ishimura R,et al.Deep vein thrombosis risk stratification.Int Heart J.2013;54(3):166-70;2.Kayaalp I,Varol Y,Cimen P,et al.The incidence of chroni
6、c thromboembolic pulmonary hypertension secondary to acute pulmonary thromboembolism.Tuberk Toraks.2014 Sep;62(3):199-206;3.Barnes GD,Froehlich JB,Kanthi Y,et al.Venous thromboembolism:Diagnosis,treatment and the prevention of long-term complications.Reviews in Vascular Medicine.2014;2:136142;4 Schu
7、lman S,Lindmarker P,Holmstrm M,et al.Post-thrombotic syndrome,recurrence,and death 10 years after the first episode of venous thromboembolism treated with warfarin for 6 weeks or 6 months.J Thromb Haemost.2006;4(4):734-42;5 Bova C,Rossi V,Ricchio R,et al.Incidence of post-thrombotic syndrome in pati
8、ents with previous pulmonary embolism.A retrospective cohort study.Thromb Haemost.2004;92(5):993-6;慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)血栓后遗症(PTS)Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.静脉血栓栓塞症(VTE)与泌尿外科围手术期VTE的风险因素围手术期VTE的预防策略目录7123Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/00
9、27/16,valid until Mar 2018.众多临床情况涉及血栓形成的三大要素Rudolf Virchow(1821-1902)血液淤滞血管壁损伤Virchow三角高凝状态1.Previtali E,et al.Risk factors for venous and arterial thrombosis.Blood Transfus.2011 Apr;9(2):120-382.吴新民.围术期深静脉血栓形成.中华麻醉学杂志.2006;26(2):101-2如静脉穿刺、手术操作、体位压迫等如长期卧床、麻醉、围手术期活动减少等如手术创伤、休克、应激反应、感染等Used by GSK Me
10、dical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.年龄越大,VTE风险越高Blood Transfus 2011;9:120-38凝血的系统性活化静脉瘀滞:规律运动的减少卧床时间的增加血管壁随年龄增加逐渐老化Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.肿瘤导致慢性高凝状态Nicole M,et al.Journal of clinical oncology 2009;27(29):4902-4911.10激活血小板
11、激活凝血级联反应使血管内皮处于易栓状态uPART-PAPAIuPACytokinesIL-1,TNF,VEGFTFTMPAITPA内皮细胞Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.VTE手术时间缩短创伤减少术后恢复快卧床时间短石晓明.腹腔镜手术后下肢深静脉血栓形成的研究现状.河北医药.2006;28(10):988-9腹腔镜手术也是VTE危险因素11气腹对下腔静脉,髂静脉造成压迫阻碍下肢及盆腔静脉回流血液瘀滞、血流缓慢Used by GSK Medical is permitted o
12、nly.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.指南总结了手术患者VTE的危险因素(ACCP与NICE)2010 NICE guideline:Venous thromboembolism:reducing the risk.Gould MK,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.12手术时间(如45min)败血症活动将明显受限 活动期恶性肿瘤或癌症治疗 年龄40岁以上 重症监护室患者 脱水状态 易栓倾向,遗传因素 肥胖(体重指数BMI 30 kg/m2)具有1种内科疾病(如:心脏疾病,代谢、内分泌或呼吸系统疾病,急性传染病,炎症
13、状态)本人或一级亲属具有VTE病史 接受激素替代治疗 服用含雌二醇的避孕药物 静脉炎合并静脉曲张 妊娠及产后6周内妇女指南ACCP,美国胸科医师协会;NICE,英国国家卫生与临床优化研究所。Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.泌尿外科术后肺栓塞(PE)的特点l 昆明医科大学第二附属医院泌尿外科l 回顾性分析2000年1月至2012年12月诊治的35例泌尿外科手术后肺栓塞患者的临床资料。其中15例(42.9)抢救无效,于发病后2 h内死亡中华泌尿外科杂志2014年2月第35卷第2期
14、:122-1251前列腺电切手术及肾癌手术术后易发生肺栓塞2肾癌根治术后发生肺栓塞较其他疾病高3倍以上。3肺栓塞的发生与术中患者取膀胱截石位,使双侧静脉受压而致局部血流淤滞。4电切过深、电凝过频损伤前列腺周围静脉丛、术后制动时问较长等有关Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.静脉血栓栓塞症(VTE)与泌尿外科围手术期VTE的风险因素围手术期VTE的预防策略目录123Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,vali
15、d until Mar 2018.手术后l VTE预防策略1.一般治疗 2.药物预防 3.物理预防l 出血风险评估出院前l VTE患者教育15术前l VTE风险评估Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.危险因素 得分:1分年龄41-60岁败血症(1个月内)小手术静脉曲张BMI25 kg/肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病,包括肺炎(1个月内)充血性心力衰竭(1个月内)妊娠期或产后肠炎病史不明原因死产或习惯性流产口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者VTE风险评估工具 C
16、aprini-适用于手术患者危险因素 得分:3分年龄75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子V Leiden 阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素 得分:5分脑卒中(1个月内)髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤(1个月内)危险因素 得分:2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床(72h)开放式大手术(45min)石膏固定腹腔镜手术(45min)中央静脉通路Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.16Used by GSK Medica
17、l is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.ACCP 9Caprini风险因素总分风险等级0极低危1-2低危3-4中危5高危Caprini 评分与VTE风险等级17Gould MK,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S*VTE发生率:数据来源ACCP 9Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.VTE风险评估举例(Caprini评分)l 61-74岁 2分l 开放式手术(45min)2分
18、l 卧床(72h)2分l 恶性肿瘤 2分l 中心静脉通路 2分分析患者的危险因素12+2+2+2+2=10分计算患者的风险评分2泌尿外科手术,且5分属于VTE高危判断患者的风险等级3Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.减少 VTE风险一般原则19http:/www.nice.org.uk/2010 NICE鼓励患者尽早活动除非临床需要,勿让患者处于脱水状态阿司匹林及其他抗血小板药物不能充分预防VTE对于使用药物和器械预防都有禁忌症的VTE高风险患者,考虑使用临时的IVC(下腔静脉
19、滤器)Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.手术患者VTE预防的常用措施20物理预防l 间歇式气压装置(IPC)l 阶梯压差性弹力袜(GCS)药物预防l UFHl LMWHl 维生素K拮抗剂(如华法林)Gadducci A,Cosio S,Spirito N,et al.The perioperative management of patients with gynaecological cancer undergoing major surgery:A debated clin
20、ical challenge.Crit Rev Oncol Hematol.2010 Feb;73(2):126-40Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.010203040LMWH组(n=83)IPC组(n=31)VTE发生率%LMWH组VTE发生率更低21(vs 物理预防)对于接受腹部或盆腔手术的肿瘤患者而言,采用LMWH预防VTE的发生率显著低于间歇性气囊加压(IPC)。这是一项日本的多中心、开放式随机研究,151例接受腹部或盆腔手术的肿瘤患者,按3:1随机分为两组,LMWH
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