运用pdca循环改进管理制度的制度的项目课件.pptx

1、运用运用pdcapdca循环改进管理制度的制循环改进管理制度的制度的项目度的项目第1页，共16页。国家卫生计生委医院管理研究所现场评价调研规章制度存在不完善的问题背景背景第2页，共16页。三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则-6.1.5.1条款：制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训和教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。-6.1.2.1条款：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。医院制定完整的规章制度是医院开展诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求的基础保障。定期修订，及时更新规章制度和岗位职责是医院不断提升

2、现代管理水平的重要前提条件。依据依据第3页，共16页。PP成立成立CQICQI小组（小组（1414人人）序号序号姓名姓名所属部门所属部门组内职务组内职务责任分工责任分工1 1吴艳梅吴艳梅院领导院领导督导员督导员指导、指导、督导督导2 2雒艳玲雒艳玲三甲办三甲办组长组长 统筹协调，环节把关统筹协调，环节把关5 5梁慧梁慧院办院办副副组组长长 效果的确认与监管效果的确认与监管 3 3徐星徐星三甲办三甲办联络员联络员分析和整理数据分析和整理数据及总结整改效果及总结整改效果6 6张志强张志强人力处人力处组员组员 数据采集、分析资料数据采集、分析资料7 7许怀利许怀利后勤处后勤处组员组员 数据采集、分析

3、资料数据采集、分析资料8 8辛利萍辛利萍护理部护理部组员组员 数据采集、数据采集、分析资料分析资料9 9行鹏行鹏医务科医务科组员组员 数据采集、分析资料数据采集、分析资料1010周晓敏周晓敏感控科感控科组员组员 数据采集、分析资料数据采集、分析资料1 11 1吕建宁吕建宁三甲办三甲办组员组员 数据采集、分析资料数据采集、分析资料1 12 2杨艾薇杨艾薇外联办外联办组员组员 数据采集、分析资料数据采集、分析资料1 13 3蒲东阳蒲东阳三甲办三甲办组员组员 数据采集、分析资料数据采集、分析资料1414薛勇薛勇信息科信息科组员组员 数据采集、分析资料数据采集、分析资料第4页，共16页。项目计划拟定表

4、（甘特图）日期日期2016.112016.122017.12017.22017.32017.4负责人负责人周周项目项目123412341234123412341234主题选定全体成员计划拟定全体成员现况把握全体成员分析原因全体成员目标设定全体成员对策拟定全体成员实施对策全体成员效果确认全体成员检讨改进全体成员计划：计划：实施：实施：第5页，共16页。P-P-分析现状分析现状，找出问，找出问题题检查表检查表制度名称：检查要素检查要素合格合格不合格不合格1.形式要件（标题、文字、内容规范）2.调研或多部门会商3.经医院制度管理委员会审批4.及时更新修订5.及时发布公开说明：有一项不符合即视为不合格

5、 本规章制度是否合格（）第6页，共16页。制度名称制度名称数量（项）数量（项）符合标准数量符合标准数量合格率合格率医疗分册31024177.7%护理分册31023074.2%管理分册18415081.5%院感分册15110066.2%财务分册715070.4%后勤分册1258668.8%药剂分册1419063.8%总计129294773.3%73.3%P-P-分析现状，发现问题分析现状，发现问题第7页，共16页。P-P-设立目标设立目标第8页，共16页。人 员 无分册联络人 奖惩措施不完善 主管院领导不明确制 度 缺失信息发布渠道制度的设定不合理、脱离实际缺少全过程管理环 境缺少制度文化缺乏日

6、常培训 缺乏全院宣贯方 法 缺少监督机制 缺少定期修订环节P-P-原因分析原因分析-鱼骨图鱼骨图编写人员不固定制度内容不完善未按最新卫生政策修订职工知晓率低 成员水平参差不齐缺少部门间联动机制缺失编制领导小组缺乏全院规章制度管理办法缺少检查落实环节改进医院制度第9页，共16页。P-P-要因确认要因确认原因原因投票得数投票得数百分比百分比累计百分比累计百分比 缺少医院规章制度管理办法缺少医院规章制度管理办法222244%44%44%44%缺失编制领导小组缺失编制领导小组111122%22%66%66%缺少检查落实环节缺少检查落实环节8 816%16%82%82%缺乏广泛宣传动员缺乏广泛宣传动员4

7、 48%8%90.0%90.0%职工知晓率低职工知晓率低 2 24%4%94.0%94.0%部门负责人不明确部门负责人不明确2 24%4%98.0%98.0%信息发布渠道不畅信息发布渠道不畅1 12%2%100%100%统计范围为小组成员、行政管理干部和临床一线专家（样本为统计范围为小组成员、行政管理干部和临床一线专家（样本为5050人）人）第10页，共16页。柏拉图柏拉图22118422144%66%82%90.00%94.00%98.00%100%0%20%40%60%80%100%120%0510152025 缺少医院规章制度管理办法 缺失编制领导小组 缺少检查落实环节 缺乏广泛宣传动员

8、 职工知晓率低 部门负责人不明确 信息发布渠道不畅票数累计百分率第11页，共16页。DD制定对策（制定对策（5W1H 5W1H）What What why whyHowHowWhenWhenWhoWhoWhereWhere主题主题 主要原因主要原因措施措施日期日期负责人负责人地点地点人员人员 方面方面 缺失编制领导小组缺失编制领导小组1.1.健全领导机构，成立编制领导小组健全领导机构，成立编制领导小组2.2.明确各部门职责明确各部门职责3 3.设立各部门联络员设立各部门联络员20172017年年1 1月月 小组成员小组成员 四楼会四楼会议室议室制度制度方面方面缺少医院规章制度缺少医院规章制度

9、管理办法管理办法1.1.制定制定西电集团医院西电集团医院规章制度管理规章制度管理办法办法2.2.规范规章制度的起草、制定、规范规章制度的起草、制定、发布发布、修订、修订、执行等流程、执行等流程3.3.明确院明确院、科级、科级规章制度分类标准规章制度分类标准20172017年年3 3月月院办院办 306306室室 环境环境方面方面 缺乏检查落实环节缺乏检查落实环节1 1.采用多种渠道宣传动员采用多种渠道宣传动员2 2.主管部门通过主管部门通过组织检查推进组织检查推进规章制规章制度的执行落实度的执行落实20172017年年4 4月月 小组成员小组成员 各科室各科室 第12页，共16页。CC检查执行结果检查执行结果达标率73.30%80.00%85.00%90.00%92.00%95.00%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%2016.112016.122017.012017.022017.032017.04第13页，共16页。成立制度编制领导小组改进医院制度管理项目制定制度管理办法及流程建立完善监管及评价机制AA巩固措施巩固措施第14页，共16页。AA巩固措施巩固措施未完成未完成的的5 5%第15页，共16页。第16页，共16页。