血流感染的诊断治疗现状及进展课件.pptx

1、血流感染诊断治疗现状及进展血流感染诊断治疗现状及进展内容内容n定义定义n流行病学流行病学n病原菌分布病原菌分布n药物敏感性药物敏感性n诊断诊断n抗感染治疗抗感染治疗Bloodstream infection,BSIBloodstream infection,BSIDefinition&criteriaDefinition&criterian Bacteremia and fungemia are states in Bacteremia and fungemia are states in which bacteria and fungi,respectively,which bacteria

2、 and fungi,respectively,circulate through the vascular system,as circulate through the vascular system,as confirmed by blood cultureconfirmed by blood culturen血流感染血流感染是各种病原微生物（细菌、真菌等）是各种病原微生物（细菌、真菌等）入侵血流所引起的血液感染入侵血流所引起的血液感染n为败血症与菌血症统称为败血症与菌血症统称n菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia）n细菌短暂入血，无毒血症细菌短暂入血，无毒血症n毒血

3、症（毒血症（toxemiatoxemia）n细菌毒素所致，全身症状细菌毒素所致，全身症状n败血症（败血症（septicemiasepticemia）n细菌入血大量繁殖，毒血症表现细菌入血大量繁殖，毒血症表现n脓毒血症（脓毒血症（pyemiapyemia）n败血症伴多发脓肿，病程较长者败血症伴多发脓肿，病程较长者败血症和菌血症均称之为血流感染败血症和菌血症均称之为血流感染血流感染分类血流感染分类n原发性血流感染原发性血流感染n继发性血流感染继发性血流感染n社区获得性血流感染社区获得性血流感染n医院获得性血流感染医院获得性血流感染单数菌血流感染单数菌血流感染复数菌血流感染复数菌血流感染 复杂性血流

4、感染复杂性血流感染 非复杂性血流感染非复杂性血流感染Classification of BacteremiaClassification of BacteremianCommunity-acquiredCommunity-acquirednNosocomialNosocomialnHealthcare-associated BacteremiaHealthcare-associated Bacteremianindwelling cathetersindwelling cathetersnHDHDnreceiving other outpatient therapyreceiving othe

5、r outpatient therapynWound care Wound care nnursing home residents nursing home residents Issues With Bacteremia As an Issues With Bacteremia As an IndicationIndicationCAPUTIBacteremiaMeningitisEndocarditisComplicated IABDOsteomyelitis非复杂性血流感染非复杂性血流感染血培养阳性并具有以下情况：血培养阳性并具有以下情况：n除外心内膜炎；除外心内膜炎；n无植入人工装置

6、；无植入人工装置；n初始血培养初始血培养2-42-4天后随访转阴；天后随访转阴；n进行有效治疗后进行有效治疗后7272小时内退热；小时内退热；n无迁徙病灶无迁徙病灶导管相关血流感染导管相关血流感染Catheter-related bloodstream infectionCatheter-related bloodstream infectionn菌血症或真菌血症患者有血管内装置，静脉菌血症或真菌血症患者有血管内装置，静脉血标本至少有一次阳性，并且有相应的临床血标本至少有一次阳性，并且有相应的临床症状或体征（例如：发热，寒战，和症状或体征（例如：发热，寒战，和/或低或低血压），而且除导管外无其

7、他病灶。血压），而且除导管外无其他病灶。n患者符合以下至少一项：患者符合以下至少一项：n导管半定量培养导管半定量培养15CFU15CFU，或定量培养，或定量培养10102 2CFUCFU，导管和外周血培养出相同病原；，导管和外周血培养出相同病原；n导管与血标本定量培养比值导管与血标本定量培养比值3:1CFU/mL3:1CFU/mL；n阳性时间差（例如中心静脉导管血培养阳性比阳性时间差（例如中心静脉导管血培养阳性比外周血至少早外周血至少早2 2小时）小时）Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intrav

8、ascular Catheter-Related Infection:2009 Update by the Infectious Disea es Society of America.Clinical Infectious Disease 2009;49:145内容内容n定义定义n流行病学流行病学n病原菌分布病原菌分布n药物敏感性药物敏感性n诊断诊断n抗感染治疗抗感染治疗血流感染：全球和美国血流感染：全球和美国n全球：全球：18001800万病例万病例n美国：确诊病例美国：确诊病例130130万万n欧洲和日本：确诊病例欧洲和日本：确诊病例190190万万n每年治疗费用：每年治疗费用：n167

9、167亿美金美国亿美金美国n6767亿美金欧洲亿美金欧洲n美国美国n导致死亡病种排名第十位导致死亡病种排名第十位n每年导致大约每年导致大约4040万人死亡万人死亡n血流感染在血流感染在1010年间增加了年间增加了139139n非心内非心内ICUICU病区最常见的死亡病因病区最常见的死亡病因n在在130130万病例中，有万病例中，有7878万例发生在万例发生在ICUICU病区病区1.D March 2003 report 3.Medtap International2.Crit Care Med 2001;29:1303-10 4.Society for Critical Care Medici

10、ne(press release 2004)CRBSICRBSI流行病学流行病学nMajority of cases associated with CVCsMajority of cases associated with CVCsnAvg.rate of 5.3 CRBSI per 1,000 catheter Avg.rate of 5.3 CRBSI per 1,000 catheter daysdaysnEstimated 250,000 cases annuallyEstimated 250,000 cases annuallynICU=80,000 casesICU=80,000

11、 casesnCosts=$25,000/caseCosts=$25,000/casenAnnual cost=$6.25 billionAnnual cost=$6.25 billionnMortality ranges from 12%-35%Mortality ranges from 12%-35%,单病原单病原HA-BSIHA-BSI发病率及病死率发病率及病死率PathegensBSIs Per 10000 admissionsCrude mortality%TotalICUNon-ICUCoNS15.820.725.713.8S.aureus10.325.434.418.9Enter

12、ococcus spp.4.833.943.024.0Candida spp.4.639.247.129.0E.Coli2.822.433.916.9Klebsiella spp.2.427.637.420.3P.aeruginosa2.138.747.927.6Enterobacter spp.1.926.732.518.0Serratia spp.0.927.433.917.1A.baumannii0.634.043.416.3CID 2004,39:309-17,USA 49所医院，1995.3-2002.9,24179例医院BSI前瞻调查Martin et al.NEJM 2003;3

13、48:1546-54.1979-20001979-2000Gram-negative bacteriaGram-positive bacteriaFungusGram-negative bacteriaGram-negative bacteriaGram-positive bacteriaGram-positive bacteriaFungusFungus内容内容n定义定义n流行病学流行病学n病原菌分布病原菌分布n药物敏感性药物敏感性n诊断诊断n抗感染治疗抗感染治疗社区获得血流感染社区获得血流感染n来自非洲的荟萃分析：来自非洲的荟萃分析：n回顾性研究：回顾性研究：2222个研究，个研究，582

14、9658296个病人个病人其中成人其中成人1516615166人发生人发生20512051（14%14%）血流感染）血流感染儿童儿童4313043130发生发生35273527（8%8%）血流感染）血流感染n病原体：病原体：成人最常见的为沙门菌属，其中成人最常见的为沙门菌属，其中58%58%为非伤寒沙为非伤寒沙门菌门菌儿童最常见的为肺炎链球菌；儿童最常见的为肺炎链球菌；其他有金葡菌其他有金葡菌531531（9.5%9.5%）大肠埃希菌）大肠埃希菌412412（7.3%7.3%）社区获得血流感染社区获得血流感染n南亚和东南亚发展中国家：南亚和东南亚发展中国家：1990-20101990-2010

15、n1977219772个研究，最后仅个研究，最后仅1717个研究入选个研究入选n病人因发热入院行血培养阳性，阳性率病人因发热入院行血培养阳性，阳性率9%9%（1%511%51%）（）（3506/406443506/40644）n12%12%成人成人1784/143861784/14386n7%7%儿童儿童1722/262581722/26258n发病率：发病率：分离的病原体分离的病原体1 1分离的病原体分离的病原体2 2医院获得性血流感染病原菌医院获得性血流感染病原菌MicrobiologyMicrobiologySCOPE,1995-2001,N=23,65531.320.29.495.64

16、.84.33.91.71.335.916.89.810.13.744.74.72.11.626.623.797.97.65.53.83.11.30.90510152025303540CoNSS.aureusEnteroCandidE.ColiKlebsieP.aeruEnteroSerratiA.bauTotal-20978ICU-10515Non-ICU Ward-10442单病原单病原HA-BSIHA-BSI病原菌分布病原菌分布%CID 2004,39:309-17,USA 49所医院，1995.3-2002.9,24179例医院BSI前瞻调查1997-2002 SENTRY progra

17、m.Diagn Microbial Infect Dis 2004,50:59-69%2617.711.510.27.65.14.44.33.721.618.213.33.310.133.86.55.519.522.414.67.27.33.52.96.14.2051015202530金葡菌大肠埃希菌凝阴葡萄球菌肠球菌属克雷伯菌属草链球菌肺炎链球菌化脓性链球菌肠杆菌属北美(42857)拉美（11743）欧洲（26613）李光辉等中国感染与化疗杂志李光辉等中国感染与化疗杂志2012-20142012-2014年（年（CHINET)CHINET)47%15%7.40%6.00%5.60%2.90%

18、3.90%2.90%1.90%43.60%15.20%7.70%7.50%6.30%3.00%2.00%2.70%2%35.50%16.40%7.20%9.80%7.20%4.30%5.90%3.20%2.40%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%凝阴葡萄球菌大肠埃希菌肠球菌属克雷伯菌属金葡菌链球菌属不动杆菌属铜绿假单胞菌肠杆菌属2010年（N=5646)2011年(N=6992)2012年(N=8490)0.50.80.80.90.91.11.11.31.41.62.32.73.24.45.27.48.411.812.521.50510152025缓缓症症链链球球菌

19、菌血血链链球球菌菌无无乳乳链链球球菌菌嗜嗜麦麦芽芽窄窄食食单单胞胞菌菌产产酸酸克克雷雷伯伯菌菌草草绿绿色色链链球球菌菌肺肺炎炎链链球球菌菌洋洋葱葱伯伯克克霍霍尔尔德德菌菌黏黏质质沙沙雷雷菌菌阴阴沟沟肠肠杆杆菌菌粪粪肠肠球球菌菌铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌溶溶血血葡葡萄萄球球菌菌屎屎肠肠球球菌菌鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌人人葡葡萄萄球球菌菌表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌大大肠肠埃埃希希菌菌前20位分离菌 GPC41.8%葡萄球菌30.8%肠球菌属6.7%GNB48.0%肠杆菌科37.9%非发酵菌10.1%CNS 23.4%ICUICU血流感染的病原菌血流感

20、染的病原菌Timsit et al.BMC Infectious Diseases 2014,14:489总株数：总株数：16041604株株CHIFNET菌种分布-血流20156年血流菌种分布变化趋势30CHIFNET菌种分布-血流20102015病原菌耐药性呈增高趋势病原菌耐药性呈增高趋势nMRSA MRSA 或或 MRSCNSMRSCNSnVREVREn肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌n产产ESBLESBLn产产AmpCAmpCnCRECRE，尤其是，尤其是CRKPCRKPnMDRMDR、PDRPDR不动杆菌不动杆菌nMDRMDR、PDRPDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌内容内容n定义定义n流行病学

21、流行病学n病原菌分布病原菌分布n药物敏感性药物敏感性n诊断诊断n抗感染治疗抗感染治疗002.79.415.120.323.735.941.962.693.10270102030405060708090100万万古古霉霉素素利利奈奈唑唑胺胺替替考考拉拉宁宁替替加加环环素素利利福福平平复复方方磺磺胺胺甲甲噁噁唑唑环环丙丙沙沙星星庆庆大大霉霉素素左左氧氧氟氟沙沙星星苯苯唑唑西西林林克克林林霉霉素素红红霉霉素素青青霉霉素素00011.224.738.345.155.783.483.794.5047.80102030405060708090100万万古古霉霉素素利利奈奈唑唑胺胺替替考考拉拉宁宁替替加加环

22、环素素利利福福平平庆庆大大霉霉素素克克林林霉霉素素左左氧氧氟氟沙沙星星环环丙丙沙沙星星复复方方磺磺胺胺甲甲噁噁唑唑红红霉霉素素苯苯唑唑西西林林青青霉霉素素2005-2015年CHINET VRE 检出率360.919.23.700.920.544.289.9089.651.889.88487.70.5002.39.827.830.835.259.161.60102030405060708090100万万古古霉霉素素利利奈奈唑唑胺胺替替考考拉拉宁宁磷磷霉霉素素呋呋喃喃妥妥因因氨氨苄苄西西林林氯氯霉霉素素左左氧氧氟氟沙沙星星庆庆大大霉霉素素环环丙丙沙沙星星利利福福平平红红霉霉素素CHINET 20

23、05CHINET 20052015 CRE2015 CRE的检出情况的检出情况中国感染与化疗杂志.2008;8:1-9;2008;8:325-333;2009;9:321-329;2010;10:325-334;2011;11:321-329 *。主要肠杆菌科细菌对亚胺培南耐药变迁：主要肠杆菌科细菌对亚胺培南耐药变迁：暴风雨席卷而来暴风雨席卷而来，各有分化，各有分化大肠埃希菌阴沟肠杆菌弗劳地柠檬酸杆菌肺炎克雷伯菌0.11.21.31.62.52.62.83.45.45.414.12626.343.143.254.158.159.560.874.486.401020304050607080901

24、00替替加加环环素素厄厄他他培培南南阿阿米米卡卡星星呋呋喃喃妥妥因因头头孢孢哌哌酮酮/舒舒巴巴坦坦头头孢孢西西丁丁头头孢孢他他啶啶氨氨苄苄西西林林/舒舒巴巴坦坦复复方方磺磺胺胺甲甲噁噁唑唑头头孢孢噻噻肟肟氨氨苄苄西西林林2.36.912.321.523.124.527.828.829.229.433.434.236.242.753.25960.564010203040506070多多黏黏菌菌素素B B替替加加环环素素阿阿米米卡卡星星厄厄他他培培南南亚亚胺胺培培南南头头孢孢西西丁丁哌哌拉拉西西林林/他他唑唑巴巴坦坦美美罗罗培培南南环环丙丙沙沙星星庆庆大大霉霉素素头头孢孢哌哌酮酮/舒舒巴巴坦坦头头

25、孢孢吡吡肟肟复复方方磺磺胺胺甲甲噁噁唑唑头头孢孢他他啶啶氨氨苄苄西西林林/舒舒巴巴坦坦头头孢孢呋呋辛辛哌哌拉拉西西林林头头孢孢噻噻肟肟20.40.911.25.24.23.54.34.56.111.10.91.51.44.84.53.76.43.35.70123456720052006200720082009201020112012201320142015亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南耐药率（耐药率（%）1.93.25.47.788.58.99.111.31417.832.233.748.453.156.788.90102030405060708090100阿阿米米卡卡星星替替加加环环素素美

26、美罗罗培培南南亚亚胺胺培培南南头头孢孢哌哌酮酮/舒舒巴巴坦坦环环丙丙沙沙星星厄厄他他培培南南哌哌拉拉西西林林/他他唑唑巴巴坦坦头头孢孢吡吡肟肟庆庆大大霉霉素素复复方方磺磺胺胺甲甲噁噁唑唑头头孢孢他他啶啶哌哌拉拉西西林林头头孢孢噻噻肟肟头头孢孢呋呋辛辛氨氨苄苄西西林林/舒舒巴巴坦坦头头孢孢西西丁丁02.12.12.42.82.83.13.54.56.26.87.69.211.111.558.178.40102030405060708090阿阿米米卡卡星星美美罗罗培培南南复复方方磺磺胺胺甲甲噁噁唑唑头头孢孢他他啶啶亚亚胺胺培培南南哌哌拉拉西西林林/他他唑唑巴巴坦坦头头孢孢哌哌酮酮/舒舒巴巴坦坦替替

27、加加环环素素厄厄他他培培南南头头孢孢吡吡肟肟哌哌拉拉西西林林庆庆大大霉霉素素环环丙丙沙沙星星头头孢孢西西丁丁头头孢孢噻噻肟肟氨氨苄苄西西林林/舒舒巴巴坦坦头头孢孢呋呋辛辛year%耐药率31.53135.348.15057.160.456.862.862.4623940.939.949.352.458.361.461.459.466.770.50102030405060708020052006200720082009201020112012201320142015ImipenemMeropenem0.97.954.655.255.859.572.880.880.980.980.981.282.

28、783.8850102030405060708090100多多黏黏菌菌素素B B替替加加环环素素阿阿米米卡卡星星米米诺诺环环素素头头孢孢哌哌酮酮/舒舒巴巴坦坦复复方方磺磺胺胺甲甲噁噁唑唑庆庆大大霉霉素素环环丙丙沙沙星星亚亚胺胺培培南南哌哌拉拉西西林林/他他唑唑巴巴坦坦美美罗罗培培南南氨氨苄苄西西林林/舒舒巴巴坦坦头头孢孢吡吡肟肟头头孢孢他他啶啶哌哌拉拉西西林林2005-20152005-2015年年CHINETCHINET耐药监测铜绿假单胞菌耐药监测铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率（对碳青霉烯类的耐药率（%）32.531.635.126.435.828.530.524.530.525.233.

29、828.729.1252925.227.125.126.624.327.623.40510152025303540亚亚胺胺培培南南美美罗罗培培南南耐耐药药率率（）2005200620072008200920102011201220132014201558.813.313.315.516.118.319.521.925.326.927.628.449.105101520253035404550多多黏黏菌菌素素B B阿阿米米卡卡星星哌哌拉拉西西林林庆庆大大霉霉素素哌哌拉拉西西林林/他他唑唑巴巴坦坦环环丙丙沙沙星星头头孢孢吡吡肟肟头头孢孢他他啶啶头头孢孢哌哌酮酮/舒舒巴巴坦坦氨氨曲曲南南美美罗罗培培

30、南南头头孢孢哌哌酮酮亚亚胺胺培培南南替替卡卡西西林林/克克拉拉维维酸酸常见菌种药物敏感性CHIFNET 2015氟康唑 判定标准-CLSI M27S450常见菌种药物敏感性CHIFNET 2015伏立康唑 判定标准-CLSI M27S45152常见菌种药物敏感性CHIFNET 2015米卡芬净 判定标准-CLSI M27S453常见菌种药物敏感性CHIFNET 2015卡泊芬净 判定标准-CLSI M27S4内容内容n定义定义n流行病学流行病学n病原菌分布病原菌分布n药物敏感性药物敏感性n诊断诊断n抗感染治疗抗感染治疗诊断诊断n临床毒血症表现临床毒血症表现n畏寒、寒战、发热及毒血症状畏寒、寒战

31、、发热及毒血症状n诱因或原发灶的存在可辅助诊断诱因或原发灶的存在可辅助诊断n病原菌种类需血培养证实病原菌种类需血培养证实n尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续连续3 3次，每次至少次，每次至少10ml10ml（30ml30ml），间隔），间隔1h1h，疑有厌氧菌、真菌时送特殊有关培养，疑有厌氧菌、真菌时送特殊有关培养诊断诊断如脓毒症持续数小时至数天以上且伴有畏寒、如脓毒症持续数小时至数天以上且伴有畏寒、寒战、发热体温寒战、发热体温3838或或36,PIV63%-73%PIV(+);same organismMermel LA,et al.Clin I

32、nfect Dis.2001;32:249-72.血培养血培养“阳性阳性”结果解读结果解读血流感染血流感染:不太可能不太可能 不肯定不肯定 很可能很可能金葡菌金葡菌肺炎链球菌肺炎链球菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌白色念珠菌白色念珠菌棒状杆菌属棒状杆菌属 非非-炭疽杆菌炭疽杆菌痤疮丙酸杆菌痤疮丙酸杆菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌Source:Kim SD,et al:Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7培养前的可能性培养前的可能性危险因素危险因素人工装置人工装置临床证据临床证据培养后的可能性培养后的可能性#阳性阳性 /

33、#/#培养培养 比较耐药谱比较耐药谱 比较基因型比较基因型有临床意义的前有临床意义的前1010位细菌位细菌(Weinstein MP et al.ClinClinInfect Infect DisDis,24:584,584602,1997)-(Weinstein MP et al.ClinClinInfect Infect DisDis,24:584,584602,1997)-Microorganism(No.of Isolates)No.(%)of Isolates per Indicated CategoryTrue PathogenContaminentUnknownPropionib

34、acterium acnes(48)048(100)0Corynebacterium spp.(53)1(1.9)51(96.2)1(1.9)Bacillus spp.(12)1(8.3)11(91.7)0CoNS(703)87(12.4)575(81.9)41(5.8)Viridans streptococci(71)27(38.0)35(49.3)9(12.7)Gram-positive anaerobes including Clostridium spp.(35)19(54.3)15(42.8)1(2.9)Other streptococci(31)21(67.7)6(19.4)4(1

35、2.9)Enterococcus spp.(93)65(69.9)15(16.1)13(14.0)血培养污染率高的前8位细菌(1990-1993):CID 1997 Contaminant Septic Shock Metastatic Infection ResistanceS.aureus Rare 3+4+4+Coag Neg Staph 4+Rare 1+*4+Enterococcus 1+1+1+*4+Gram negative Rare 4+1+4+Candida:Normal host 1+Rare 1+*1+Compromised host 1+1+23+*Primarily

36、with intravascular foreign bodies Organisms causing Bloodstream InfectionsPatterns of positivity in sequential blood cultures Patterns of positivity in sequential blood cultures as an aid to the differentiation of clinically as an aid to the differentiation of clinically important infection versus c

37、ontamination important infection versus contamination CLINICAL SIGNIFICANCE OF CLINICAL SIGNIFICANCE OF Staphylococcus epidermidisStaphylococcus epidermidisPositive Predictive Positive Predictive Value(%)Value(%)55 55 20 20 98 98 5 5 Tokars,JI.Clin Infect Dis Tokars,JI.Clin Infect Dis 2004;39:333200

38、4;39:333#of setsPositive#of setsObtained%Significant%Contam%Indeterm 1 1 0 97 3 1 2 2 95 3 2 2 60 3 37 1 3 0 100 0 2 3 75 0 25 3 3 100 0 0内容内容n定义定义n流行病学流行病学n病原菌分布病原菌分布n药物敏感性药物敏感性n诊断诊断n抗感染治疗抗感染治疗抗菌治疗原则抗菌治疗原则1.1.尽早开始经验治疗（留取血标本后）尽早开始经验治疗（留取血标本后）2.2.根据细菌药敏调整用药根据细菌药敏调整用药3.3.尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物尽量采用杀菌剂，必要时采

39、用有效的药物联合联合4.4.血清杀菌滴度宜血清杀菌滴度宜1:81:8以上，至少以上，至少1:41:45.5.治程初必须静脉给药，保证药物吸收治程初必须静脉给药，保证药物吸收6.6.剂量大于一般治疗量剂量大于一般治疗量7.7.疗程宜较长，一般体温平后疗程宜较长，一般体温平后7 710d10d，有，有迁徙病灶者酌情延长迁徙病灶者酌情延长Decision tree including main determinants guiding the choice of the most appropriate antimicrobial therapy BMC Infectious Diseases 20

40、14,14:489治疗血流感染的注意事项治疗血流感染的注意事项n血培养阳性患者应依据体血培养阳性患者应依据体外药敏结果予以针对性抗外药敏结果予以针对性抗菌药物治疗；菌药物治疗；n获取细菌培养及药敏报告获取细菌培养及药敏报告后后24h24h内应评估经验治疗内应评估经验治疗是否恰是否恰当；当；n当当BSIBSI合并脑膜炎时合并脑膜炎时，所选，所选用药物必须能透过血脑屏用药物必须能透过血脑屏障；障；n患者避免应患者避免应用有过敏反应用有过敏反应及其它严及其它严重重ADRADR的药物；的药物；n治疗治疗MDRMDR感染需联合用感染需联合用药，必要时需加作药敏试药，必要时需加作药敏试验验；n部分部分BS

41、IBSI患者（例如粒细患者（例如粒细胞缺乏、胞缺乏、IEIE或免疫缺陷患或免疫缺陷患者）者）需联合治疗；需联合治疗；n少数情况下，药敏报告敏少数情况下，药敏报告敏感无临床相关性。例如，感无临床相关性。例如，MRSAMRSA需报告对所有需报告对所有内内酰胺类耐药，无论体外药酰胺类耐药，无论体外药敏结果如何敏结果如何经验性抗感染治疗的依据经验性抗感染治疗的依据Basis for Empirical TherapyBasis for Empirical Therapy应当参考：应当参考：l流行病学：病原菌分布及敏感性流行病学：病原菌分布及敏感性l危险因素危险因素l原发病诊断原发病诊断l革兰染色涂片革

42、兰染色涂片l显色培养基筛选显色培养基筛选 经验治疗经验治疗 n新生儿血流感染新生儿血流感染n早期发病（早期发病（1 1周内）周内）n常见病原菌为常见病原菌为B B组溶链、大肠、克雷伯菌属、肠组溶链、大肠、克雷伯菌属、肠杆菌属，金葡菌及李斯特菌少见，杆菌属，金葡菌及李斯特菌少见，n经验治疗：氨苄西林经验治疗：氨苄西林+头孢噻肟或头孢曲松，亦头孢噻肟或头孢曲松，亦可选用氨苄西林可选用氨苄西林+庆大霉素。庆大霉素。n晚期发病（晚期发病（1414周）周）n常见病原菌除上述外，尚有流感嗜血杆菌及凝固常见病原菌除上述外，尚有流感嗜血杆菌及凝固酶阴性葡萄球菌，酶阴性葡萄球菌，n经验治疗：氨苄西林经验治疗：氨

43、苄西林+头孢噻肟或头孢曲松，亦头孢噻肟或头孢曲松，亦可选用氨苄西林可选用氨苄西林+庆大霉素。如疑为金葡菌加用庆大霉素。如疑为金葡菌加用万古霉素。万古霉素。热病2016 p61-63经验治疗经验治疗n儿童血流感染儿童血流感染n病原菌：主要为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和金病原菌：主要为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和金葡菌，流感嗜血杆菌少见葡菌，流感嗜血杆菌少见n原发病灶：多为脑膜炎或肺炎原发病灶：多为脑膜炎或肺炎n经验治疗：头孢噻肟或头孢曲松经验治疗：头孢噻肟或头孢曲松+万古霉素；亦万古霉素；亦可选用氨曲南可选用氨曲南+利奈唑胺利奈唑胺热病2016 p61-63经验治疗经验治疗n成人危及生命的血流感染成

44、人危及生命的血流感染n如无明显感染灶，则抗菌治疗需覆盖需氧如无明显感染灶，则抗菌治疗需覆盖需氧GNBGNB、GPCGPC和其它病原菌和其它病原菌n经验治疗：碳青霉烯类或经验治疗：碳青霉烯类或PIP/TAZ+PIP/TAZ+万古霉素，亦万古霉素，亦可选用达托霉素可选用达托霉素+头孢吡肟或头孢吡肟或PIP/TAZPIP/TAZ或或TC/CLTC/CL热病2016 p61-63Suggested empirical antimicrobial treatment of bloodstream infections according to source of infection and place

45、of acquisition BMC Infectious Diseases 2014,14:489经验治疗经验治疗n粒细胞缺乏患者败血症的常见病原菌为包括铜绿假粒细胞缺乏患者败血症的常见病原菌为包括铜绿假单胞菌在内的需氧单胞菌在内的需氧GNBGNB、葡萄球菌、链球菌属，以、葡萄球菌、链球菌属，以及念珠菌及念珠菌n经验治疗选用经验治疗选用n头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、PIP/TAZPIP/TAZn有指证时联合万古霉素、或利奈唑胺、或达托霉有指证时联合万古霉素、或利奈唑胺、或达托霉素素热病2016 p61-63Management of CRB

46、SIsManagement of CRBSIsnTreatment of choice:Treatment of choice:Remove the catheterRemove the catheternSystemic antibioticsSystemic antibioticsnAntibiotic lock therapyAntibiotic lock therapynFurther diagnosticsFurther diagnosticsPatient&organism specificMermel LA,et al.Clin Infect Dis.2001;32:249-72

47、.Rosen AB,et al.Ann Intern Med.1999;130:810-20.Fowler VG,et al.J Am Col.Cardiol.1997;30:1072-78.导管相关感染处理一般原则导管相关感染处理一般原则nMRSAMRSA高发医疗机构高发医疗机构,经经验治疗建议应用万古霉验治疗建议应用万古霉素。如万古霉素对素。如万古霉素对MRSA MRSA 的的MIC2mg/L,MIC2mg/L,可考虑替换为达托霉素。可考虑替换为达托霉素。n不推荐利奈唑胺用于疑不推荐利奈唑胺用于疑似或确诊似或确诊CRBSICRBSI的经验的经验治疗。治疗。n根据当地抗生素敏感性和根据当地抗

48、生素敏感性和疾病严重程度疾病严重程度,决定经验决定经验治疗是否覆盖治疗是否覆盖GNBGNB。n粒细胞缺乏患者粒细胞缺乏患者/重症患重症患者伴发脓毒症、或者伴发脓毒症、或MDRMDR定植患者疑为定植患者疑为CRBSICRBSI时，时，经验治疗应联合用药以覆经验治疗应联合用药以覆盖盖MDRMDR GNBGNB，如铜绿假，如铜绿假单胞菌，而后根据培养及单胞菌，而后根据培养及药敏结果实施降阶梯治疗药敏结果实施降阶梯治疗Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Relat

49、ed Infection:2009 Update by the Infectious Disea es Society of America.Clinical Infectious Disease 2009;49:145ABL Therapy in CRBSIABL Therapy in CRBSInHigh antibiotic concentrations High antibiotic concentrations requiredrequirednAntibiotic-anticoagulant Antibiotic-anticoagulant combinationscombinat

50、ionsBestul MB,et al.Pharmacother 2005;25:211-27.Donlan RM,et al.Clin Microbiol Rev.2002;15:167-93.Pascual A,et al.J Hosp Infect.1993;24:211-18.Final concentrations of antibiotic lock solutions Final concentrations of antibiotic lock solutions used for the treatment of catheter-related used for the t