良性前列腺增生症3课件.ppt

1、下尿下尿路症状路症状，2 2 膀胱出口梗阻的膀胱出口梗阻的评价和治疗评价和治疗 Barry Stein,M.D.Brown UniversityProvidence RI USA良性前列腺增生症良性前列腺增生症(BPH)BPH)相关相关名词的定义名词的定义uLUTS（下尿路症状）尿液潴存和排空症状uBPH（良性前列腺增生症）组织学检查所用名称uBPE（良性前列腺增大）与症状可能无关的前列腺增大uBOO（膀胱出口梗阻）尿动力学梗阻膀胱出口梗阻良性前列腺增大良性前列腺增生症膀胱出口梗阻膀胱出口梗阻良性前列腺增大良性前列腺增大下尿路症状下尿路症状世界世界范围内范围内有关有关BPHBPH的研究的研究u

2、现有的许多研究都用IPSS或相似的症状评分表来进行评估u三点结论:1.产生症状的本质相同2.随着年龄的增加，发病率也增加3.世界各地的发病率有所不同%of menChinaU.S.中国美国男性发生率百分比年龄（岁）treatment组织学证实的BPH下尿路症状治疗年龄（岁）病人百分比 BPHBPH的病理生理的病理生理u对膀胱的影响排空不良小梁增加小房憩室形成三角区抬高膀胱结石u对上尿路的影响梗阻BPHBPH的症状的症状u梗阻排空排尿迟疑(不畅)尿线细而乏力排空困难排空时间延长排空不全尿潴留u刺激储存尿急尿频夜尿尿失禁尿线乏力尿急尿频夜尿女性尿路症状发生率年龄（岁）u患者想了解引起症状的原因是什

3、么u患者想了解应该采取哪些措施来治疗u患者很担心发生癌症BPHBPH的评的评价价u对患者进行以下评价：症状的严重程度是否存在BPH的并发症是否有前列腺癌BPHBPH的并发症的并发症u上尿路症状恶化氮质血症u尿路感染(UTI)反复发作u难治性血尿u尿潴留u膀胱结石u憩室形成疾病疾病概况概况BPH 评价评价复查RV 1 年轻度症状直肠指检正常正常 PSA药物治疗手术治疗肾膀胱超声中度症状直肠指检正常正常PSA手术治疗重度症状或并发症每年作一次评价每年作一次评价u病史 症状的程度 用IPSS评价表和生活质量问答表 u体检检查膀胱是否可触及直肠指检前列腺的大小 u尿分析 检查是否有血尿或脓尿u前列腺特

4、异性抗原(PSA)水平（肌酐水平）尿流率和尿流率和美国泌尿学会美国泌尿学会 (AUA)AUA)症状评分症状评分u顾客（患者）永远正确u尿流率是一种客观的测量方法，泌尿科医生对此非常重视，但患者对此却不以为然uIPSS评价表是一种主观的测量方法，患者对此极为重视，而泌尿科医生有时却不太重视u两者发生矛盾时，请谨记第一条准则，即“顾客（患者）永远正确”可供选择的可供选择的BPHBPH治疗方案治疗方案 在观察中等待药物治疗手术治疗在观测中等待在观测中等待在观测中等待在观测中等待u在观测中等待是一种有效的非治疗性手段，因为：BPH 是一种良性疾病患者多因出现症状才求医病情经常时轻时重不治疗或者用安慰剂

5、治疗，很多患者的病情也能稳定或有所改善极少数患者如不治疗会感到不安BPHBPH的死亡率的死亡率u发达国家在过去50年内，BPH的死亡率有所下降u在二十世纪50年代，丹麦的BPH死亡率是 10万分之 22.9；而大多数其他国家的死亡率平均在10万分之10以上u最近数据显示，现在很少有国家的BPH死亡率达到这一水平u在美国，目前该病的死亡率是10万分之 0.3 在观测中等待在观测中等待u在观测中等待可能发生的并发症:急性尿潴留由于症状加重而需进行手术发生上尿路梗阻膀胱失代偿的危险u前列腺较大，PSA水平较高的患者发生这些并发症的机会较大 u与 PSA 1.3ng/ml的患者相比较，PSA 3.3n

6、g/ml 预示每年发生急性尿潴留或手术的危险性有 5%Roehrborn et al;J Urol 163:13,2000 and other PLESS studies尿尿潴潴留的危险性留的危险性u一个60岁的老年人，如果再活20年，那么他发生尿潴留的危险性为23%50%与接受全身麻醉有关少数与使用ETOH有关 其余是 2 BPH 和梗阻的患者 稳定30%恶化55%改善15%Wasson et al:NEJM:332,1995开始时开始时患者因BPH而求医开腹切除前列腺开腹切除前列腺19世纪90年代(1890s)患者因BPH而求医之之后后.开腹切除前列腺开腹切除前列腺经尿道切除前列腺经尿道切

7、除前列腺20世纪40年代(1940s)草药非那雄胺受体阻滞剂MIST经尿道前列 腺切除术开腹前列腺切除术非那雄胺受体阻滞剂TUMTLASERTUIPOthersAlcoholWITHIFUEVPHolmiumNiagaraPVPILC30 minuteTUMTProstalundSTENTSTUNA患者因BPH而求医成功治疗的机会成功治疗的机会0102030405060708090100百分比百分比安慰剂草药安慰剂草药非那雄胺非那雄胺受体阻滞剂受体阻滞剂MISTTURP开腹开腹产产生并发症的机会生并发症的机会05101520253035百分比百分比安慰剂草药安慰剂草药非那雄胺非那雄胺受体阻滞剂

8、受体阻滞剂MISTTURP开腹开腹草药非那雄胺受体阻滞剂MIST经尿道前列 腺切除术开腹前列腺切除术非那雄胺受体阻滞剂TUMTLASERTUIPOthersAlcoholWITHIFUEVPHolmiumNiagaraPVPILC30 minuteTUMTProstalundSTENTSTUNA患者因BPH而求医美国美国BPHBPH医疗市场日益扩大医疗市场日益扩大050010001500200025003000五月-92九月-92一月-93五月-93九月-93一月-94五月-94九月-94一月-95五月-95九月-95一月-96五月-96九月-96一月-97五月-97九月-97一月-98五月-

9、98九月-98一月-99五月-99九月-99一月-00五月-00九月-00一月-01五月-01九月-01一月-02五月-02TRx volume(000)Source:IMS NPA PlusFlomax Approval 8/97 Cardura BPH Approval 2/95Hytrin BPH Approval 9/93Proscar Approval 6/92finasteridedoxazosinterazosintamsulosinBPHBPH治疗治疗现现况况（中国中国）非那雄胺非那雄胺52%受体阻滞剂受体阻滞剂24%草药草药24%非那雄胺非那雄胺受体阻滞剂受体阻滞剂 非那雄胺

10、非那雄胺受体阻滞剂受体阻滞剂患者因BPH而求医非那雄胺非那雄胺 非那雄胺非那雄胺受体阻滞剂受体阻滞剂“保列治保列治长期疗效和安全性研究长期疗效和安全性研究”(PLESS)PLESS)研究设计研究设计u双盲、随机、安慰剂对照、在美国进行的多中心(95年)研究u受试者为3040例有中度至重度症状和前列腺增大的患者u用非那雄胺 5 mg 或安慰剂治疗，共4年u研究现在延长到6年变化平均值（与基线相比）Data on file,Merck&Co.IncPLESSPLESS长期疗效：长期疗效：IPSSIPSS评估评估结果结果PLESSPLESS长期疗效：长期疗效：QmaxQmax评估评估结果结果1.62

11、.42.42.22.300.511.522.5毫升秒（毫升秒（cc/sec）year 1year 2year 3year 4year 5P1.6 2.02.3Urology 53:581-589,1999新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志良性前列腺增生症患者使用非那雄胺治疗对急性尿潴留和需要手术治疗的危险性的影响Volume 338 February 26,1998 Number 9 McConnell,Walsh,Bruskewitz,Andriole,Holtgrewe急性尿急性尿潴潴留患者留患者01234567804812162024283236404448安慰剂安慰剂保列治保列治月月%因

12、因BPHBPH而接受手术治疗的患者而接受手术治疗的患者02468101204812 16 20 24 28 32 36 40 44 48安慰剂安慰剂保列治保列治月月%用用非那雄胺非那雄胺或安慰剂治疗的患者在或安慰剂治疗的患者在4 4年内急性尿年内急性尿潴潴留或留或BPHBPH相关手术的发生率相关手术的发生率0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%并发症发生率并发症发生率14 to 41 小体积组 41 to 57 中体积组58 to 150*大体积组安慰剂组安慰剂组(N=155)非那雄胺组非那雄胺组(N=157)-50%-40%-74%前列腺基础体积前列腺基础体积用用非那雄胺非

13、那雄胺或安慰剂治疗的患者在或安慰剂治疗的患者在4 4年内急性尿年内急性尿潴潴留或留或BPHBPH相关手术的发生率相关手术的发生率0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%16.0%18.0%20.0%并发症发生率并发症发生率0 to 1.3 低PSA组 1.4 to 3.2 中PSA组 3.3 to 12高低PSA组 安慰剂安慰剂(N=1503)非那雄胺非那雄胺(N=1513)-43%-46%-60%PSAPSA基础水平基础水平前列腺基础体积(cc)保列治安慰剂治疗1年后症状改善平均程度(用Quasi-IPSS评价)不同前列腺体积病人的症状改善程度不同前列腺体积病人

14、的症状改善程度TEAE TEAE 与非那雄胺与非那雄胺0.2%0.5%器质性功能障碍器质性功能障碍1.6%3.8%阳阳萎萎1.1%2.9%射精障碍射精障碍1.8%3.8%性欲降低性欲降低安慰剂安慰剂非那雄胺非那雄胺不良反应不良反应特拉唑嗪特拉唑嗪,非那雄胺非那雄胺或两者合用对或两者合用对BPHBPH的疗效的疗效新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志19961996uLepor 等人进行了多中心的单盲研究，对特拉唑嗪和非那雄胺或两者合用的疗效进行分析u研究对象是45-80岁的BPH患者，其 IPSS 值大于或等于8 最大尿流率小于或等于15ml/sec PVR 小于 300 残余尿量大于或等于125特

15、拉唑嗪特拉唑嗪,非那雄胺非那雄胺或两者合用对或两者合用对BPHBPH的疗效的疗效新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志19961996结果 安慰剂 n=305 非那雄胺 n=310 特拉唑嗪 n=305 合用 n=309 完成人数 254 243 256 254 退出人数 51 67 49 55 不良反应 人数 5 15 18 24 其他 26 21 14 14 特拉唑嗪特拉唑嗪,非那雄胺非那雄胺或两者合用对或两者合用对BPHBPH的疗效的疗效新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志19961996u这一研究发现，就IPSS和最大尿流率的改善而言，特拉唑嗪的作用优于非那雄胺，两者间有统计学差异。u联合用药的

16、效果并不优于单用特拉唑嗪。特拉唑嗪特拉唑嗪,非那雄胺非那雄胺或两者合用对或两者合用对BPHBPH的疗效的疗效新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志19961996特拉唑嗪或两者合用安慰剂或非那雄胺最大尿流率(ml/秒)研究周数特拉唑嗪特拉唑嗪,非那雄胺非那雄胺或两者合用对或两者合用对BPHBPH的疗效的疗效新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志19961996特拉唑嗪或两者合用安慰剂或非那雄胺症状分数特拉唑嗪特拉唑嗪,非那雄胺非那雄胺或两者合用对或两者合用对BPHBPH的疗效的疗效新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志19961996u对这一研究结果的回顾使我们重新考虑联合用药的效果;u这一研究中有许多患者的前

17、列腺体积比较小;u最新的MTOPS研究提示，联合用药还是有优越性的(这一结果在2002年AUA年会上公布);发生急性尿潴流和需要手术治疗的人数较少。各研究各研究中病人中病人的平均前列腺体积的平均前列腺体积36.240.749.358.70102030405060VA StudySCARPInter.FINNA FIN体体积积(g)g)Changes in Qmax vs prostate volume in finasteride v.placebo trialsResults are Finasteride improvements minus placebo improvementsCha

18、nges in IPSS vs prostate volume in finasteride v.placebo trialsResults are Finasteride improvements minus placebo improvements非那雄胺非那雄胺治疗后压力治疗后压力-流率参数的改善流率参数的改善 u121例男性随机分为非那雄胺组(80例)和安慰剂组(41例)，并对尿动力学参数进行随访。u该研究发现，和前列腺体积较小的病人相比，前列腺体积在40g以上的病人，用非那雄胺比用安慰剂的效果好。具体表现在下列两项参数的改善：Qmax时的逼尿压QMaxAbrams et al;J.U

19、rol 161,1513,1999前列腺增生症状的药物治疗前列腺增生症状的药物治疗-MTOPS这是一项多中心NIH研究，其目的是为了回答以下问题：药物治疗是否仅仅是延迟了最终不可避免的手术的时间？研究将病人随机分成4组：安慰剂组，多沙唑嗪 4mg或8mg组，非那雄胺5mg组和多沙唑嗪+非那雄胺联合治疗组。病情发展定义为：急性尿潴留，肾功能不全，泌尿系反复感染或脓毒血症，尿失禁，或在24周内确定IPSS上升4 分以上。MTOPSu入选标准:50岁以上男性 IPSS 分数在 830开始时对4,391名男性进行筛选然后缩减到3,483 人最后有3,047人随机分成 4 组 安慰剂组：737人多沙唑嗪

20、组：756人非那雄胺组：768人联合用药组：786人MTOPS-开始用药前的开始用药前的基础基础情况情况uIPSS17uQmax10.6uPSA 1.6PSA 1.029%PSA 4.019%uTRUS31.0TRUS 2016%TRUS 4031%uPVR39MTOPS-病情的进展情况病情的进展情况uIPSS上升4分以上 78%u急性尿潴留 12%u泌尿系感染 1%u尿失禁 9%u肾功能不全 0%MTOPS治疗治疗5.5年时年时BPH的进展情况的进展情况201414502468101214161820百百分分比比安慰剂多沙唑嗪非那雄胺联合用药MTOPS治疗治疗5.5年时年时BPH的进展情况的

21、进展情况67%34%39%-危险降低百分比1.52.92.74.5每100个研究对象随访年数中事件发生率 3,3773,0753,1482,850对研究对象随访的年数498985128事件数786768756737人数联合用药非那雄胺多沙唑嗪安慰剂MTOPS治疗治疗5.5年时年时BPH的进展情况的进展情况1510860246810121416百百分分比比安慰剂非那雄胺 多沙唑嗪联合用药IPSSMTOPS治疗治疗5.5年时年时BPH的进展情况的进展情况 （急性尿急性尿潴潴留留）2.5210.500.511.522.5百百分分比比安慰剂多沙唑嗪非那雄胺联合用药治疗治疗 4 年时年时 IPSS 的改

22、变的改变765401234567平均减少值（与基线值相比）联合用药多沙唑嗪非那雄胺安慰剂基线平均 IPSS=17.0(p.001)(p=.047)(p.001)治疗治疗 4 年时年时 Qmax 的改变的改变3.72.22.51.401234平均减少值（与基线值相比）联合用药非那雄胺多沙唑嗪安慰剂基线平均 Qmax=10.6cc/sec(p.001)(p=.047)(p.001)治疗治疗 4 年时年时前列腺体积的改变前列腺体积的改变-13-161818-20-15-10-505101520变化平均百分比变化平均百分比(与基线值相比与基线值相比)联合用药非那雄胺多沙唑嗪安慰剂百百分分比比因因BPH

23、而需手术治疗的累计发生率而需手术治疗的累计发生率 67220123567百分比安慰剂多沙唑嗪非那雄胺 联合用药治疗5.5年手术的累计发生率4BPH进展事件进展事件的累计发生率的累计发生率百分比安慰剂非那雄胺多沙唑嗪联合用药年Cumulative Incidence of AURCumulative Incidence of BPH Invasive Therapy18.0%18.0%-16.0%-13.0%-25%-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%25%Median Change(%of Baseline)Change in Prostate Volume at Year

24、 4(p0.001)(p15,Qmax40克；u所有患者加用非那雄胺 5mg，进行联合用药；u随机在进行联合用药后第6,9 或 12 个月时停用tamsulosin。Diamond et al;Abstract 1490,2002 AUABPH病人病人联合用药后停用联合用药后停用受体阻受体阻滞滞剂剂Diamond 等等人的研究人的研究406068328812020406080100百百分分比比6 个月个月9 个月个月12 个月个月失败失败成功成功BPH病人病人联合用药后停用联合用药后停用受体阻受体阻滞滞剂剂安慰剂对照安慰剂对照研究研究u受试者为120例患者，其:前列腺体积 40 克IPSS 1

25、7Qmax 15u将他们双盲分成2 组:第 1 组：tamsulosin+非那雄胺第 2 组：tamsulosin+安慰剂u然后在用药后第 6,9,和12 个月时停用 tamsulosinDiamond et al;abstract 1484,AUA 2002BPH病人病人联合用药后停用联合用药后停用受体阻受体阻滞滞剂剂Diamond 等等人的研究人的研究5545802085152080257520800102030405060708090100百百分分比比6 个月个月9 个月个月12 个月个月6 个月个月9 个月个月12 个月个月失败失败成功成功第组第组Al pha Bl ockers受体阻

26、受体阻滞滞剂剂受体阻受体阻滞滞剂剂时间时间时间时间流流率率流流率率受体阻滞剂受体阻滞剂 临床试验临床试验在过去15年中，有许多试验对各种不同类型的受体阻断剂进行研究，所有这些试验都证实了受体阻滞剂的疗效。对这些研究进行汇总，共有2000 多例患者参加了试验约93%使用长效受体阻滞剂的患者，其症状都有改善；症状积分平均改善49%；尿流率平均改善44%。受体阻滞剂受体阻滞剂 临床试验临床试验u对这些研究进行荟萃分析发现，病人的病情改善在预期之内，即：IPSS下降 56.5 点Qmax上升1.843.1cc/sec生活质量下降 0.7 到 1.7受体阻滞剂受体阻滞剂治疗治疗BPH美国的情况美国的情况

27、u非选择性阻滞剂苯氧苄胺(phenoxybenzamine)u选择性 1 受体阻滞剂哌唑嗪(prazosin)u长效选择性 1 受体阻滞剂特拉唑嗪(terazosin)多沙唑嗪(doxazosin)u选择性 1 亚型受体阻滞剂tamsulosin受体阻滞剂受体阻滞剂治疗治疗BPH美国的情况美国的情况u所有受体阻滞剂都有相同的效果；u超选择性受体阻滞剂的安全性更好。药物治疗的药物治疗的持续性持续性Te&Kaplanu对378例因症状性BPH而开始使用 受体阻滞剂的患者进行研究；u对他们随访5年；u用药持续性失败的主要原因是患者改用其它药物治疗。药物治疗的药物治疗的持续性持续性 Te&Kaplan

28、 失败的比例失败的比例453540051015202530354045百分比非那雄胺特拉唑嗪多沙唑嗪受体阻滞剂受体阻滞剂治疗的治疗的持续性持续性de la Rosette 等人的研究等人的研究u对316例因下尿路症状而开始使用 受体阻滞剂的患者进行研究u这些患者开始时使用:Alfuzosin 2.5mg tidTamsulosin 0.4mgTerazosin 5mg根据当时药物存货情况选用u对他们随访5年De la Rosette et al;J Urol 167:1734,2002受体阻滞剂受体阻滞剂治疗的治疗的持续性持续性停药和再用药的比例停药和再用药的比例6479385401020304050607080百分比3年年5年年3 年年5 年年停药再用药结论结论u对谨慎选择的病例，药物治疗既安全又有效；u最近的研究提示，联合用药比单药治疗有效；u停药治疗也是一种有效的治疗方案，但需长期随访观察；u根据上述治疗原则，对于那些有并发症的患者，最后还可采取手术治疗。