航空安全概论课件.ppt

1、第四章組員資源管理第四章組員資源管理 第一節組員資源管理簡介第一節組員資源管理簡介第二節組員資源管理案例分析第二節組員資源管理案例分析第三節組員資源管理模式第三節組員資源管理模式1第1页，共17页。第一節組員資源管理簡介第一節組員資源管理簡介從波音飛機公司製作的全球民航機重大失事統計分 析中，不難發現全球民航機重大失事原因，飛航組員因素佔50%以上之最高比例。然而，飛機失事原因中之人為因素，並非單指飛航 組員而言，人為因素應包括飛機設計、製造、政府監督(法令規章)、公司航機務政策、管理階層、航管、訓練及飛航組員。由於航空事故中以人為因素所佔比例較高，故國內外航空界普遍認為加強航空人員之管理與訓

2、練乃飛航安全與品質中最為迫切之課題，進而提出組員資源管理之理論。2第2页，共17页。一、組員資源管理之發展背景一、組員資源管理之發展背景70年代荷蘭航空(KLM)率先研發該項訓練，規定其相關組員須強制接受訓練。1988年12月1日美國聯邦航空總署(FAA)以ACNO.120-5號通告正式將此訓練命名為駕艙資源駕艙資源管理管理(Cockpit Resource Management,CRM)，由美國戰略空軍率先推行。1993年2月10日美國聯邦航空總署又以ACNO.120-51號通告把駕艙資源管理中之駕艙組員(Cockpit)改名為飛航組員(Crew)而成為組員資源管理組員資源管理(Crew R

3、esource Management,CRM)。3第3页，共17页。二、組員資源管理之定義二、組員資源管理之定義 國際民航組織將組員資源管理定義為有效地利用所有可資應用的資源以達到安全與效率的目的。另外，國際民航組織也採用組員資源管理的概念做為疏失管理的訓練工具。美國聯邦航空暑（FAA）定義：組員資源管理可廣泛的定義為利用所有人員、資訊及裝備等資源以達到飛航安全與效率的目標。4第4页，共17页。組員資源管理指的是有效運用全部可供利用的資源，以提升人機介面與人際互動之績效，預防事故發生並獲得安全、有效率之航務運作。亦即為一項達到飛航安全有效率的非技術性(Non-technical Trainin

4、g)訓練計畫。所謂飛航組員(Crew)除指駕駛艙內之正、副機師與飛航工程師等駕艙組員(Cockpit Crew)外，尚包括空服員、維修人員、簽派員、航管人員、地面人員及其他直接影響飛航任務的人員；所謂資源(Resource)指的是包括全體空勤組員、維修人員、航管人員、航機系統、標準作業程序、緊急處理程序等軟、硬體資源之手段、處置及臨機應變的能力。5第5页，共17页。1.硬體(Hardware)：如飛機本身與各次系統及導航系統(GPS)、地面防撞警告系統(GPWS)及各種先進 的飛航電子儀器。2.軟體(Software)：如飛航操作手冊、標準操作程序，飛航及離、到場圖，航空氣象通告等。3.人力資

5、源(Liveware)：如飛航、客艙、機務、維修、簽派、航管等人員。6第6页，共17页。三、組員資源管理之理論及原則三、組員資源管理之理論及原則分析過去二、三十年民航噴射客機失事及意外事件，發現大部分的事件肇因於領導統御、溝通及航機組員的協調能力不足所致。根據美國航空太空總署的飛安報告系統，將其歸納為七個主要因素：1.領導不當2.委派工作及責任歸屬不當 3.溝通不良 4.處分不當 5.優先處理順序設定不當 6.可利用資料未善加運用 7.部分事故肇因為機械因素7第7页，共17页。四、組員資源管理訓練四、組員資源管理訓練 組員資源管理訓練並非心理學課程，亦非設計來篡奪機長之權責，最主要目的在於使飛

6、航相關人員經過一系列情境察覺、溝通技巧、團隊合作、任務配置及決心下達等課程達成下列目的：藉由瞭解每個人在行為上之特質，來建立團體內關鍵人物領導統御之能力，強化整體環境內之良性互動關係，並達成高效率之安全飛航任務。CRM的訓練是使飛航組員認知溝通與決策、人際關係、組員協調及領導等飛航安全間之關聯性，以灌輸組員資源管理之觀念。8第8页，共17页。1.情境察覺良好情境察覺的能力，在於能明瞭：(1)已經發生 了什麼事(What has happened?)。(2)正在發生什麼事(What is happening?)。(3)即將發生什麼事(What will happen?)2.認識錯誤環節指能事先辨

7、別一連串錯誤環節之線索，如發現航務操作尚未達到預期目標、偏離標準作業程序(SOP)、違反最低高度限制與作業規範等。3.著重溝通技巧利用提議、徵詢方式，以清晰簡潔之語氣，在適當時機發出指令，並要求回應動作，確保在溝通過程中所有需求之傳達獲得有效之回應與接受。9第9页，共17页。第二節組員資源管理案例分析第二節組員資源管理案例分析1.荷蘭航空(KLM)與泛美航空(PAM AM)兩架B-747機相撞失事2.韓航A300-B4駕駛員於駕艙中吵架3.1997年8月5日韓航801 班機B747-300於關島失事4.1989年B737花蓮山區撞山失事5.1993年MD-82高雄機場降落後失事6.1995年A

8、TR-72龜山兔子坑山區撞地失事7.1998年A300-600R大園失事8.2000年新航B747-400桃園國際機場失事10第10页，共17页。第三節組員資源管理模式第三節組員資源管理模式一、溝通一、溝通溝通過程與方法溝通過程與方法溝通障礙溝通障礙維持溝通過程之方法維持溝通過程之方法1.提議(1)特殊狀況時，提供資訊、意見和建議以徵求對方的認同(2)提升他人專業性警覺2.徵詢(1)特定狀況時，徵求對方意見和看法(2)是提升自己專業性警覺的有效工具落實組員任務提示落實組員任務提示11第11页，共17页。二、團隊建立二、團隊建立(Team Building)(一)協力合作(Synergy)(二)

9、組員觀念(Crew Concept)(三)認識錯誤環節(Error Chain)(四)異議和批評之處理(五)解決爭議之方法三、工作負荷管理三、工作負荷管理1.工作分配增加效率2.制訂優先順序3.完成任務時間管理4.保持高度情境察覺5.專精程度12第12页，共17页。四、安全文化四、安全文化1.就航空業內包含的文化層次(圖圖4-15)(1)國家文化：(國家、民族、宗教、種族)(2)企業文化：(航空運輸、飛機製造、銀行)(3)專業文化：(機師、空服員、機務員、運務員)(4)機隊文化：(重型機、輕型機、國內線、國際線)(5)機師經歷次文化：(軍中輔導轉業、自訓、外籍)13第13页，共17页。機隊文化機隊文化專業文化專業文化企業文化企業文化國家文化國家文化(圖圖4-15)航空業文化航空業文化 14第14页，共17页。專業文化專業文化企業文化企業文化國家文化國家文化(圖圖4-16)文化衝突15第15页，共17页。企業文化企業文化國家文化國家文化機師文化機師文化機務員文機務員文化化空服員文化空服員文化機隊文化機隊文化(圖圖4-17)糾纏不清的跨文化問題16第16页，共17页。2.企業安全文化(圖圖4-18)企業安全文化的塑造17第17页，共17页。