胺碘酮抗心律失常评价课件.ppt

1、 胺碘酮治疗心律失常胺碘酮治疗心律失常的评价的评价第三军医大学西南医院心内科第三军医大学西南医院心内科宋治远宋治远胺碘酮最早于胺碘酮最早于1968年作为血管扩张剂在法国年作为血管扩张剂在法国上市上市,用于心绞痛治疗用于心绞痛治疗1976年年,Rosenbaum首先在南非将其用于快首先在南非将其用于快速性心律失常的治疗速性心律失常的治疗,并获得较好临床疗效并获得较好临床疗效1985年年,美国美国FDA正式批准胺碘酮用于危及正式批准胺碘酮用于危及生命、反复发生的室性心律失常等生命、反复发生的室性心律失常等目前治疗房颤和房扑也是公认的适应证目前治疗房颤和房扑也是公认的适应证广泛阻断钾通道广泛阻断钾通

2、道 轻度阻断钠通道轻度阻断钠通道 阻断阻断L L型钙通道型钙通道非竞争性抑制非竞争性抑制和和受体受体胺碘酮属胺碘酮属类抗心律失常药物类抗心律失常药物兼有兼有4 4类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用胺碘酮在我国应用已有胺碘酮在我国应用已有20多年历史多年历史,其临床其临床应用范围越来越广应用范围越来越广 从教学医院到社区医院都在用从教学医院到社区医院都在用国内有关胺碘酮应用的文献报告明显增多国内有关胺碘酮应用的文献报告明显增多 19992007年共年共 1560篇篇 2006、2007两年两年 516篇篇如何评价胺碘酮的抗心律失常作用如何评价胺碘酮的抗心律失常作用临床疗效？临床疗效？安全性

3、？安全性？u胺碘酮临床应用胺碘酮临床应用30年年第一个第一个10年年,胺碘酮因剂量应用过大胺碘酮因剂量应用过大,导致副导致副反应严重且发生率高反应严重且发生率高,使应用走向低谷使应用走向低谷第二个第二个10年年,胺碘酮经历了临床应用的再认胺碘酮经历了临床应用的再认识和再评价后识和再评价后,重新受到重视重新受到重视近近10年来年来,大量的循证医学证实胺碘酮是一大量的循证医学证实胺碘酮是一安全而又有很强疗效的药物安全而又有很强疗效的药物,开始了胺碘酮开始了胺碘酮辉煌鼎盛时代辉煌鼎盛时代u房颤治疗目标房颤治疗目标控制心率控制心率转复心律转复心律预防血栓预防血栓胺碘酮在胺碘酮在“心率和心律心率和心律”

4、控制方面控制方面具有举足轻重的作用具有举足轻重的作用2006 年房颤治疗指南对胺碘酮的推荐意见年房颤治疗指南对胺碘酮的推荐意见:类推荐类推荐:无旁路的房颤患者无旁路的房颤患者,心衰时静脉注心衰时静脉注射地高辛或胺碘酮。射地高辛或胺碘酮。a 推荐推荐:其他方法不成功或有禁忌症时其他方法不成功或有禁忌症时,静静脉注射胺碘酮能有效控制心室率。脉注射胺碘酮能有效控制心室率。b 推荐推荐:用用受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄不能很好受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄不能很好控制心室率时控制心室率时,可口服胺碘酮。可口服胺碘酮。房颤合并预激旁路前传房颤合并预激旁路前传,如血流动力学稳定如血流动力学稳定,可静脉注射胺

5、碘酮。可静脉注射胺碘酮。2006年年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南房颤治疗指南在房颤药物复律中作为在房颤药物复律中作为a 类推荐：胺碘类推荐：胺碘酮可以作为转复房颤的药物酮可以作为转复房颤的药物另一个另一个a 类推荐类推荐:预先服用胺碘酮、心律预先服用胺碘酮、心律平等药物平等药物,对提高直流电复律的成功率和防对提高直流电复律的成功率和防止复发均有效。止复发均有效。转复率高转复率高:用胺碘酮进行房颤转复的成功率用胺碘酮进行房颤转复的成功率45%95%,平均成功率高达平均成功率高达80%一项荟萃分析总结了一项荟萃分析总结了441例房颤转复的情况例房颤转复的情况,结果结果354例转复成功例转复成

6、功胺碘酮治疗房颤的机理是延长心房不应期、胺碘酮治疗房颤的机理是延长心房不应期、抑制房早发生、延长房室结的有效不应期抑制房早发生、延长房室结的有效不应期,故不需要联合应用地高辛、故不需要联合应用地高辛、受体阻滞剂或受体阻滞剂或钙拮抗剂钙拮抗剂 胺碘酮的应用使房颤转复的传统界限被打胺碘酮的应用使房颤转复的传统界限被打破破:左房直径左房直径45mm,或房颤持续超过一年或房颤持续超过一年者不再适宜房颤的转复治疗。者不再适宜房颤的转复治疗。循证医学及临床资料均提示循证医学及临床资料均提示,绝大多数的绝大多数的这类患者使用胺碘酮后能成功地转复这类患者使用胺碘酮后能成功地转复,并并能维持窦性心律。能维持窦性

7、心律。CTAF试验（加拿大心房颤动试验）试验（加拿大心房颤动试验）是目前较大规模的胺碘酮维持房颤转复后维是目前较大规模的胺碘酮维持房颤转复后维持窦律的研究（入选病人持窦律的研究（入选病人403例）例）结果：结果：窦律维持情况窦律维持情况 1年年 3年年 5年年 持续性房颤持续性房颤 95%90%82%阵发性房颤阵发性房颤 80%57%43%目前认为，胺碘酮是维持窦性心律最有效的目前认为，胺碘酮是维持窦性心律最有效的药物药物围手术期房颤发生率高围手术期房颤发生率高非心胸外科手术中房颤发生率约非心胸外科手术中房颤发生率约3%心胸外科手术时房颤发生率达心胸外科手术时房颤发生率达17%50%50%发生

8、在术后发生在术后2d内内,3d后发生率迅速下降后发生率迅速下降围手术期房颤高发的原因围手术期房颤高发的原因年龄常偏大年龄常偏大,有不同程度心肌缺血和纤维化有不同程度心肌缺血和纤维化对手术的担心与恐惧、手术创伤等，使交感对手术的担心与恐惧、手术创伤等，使交感神经张力及血液循环中儿茶酚胺水平剧增神经张力及血液循环中儿茶酚胺水平剧增尽管部分围手术期房颤具有自限性尽管部分围手术期房颤具有自限性,但多但多数需要治疗数需要治疗除除受体阻滞剂之外受体阻滞剂之外,胺碘酮在围手术期胺碘酮在围手术期房颤中的防治作用逐渐受到重视房颤中的防治作用逐渐受到重视循证医学结果表明：口服及静脉给予胺碘循证医学结果表明：口服及

9、静脉给予胺碘酮均能明显减少围手术期房颤的发生率酮均能明显减少围手术期房颤的发生率,不增加围手术期的并发症不增加围手术期的并发症2006 年年ACC/AHA/ESC 室性心律失常治室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南中提出疗和心脏性猝死预防指南中提出:胺碘酮是最有效的抗心律失常药物而被胺碘酮是最有效的抗心律失常药物而被广泛应用广泛应用推荐意见有推荐意见有类和类和aa类两种类两种类推荐类推荐反复发作的多形性室速、不伴反复发作的多形性室速、不伴QT间期延长间期延长时时,应给予负荷量胺碘酮应给予负荷量胺碘酮因心肌缺血造成的复发性或无休止性室速、因心肌缺血造成的复发性或无休止性室速、给予冠脉血运重建术和

10、给予冠脉血运重建术和受体阻滞剂后受体阻滞剂后,应当应当静脉应用胺碘酮静脉应用胺碘酮持续性单形性室速伴血流动力学不稳定持续性单形性室速伴血流动力学不稳定,复复律不成功及其他药物治疗无效时律不成功及其他药物治疗无效时,应选择静应选择静注胺碘酮注胺碘酮 冠心病伴发的反复性单形性室速应当静脉冠心病伴发的反复性单形性室速应当静脉应用胺碘酮应用胺碘酮陈旧心梗伴左室功能不全的症状性室速陈旧心梗伴左室功能不全的症状性室速,单单用用受体阻滞剂无效时，行胺碘酮受体阻滞剂无效时，行胺碘酮+受体阻受体阻滞剂联合治疗滞剂联合治疗应当植入应当植入ICD的各种室速的各种室速,对不能或拒绝植对不能或拒绝植入入ICD 者者,可

11、用胺碘酮替代治疗可用胺碘酮替代治疗标、本兼治标、本兼治原因：恶性室性心律失常多与冠心病、心原因：恶性室性心律失常多与冠心病、心 肌梗死、心力衰竭等有关肌梗死、心力衰竭等有关治标：胺碘酮能有效地控制恶性室性心律治标：胺碘酮能有效地控制恶性室性心律 失常失常治本：胺碘酮具有抗心肌缺血、扩张血治本：胺碘酮具有抗心肌缺血、扩张血 管、改善心功能的作用管、改善心功能的作用治疗各种室速及室颤总有效率高治疗各种室速及室颤总有效率高Scheinman 报告：报告：324例室速、室颤，例室速、室颤，胺碘酮治疗的总有效率达胺碘酮治疗的总有效率达78%Levine报告：报告：273例利多卡因、普卡胺、例利多卡因、普

12、卡胺、溴卞胺治疗无效的室速伴低血压者溴卞胺治疗无效的室速伴低血压者,静静注胺碘酮的有效率达注胺碘酮的有效率达40.3%胺碘酮对室速或室颤的一级和二级预胺碘酮对室速或室颤的一级和二级预防都有明显的疗效防都有明显的疗效重症心衰一级治疗中能有效降低死亡率重症心衰一级治疗中能有效降低死亡率 胺碘酮组死亡率胺碘酮组死亡率 33.5%安慰剂组死亡率安慰剂组死亡率 41.6%胺碘酮对猝死幸存者行二级预防胺碘酮对猝死幸存者行二级预防,存活率高存活率高达达78%,而其他药物治疗组存活率仅而其他药物治疗组存活率仅52%2005年年AHA心肺复苏和心血管病急救指南：心肺复苏和心血管病急救指南：胺碘酮对室颤或血流动力

13、学极不稳定的患者胺碘酮对室颤或血流动力学极不稳定的患者,可持续提高对电除颤的反应可持续提高对电除颤的反应与安慰剂和利多卡因相比与安慰剂和利多卡因相比,胺碘酮对电除颤胺碘酮对电除颤治疗无效的室颤治疗无效的室颤,可提高近期入院的存活率可提高近期入院的存活率胺碘酮可用于电除颤、心肺复苏和升压药无胺碘酮可用于电除颤、心肺复苏和升压药无效的室颤和无脉性室速的治疗效的室颤和无脉性室速的治疗504例顽固性室颤在院外抢救时例顽固性室颤在院外抢救时,随机分为胺碘随机分为胺碘酮和安慰剂组酮和安慰剂组两组均接受标准的心肺复苏及其他治疗两组均接受标准的心肺复苏及其他治疗胺碘酮组静注胺碘酮组静注300mg胺碘酮胺碘酮,

14、然后静滴维持然后静滴维持比较两组从院外转运到医院时的存活率比较两组从院外转运到医院时的存活率结果：胺碘酮组结果：胺碘酮组44%,安慰剂组安慰剂组34%胺碘酮组入院时存活率提高近胺碘酮组入院时存活率提高近30%结论结论:多次电除颤无效的室颤患者多次电除颤无效的室颤患者,静脉用胺静脉用胺 碘酮可显著提高院外抢救的存活入院率碘酮可显著提高院外抢救的存活入院率某男某男,62岁岁,因急性广泛前壁及下壁因急性广泛前壁及下壁AMI于于2008年年2月月19日入院日入院入院后行冠脉造影示入院后行冠脉造影示“多支病变，行前降支中多支病变，行前降支中段支架植入术）段支架植入术）PCI术后第术后第3天天21时时45

15、分突发室速，心率分突发室速，心率210次次/分，随即用可达龙分，随即用可达龙150mg静注，用药过程中突静注，用药过程中突发室颤，即行电除颤发室颤，即行电除颤,效不佳效不佳行行“心脏按压心脏按压+人工呼吸人工呼吸+静注可达龙静注可达龙+电除颤电除颤”2小时用可达龙小时用可达龙750mg、电除颤、电除颤5次，终获成功次，终获成功u2004年年ACC/AHA制定的制定的ST段抬高型心梗治段抬高型心梗治疗指南指出：疗指南指出：血流动力学稳定的心律失常血流动力学稳定的心律失常(无心绞痛、低无心绞痛、低血压、肺水肿等血压、肺水肿等),静脉注射胺碘酮为首选静脉注射胺碘酮为首选急性心梗后的快速室上性心律失常

16、急性心梗后的快速室上性心律失常,特别是特别是房颤房颤,需要抗心律失常药物治疗时需要抗心律失常药物治疗时,不宜长期不宜长期应用应用类抗心律失常药物。胺碘酮属于首选类抗心律失常药物。胺碘酮属于首选药物药物研究对象：心梗后研究对象：心梗后645d伴频发或反复发作伴频发或反复发作的室早患者，的室早患者，1202例例,随机分两组，随访随机分两组，随访2 年年胺碘酮组：胺碘酮组：606 例，口服胺碘酮负荷量两周例，口服胺碘酮负荷量两周后（后（10mg/kg/d）逐渐减量至）逐渐减量至200mg/d安慰剂组：安慰剂组：596 例例结果：结果：胺碘酮显著降低室颤及心律失常死亡的危险胺碘酮显著降低室颤及心律失常

17、死亡的危险 48.5%（与安慰剂比较（与安慰剂比较,p=0.016）312 例心梗后伴发例心梗后伴发Lown 分级分级b 级的心级的心律失常患者律失常患者,随机分组随机分组,随访随访1 年年个体化治疗组：个体化治疗组：100例例,类抗心律失常药物类抗心律失常药物胺碘酮组：胺碘酮组：98例例,小剂量胺碘酮治疗小剂量胺碘酮治疗(200mg/d)对照组：对照组：114例例,不接受抗心律失常药物治疗不接受抗心律失常药物治疗结果：结果：与对照组比较与对照组比较,胺碘酮降低总死亡率胺碘酮降低总死亡率61%,降低心律降低心律失常事件发生率失常事件发生率66%与个体化治疗组比较与个体化治疗组比较,胺碘酮降低总

18、死亡率和心律失胺碘酮降低总死亡率和心律失常事件的发生率约常事件的发生率约50%负荷量越大，起效越快负荷量越大，起效越快负荷量过大，药物不良反应增加负荷量过大，药物不良反应增加合适的负荷量合适的负荷量起效快、且不增加毒副起效快、且不增加毒副 反应反应 多大量合适？多大量合适？为了缩短起效时间和提高疗效为了缩短起效时间和提高疗效,胺碘酮所用胺碘酮所用剂量偏大剂量偏大 负荷量达负荷量达37.8g,维持量维持量1.2g/d 药物毒副反应发生率高药物毒副反应发生率高,限制了限制了 该药的临床应用该药的临床应用 u国外早年研究国外早年研究致命性心律失常致命性心律失常即刻用胺碘酮即刻用胺碘酮300mg稀释后

19、于稀释后于10分静注完毕分静注完毕如无效如无效1015分后再用分后再用150mg转复后改为静滴维持。初转复后改为静滴维持。初6h内以内以1mg/分速度分速度给药，后给药，后18h内以内以0.5mg/分速度给药，分速度给药，24 h内内用药总量一般控制在用药总量一般控制在2000mg以内以内u胺碘酮使用剂量建议胺碘酮使用剂量建议u胺碘酮使用剂量建议胺碘酮使用剂量建议恶性室性心律失常的预防：恶性室性心律失常的预防：起始负荷量起始负荷量8001600mg/d，分次服用，分次服用，共共23周周维持量一般不超过维持量一般不超过400mg/d，女性或低体，女性或低体重者可减至重者可减至200300mg/d

20、维持维持对已置入对已置入ICD者，合用小剂量胺碘酮者，合用小剂量胺碘酮(200 mg/d)可以减少室颤或室速发作次数可以减少室颤或室速发作次数u胺碘酮使用剂量建议胺碘酮使用剂量建议房颤的治疗与预防房颤的治疗与预防负荷量：负荷量：600mg/d或或400mg/d，分次服用，分次服用714天天维持量：维持量：100300mg/d或或200 mg/每周每周5次次病情严重、房颤室率较快时，静脉注射胺碘病情严重、房颤室率较快时，静脉注射胺碘酮可有效地控制心室率酮可有效地控制心室率 甲状腺功能障碍甲状腺功能障碍肺毒性肺毒性心脏的不良反应心脏的不良反应肠胃反应肠胃反应眼睛的不良反应眼睛的不良反应皮肤的不良反

21、应皮肤的不良反应中枢神经系统的不良反应中枢神经系统的不良反应胺碘酮服用时胺碘酮服用时,甲状腺功能障碍最常见，约甲状腺功能障碍最常见，约2-42%不等不等原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的T4转化为转化为T3，导致，导致T4稍增高、稍增高、T3稍下降稍下降甲减发生率约甲减发生率约 6%，可用甲状腺素治疗，可用甲状腺素治疗甲亢发生率甲亢发生率 1%，治疗较难，治疗较难碘不足的地区易引起甲亢碘不足的地区易引起甲亢碘丰富的地区易引起甲减碘丰富的地区易引起甲减一旦发现甲亢或甲减，就应立即停药一旦发现甲亢或甲减，就应立即停药612例心房颤动患者，系统观察甲状腺功能例心

22、房颤动患者，系统观察甲状腺功能1-4.5年年结果：结果：甲减：胺碘酮组甲减：胺碘酮组 5.5%，对照组，对照组 0.3%（p0.001）甲亢：胺碘酮组甲亢：胺碘酮组 5.3%，对照组，对照组 2.4%（p=0.07）结论：甲状腺功能低下出现于治疗早期，结论：甲状腺功能低下出现于治疗早期，老年男性多见老年男性多见 (Am J Med,2007,120:880)胺碘酮的肺毒性主要导致肺炎及肺纤维化胺碘酮的肺毒性主要导致肺炎及肺纤维化发生率发生率0.5-1.5%多数发生在日服量多数发生在日服量600mg,服用服用6 个月个月1年以上者年以上者易感者日服易感者日服200mg、服药、服药13个月即可发病

23、个月即可发病预后预后病情严重、预后差，死亡率达病情严重、预后差，死亡率达10%以上以上轻者停药可恢复，但多数为不可逆性轻者停药可恢复，但多数为不可逆性发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用远较其他抗心律失常药物低作用远较其他抗心律失常药物低过缓性心律失常：发生率过缓性心律失常：发生率2%5%尖端扭转型室速：发生率尖端扭转型室速：发生率1%心功能恶化：发生率心功能恶化：发生率2%部分患者静脉用药时可发生低血压部分患者静脉用药时可发生低血压 QT间期：间期：QT 间期延长到间期延长到550ms 时应减量时应减量,延长到延长到600ms 时应当停药时应当停药 消

24、化道反应：恶心、食欲下降、便秘等消化道反应：恶心、食欲下降、便秘等 发生率约发生率约30%肝脏酶学升高：谷草转氨酶、谷丙转氨酶肝脏酶学升高：谷草转氨酶、谷丙转氨酶等升高到正常等升高到正常2 倍者倍者,发生率约发生率约15%30%最严重的不良反应：肝炎和肝硬化最严重的不良反应：肝炎和肝硬化 发生率约发生率约0.6%减药有助于酶学更快地恢复，当肝脏酶学减药有助于酶学更快地恢复，当肝脏酶学高出正常高出正常2 倍以上时应立即停药倍以上时应立即停药发生率发生率 角膜微粒沉着伴畏光者角膜微粒沉着伴畏光者 高达高达90%强光下存在光晕者强光下存在光晕者5%发生视神经炎者发生视神经炎者1%眼部反应常与用药剂量

25、、服药时间及血药眼部反应常与用药剂量、服药时间及血药浓度高低有关浓度高低有关发生视神经炎时应当停药发生视神经炎时应当停药 类型与发生率类型与发生率 皮肤光过敏，发生率皮肤光过敏，发生率25%30%皮肤灰蓝色色素沉着皮肤灰蓝色色素沉着,发生率发生率10%处理处理应作好解释工作应作好解释工作,尤其有色素沉着者尤其有色素沉着者多数患者经避光照射或氧化锌软膏治疗后多数患者经避光照射或氧化锌软膏治疗后症状减轻症状减轻,可继续减量服用可继续减量服用发生皮肤色素沉着时发生皮肤色素沉着时,应停药应停药 主要表现：共济失调、震颤等主要表现：共济失调、震颤等发生率：文献报告的发生率差别很大发生率：文献报告的发生率差别很大,一般一般为为0.3%左右左右神经毒性反应与服药剂量、血药浓度相关神经毒性反应与服药剂量、血药浓度相关药物减量数天或数周后药物减量数天或数周后,临床症状可缓解到临床症状可缓解到能够耐受的程度能够耐受的程度,偶尔需要停药偶尔需要停药