胸部疾病病人的护理课件2.ppt

1、胸部损伤病人的护理脓胸病人的护理肺癌病人的护理食管癌病人的护理第十三章 胸部疾病病人的护理第1页，共92页。胸部损伤病人的护理第2页，共92页。解剖生理解剖生理胸部由胸壁、胸膜及胸腔内器官三部分组成1、胸壁：由胸椎、胸骨、肋骨构成的骨性胸廓以及附着在外面的肌群软组织和皮肤共同组成。骨性胸廓具有支撑、保护胸内器官和参与呼吸的作用。2、胸膜及胸膜腔：胸膜为附着在胸壁内面和覆盖在肺表面的浆膜。胸膜腔：负压状态 维持正常呼吸 防止肺萎缩第3页，共92页。【解剖生理】：胸膜【解剖生理】：胸膜壁胸膜、脏胸膜胸膜腔：密封腔隙负压：-0.78-0.98kPa维持呼吸正常、防止肺萎缩气胸气胸第4页，共92页。病

2、因与分类病因与分类因胸部占人体比例比较大，其直接损伤大约占全身创伤的14，多为复合伤根据胸壁结构的完整性可分为1、闭合性损伤：多因暴力挤压、冲撞、钝器打击2、开放性损伤：利器、刀、锥或战时火器、弹片穿破胸膛同时累及胸、腹的多发性损伤为胸腹联合伤第5页，共92页。发病机制发病机制（一）肋骨骨折（二）损伤性气胸（三）损伤性血胸第6页，共92页。肋骨骨折肋骨骨折定义：肋骨的完整性和连续性中断，最常见的胸部损伤。多见于第47肋原因：13肋粗、短有锁骨、肩胛骨保护，若骨折提示力巨大 810肋长、前端软骨形成肋弓，弹性大 1112肋前端不固定且游离、弹性大、少有骨折骨折的意义不在于本身，而在于骨折后带来的

3、并发症如：气胸 血胸 肺挫伤 肺部感染 心脏损伤等分类1、单根或数根单处肋骨骨折2、多跟多处肋骨骨折 第7页，共92页。病 因 肋骨骨折可分为闭合性和开放性两种。平时多为闭合性肋骨骨折，因暴力或钝器撞击胸部，使肋骨直接在受伤部位向内弯曲而折断；或因胸部前后受挤压，使肋骨向外过度弯曲处折断。战时多为开放性肋骨骨折，多由火器伤引起。第8页，共92页。根据损伤因素分n 常使着力处的肋骨向内弯曲，断端可刺破肋间血管、胸膜及肺，产生血胸、气胸或血气胸；断端向断端向内内移位移位第9页，共92页。根据损伤因素分n 当前后挤压胸部时，造成肋骨向外过度弯曲致肋骨中段折断（位于腋中线），断端若刺破皮肤，则形成开放

4、性骨折。断端向断端向外外移位移位第10页，共92页。多根多处肋骨骨折后，因失去完整肋骨的支撑，而出现相应部位胸壁软化：在吸气吸气时，胸膜腔内负压增高，软化胸壁向内凹陷向内凹陷；呼气呼气时，负压减低，软化胸壁向外凸出向外凸出；这和其他部位的胸壁活动正相反，称为反常呼吸运动。第11页，共92页。图13-1第12页，共92页。如果软化区范围较广泛，由于两侧胸膜腔内压力不均衡，使纵隔随呼吸左右摆动，引起体内缺氧和二氧化碳潴留，并影响静脉血液回流，严重的可发生呼吸呼吸和循环衰竭循环衰竭。第13页，共92页。3临床表现 v(1)症 状 局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加剧。呼吸困难：多根多处肋

5、骨骨折所致的反常呼吸运动，断端可刺破肺、胸壁、血管而出现气胸、血胸、使其呼吸困难第14页，共92页。v(2)体 检v(3)X线检查 局部压痛明显，有时可看到畸形和触到或听到摩擦音。如为多根多处肋骨骨折，则伤侧胸壁出现反常呼吸运动。可确定骨折的部位、移位、范围及有无气胸、血胸等并发症。第15页，共92页。4治疗原则 v(1)闭合性肋骨骨折 1)单根或多根单处骨折单根或多根单处骨折 治疗重点是解除疼痛及预防并发症。疼痛轻者，一般不需特殊治疗。疼痛重者，可用1普鲁卡因溶液行肋间神经阻滞或封闭骨折处。疼痛剧烈影响呼吸者，同时用多头胸带固定两周，使病人有效呼吸和咳嗽，避免发生肺不张、肺炎等并发症。第16

6、页，共92页。固定胸廓固定胸廓胶布（78cm）长为病人胸围的23，于病人呼气末时固定，由后向前，由下向上贴附固定时间为23周第17页，共92页。叠瓦式胶布固定叠瓦式胶布固定第18页，共92页。2)多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折 治疗重点是 保持呼吸道通畅，防治休克；尽早用厚敷料和胸带在软化胸壁上加压包扎，以控制反常呼吸运动，避免对心肺的干扰。第19页，共92页。小范围小范围 胸带加压包扎胸带加压包扎第20页，共92页。大范围大范围 软化胸壁牵引软化胸壁牵引第21页，共92页。发病机制发病机制 1闭合性气胸 2开放性气胸 3张力性气胸第22页，共92页。发病机制发病机制 第23页，共92页。发

7、病机制发病机制 第24页，共92页。图13-2第25页，共92页。发病机制发病机制 第26页，共92页。图13-3第27页，共92页。护理评估护理评估（一）健康史（二）身体状况（三）心理社会状况（四）辅助检查（五）治疗要点及反应第28页，共92页。护理评估护理评估 了解病人有无胸部受伤史及受伤后是否出现呼吸、循环障碍。第29页，共92页。临床表现临床表现第30页，共92页。病人及家属的心理常处于高度应激状态，出现焦虑、恐惧。而突然的强烈刺激，病人也可产生悲哀、无助、绝望等消极情绪。尤其是大量血胸病人出现呼吸困难和休克表现，常使病人产生濒死感。护理评估护理评估第31页，共92页。1血常规检查 2

8、胸部X线检查 3胸腔穿刺 护理评估护理评估第32页，共92页。1血常规检查 2胸部X线检查 3胸腔穿刺 护理评估护理评估损伤性血胸时红细胞计数、血损伤性血胸时红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容降低。红蛋白、红细胞比容降低。第33页，共92页。1血常规检查 2胸部X线检查 3胸腔穿刺 护理评估护理评估损伤性气胸可显示肺萎陷和胸膜腔损伤性气胸可显示肺萎陷和胸膜腔内积气及气管、心脏向健侧移位。内积气及气管、心脏向健侧移位。第34页，共92页。1血常规检查 2胸部X线检查 3胸腔穿刺 护理评估护理评估可抽出气体或血液。可抽出气体或血液。第35页，共92页。损伤性气胸 需进行胸膜腔穿刺抽气或胸膜腔闭式引流

9、术，抗休克应用抗生素控制感染。若肺及支气管严重损伤或疑有胸腔内器官损伤及进行性出血者，应行剖胸探查术，手术止血，修复损伤。护理评估护理评估第36页，共92页。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题1低效性呼吸型态2清理呼吸道无效3疼痛4焦虑5潜在并发症第37页，共92页。护理目标护理目标第38页，共92页。护理措施护理措施（一）急救护理（二）病情观察（三）治疗配合（四）心理护理（五）胸膜腔闭式引流的护理（六）健康指导第39页，共92页。护理措施护理措施 急救时护理人员要积极与医生配合，进行及时有效的处理：以抢救生命为首要原则，要给予鼻导管吸氧和立即建立静脉输液通路。多根多处肋骨骨折：现场急救

10、时先用厚敷料覆盖胸壁软化区，然后用绷带加压包扎固定，以消除或减轻反常呼吸。第40页，共92页。护理措施护理措施 开放性气胸：立即用凡士林纱布加厚敷料于呼气末封闭伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸变为闭合性气胸，再按闭合性气胸处理。张力性气胸，用一根粗针头在伤侧锁骨中线第二肋间隙处刺入胸膜腔，能立即排气减压。在病人转运过程中，将一橡胶手指套附扎在针头的针栓外，指套的顶端剪1大小的小口，可起活瓣作用，即呼气时张开瓣口排气，吸气时瓣口闭合防止空气进入（）。第41页，共92页。图13-4第42页，共92页。护理措施护理措施第43页，共92页。护理措施护理措施 脉搏持续加快，血压下降，或经补充血

11、容量血压仍不稳定。血红蛋白量，红细胞计数，红细胞比容进行性下降。胸膜腔闭式引流引出的血量每小时超过200ml，并持续三小时。胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或血液凝固抽不出，但胸部X线检查显示胸部阴影逐渐扩大。第44页，共92页。护理措施护理措施 1保持呼吸道通畅 2减轻疼痛 3预防感染第45页，共92页。护理措施护理措施 第46页，共92页。护理措施护理措施 第47页，共92页。护理措施护理措施 第48页，共92页。护理措施护理措施 保持环境安静、整洁，加强与病人及家属的沟通，解释各种症状和不适的原因、持续时间及预后，说明各种诊疗、护理操作及手术的必要性和安全性，关心、理解、同情病人，帮助病人树

12、立信心，配合治疗。第49页，共92页。护理措施护理措施 1原理及目的 2置管的位置及种类 3装置 4护理要点第50页，共92页。护理措施护理措施 第51页，共92页。护理措施护理措施 第52页，共92页。护理措施护理措施 第53页，共92页。图13-5第54页，共92页。图13-6第55页，共92页。护理措施护理措施 第56页，共92页。护理措施护理措施 第57页，共92页。护理措施护理措施 （2）保持引流通畅 病人应取半卧位并经常改变体位。鼓励病人咳嗽、咳痰和做深呼吸运动。定时挤捏引流管，防止引流管折叠、扭曲、受压。水封瓶不可倒置或倾斜，不可高于胸部。第58页，共92页。护理措施护理措施 （

13、3）严格无菌操作，防止逆行感染 引流装置应保持无菌。按常规更换引流瓶和引流接管，操作过程中严格遵 守无菌原则。保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及 时更换。引流瓶应低于胸腔引流口水平面60100，防止 瓶内液体逆流入胸腔。第59页，共92页。护理措施护理措施 （4）妥善固定引流装置 引流管长度约为100，应妥善固定于床旁。引流瓶放置应低于胸腔引流口水平并妥善安置。运送病人时，双钳夹管，将水封瓶放置于床上病人 双下肢之间，防止滑脱。第60页，共92页。护理措施护理措施 （5）观察并记录 密切观察长玻璃管水柱波动情况，观察并准确记录引流液的量、颜色、性质。一般情况下，开胸术后24小时内流出

14、的血性液体不超过500ml，且引流量逐渐减少，颜色逐渐变淡。若有大量气泡或血性液体持续逸出，应立即报告医生及时处理；引流量过少，应查看引流管是否通畅。第61页，共92页。护理措施护理措施 （6）拔管 ：引流管无气体逸出或引流量明显减少且颜色变淡，即24小时引流液50ml或脓液10ml，X线检查示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔除引流管。：嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，并立即用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎固定，拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，若发现异常应及时通知医生处理。第62页，共92页。护理措施护理措施 1向病人说明吸氧、胸腔穿刺、胸腔

15、闭式引流等操作的意义及注意事项，以取得合作。2向病人解释半卧位深呼吸有效咳嗽排痰的意义，指导病人练习腹式呼吸。3胸部损伤后出现肺功能下降或严重的肺纤维化的病人，应戒烟或避免刺激物的吸入。第63页，共92页。护理措施护理措施 4鼓励病人早期活动并说明其意义。5出院指导：注意安全，防止发生意外事故。肋骨骨折的病人骨折痊愈后胸部仍有轻微的疼痛，但不影响患侧肩部功能锻炼；并告之病人3个月后复查胸部X线检查，以了解骨折部位愈合情况。注意合理休息和加强营养。心肺损伤严重者定期来院复诊。第64页，共92页。食管癌病人的护理第65页，共92页。【】【】【】【】食管癌病人的护理食管癌病人的护理第66页，共92页

16、。护理评估护理评估（一）健康史（二）身体状况（三）心理社会状况（四）辅助检查（五）治疗要点及反应第67页，共92页。护理评估护理评估 应注意询问病有无长期饮烈性酒、吸烟、进食过快、食物过硬、过热等；了解病人的营养状况；有无慢性食管炎、食管良性狭窄、食管白斑病等食管疾病；注意了解是否生活在食管癌的高发区及有无家族史。第68页，共92页。护理评估护理评估 早期症状常不明显，偶有吞咽食物梗噎感、停滞感或异物感，胸骨后烧灼样、针刺样疼痛。随着病情发展，出现典型症状，即进行性吞咽困难。先是难咽干硬食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下，病人逐渐出现消瘦、贫血、乏力、脱水及营养不良。当癌肿侵及喉返神经出

17、现声音嘶哑；累及气管，形成食管气管瘘，出现呛咳和肺部感染；侵入主动脉，溃烂破裂时，可引起大量呕血；晚期出现恶病质。此外，还可出现锁骨上淋巴结肿大、肝大、胸水、腹水等转移体征。第69页，共92页。护理评估护理评估 当病人被诊断为食管癌，并出现进行性加重的进食困难及对治疗预后的担忧，使病人产生不同程度的焦虑、恐惧、悲哀或绝望感。第70页，共92页。1食管吞钡X线检查 2脱落细胞学检查 3纤维食管镜检查护理评估护理评估第71页，共92页。1食管吞钡X线检查 2脱落细胞学检查 3纤维食管镜检查护理评估护理评估了解有无粘膜破坏，充盈了解有无粘膜破坏，充盈缺损、管腔狭窄等。缺损、管腔狭窄等。第72页，共9

18、2页。1食管吞钡X线检查 2脱落细胞学检查 3纤维食管镜检查护理评估护理评估带网气囊食管细胞采带网气囊食管细胞采集器做食管拉网查脱集器做食管拉网查脱落细胞，早期阳性率落细胞，早期阳性率可达可达90%以上。以上。第73页，共92页。1食管吞钡X线检查 2脱落细胞学检查 3纤维食管镜检查护理评估护理评估可直视病变部位，并取可直视病变部位，并取活组织做病理学检查。活组织做病理学检查。第74页，共92页。食管癌的治疗原则是以手术治疗为主，辅以放射、化学药物等治疗的综合疗法。手术可彻底切除肿瘤及周围受侵组织，以胃、结肠或空肠做食管重建术，对于晚期病例，可做姑息性减状手术，如食管腔内置管术、胃造瘘术等。放

19、射治疗可用于手术前和手术后，增加手术切除率，也可单独用于上段食管癌或晚期癌的治疗。化学药物治疗，一般为手术后辅助治疗。食管癌手术后可出现吻合口瘘、乳糜胸等并发症。放疗和化疗可出现全身或局部反应。护理评估护理评估第75页，共92页。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题1营养失调2体液不足3潜在并发症第76页，共92页。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1营养失调 2体液不足 3潜在并发症低于机体需要量低于机体需要量 与进食与进食不足、消耗增加有关不足、消耗增加有关。第77页，共92页。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1营养失调 2体液不足 3潜在并发症与吞咽困难、水分摄与吞

20、咽困难、水分摄入不足有关。入不足有关。第78页，共92页。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1营养失调 2体液不足 3潜在并发症吻合口瘘、乳糜胸等吻合口瘘、乳糜胸等。第79页，共92页。护理目标护理目标 病人营养状况得到改善；水、电解质维持平衡。第80页，共92页。护理措施护理措施（一）手术前护理（二）手术后护理（三）健康指导第81页，共92页。护理措施护理措施 1营养支持 2注意口腔卫生 3胃肠道准备第82页，共92页。护理措施护理措施 1营养支持 指导病人合理进食高热量、高蛋白、富含维生素的流质或半流质饮食。必要时考虑肠内、肠外营养。第83页，共92页。护理措施护理措施 2注意口腔

21、卫生 应保持口腔清洁，进食后漱口，定时进行口腔护理。第84页，共92页。护理措施护理措施 3胃肠道准备 术前一周遵医嘱口服抗生素。术前三日改流质饮食，术前一日禁食。对进食后有滞留或反流者，术前三日每晚以生理盐水100ml加抗生素经鼻胃管冲洗食管和胃。结肠代食管病人，术前做好结肠肠道准备。手术日晨常规置胃管或一并置十二指肠营养管。第85页，共92页。护理措施护理措施 1饮食护理 2手术后并发症的护理第86页，共92页。护理措施护理措施 1饮食护理 是食管癌手术后护理的重点。由于食管血供差，又缺乏浆膜层，吻合口愈合较慢，故术后应严格禁饮禁食34天，行胃肠减压、静脉输液。术后34日待肛门排气、胃肠减

22、压引流量减少后、拔除胃管。拔管24小时后先试饮少量水，若无异常，术后5 6日可给全清流质，术后10日左右给半流质饮食，术后三周病人可进普食。第87页，共92页。护理措施护理措施 1饮食护理 应注意少食多餐，进食量不宜过多，速度不宜过快，避免进食生、冷、硬食物。留置十二指肠营养管者，遵医嘱早期经营养管注入4143的营养液。一般在手术后710天拔管。拔管后经口摄入流食或半流食。第88页，共92页。护理措施护理措施 2手术后并发症的护理 （1）吻合口瘘 （2）乳糜胸 第89页，共92页。护理措施护理措施 （1）吻合口瘘 是食管癌术后最严重的并发症。多发生于术后510日，病人可出现呼吸困难，胸腔积液和

23、全身中毒症状，甚至休克等，一旦出现上述症状，应立即通知医生并配合处理，包括：立即禁食。行胸腔闭式引流。遵医嘱应用抗生素及营养支持。严密观察病情，必要时做好术前准备。第90页，共92页。护理措施护理措施 （2）乳糜胸 是食管癌术后比较严重的并发症，多发生在术后210日，少数病例出现在术后23周。乳糜液大量积聚于胸腔内，病人可出现胸闷、气急、心悸，甚至血压下降，若不及时处理，病人可在短时间内由于乳糜液中水、蛋白质、脂肪、胆固醇、酶、抗体和电解质的丢失而引起全身消耗、衰竭而死亡，因此应及时处理:行胸腔闭式引流；给予肠外营养支持；行胸导管结扎术。第91页，共92页。护理措施护理措施 1嘱病人术后少食多餐、由稀到干，逐渐增加食量。避免进食过快、过量及生、冷、硬、刺激性食物，质硬的药片可碾碎后服用，以免导致后期吻合口瘘。2病人餐后取半卧位，以防进食后反流、呕吐。3解释食管胃吻合术后，由于胃提拉入胸腔压迫肺，病人可能出现胸闷。4进食后呼吸困难，一般经12个月可缓解。5告诉病人定期到医院复诊。术后三周仍有吞咽困难时，可能为吻合口狭窄，应及时复诊。第92页，共92页。