胰岛素的起始与强化治疗课件.ppt

1、|1|胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗胰岛素的强化治疗胰岛素的强化治疗内内容容2 2|随着病程进展，随着病程进展，2型糖尿病患者型糖尿病患者细胞细胞功能进行性衰退功能进行性衰退诊断时间（年）细胞功能(%)N=376诊断糖尿病时细胞功能降低超过50%Adapted from UKPDS Group.Diabetes 1995;44:12493 3|药物治疗最终将从口服药向胰岛素转变药物治疗最终将从口服药向胰岛素转变药物治疗药物治疗口口服服降降糖糖药药物物胰胰岛岛素素治治疗疗4 4|Wright A et al.Diabetes Care 2002;25:330336.Lusignan S et

2、al.BMC Family Practice 2005;6:13.从 UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者)需要加用胰岛素的患者(%)0102030405060123456需要使用胰岛素的患者需要使用胰岛素的患者随糖尿病病程的延长随糖尿病病程的延长而而增加增加5UKPDS提示：在确诊6年后大约50以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到 9%可选预混胰岛素作为起始可选预混胰岛素作为起始HbA1c 10%至少以预混胰岛素为起始至少以预混胰岛素为起始口服药失效的口服药失效的T2DM患者患者HbA1c 7%直接以预混胰岛素作为起始治疗直接以预混胰岛素作为起始治疗|起

3、始预混胰岛素的两种情况起始预混胰岛素的两种情况18磺脲类失效的2型糖尿病患者失效后未用胰岛素失效后已用胰岛素但血糖控制不佳|两种情况下起始预混胰岛素的研究两种情况下起始预混胰岛素的研究19入选患者入选患者n应用格列齐特每日超过应用格列齐特每日超过320mg或应用格列吡嗪每日或应用格列吡嗪每日超过超过40mg血糖仍控制不佳血糖仍控制不佳的的分组分组n一组为磺脲类失效后未用胰岛一组为磺脲类失效后未用胰岛素（初次组）素（初次组）34例例n一组为磺脲类失效后已应用胰一组为磺脲类失效后已应用胰岛素，但血糖控制不佳需调整岛素，但血糖控制不佳需调整胰岛素（再次组）胰岛素（再次组）27例例给予预混胰岛素给予预

4、混胰岛素30R早晚餐前早晚餐前皮下注射皮下注射n根据血糖调整剂量根据血糖调整剂量n监测三餐前后血糖及晚监测三餐前后血糖及晚10:00糖，糖，每每2-3天一个血糖谱天一个血糖谱检查检查n所有患者入院后行糖耐量试验所有患者入院后行糖耐量试验n初次组同时胰岛素释放试验初次组同时胰岛素释放试验n再次组做再次组做C肽释放试验肽释放试验荣蓉等.中国糖尿病杂志 2001,9(1):8-11.|治疗结果治疗结果20*与治疗前相比 P0.0001*与治疗前相比 P 晚上晚上 中午中午.早餐多早餐多中餐少中餐少晚餐中量晚餐中量睡前少睡前少RI 25-30%RI 15-20%RI 20-25%NPH 20%强调个强

5、调个体化体化4343|强化治疗的胰岛素起始量和剂量分配强化治疗的胰岛素起始量和剂量分配强调个强调个体化体化潘长玉主译.Josilins糖尿病学.第14版.全天胰岛素总量（TDI）=体重0.5单位（或当前的胰岛素用量）例如：如果患者体重为60公斤，TDI=30单位中餐胰岛素剂量=餐时胰岛素总量的1/3 例如：18单位X 1/3=6单位睡前胰岛素剂量=基础胰岛素总量，例如：30单位X 40%=12单位晚餐胰岛素剂量=餐时胰岛素总量的1/3 例如：18单位X 1/3=6单位餐时胰岛素总量（Lispro,Aspart或Regular）=TDI60%例如:30单位X 60%=18 单位图39.2每日多次

6、姨岛隶治疔的初始方案（毎日4次注射。早餐胰岛素剂量=餐时胰岛素总量的1/3 例如：18单位X 1/3=6单位基础胰岛素总量（NPH,Glargine或Ultralente）=TDI40%例如：30单位40%=12单位|强化治疗的胰岛素起始量强化治疗的胰岛素起始量-胰岛素泵胰岛素泵中国胰岛素泵指南.2009 版.4545 T1DM 一日总量（U）体重（kg）（0.40.5）T2DM 一日总量（U）体重（kg）（0.50.8）未接受过胰岛素治疗的患者，根据糖尿病类型设定为 一日总量（U）用泵前胰岛素用量（U）(70%100%)已接受胰岛素治疗的患者，根据之前胰岛素用量计算，在使用过程中调整|胰岛素

7、泵的剂量分配胰岛素泵的剂量分配l每日基础输注量每日基础输注量 =全天胰岛素总量全天胰岛素总量（40%40%60%60%）n基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定n临床大多分为临床大多分为3 36 6 个时间段个时间段l初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3 1/3 分配分配Bode BW,et al.Diabetes Metab Res Rev,2002,18 suppl 1:S14-20早餐早餐中餐中餐晚餐晚餐基础量基础量餐前大剂量餐前大剂量生理情况分泌量生理情况分泌

8、量基础量基础量餐前大剂量餐前大剂量血浆胰岛素分泌血浆胰岛素分泌量量4646|胰岛素强化治疗的血糖监测胰岛素强化治疗的血糖监测l多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗患者的多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗患者的SMBGSMBG方案：方案：中国血糖监测临床应用指南（2011年版）空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前已达标未达标（）（）测血糖的时间；（测血糖的时间；（）可以省去测血糖的时间可以省去测血糖的时间4747|胰岛素强化治疗的剂量调整胰岛素强化治疗的剂量调整中国2型糖尿病防治指南2010版 讨论稿.中国胰岛素泵指南.2009 版.4848餐时+基础胰岛素 根据睡前和

9、三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量 每3-5 天调整一次 根据血糖水平每次调整的剂量为1-4 单位 直到血糖达标胰岛素泵 根据血糖监测水平进行个性化剂量调整|胰岛素强化治疗剂量相关因素探讨胰岛素强化治疗剂量相关因素探讨49回顾分析回顾分析214例住院胰岛素治疗的例住院胰岛素治疗的T2DM患者临床资料患者临床资料n以以FPG6.1mmol/L、2hPG8.0mol/L作为达标标准，作为达标标准，n记录达标时间记录达标时间(以天为单位以天为单位)及达标时及达标时Ins总量总量(以以U/kg为单位为单位)根据治疗前用药情况分为根据治疗前用药情况分为6组组n初发组初发组n磺脲失效非超重组

10、磺脲失效非超重组n磺脲磺脲+双胍失效组双胍失效组n三药（磺脲三药（磺脲+双胍双胍+糖苷类）联合失效组糖苷类）联合失效组n双胍失效组双胍失效组n磺脲失效超重组（磺脲失效超重组（BMI 25kg/m2)姚军等.中国糖尿病杂志 2008,16(3):163-165.|214名患者平均达标时间名患者平均达标时间13天天50姚军等.中国糖尿病杂志 2008,16(3):163-165.|胰岛素治疗胰岛素治疗的注意的注意事项事项-日剂量日剂量l日日剂量不应过多剂量不应过多：u应应在生理剂在生理剂量大于量大于40u40u/日范围就会促日范围就会促进体重增加、低血糖、进体重增加、低血糖、动脉硬动脉硬化化l如果

11、日剂量需求大如果日剂量需求大u联合口服药如噻唑烷二酮类、双胍类或联合口服药如噻唑烷二酮类、双胍类或-糖苷酶抑制剂等有助于减糖苷酶抑制剂等有助于减少胰岛素用量少胰岛素用量u如果每天胰岛素的注射剂量超过了如果每天胰岛素的注射剂量超过了363640U40U，应当分为一天两次或，应当分为一天两次或三次注射三次注射廖二元，超楚生.内分泌学.人民卫生出版社5151|胰岛素治疗的注意事项胰岛素治疗的注意事项-个体化原则个体化原则l确定治疗剂量及剂量的调整均应遵循个体化原则确定治疗剂量及剂量的调整均应遵循个体化原则l根据根据空腹血糖空腹血糖确定初始胰岛素剂量确定初始胰岛素剂量l初始剂量宜小，此后根据治疗反应逐

12、渐加量初始剂量宜小，此后根据治疗反应逐渐加量u1 1型糖尿病患者初始剂量可按型糖尿病患者初始剂量可按0.4-0.5U/kg.d0.4-0.5U/kg.d给予给予u2 2型糖尿病患者初始剂量可按型糖尿病患者初始剂量可按0.5-0.8U/kg.d0.5-0.8U/kg.d给予给予u老年或虚弱的患者初始剂量应减至老年或虚弱的患者初始剂量应减至0.2-0.3U/kg.d0.2-0.3U/kg.d，每次增减以，每次增减以2U2U为为宜宜5252廖二元，超楚生.内分泌学.人民卫生出版社|l在临床工作中，您给患者开始胰岛素治疗时，通常选择什么在临床工作中，您给患者开始胰岛素治疗时，通常选择什么HbAHbA1

13、c1c水平？水平？A.A.7.0%7.0%以下以下B.B.7.0%8.0%7.0%8.0%C.C.8.0%9.0%8.0%9.0%D.D.9.0%10.0%9.0%10.0%E.E.10.0%10.0%以上以上互动问题互动问题-15353|l胰岛素治疗方案的选择应该因人而异。您在临床中最常用何胰岛素治疗方案的选择应该因人而异。您在临床中最常用何种方案开始胰岛素治疗？种方案开始胰岛素治疗？A.A.基础胰岛素一天一次基础胰岛素一天一次B.B.预混胰岛素一天二次预混胰岛素一天二次C.C.预混胰岛素一天三次预混胰岛素一天三次D.D.基础基础-餐后胰岛素一天多次餐后胰岛素一天多次互动问题互动问题 -2-25454|互动问题互动问题-3l胰岛素强化治疗的目的是什么？胰岛素强化治疗的目的是什么？A.A.减少糖尿病病人微血管并发症的发生和发展减少糖尿病病人微血管并发症的发生和发展B.B.改善糖尿病病人的生活质量改善糖尿病病人的生活质量C.C.延长病人的生命延长病人的生命5555|互动问题互动问题-4l胰岛素的调节需根据哪些因素？胰岛素的调节需根据哪些因素？A.A.餐前血糖和餐后餐前血糖和餐后2 2小时的血糖小时的血糖B.B.饮食和运动饮食和运动C.C.情绪的波动情绪的波动D.D.发生感染，如感冒发生感染，如感冒E.E.天气的骤然变化天气的骤然变化5656|