肝性脑病护理要点课件.pptx

1、肝性脑病肝性脑病Hepatic Encephalopathy第1页，共18页。概述概述 又叫肝性昏迷（又叫肝性昏迷（hepatic coma）是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征中枢神经系统功能失调的综合征 其主要临床表现是意识障碍、行为异常和其主要临床表现是意识障碍、行为异常和昏迷昏迷第2页，共18页。病因病因 肝硬化：各种类型的肝硬化是其主要原因，肝硬化：各种类型的肝硬化是其主要原因，肝硬化发生肝性脑病者可达肝硬化发生肝性脑病者可达70%，其中以，其中以肝炎后性肝硬化最为常见肝炎后性肝硬化最为常见 肝炎：部分肝昏迷由肝炎所致。

2、重症病毒肝炎：部分肝昏迷由肝炎所致。重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝炎，在其性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝炎，在其急性或暴发性肝衰竭阶段可出现肝昏迷急性或暴发性肝衰竭阶段可出现肝昏迷 其他：原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、其他：原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等严重胆道感染等第3页，共18页。诱因诱因 肝性脑病特别是门肝性脑病特别是门-体分流性脑病有明显的体分流性脑病有明显的诱因诱因 常见的诱因有：上消化道出血、高蛋白饮常见的诱因有：上消化道出血、高蛋白饮食、大量使用排钾利尿剂、大量放腹水、食、大量使用排钾利尿剂、大量放腹水、镇静催眠药和麻醉药、便秘、感染、尿毒镇静催眠药和麻醉药、便

3、秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等症、低血糖、外科手术等第4页，共18页。发病机制发病机制 尚未完全明了，一般认为其病理生理基尚未完全明了，一般认为其病理生理基础是：由于肝细胞功能衰竭和门础是：由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉腔静脉分流，使来自肠道的毒性代谢产物，未分流，使来自肠道的毒性代谢产物，未经肝脏解毒和清除，便进入体循环、血经肝脏解毒和清除，便进入体循环、血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱 主要学说有主要学说有第5页，共18页。氨中毒学说氨中毒学说 氨的产生：氨的产生：血氨主要来自肠道、肾、骨骼肌生成血氨主要来自肠道、肾、骨骼肌生成的氨。正常人，肠道每日

4、产氨的氨。正常人，肠道每日产氨4g；肾脏通过谷氨酰胺肾脏通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为谷氨酸和氨；骨骼肌和心肌在运动时酶分解谷氨酰胺为谷氨酸和氨；骨骼肌和心肌在运动时也产生少量氨也产生少量氨 氨的吸收氨的吸收：在结肠和肾脏主要以非离子型氨：在结肠和肾脏主要以非离子型氨（NH3）弥散入血；受肠液和肾脏滤液弥散入血；受肠液和肾脏滤液pH影响影响 氨的清除：肾脏是排泄的主要器官，一方面肾脏排氨的清除：肾脏是排泄的主要器官，一方面肾脏排酸时，也以酸时，也以NH 4+形式排出大量氨；另一方面通过排形式排出大量氨；另一方面通过排出尿素而排氨。氨在肝脑肾等组织合成谷氨酸和出尿素而排氨。氨在肝脑肾等组织合成谷氨

5、酸和谷氨酰胺。氨还可从肺部呼出少量谷氨酰胺。氨还可从肺部呼出少量第6页，共18页。血氨升高的原因：主要由产氨过多和清血氨升高的原因：主要由产氨过多和清除减少所致除减少所致 外源性：外源性：摄入过多的含氮食物或药物摄入过多的含氮食物或药物 内源性：上消化道出血内源性：上消化道出血 肾性：氮质血症时大量尿素弥散至肠腔转变肾性：氮质血症时大量尿素弥散至肠腔转变为氨为氨 肝脏合成尿素的能力减退肝脏合成尿素的能力减退 门门-体分流时肠道氨未经肝脏解毒而直接进体分流时肠道氨未经肝脏解毒而直接进入体循环入体循环第7页，共18页。氨对中枢神经系统的毒性作用氨对中枢神经系统的毒性作用 干扰大脑的能量代谢，引起干

6、扰大脑的能量代谢，引起ATP浓度降低，浓度降低，使大脑能量供应不足，不能维持正常功能使大脑能量供应不足，不能维持正常功能 氨在大脑合成谷氨酰胺，不仅消耗大量的辅氨在大脑合成谷氨酰胺，不仅消耗大量的辅酶、酶、ATP、谷氨酸，并产生大量的谷氨酰胺。谷氨酸，并产生大量的谷氨酰胺。谷氨酰胺为一种有机渗透质，可导致脑水肿；谷氨酰胺为一种有机渗透质，可导致脑水肿；谷氨酸为大脑的重要兴奋性递质谷氨酸为大脑的重要兴奋性递质 氨对中枢系统的直接毒性作用：氨是一种神氨对中枢系统的直接毒性作用：氨是一种神经毒性化合物经毒性化合物第8页，共18页。胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用

7、血氨增高时，胺类物质生成增多血氨增高时，胺类物质生成增多 蛋氨酸在胃肠道被细菌分解形成甲基硫蛋氨酸在胃肠道被细菌分解形成甲基硫醇及二甲基亚砜，挥发形成肝臭醇及二甲基亚砜，挥发形成肝臭 肝性脑病患者体内短链脂肪酸增高肝性脑病患者体内短链脂肪酸增高 实验研究发现：在肝衰竭的实验动物中，实验研究发现：在肝衰竭的实验动物中，较小剂量的胺、硫醇和短链脂肪酸联合较小剂量的胺、硫醇和短链脂肪酸联合使用可引起肝昏迷；而单独使用同样剂使用可引起肝昏迷；而单独使用同样剂量的上述物质，不足以诱发肝昏迷量的上述物质，不足以诱发肝昏迷第9页，共18页。假神经递质学说假神经递质学说 正常大脑中存在兴奋和抑制两种神经递质正

8、常大脑中存在兴奋和抑制两种神经递质 兴奋性递质：多巴氨和去甲肾上腺素、乙酰胆兴奋性递质：多巴氨和去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸碱、谷氨酸、门冬氨酸 抑制性递质：抑制性递质：5-羟色胺、羟色胺、-氨基丁酸等氨基丁酸等 肝性脑病时，食物中的芳香族氨基酸（如肝性脑病时，食物中的芳香族氨基酸（如酪氨酸、苯丙氨酸）经一系列的作用形成酪氨酸、苯丙氨酸）经一系列的作用形成-羟酪胺和苯乙醇胺，取代去甲肾上腺素羟酪胺和苯乙醇胺，取代去甲肾上腺素而成为假神经递质而成为假神经递质第10页，共18页。-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说苯二氮卓复合体学说 GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经是哺乳动物大

9、脑的主要抑制性神经递质递质 实验动物模型中发现，肝性脑病时血中和实验动物模型中发现，肝性脑病时血中和脑脊液中脑脊液中GABA浓度增高，大脑突触后神浓度增高，大脑突触后神经元的经元的GABA受体增多，受体增多，GABA与其受体结与其受体结合可引起神经传导抑制合可引起神经传导抑制 由于由于GABA受体还可与巴比妥类和苯二氮受体还可与巴比妥类和苯二氮卓类药物结合，故成为卓类药物结合，故成为GABA/BZ复合体复合体第11页，共18页。氨基酸代谢不平衡学说氨基酸代谢不平衡学说 肝性脑病时，血中芳香族氨基酸增多，支肝性脑病时，血中芳香族氨基酸增多，支链氨基酸减少链氨基酸减少 进入大脑的芳香族氨基酸增多，

10、可使假神进入大脑的芳香族氨基酸增多，可使假神经递质的合成增多和抑制性递质（色氨酸经递质的合成增多和抑制性递质（色氨酸衍变为衍变为5-羟色胺）增多，从而与昏迷有关羟色胺）增多，从而与昏迷有关第12页，共18页。临床表现临床表现 临床上，一般根据意识障碍的程度、神经临床上，一般根据意识障碍的程度、神经系统的表现和脑电图改变分为四期系统的表现和脑电图改变分为四期 一期一期（前驱期）：轻度性格行为改变；扑（前驱期）：轻度性格行为改变；扑翼样震颤；脑电图正常翼样震颤；脑电图正常 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现，脑电图有特异碍、行为异常为主要

11、表现，脑电图有特异性异常性异常 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主 昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒第13页，共18页。诊断依据诊断依据 病史：有严重肝病史或病史：有严重肝病史或/和门和门-体分流；有体分流；有引起肝昏迷的诱因引起肝昏迷的诱因 临床表现：精神错乱、昏睡或昏迷临床表现：精神错乱、昏睡或昏迷 实验室检查：实验室检查：血氨升高：血氨升高：脑电图：节律变慢，出现每秒脑电图：节律变慢，出现每秒47次的次的 波或波或三相波，也可有每秒三相波，也可有每秒13次的次的 波波 简易智力测验：简易智力测验：第14页，共18页。治疗要

12、点治疗要点 消除诱因：消除诱因：减少肠道氨的生成和吸收：减少肠道氨的生成和吸收：饮食：限制蛋白质的摄入，主要供给热量和维生素饮食：限制蛋白质的摄入，主要供给热量和维生素 灌肠和导泻：可用生理盐水或弱酸液灌肠，口服灌肠和导泻：可用生理盐水或弱酸液灌肠，口服33%的硫酸镁导泻，也可口服乳果糖或乳梨醇，酸化肠液的硫酸镁导泻，也可口服乳果糖或乳梨醇，酸化肠液 抑制肠道细菌生长：口服肠道抗生素抑制肠道细菌生长：口服肠道抗生素 促进毒物的代谢排出，纠正氨基酸代谢紊乱：降氨药促进毒物的代谢排出，纠正氨基酸代谢紊乱：降氨药物；支链氨基酸混合液；物；支链氨基酸混合液；GABA/BZ复合受体拮抗剂；复合受体拮抗剂

13、；人工肝人工肝 对症治疗：对症治疗：第15页，共18页。护理护理 护理评估：护理评估：护理诊断：护理诊断：意识模糊：与血氨升高，干扰脑细胞能量代意识模糊：与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关谢和神经传导有关 照顾者角色困难：与病人意识障碍，照顾者照顾者角色困难：与病人意识障碍，照顾者缺乏有关知识、经济负担过重有关缺乏有关知识、经济负担过重有关 营养失调：与肝功能减退、消化吸收障碍，营养失调：与肝功能减退、消化吸收障碍，控制蛋白质的摄入有关控制蛋白质的摄入有关 有感染的危险：与长期卧床、营养失调、抵有感染的危险：与长期卧床、营养失调、抵抗力下降有关抗力下降有关第16页，共18页。活动无耐

14、力：与肝功能减退、营养不足有关活动无耐力：与肝功能减退、营养不足有关 护理计划：目标护理计划：目标 病人的意识逐渐恢复正常病人的意识逐渐恢复正常 无受伤、误吸等危险发生无受伤、误吸等危险发生 能获得切实有效的照顾能获得切实有效的照顾 护理措施护理措施意识模糊：意识模糊：严密观察病情：严密观察病情：加强临床护理：加强临床护理：去除和避免诱因：去除和避免诱因：合理饮食：合理饮食：用药护理：用药护理：昏迷病人的护理：昏迷病人的护理：第17页，共18页。保健指导保健指导 讲解有关知识：讲解有关知识：讲解引起肝昏迷的诱因讲解引起肝昏迷的诱因 及早发现肝昏迷的早期征象及早发现肝昏迷的早期征象 树立战胜疾病的信心树立战胜疾病的信心 药物指导：药物指导：第18页，共18页。