老年呼吸衰竭和机械通气中的一些问题课件.ppt

1、第1页，共59页。要准确统计老年呼衰的发病率十分困要准确统计老年呼衰的发病率十分困难，因为呼衰是综合征，不是一种疾病，难，因为呼衰是综合征，不是一种疾病，很多调查老年人病因的统计都没有单独列很多调查老年人病因的统计都没有单独列出呼衰。统计时被列入各种疾病，非呼吸出呼衰。统计时被列入各种疾病，非呼吸疾病，如充血性心衰、败血性休克等。疾病，如充血性心衰、败血性休克等。第2页，共59页。Swinburne 等总结机械通气者等总结机械通气者1589例，例，患者平均年龄逐年增加，从约患者平均年龄逐年增加，从约62岁增至约岁增至约67岁，与人口的年龄增高比例不相配。岁，与人口的年龄增高比例不相配。Krie

2、ger报道：在重症监护病房（报道：在重症监护病房（ICU），），老年患者已达到老年患者已达到50%，其中很多人都因呼，其中很多人都因呼吸衰竭需要机械通气。吸衰竭需要机械通气。第3页，共59页。Chelluri等报道：住入等报道：住入ICU的的85岁患岁患者中，者中，82%需要机械通气；另有报道：需需要机械通气；另有报道：需要延长机械通气（要延长机械通气（10天）的患者中，天）的患者中，70岁者占岁者占29%。老年呼吸衰竭和机械通气虽然在临床上老年呼吸衰竭和机械通气虽然在临床上很常见，但专门的研究文章或文献很少。很常见，但专门的研究文章或文献很少。第4页，共59页。n可分为氧合衰竭（可分为氧合衰

3、竭（型呼衰）和通气衰竭（型呼衰）和通气衰竭（型呼衰），型呼衰），老年人的呼吸储备很小，易发生老年人的呼吸储备很小，易发生“通气需要通气需要”“通气能通气能力力”的失衡，易发生的失衡，易发生型呼衰而需要机械通气，。型呼衰而需要机械通气，。nKreiger报道报道269例老年（例老年（70岁）机械通气者中，岁）机械通气者中，只有只有7例是例是型呼衰；因心源性肺水肿而需要机械型呼衰；因心源性肺水肿而需要机械通气的通气的93例患者（占例患者（占35%）中，虽然全部需要氧疗，）中，虽然全部需要氧疗，但绝大多数患者机械通气的原因是通气衰竭（但绝大多数患者机械通气的原因是通气衰竭（型型呼衰）。呼衰）。n慢性

4、呼吸衰竭基础上的急性加重：老年人不少见。慢性呼吸衰竭基础上的急性加重：老年人不少见。第5页，共59页。nEPIDASA研究前瞻性评价研究前瞻性评价514例急诊科例急诊科老年老年ARF患者（平均患者（平均80岁）的病因：充岁）的病因：充血性心力衰竭（血性心力衰竭（CHF：43%），肺炎），肺炎（35%），），AECOPD（32%），肺栓塞），肺栓塞（PE：18%），是），是ARF的最主要原因；的最主要原因；n在在65岁以上呼吸衰竭患者中多达岁以上呼吸衰竭患者中多达47%的的患者有两种呼吸衰竭的基础病因（患者有两种呼吸衰竭的基础病因（CHF和社区获得性肺炎和社区获得性肺炎17%）。）。第6页，共5

5、9页。中枢驱动的降低中枢驱动的降低 吗啡（或其他药物：镇静剂）吗啡（或其他药物：镇静剂）中枢神经系统疾病（脑炎、中枢神经系统疾病（脑炎、卒中卒中、创伤）、创伤）神经或神经肌肉传递的改变神经或神经肌肉传递的改变 脊髓损伤、横向性脊髓炎、破伤风、肌萎缩侧索硬化、脊髓灰质炎、脊髓损伤、横向性脊髓炎、破伤风、肌萎缩侧索硬化、脊髓灰质炎、Guillain-Barre综合征、重症肌无力、肉毒中毒综合征、重症肌无力、肉毒中毒肌肉异常肌肉异常 肌营养不良、废用性萎缩肌营养不良、废用性萎缩胸壁和胸膜的异常胸壁和胸膜的异常 脊柱前侧凸脊柱前侧凸 胸壁创伤（连枷胸、膈肌破裂）胸壁创伤（连枷胸、膈肌破裂）肺和气道疾病

6、肺和气道疾病 急性哮喘、急性哮喘、COPD急性加重、充血性心衰、急性加重、充血性心衰、ARDS、肺炎、结核、上气道、肺炎、结核、上气道阻塞、肺癌、肺纤维化、气胸、胸腔积液、支气管扩张阻塞、肺癌、肺纤维化、气胸、胸腔积液、支气管扩张血管疾病血管疾病 肺栓塞、大咯血肺栓塞、大咯血其他其他 严重脓毒症严重脓毒症或感染性休克、其他休克或感染性休克、其他休克第7页，共59页。n老年患者可能对症状陈述不清，而查体所见易与伴老年患者可能对症状陈述不清，而查体所见易与伴随疾病相混淆，故应提高对呼吸衰竭的警惕，及时随疾病相混淆，故应提高对呼吸衰竭的警惕，及时检查血气。血气分析固然是重要指标，但检查血气。血气分析

7、固然是重要指标，但ARF的基的基础病因诊断有时却会遭遇困难。础病因诊断有时却会遭遇困难。nRay等发现急诊科医生对以下疾病的敏感性（诊等发现急诊科医生对以下疾病的敏感性（诊断率）：肺炎断率）：肺炎86%、PE 75%、CHF 71%。显示。显示误诊率不低，强调误诊率不低，强调ARF的病因诊断富有挑战性。的病因诊断富有挑战性。第8页，共59页。nRiquelme等证明，等证明，CAP的确诊有的确诊有62%的的患者被延迟患者被延迟72小时。小时。CAP患者中只有患者中只有32%观察到呼吸困难，咳嗽和发热的相观察到呼吸困难，咳嗽和发热的相关性。而瞻妄十分常见（关性。而瞻妄十分常见（45%）。）。nC

8、HF的不典型体征（意识模糊、小腿肿的不典型体征（意识模糊、小腿肿或喘息）是常见的。或喘息）是常见的。PE的诊断更有难度。的诊断更有难度。第9页，共59页。n研究表明：不恰当的诊断和治疗是与死亡率的增加相研究表明：不恰当的诊断和治疗是与死亡率的增加相关的。关的。n为了不延误为了不延误CHF和和PE的诊断，应提倡进行心脏超声心的诊断，应提倡进行心脏超声心动图（动图（EC）、胸部影像学（胸片和）、胸部影像学（胸片和CT）、）、B型钠尿肽型钠尿肽（B-type natlriuoetic peptide，BNP）、炎症标志物如）、炎症标志物如C-反应蛋白（反应蛋白（CRP）和降钙素原（）和降钙素原（PC

9、T）检查。）检查。第10页，共59页。nEC检查无创伤性，可评价心脏各房室的检查无创伤性，可评价心脏各房室的大小，有无肺动脉高压和左心功能（如大小，有无肺动脉高压和左心功能（如射血分数），对判断有无收缩性射血分数），对判断有无收缩性CHF颇颇有价值。有价值。n舒张性舒张性CHF较难由较难由EC来评价，需要进行来评价，需要进行超声多普勒、心肌组织成像或超声多普勒、心肌组织成像或BNP检查。检查。第11页，共59页。nBNP是一种多肽类物质，它的合成和分泌主要在心室，是一种多肽类物质，它的合成和分泌主要在心室，刺激其分泌的主要条件是心室负荷和室壁张力的增加，刺激其分泌的主要条件是心室负荷和室壁张力

10、的增加，在心功能紊乱时在心功能紊乱时BNP测定具有很高的敏感性和特异性，测定具有很高的敏感性和特异性，可以为呼吸困难的鉴别提供有价值的诊断依据。可以为呼吸困难的鉴别提供有价值的诊断依据。n也可监测也可监测N末端钠尿肽前体（末端钠尿肽前体（NT-proBNP)。第12页，共59页。组组 别别例例 数数 BNP心源性呼吸困难心源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难正常对照组正常对照组515550843.12432.12159.3497.6252.1616.96注：心源性与肺源性，对照组比较注：心源性与肺源性，对照组比较P0.01（谢伟国等的测定谢伟国等的测定结果）结果）第13页，共59页。病史、

11、体检病史、体检 CXR、ABG、EKG 未明确诊断未明确诊断原有的心、肺疾病原有的心、肺疾病 明确诊断：明确诊断：CHF、CAP、ACS怀疑为怀疑为CHF BNP或或 NT-pro BNP BNP100pg/ml 100BNP500 BNP500pg/ml 不可能是不可能是CHF 呼吸疾病？呼吸疾病？可能是可能是CHF 多普勒多普勒-超声心动图超声心动图 非常可能是非常可能是CHF iv硝酸盐、利尿剂硝酸盐、利尿剂ACE、NIV、多普勒、多普勒-EC 进一步检查：进一步检查：肺肺CT、PE相关检查相关检查或肺超声波检查或肺超声波检查第14页，共59页。n怀疑怀疑CAP时，应查炎症标志物，如时，

12、应查炎症标志物，如C-反应蛋白反应蛋白（CRP）和降钙素原（）和降钙素原（PCT）的升高有助于细菌）的升高有助于细菌性感染的诊断。性感染的诊断。PCT似乎比似乎比CRP更敏感和特异，更敏感和特异，并有提示预后的价值。有多个研究提示，在怀疑并有提示预后的价值。有多个研究提示，在怀疑CAP或或AECOPD的中年人群，以的中年人群，以PCT作为抗菌治作为抗菌治疗的指导可减少抗菌药物的应用而无副作用。然疗的指导可减少抗菌药物的应用而无副作用。然而在高龄老年人，而在高龄老年人，PCT对感染的敏感性是低的对感染的敏感性是低的（24%）。）。第15页，共59页。n对于原因不明的对于原因不明的ARF，开始时可

13、以先做，开始时可以先做常规肺常规肺CT（用肺窗看有无肺炎或（用肺窗看有无肺炎或CHF），），如果不能解释如果不能解释ARF或怀疑或怀疑PE，再进一步，再进一步做做CT肺血管造影肺血管造影(CTPA)。第16页，共59页。n发病率高，发病率高，临床表现不典型；临床表现不典型；n基础病因多，诊断有时困难基础病因多，诊断有时困难；n易发生易发生型呼衰，需要机械通气多；型呼衰，需要机械通气多；n易合并多脏器功能衰竭；易合并多脏器功能衰竭；n死亡率高，反复发生率也高。死亡率高，反复发生率也高。第17页，共59页。n老年人的无创通气；老年人的无创通气；n人工气道的选择；人工气道的选择；n呼吸机参数的设置要

14、适合老年人的特点；呼吸机参数的设置要适合老年人的特点；n肺保护和多脏器功能保护；肺保护和多脏器功能保护；n撤机问题；撤机问题；n长期机械通气；长期机械通气；第18页，共59页。n经经20多年临床实践和许多循证医学研究，多年临床实践和许多循证医学研究，结果表明可成功应用结果表明可成功应用NPPV来治疗的疾病来治疗的疾病和情况有：和情况有：AECOPD、心源性肺水肿、撤、心源性肺水肿、撤机后和肺炎；。机后和肺炎；。n老年呼吸衰竭的常见病因，如老年呼吸衰竭的常见病因，如CHF、AECOPD、肺炎等，多属于可用、肺炎等，多属于可用NPPV来来治疗的疾病。治疗的疾病。第19页，共59页。v气道保护和气道

15、廓清能力差，尤其是有气道保护和气道廓清能力差，尤其是有大量粘稠气道分泌物，咳嗽无力时。大量粘稠气道分泌物，咳嗽无力时。v呼吸中枢的驱动低下或不稳定，应用呼吸中枢的驱动低下或不稳定，应用NPPV(尤其是应用双水平气道正压或压尤其是应用双水平气道正压或压力支持通气模式力支持通气模式)后出现呼吸节律不整甚后出现呼吸节律不整甚至呼吸暂停。至呼吸暂停。第20页，共59页。文献报道，高达文献报道，高达40%50%本需气管插本需气管插管机械通气患者应用管机械通气患者应用NPPV后可避免气管插后可避免气管插管而取得成功，即使有意识障碍，甚至昏迷管而取得成功，即使有意识障碍，甚至昏迷的患者也可试用，因为不少患者

16、在应用的患者也可试用，因为不少患者在应用NIPPV后后0.51小时即意识改善。小时即意识改善。第21页，共59页。急性呼吸衰竭的基础病因是否有利于成功应用急性呼吸衰竭的基础病因是否有利于成功应用 NPPV，属推荐应用属推荐应用NPPV的较高等级；的较高等级；患者是否有患者是否有NPPV的适应证而无禁忌证；的适应证而无禁忌证；预测预测NPPV成功或失败的可能性多大？并结合本单位的水成功或失败的可能性多大？并结合本单位的水平和条件；平和条件；如果选用如果选用NPPV，初始（，初始（12h）的疗效如何）的疗效如何?这非常重要。这非常重要。应加强应加强NPPV时的监护。时的监护。第22页，共59页。n

17、NPPV确可以减少老年呼吸衰竭患者有创确可以减少老年呼吸衰竭患者有创性通气的应用频率和时间。性通气的应用频率和时间。nNPPV期间期间,操作者应密切观察应用后的疗操作者应密切观察应用后的疗效和可能发生的副作用。效和可能发生的副作用。n如果应用如果应用NPPV后患者的血流动力学不稳后患者的血流动力学不稳定，呼吸窘迫没有缓解或加重，意识状况定，呼吸窘迫没有缓解或加重，意识状况恶化，气道分泌物多而且不能有效清除等，恶化，气道分泌物多而且不能有效清除等，应及时改用气管插管和常规正压通气。应及时改用气管插管和常规正压通气。第23页，共59页。n气管插管：经口或经鼻？近年来一些国气管插管：经口或经鼻？近年

18、来一些国家和国内的家和国内的ICU提倡经口插管；提倡经口插管；n气管切开：早做或晚做？提倡早做气管气管切开：早做或晚做？提倡早做气管切开，引起争论。切开，引起争论。第24页，共59页。提倡经口插管提倡经口插管n经鼻插管引起上颌窦炎的发生率很高：经鼻插管引起上颌窦炎的发生率很高：12h后，后，38%有上颌窦炎的有上颌窦炎的CT证据，证据，7天天后，上颌窦炎的后，上颌窦炎的CT改变增加至改变增加至80%。鼻。鼻窦炎是脓毒症（窦炎是脓毒症（sepsis）的重要来源。）的重要来源。n研究还显示鼻窦炎也增加研究还显示鼻窦炎也增加VAP的发生率。的发生率。第25页，共59页。n有一研究，经鼻气管插管或鼻胃

19、管放置有一研究，经鼻气管插管或鼻胃管放置12小时后，小时后，CT发现发现38%有鼻窦炎，而经口途径的发生率为有鼻窦炎，而经口途径的发生率为34%。经口途径患者的鼻窦炎发生率也不低；其中有部分患经口途径患者的鼻窦炎发生率也不低；其中有部分患者可能在插管之前就有鼻窦炎；者可能在插管之前就有鼻窦炎；n应将影像学（应将影像学（radiographic）上颌窦炎与感染性上颌窦）上颌窦炎与感染性上颌窦炎严格区别开来。如果以感染性鼻窦炎的发生率来计算，炎严格区别开来。如果以感染性鼻窦炎的发生率来计算，即在两种不同途径患者之间没有差别。即在两种不同途径患者之间没有差别。n感染性鼻窦炎才是感染性鼻窦炎才是VAP

20、的危险因素。的危险因素。第26页，共59页。n虽然，感染性窦炎和虽然，感染性窦炎和VAP的相关性是高度的相关性是高度可能的，但从鼻窦获得的细菌和下呼吸道可能的，但从鼻窦获得的细菌和下呼吸道培养的菌群通常不一致，感染性窦炎和培养的菌群通常不一致，感染性窦炎和VAP的联系是复杂、多因素的。的联系是复杂、多因素的。第27页，共59页。n美国有一统计，气管切开率过去美国有一统计，气管切开率过去10年已年已增长近增长近2倍，这种做法是否合理？倍，这种做法是否合理？n理由：与经喉插管比较，气管切开改善理由：与经喉插管比较，气管切开改善患者舒适感，减少镇静剂的应用，减少患者舒适感，减少镇静剂的应用，减少气道

21、阻力，有利于较快撤机，从而减少气道阻力，有利于较快撤机，从而减少VAP和提高存活率。这些说法是否依据和提高存活率。这些说法是否依据充分？充分？第28页，共59页。n2001年美国胸科医师学会（年美国胸科医师学会（ACCP），美国呼吸治），美国呼吸治疗学会（疗学会（ACCP）和美国危重病医学会（）和美国危重病医学会（ACCM）发表的发表的“撤机指南撤机指南”：n2007年由欧洲呼吸学会（年由欧洲呼吸学会（ERS）、美国胸科学会）、美国胸科学会（ATS）、欧洲加强医学学会（）、欧洲加强医学学会（ESICM）、危）、危重病学会（重病学会（SCCM）、法国专门术语重修学会）、法国专门术语重修学会（SR

22、LF）等）等5个学会的专题会议；个学会的专题会议；n都对气管切开的最佳时机进行了文献复习和深入讨论，都对气管切开的最佳时机进行了文献复习和深入讨论，共有共有15篇研究报道，其中有篇研究报道，其中有8个研究是随机对照的。个研究是随机对照的。第29页，共59页。n至今还没有一项研究能证明，和经鼻气管至今还没有一项研究能证明，和经鼻气管插管比较，经口气管插管减少感染性鼻窦插管比较，经口气管插管减少感染性鼻窦炎的发生率。炎的发生率。n因此没有研究证实一些指南中的推荐：为因此没有研究证实一些指南中的推荐：为防止防止VAP，最好的气管插管途径是经口。，最好的气管插管途径是经口。第30页，共59页。n对气管

23、切开最适时机没有做任何推荐；n强调今后需要 加强气管切开最适时机的前瞻性随机研究。第31页，共59页。n1987年始我们即对老年患者采用纤维支年始我们即对老年患者采用纤维支气管镜引导下经鼻气管插管，至今已有气管镜引导下经鼻气管插管，至今已有20年以上，纤支镜引导经鼻气管插管行年以上，纤支镜引导经鼻气管插管行机械通气者逾机械通气者逾1000例，临床上发现并诊例，临床上发现并诊断鼻窦炎的十分少见。经鼻插管后延长断鼻窦炎的十分少见。经鼻插管后延长了导管保留时间。了导管保留时间。第32页，共59页。n我们总结我们总结110例老年机械通气患者，其中例老年机械通气患者，其中经鼻气管插管经鼻气管插管108例

24、，插管时间例，插管时间21d的的有有 7 3 例（例（6 6.4%），插 管 时 间 为），插 管 时 间 为60.3831.96天。天。n临床上发现有鼻窦炎表现的仅临床上发现有鼻窦炎表现的仅3人次，占人次，占2.8%。第33页，共59页。经鼻插管、经鼻插管、23周时评估，周时评估，34周行气管切开。周行气管切开。我们的做法：我们的做法：1.想撤机和拔管想撤机和拔管,尽量保留经鼻插管尽量保留经鼻插管(纤支镜引导纤支镜引导)；2.不能撤机或不能拔管，行气管切开不能撤机或不能拔管，行气管切开,插管后发生插管后发生鼻窦炎，中耳炎，鼻窦炎，中耳炎，Sepsis行气管切开。行气管切开。3.保留经鼻插管期

25、间，常查鼻腔和鼻窦区，如保留经鼻插管期间，常查鼻腔和鼻窦区，如有阳性发现，或有不明原因发热，再进一步作鼻窦有阳性发现，或有不明原因发热，再进一步作鼻窦超声，超声，CT或必要时再拔除气管导管，进行鼻窦镜或必要时再拔除气管导管，进行鼻窦镜检查或穿刺。检查或穿刺。第34页，共59页。1.通气量通气量 通气量通气量(Vmin)潮气量潮气量(VT)通气频率通气频率(f)。传统为：传统为：Vmin 1015L，VT 1015ml/kg，f 1216次次/min。我们倡导老年人应用我们倡导老年人应用:较小较小VT,较高较高f。78ml/kg/kg，1620/min。COPD合并严重呼衰的患者，只要维持合并严

26、重呼衰的患者，只要维持PaCO2不高于不高于60mmHg，pH大致正常就可认为理想。大致正常就可认为理想。第35页，共59页。vARDS患者，为避免呼吸机所致肺损伤，近年主张应患者，为避免呼吸机所致肺损伤，近年主张应用小用小VT(VT56ml/kg)，允许，允许PaCO2逐渐升高，只要逐渐升高，只要pH不低于不低于7.257.30。此法称为。此法称为“允许高碳酸血症允许高碳酸血症（PHC）”策略。策略。应用应用PHC策略可显著提高策略可显著提高ARDS的抢救成功率。的抢救成功率。v 老年人常有心脑血管病，对酸血症难受性差。老年人常有心脑血管病，对酸血症难受性差。第36页，共59页。2.呼气末正

27、压（呼气末正压（PEEP）n 老年人应用老年人应用PEEP需要谨慎需要谨慎,可先用可先用2 3cmH2O，以后再酌情每次增加以后再酌情每次增加23cmH2O，同时观察疗效和，同时观察疗效和副反应。副反应。n 只要能维持只要能维持PaO2大约大约60mmHg，过高的，过高的PEEP常无常无必要，因为老年人常有较好的肺顺应性。必要，因为老年人常有较好的肺顺应性。第37页，共59页。v总结老年机械通气总结老年机械通气225例次，需加用例次，需加用 PEEP者一般者一般310cmH2O则可维持则可维持PaO2于安全水平，罕有需超过于安全水平，罕有需超过15cmH2O者。者。v过高的过高的PEEP（15

28、20cmH2O）可显著降低心输出量）可显著降低心输出量和心、肝、肾、脑等重要脏器的血流灌注，减少氧的和心、肝、肾、脑等重要脏器的血流灌注，减少氧的运输，老年人常患有心、肺、肝、肾、脑等基础疾病，运输，老年人常患有心、肺、肝、肾、脑等基础疾病，储备功能低，尤其易受其影响，甚至诱发多脏器衰竭储备功能低，尤其易受其影响，甚至诱发多脏器衰竭(MOF)。第38页，共59页。v 老年人易发生过高老年人易发生过高PEEPi，若不及时识别可致不良后，若不及时识别可致不良后果；果；v近年来推荐加用低水平近年来推荐加用低水平PEEP(75%PEEPi)，以下以下游阻力平衡游阻力平衡PEEPi的上游阻力，减轻吸气负

29、荷。但的上游阻力，减轻吸气负荷。但加用加用PEEP超过超过PEEPi的的85%，即可进一步加重肺，即可进一步加重肺过度充气，并影响血流动力学和气体交换过度充气，并影响血流动力学和气体交换。第39页，共59页。v衰老增加衰老增加VILI和器官功能不全的易感性。和器官功能不全的易感性。Estebans等的研究证明：在高容积通气的等的研究证明：在高容积通气的情况下，老龄家兔比年青家兔更容易发生情况下，老龄家兔比年青家兔更容易发生明显的低血压，细胞因子的产生，远端器明显的低血压，细胞因子的产生，远端器官功能不全，抑制对儿茶酚胺的血管反应。官功能不全，抑制对儿茶酚胺的血管反应。似乎更易似乎更易VILI和

30、器官功能不全。和器官功能不全。第40页，共59页。更适合老年人的肺功能改变更适合老年人的肺功能改变,有效防止呼有效防止呼吸机相关肺损伤吸机相关肺损伤,减少机械通气并发症，减少机械通气并发症，防止防止MODF；有利于酸碱平衡的维持，避免忽酸忽碱有利于酸碱平衡的维持，避免忽酸忽碱所引起的内环境紊乱和电解质失衡，为所引起的内环境紊乱和电解质失衡，为基础疾病的恢复创造良好条件。基础疾病的恢复创造良好条件。第41页，共59页。1.弃 用 传 统 的 超 生 理 大 潮 气 量弃 用 传 统 的 超 生 理 大 潮 气 量(1 0 20ml/kg)，应用小潮气量，应用小潮气量(58ml/kg)，较，较快频

31、率。快频率。允许高碳酸血症允许高碳酸血症(PHC)；2.限制经肺压，推荐平台压限制经肺压，推荐平台压30cmH2O。第42页，共59页。3.加用适当的加用适当的PEEP维持适当的氧合，维持适当的氧合，保持肺泡的开放。保持肺泡的开放。肺复张动作：遇肺复张动作：遇ARDS患者，顽固性缺患者，顽固性缺氧，用高浓度氧和较高氧，用高浓度氧和较高PEEP仍难以纠正时仍难以纠正时应用。应用。第43页，共59页。大部分研究都没有专门针对老年人，平大部分研究都没有专门针对老年人，平均年龄靠近均年龄靠近50岁左右，明显的肺疾病被岁左右，明显的肺疾病被排除出入选标准故排除了老年人，因此，排除出入选标准故排除了老年人

32、，因此，现在这些肺保护通气策略对老年人的影现在这些肺保护通气策略对老年人的影响难以确定。响难以确定。第44页，共59页。47%的老年呼衰患者有两种呼衰的基础病因（如的老年呼衰患者有两种呼衰的基础病因（如CHF和和CAP）,呼吸机参数的设置要针对主要病因，呼吸机参数的设置要针对主要病因，兼顾次要病因；兼顾次要病因；随病情变化，及时调整呼吸机参数。如机械通气过随病情变化，及时调整呼吸机参数。如机械通气过程中突发急性肺水肿，必须及时增大通气量（吸气程中突发急性肺水肿，必须及时增大通气量（吸气压），加压），加PEEP;如如寒战发热、焦虑、惊恐，代谢性寒战发热、焦虑、惊恐，代谢性酸中毒、或发生胸腔积液、

33、腹膨胀等，都要及时酸中毒、或发生胸腔积液、腹膨胀等，都要及时改变呼吸机参数。改变呼吸机参数。第45页，共59页。1.从多个研究显示，老年人撤机拔管比较困难，因此出从多个研究显示，老年人撤机拔管比较困难，因此出ICU率和存活率较低。率和存活率较低。2.一些预测撤机的生理指标，其标准大多来自对年轻患一些预测撤机的生理指标，其标准大多来自对年轻患者的研究，并不一定适合老年患者者的研究，并不一定适合老年患者;3.Kreiger等回顾性地分析等回顾性地分析269例年龄例年龄70岁患者，在岁患者，在241例撤机成功和例撤机成功和28例撤机失败者之间，无任何撤机指标，例撤机失败者之间，无任何撤机指标，无论单

34、独或联合应用有显著差异。无论单独或联合应用有显著差异。第46页，共59页。nTobin等提倡，以等提倡，以f/VT105次次/min/L)作为撤机预测指标，但随后作为撤机预测指标，但随后的研究显示其不适用于老年人。的研究显示其不适用于老年人。nKreiger等改进标准和方法，以等改进标准和方法，以f/VT130和连续观察和连续观察5小时小时(认为比单次测定更能反映呼吸肌耐力认为比单次测定更能反映呼吸肌耐力)，对，对31例例70岁患者岁患者行前瞻性研究，结果敏感性和特异性在开始时为行前瞻性研究，结果敏感性和特异性在开始时为75%和和71%，到第，到第3小时时为小时时为86%和和100%，3小时后

35、为小时后为100%和和71%，预测的总准确性为，预测的总准确性为89.5%，此法简单易行，值得临床，此法简单易行，值得临床试用和进一步评价。试用和进一步评价。第47页，共59页。第48页，共59页。临床上的评估：适当的咳嗽临床上的评估：适当的咳嗽 没有过多的气道分泌物没有过多的气道分泌物 导致患者气管插管的急性期病情已经解决导致患者气管插管的急性期病情已经解决 客客 观观 测测 定：定：临床情况稳定临床情况稳定 心血管状况稳定（即心率心血管状况稳定（即心率140/min，收缩压，收缩压90160mmHg，已停用或仅少，已停用或仅少 量应用血管活性药物）量应用血管活性药物）代谢状况稳定代谢状况稳

36、定 适当的氧合适当的氧合 在在FiO20.4，SaO290%（或（或PaO2/FiO2150mmHg）PEEP8cmH2O 适当的肺功能适当的肺功能 f 35/min MIP2025cmH2O VT5ml/kg VC10ml/kg f/VT105/（minL）没有明显的呼吸性酸中毒没有明显的呼吸性酸中毒 适当的意识水平适当的意识水平 未用镇静剂或在用镇静剂情况下，有适当的意识水平（或患者的神经系统未用镇静剂或在用镇静剂情况下，有适当的意识水平（或患者的神经系统功能状况稳定）功能状况稳定）资料来自资料来自Eur Respiratory J 2007；29：10331056第49页，共59页。激动

37、不安和焦虑激动不安和焦虑 精神上的抑制状态精神上的抑制状态 出大汗出大汗 发绀发绀 增加呼吸用力的证据增加呼吸用力的证据 辅助呼吸肌的活动增加辅助呼吸肌的活动增加 呼吸窘迫的面部体征呼吸窘迫的面部体征 呼吸困难呼吸困难 在在FiO20.5，PaO25060mmHg或或SaO290%PaCO250mmHg或或PaCO2增加增加8mmHg pH7.32或减低或减低pH0.07 f/VT105/（minL）f35/min或增加或增加50%心率心率140/min或增加或增加20%收缩压收缩压180mmHg或增高或增高20%收缩压收缩压90mmHg 心律失常心律失常 资料来自：资料来自：ATS和和ERS

38、等等5个学会。个学会。PaO2：动脉氧分压；：动脉氧分压；FiO2：吸氧浓度；：吸氧浓度；SaO2：动脉血氧饱和度；：动脉血氧饱和度；PaCO2：动脉二氧化碳分压；：动脉二氧化碳分压；f：呼吸频率；：呼吸频率；VT：潮气量。：潮气量。1mmHg0.133 kPa第50页，共59页。老年人的老年人的SBT成功的标准仍有待确定；成功的标准仍有待确定；SBT可以可以30min2h,SBT通过就可以撤机吗？通过就可以撤机吗？SBT的的最短时间是多少？有研究显示，最短时间是多少？有研究显示，30min和和120min的的T型管试验，在撤机成功率上没有差别。但该研究型管试验，在撤机成功率上没有差别。但该研

39、究选择的都是选择的都是SBT的第一次试验，至于随后的的第一次试验，至于随后的SBT或或以其他方法进行的以其他方法进行的SBT的理想时间仍不清楚，但可的理想时间仍不清楚，但可能要长于能要长于120min。第51页，共59页。u例如，有一对例如，有一对75例例COPD，机械通气，机械通气15d的患者的研的患者的研究发现，试验失败的平均时间是究发现，试验失败的平均时间是120min。我们的经验，。我们的经验，对高龄老人患者，尤其是机械通气对高龄老人患者，尤其是机械通气15天的天的COPD患者患者120min的的SBT不足以检查呼吸肌的耐力，常需延长不足以检查呼吸肌的耐力，常需延长SBT时间，才有较高

40、的撤机成功率。时间，才有较高的撤机成功率。第52页，共59页。n在内科在内科ICU，El Solh观察到，观察到，70岁以上岁以上老年人与年轻人比较，因为不能排出分老年人与年轻人比较，因为不能排出分泌物（泌物（20%），而更可能拔管失败，以），而更可能拔管失败，以及更多发生及更多发生HAP的危险，的危险，n多个研究显示，老年人撤机拔管比较困多个研究显示，老年人撤机拔管比较困难，因此出难，因此出ICU率和存活率较低。率和存活率较低。第53页，共59页。n老年呼衰患者可进行气管插管机械通气的次数并无限老年呼衰患者可进行气管插管机械通气的次数并无限制，只要病情需要就可进行，多次插管和机械通气的制，只

41、要病情需要就可进行，多次插管和机械通气的疗效，与首次插管通气比较并无明显差异。疗效，与首次插管通气比较并无明显差异。n我们总结老年我们总结老年COPD晚期反复发生严重呼衰而反复晚期反复发生严重呼衰而反复机械通气机械通气3次以上者次以上者15例，共机械通气例，共机械通气77例次，其例次，其中最多中最多1例在例在5年时间内气管插管机械通气年时间内气管插管机械通气20次，次，均取得成功。均取得成功。第54页，共59页。nCHF的住院死亡率，范围的住院死亡率，范围13%29%，在初始出院，在初始出院36个月内有个月内有29%47%早期重新入院，早期重新入院，1年存活率年存活率50%。n与死亡相关的与死

42、亡相关的5个变量是：个变量是：初始治疗不恰当；初始治疗不恰当；高碳酸血症高碳酸血症PaCO245mmHg；肌酐清除率肌酐清除率50ml/min；B型利钠肽（型利钠肽（BNP和和NT-pro BNP）升高和升高和ARF的临床体征；的临床体征；年龄与死亡率相关年龄与死亡率相关性。性。第55页，共59页。n老年人的心、脑、肝、肾等重要脏器功能贮备差，老年人的心、脑、肝、肾等重要脏器功能贮备差，正压通气时对重要脏器的血流灌注产生不利影响，正压通气时对重要脏器的血流灌注产生不利影响，易诱发易诱发MOF，应予以重视。因此，在机械通气，应予以重视。因此，在机械通气过程中，对老年呼衰患者的各重要脏器功能应予过

43、程中，对老年呼衰患者的各重要脏器功能应予以评价。需尽力保护患者各重要脏器功能，避免以评价。需尽力保护患者各重要脏器功能，避免发生发生MOF。第56页，共59页。n年龄是影响机械通气结果的重要因素。年龄是影响机械通气结果的重要因素。Esteban等发现，等发现，ICU的死亡概率，的死亡概率，70岁岁以上患者是以上患者是40岁以下患者的岁以下患者的2倍。另外至倍。另外至少还有少还有4个研究证明，死亡的危险性随年个研究证明，死亡的危险性随年龄而增加。龄而增加。第57页，共59页。n14个研究的荟萃分析结果：在肥胖（个研究的荟萃分析结果：在肥胖（BMI 30kg/m2）和）和非肥胖（非肥胖（BMI30

44、kg/m2）患者之间，）患者之间，ICU的死亡率没有差的死亡率没有差别。别。n肥胖是与较长的机械通气时间（肥胖是与较长的机械通气时间（15天）和较长的住天）和较长的住ICU时间（时间（1天）天）相关的。颇有意思的是，轻至中度肥胖（相关的。颇有意思的是，轻至中度肥胖（BMI 3040kg/m2）对）对抗死亡有保护作用，肥胖患者有较大可能存活至出院。另有一关抗死亡有保护作用，肥胖患者有较大可能存活至出院。另有一关于于ALI患者的研究也证实，低体重患者比肥胖患者，在基础疾病患者的研究也证实，低体重患者比肥胖患者，在基础疾病严重性相当的情况下，有更差的预后。严重性相当的情况下，有更差的预后。第58页，共59页。第59页，共59页。