医院病历质量控制检查标准参考模板范本.doc
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- 关 键 词:
- 医院 病历 质量 控制 检查 标准 参考 模板 范本
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1、医院病历质量控制检查标准受检单位: 年 月 日 检 查 内 容检 查 方 法评 分 细 则标准扣分扣 分 理 由一、科主任负责全面质管,有科室质量管理小组,有质量活动记录本1.实地查看资料2.现场提问 科主任不了解全面质管内容 扣2分 无科室质管小组 扣2分 年初有计划,督查有资料,整改有结果 扣4分/份 无每季度1次质量控制会议 扣4分 无每月1次检查活动记录(优点、缺点、改进措施) 扣4分 质量问题重复出现无改进 扣4分8二、落实病历书写基本规范(2010年版)、医疗机构病历管理规定(2013年版)要求现场抽取住院病历5份、归档病案5份查看执行情况 无门(急)诊病历和住院病历编号制度 扣2
2、分 病历中有随意涂改情况 扣1分/处,扣完为止 住院病历内容不全,顺序不规范 扣2分/份 病历医嘱书写不规范 扣2分/份 检查报告存在缺失或书写不规范 扣2分 病程记录书写不及时或签字不及时 扣2分/份15三、业务学习及核心制度学习1.查资料2.查医护人员学习笔记本3.现场提问 科室未组织业务或核心制度学习 不得分 医护人员无学习笔记 扣1分/人 医护人员学习笔记不详细 扣1分/人5四、开展病历质控、评价、通报工作,且有院科整改反馈记录。1.查点评资料2.查点评缺陷整改记录3.查缺陷与绩效挂钩记录 未定期评阅 不得分 未按标准点评 扣2分/份 缺陷无分析及整改措施 扣2分/份 病案评价未与个人
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