管道天然气安全事故案例分析与防范.docx

1、管道天然气安全事故案例分析与防范第一篇：管道天然气安全事故案例分析与防范管道天然气安全事故案例分析与防范造成燃气泄漏主要原因：1、点火不成功，气出来未燃烧。2、使用时发生沸汤、沸水浇灭灶火或被风吹灭灶火。3、关火后，阀门未关严。4、由于燃气器具损坏造成的漏气。5、管道腐蚀或阀门、接口损坏漏气。6、连接灶具的胶管老化龟裂或两端松动漏气。7、搬迁、装修等外力破坏造成的接口漏气。8、其它原因造成的漏气。燃气事故案例一、鼠咬软管燃气泄漏造成燃气爆燃事故2002年9月6日，凌晨7：00，东城某用户因燃气灶接软管过长，堕在厨柜底部，被老鼠咬断，造成天然气泄漏。用户在使用燃气灶时引发燃气爆炸，一人被烧伤。二

2、、私自违规安装热水器造成燃气爆炸事故2003年元月19日半夜1点左右。老城发生一起因用户违规私自安装热水器将硬质铝塑管直接插入燃气接头(铝塑管应使用专用接头连接，由于铝塑营与燃气接头直径不一，形成环形缝隙，造成热水器燃气接头泄漏，引发燃气爆炸，造成一人烧伤，厨房、卫生间物品被严重损坏。三、使用燃气设备时人员离岗，燃气软管被火焰烤化造成燃气泄漏，引发燃气爆炸事故。 2002年12月26日晨：7：00左右，城区某校学生食堂因炊事员脱岗长达2小时，未及时发现燃气泄漏，炉膛内的火焰引发燃气发生爆炸，将厨房内的厨具、灯具、水管、电线、顶棚、土灶等不同程度损毁。四、室内空气不流通，造成一氧化碳中毒死亡。2

3、001年春节，某县天燃气用户因天气寒冷，将通向室外的门窗紧闭，造成室内空气不流通。当时，母女俩在客厅烤火，看电视，其丈夫在浴室洗澡。燃气燃烧时所产生的废气和有毒气体(一氧化碳)，无法及时排出室外，造成该用户一家三口一氧化碳中毒死亡。五、阀门未关严，造成燃气泄漏，引发燃气爆炸事故。2002年12月，某县某火锅店，因阀门未关严造成燃气泄漏，客人抽烟引爆泄漏的燃气，当场将4人烧伤。六、浴室门窗紧闭，造成人员窒息死亡。1997年元月23日，某矿一对老年夫妇在浴室内沐浴。因浴室门窗紧闭，新鲜空气不能进入浴室(浴室门的下方应留有2-5厘米的缝隙，或做成百页门，使新鲜空气能进入浴室内)。大量的水蒸气又不能及

4、时排出室外，造成浴室内严重缺氧，该夫妇因此而窒息死亡。七、违规私改，暗装燃气设施，引发燃气爆炸事故。哈尔滨某用户居住在3楼，违规将私自改装的燃气管道暗装在墙壁内。由于私改的管道连接不符合技术要求，造成燃气泄漏。气体沿砂灰缝隙，孔洞、砖缝逸散至四楼墙壁电气开关盒内。凌晨5：30，四楼住户起夜打开电气开关，产生的电火花引爆逸散在墙壁内的燃气发生爆炸，将三、四楼半边房屋全部炸塌，三、四楼正在睡觉的五人在睡梦中全部丧生。八、违章操作，引发燃气爆炸事故。据外电报道：2001年11月，美国东部煤气公司维修人员严重违章操作，在充满煤气味的房间内打开电风扇。电源开关产生的电火花引爆室内泄漏的煤气，发生爆炸，瞬

5、间将该栋房屋夷为平地，室内三人当场死亡。第二篇：管道天然气安全事故案例分析管道天然气安全事故案例分析案例一：某用户家中通上了管道天然气，由于用的是低挂表，为了保持厨房的整体装潢效果，便将管道及灶具下方用木板进行了包封。一天做饭点火时，突然听到一声巨响，灶具下方的橱柜门被炸飞，并撞到其身上，用户知道发生了爆炸，便不顾疼痛，及时关闭了表前阀门，并跑出家门打电话报修。 原因分析：1、因该用户用木板将灶具下方的燃气管道包封起来，所以造成燃气泄露不容易被及时发现。2、泄漏的燃气不能及时逸散，容易造成积聚，所以遇明火发生爆炸。 注意事项：1、严禁用户因装潢等原因私自包封燃气管道。2、此用户在发生燃气泄漏爆

6、炸事故时及时关闭表前阀门，切断气源，防止了天然气进一步的泄漏，使事故得到了有效控制。案例二：2004年，长沙市发生用户使用热水器中毒死亡事故。死者妹夫约姐姐一家吃团圆饭，久等未见，电话手机均联系不上，赶赴姐姐家，见门紧闭，于是打110报警，强行打开房门，发现姐夫倒在厕所内，姐姐和儿子分别倒在床上，进入现场的公安和死者妹夫见证，打开房门后有一股焦糊味，该室门窗紧闭，厨房换气扇未开，卫生间、卧室门未关，与安装燃气热水器房间的过道连通。 原因分析：1、该用户私接热水器，而且没有安装排气烟道。2、该用户门窗紧闭，三人连续使用热水器洗澡，由于没有保持空气流通，室内氧气不足，造成天然气不完全燃烧，产生含有

7、一氧化碳的烟气。3、用燃气时，室内厨房、洗浴间、卧室门均未关，有毒气体在室内流串。 注意事项：1、使用前应检查灶具连接状况，用户要使用正规厂家生产的热水器，而且热水器一定要接烟道。2、严禁用户私接、乱改燃气设施。3、严禁在卧室、厕所安装热水器等燃气设施。 造成燃气泄漏主要原因：1、点火不成功，气出来未燃烧。2、使用时发生沸汤、沸水浇灭灶火或被风吹灭灶火。3、关火后，阀门未关严。4、由于燃气器具损坏造成的漏气。5、管道腐蚀或阀门、接口损坏漏气。6、连接灶具的胶管老化龟裂或两端松动漏气。7、搬迁、装修等外力破坏造成的接口漏气。8、其它原因造成的漏气。第三篇：液化天然气安全事故案例事故1 2000.

8、2.19天然气燃爆事故案例2000年2月19日零时06分，山东三力工业集团有限公司濮阳分公司发生地下废弃天然气管线爆炸事故，造成15人死亡，56人受伤，其中重伤13人，直接经济损失342.6万元。一、企业概况山东三力工业集团有限公司濮阳分公司是由山东三力工业集团有限公司1998年8月，在文留镇第二化工厂原厂址上独资建设的高硼硅玻璃企业，有三个车间，设有安全科、生产科等9个科室，其中发生爆炸的三车间共有职工128人，分三班运转。该公司第三车间位于生产区的东部。三车间共有5#、6#两座玻璃炉窑，4座退火炉设计规模为年产8000吨玻璃拉管。每座炉窑建有四条玻璃拉管生产线，有蓄热室、工作池、料道、风机

9、、燃烧系统、电熔化等部门组成；其炉窑所需热能来源于燃烧系统和电熔化两部分产生的热量。燃烧系统由供风系统和低压天然气（0.05Mpa）系统组成，车间用电为常规用电和电熔化用电。车间内在5#、6#炉南侧有一条东西走向，长27.6米、深1.53米、宽1.23米的主电缆沟。在5#、6#炉中间有一条南北走向，长15.8米、深1.52米、宽0.96米的电缆沟。东西与南北电缆沟相连接，连接处有一个1.2米*0.73米的人孔。整个电缆沟上覆盖30厘米厚的水泥现浇层地面，共有北、中、西3个人孔。在第三车间建设前，公司发现地下有一条中原油田废弃的529毫米天然气管线，距地面0.77米。在做5#炉基础时，该公司将废

10、弃的529毫米管线进行了处理，割除20余米，其西北端口在车间外，东南端口距5#炉蓄热室东南角1.25米处，两端口均由三力公司焊工焊接盲板封堵。二、事故经过2000年2月18日晚10时37分，三车间电缆沟内可燃气体爆燃，将车间内电缆沟中间人孔和西侧人孔盖板冲开，车间主任张尤鹤发现后，一边派人通知领导，一边赶往配电室通知停电。电工申英强与张尤鹤先后到三车间救火。公司领导接到通知后也相继赶到现场，组织人员继续扑救电缆沟内的火。由于火源在电缆沟内，难于扑救，公司打电话通知文留镇政府，请求支援。文留镇政府立即与中原油田采油一厂消防队联系，晚10时50分，油田采油一厂消防队赶到现场投入救火。控制住火势后一

11、名消防队员从中间人孔下到电缆沟内用水枪扑救电缆沟内的火，随着火势的减弱，看见电缆沟北墙缝隙处有火苗窜出。晚11时58分火被扑灭。由于车间停电，供风系统无法运转，炉窑燃烧系统不能正常工作。公司员工为防止炉窑内高温玻璃液降温过快引起生产事故，按操作规程利用供气备用系统加热护炉。2月19日0时06分，三车间5#炉东侧发生爆炸，当场死亡12人，受伤59人，在送往医院途中又有一人死亡，抢救过程中，因伤势严重，经抢救无效死亡2人。三、事故原因分析根据现场勘查及物证技术鉴定结果可以确定，529毫米管线在废弃时管道内存有残留天然气，在该公司三车间施工处理管线时又进入了部分空气。由于电缆沟着火，火焰烘烤横穿电缆

12、沟内的废弃529毫米管线外壁，使管线内温度达到了天然气和氧气的反应温度，管线内的天然气和氧气发生氧化反应，放出大量热量，致使管线内气体压力升高，超过了废弃529毫米管线端口焊接盲板的承受压力，盲板炸飞，可燃气体冲出529毫米管线。由于5#炉蓄热室墙体的阻挡，喷出的可燃气体向上和反向扩散。又因为管线内原来混入的氧气有限，从管道内喷出的气体中仍含有大量反应过剩的天然气体，遇炉窑明火再次发生爆炸，导致了这次恶性事故的发生。因此，事故发生的主要原因是：1.三力公司在施工时对地下529毫米废弃天然气管道处理不当，盲板封堵焊接质量差，随着蓄热室周围温度升高，管道内残余的天然气受热升温形成正压，穿过其端口盲

13、板焊接气孔进入电缆沟。电缆沟内积聚达到爆燃浓度，并沿电缆沟穿孔进入6#炉常规电控柜，6#炉常规电控柜内空气开关电热作用引燃天然气，是造成电缆沟着火的直接原因。2.由于电缆沟着火，火焰烘烤横穿电缆沟内的废弃的529毫米管线外壁1小时21分，使管线内温度达到了天然气和氧气的反应温度，放出大量热量，致使管线内气体压力升高，超过了废弃的529毫米管线端口焊接盲板承受压力，盲板炸飞，可燃气体冲出废弃的529毫米管线，由于5#炉蓄热室墙体阻挡，喷出的可燃气体向上和反向扩散，遇炉窑明火再次发生爆燃，是造成这次特大伤亡事故的直接原因。3.由于现场人员误认为电缆沟着火是电缆短路起火，对废弃管道发生爆炸预料不到，

14、在电缆沟发生火灾造成车间停电的情况下，当班职工加热护炉，未及时撤离现场，是造成这次事故伤亡人数较多的主要原因。 事故2 兰州石化分公司2002年8月27日 硫化氢中毒事故分析2002年8月27日，对于兰州石化公司是一个刻骨铭心的日子，尽管事过四年之久，但至今记忆犹新，事故惨象历历在目。17：10分，炼油厂北围墙外西固环形东路，发生一起H2S气体泄漏导致人员中毒的重大事故。造成5人死亡，45人不同程度中毒，留给我们的是永远的痛苦和恐惧。“8.27”中毒事故是兰州石化公司成立以来发生的最为严重的事故，事故教训惨痛，不仅给中国石油形象造成了严重的负面影响，也造成了恶劣的社会影响，今天，根据会议安排，

15、对2002年8月27日炼油厂的硫化氢泄漏中毒事故进行一次深刻剖析，希望能共同深刻吸取教训，引以为戒。不当之处，敬请领导和同志们批评指正。一、事故经过： 2002年8月，兰州石化公司决定对炼油厂1998年停产的旧烷基化装置进行拆除。炼油厂烷基化车间为了确保旧烷基化装置的拆除工作安全顺利进行，计划对该装置进行彻底工艺处理。在处理废酸沉降槽（容7）内残存的反应产物过程中，因该沉降槽抽出线已拆除，无法将物料回抽处理，由装置所在分厂向公司生产处打出报告，申请联系收油单位对槽内的残留反应产物进行回收。2002年8月27日15时左右，烷基化车间主任张某带领车间管理工程师程某、安全员锁某，协助三联公司污油回收

16、队装车。由于从废酸沉降槽（容7）人孔处用蒸汽往复泵不上量，张某等三人决定从废酸沉降槽（容7）底部抽油。在废酸沉降槽（容7）放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，利用地下风压罐的顶部放空线将废酸沉降槽中的部分酸性废油排入含硫污水系统。酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。8月27日17时10分，在兰州石化公司炼油厂北围墙外西固区环形东路长约40米范围内，有行人和机动车司机共50人出现中毒现象。17时15分，兰州石油化工公司总医院急救车到达现场将受伤人员送往医院抢救。其中4名受伤人员在送往医院途中死亡

17、，1名受伤人员于9月1日经抢救无效死亡，45人不同程度的中毒，经济损失达250多万元。二、事故原因：烷基化车间在对废酸沉降槽进行工艺处理过程中，由于蒸汽往复泵不上量，决定从废酸沉降槽（容7）底部抽油，在废酸沉降槽（容7）放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，将含酸废油直接排入含硫污水管线，酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。这是导致事故发生的直接原因。事故发生后，我们深刻剖析事故发生的深层次原因。我们深刻认识到，我们公司在报废装置管理、员工培训和制度执行、安全环保隐患治理等方面还存在严重问题。从

18、中也反映出部分管理干部安全素质不高，对作业变更后方案的危害认识不足，车间管理人员违章指挥，鲁莽行事，贪图便捷；操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的常识不清楚，业务技术不过关，这是造成事故的间接原因。三、事故教训： 这起事故的发生，反映出我们公司各级员工特别是部分领导干部没有真正将“安全第一”的思想深入脑海，安全生产责任制没有得到有效的落实，遵章守纪还没有成为广大员工的自觉行为。同时，对安全生产工作重视程度不够，标准不高，工作不细，管理不严。事故教训极为深刻。1、安全防范意识差，贪图便捷盲目操作。炼油厂烷基化车间主任张某等人在对废酸沉降槽进行工艺处理时，操作人员对含酸废油排入含硫污水

19、系统会产生硫化氢的认识不清，安全防范意识差，业务技能不过关，没有掌握最基本的应知应会，可谓不知不会，无知无畏，对作业过程中的危害性认识不够，后果估计不足，贪图便捷，鲁莽行事，盲目操作，员工没有具备保证安全生产的基本技能。在试通管线过程中，将含酸废油直接排入含硫污水管线，导致了事故的发生。2、制度执行不力，“三违”行为屡禁不止。兰州石化公司固体废弃物管理规定、兰州石化公司污水管理规定及烷基化装置操作规程都明确规定，废酸渣不允许排入含硫污水系统，应送出装置综合利用或拉运到工业渣场进行填埋处理。规章制度都源于对生产实践，源于事故教训，是用鲜血写成。不遵守制度，不按科学规律办事，就一定要付出沉重的代价

20、。烷基化车间主任张某，作为车间第一安全负责人，无视公司制度和规定，有章不循，违章指挥操作人员将含废酸油排入含硫污水系统，导致了事故的发生。从中也暴露出公司基层安全管理基础薄弱，“三违”现象普遍存在，安全管理制度执行层层弱化，执行力差的问题。3、安全监督不到位，不能有效扼止违章。安全员锁某做为车间现场安全监督人员，对车间主任的违章指挥、操作人员的违章作业视而不见，没有认真履行安全监督职责，没有对违章现象进行及时的制止和纠正，而是接受了违章指挥，也成为违章作业者。暴露出公司安全监督体系没有完全发挥作用，对安全监督人员的选拔考核不严，安全监督人员素质低，责任心不强，业务不精，造成安全监督人员没有能力

21、发现和纠正违章现象。4、生产管理不到位，安全措施不能有效落实。车间主任协助施工单位进行污油回收时，在蒸汽往复泵抽油不上量，无法按原方案进行污油回收操作的情况下，既没有对现场作业风险进行认真辨识，也没有履行必要的审批手续，就现场变更工艺处理方案，并组织操作人员实施，这说明公司在生产管理上存在方案执行不严，落实不够的问题。同时，公司生产运行处作为废油回收工作的审批单位，没有按照“谁主管，谁负责”的原则，对含酸废油回收处理过程中的安全措施提出明确的要求，对装置处理现场只进行了简单的现场检查后，就批准了酸性废油回收申请。说明公司管理方式粗放，管理上存在漏洞，部分领导干部“安全第一”的思想还没有入心入脑

22、，在安全管理措施上还存在重视不足，落实不到位的现象。5、变更管理不到位，不能有效规避风险。在进行污油回收前，车间编制了处理方案，对存在风险进行辩识，并制订了相应的防范措施。但在作业执行过程中，在蒸汽泵不上量的情况下，改变了处理方案，决定从废酸沉降槽（容7）底部抽油，如果在作业前分析出变更方案存在的风险，对变更可能导致的风险制订有效控制措施，就可完全避免事故的发生。从中反映出我公司在变更管理上还存在管理制度不完善，缺乏管理的问题。6、报废装置管理不善，为事故发生埋下隐患。报废装置在停车后应该进行彻底工艺处理，倒空物料，装置出入界区物料管线加堵盲板。但旧烷基化装置于1998年长期停车后，没有及时对

23、停车后的装置进行彻底的工艺处理，致使废酸沉降槽（容7）内残存反应物未及时处理。同时，调查发现装置停车后，在装置前期拆除过程中，没有进行风险辨识，制订的拆除方案不严密，导致正常的倒料流程被提前拆除，致使槽内含酸废油无法按照正常流程回抽处理。这反映出公司在报废装置管理上存在严重的问题。7、隐患治理力度不够，无法确保本质安全。含硫污水硫化氢吸收塔由于设计原因，经常出现碱结晶，系统运行受到较大影响，硫化氢吸收效果较差；同时含硫污水系统观察井没有及时进行封闭。含硫污水系统的清污分流工作由于受到技术上的限制，一直未能实施。另外，随着周边地区的发展，公司生产装置被周围村庄、道路包围，城市道路和周边居民与公司

24、生产装置的安全防护间距严重不符合国家规范的要求，这为事故的进一步扩大留下了隐患。从中反映出我公司对安全环保隐患治理的认识不足，治理的力度不大，也暴露出我公司对周边环境没有引起足够的重视的问题。8、公司管理存在问题，安全责任制没有落实。事故的发生，暴露出我公司在安全管理上存在隐患，在员工培训、隐患治理、制度执行等方面还存在不到位的现象，各级领导的安全生产责任制没有真正落到实处，“安全第一”的思想还没有深入脑海，对安全工作的责任感、危机感不够，工作作风不够扎实，导致各级领导在抓安全管理上标准不高，工作不细，要求不严。有些领导对安全工作还停留在一般性的开会布置、下发文件上，没有将安全工作真正落实到基

25、层。以上几个方面的教训，使我们深刻认识到，安全生产目标的实现，需要我们公司上下同心，全力以赴，做更加扎实和细致的工作。四、事故责任者处理：1、烷基化车间主任、管理工程师、安全员在试通管线过程中违章操作、违章指挥，对事故负直接责任。给予车间主任撤消其职务,开除厂籍,留用察看一年的行政处分；工程师、安全员行政降级处分。2、炼油厂副厂长作为该厂主管安全生产的责任人，安全管理不到位，对事故负管理责任。给予其行政记过处分，责成其在该厂党政工联席会上做检查。炼油厂厂长作为该厂安全生产的第一责任人，对职工的安全教育和培训不够，对事故负领导责任。给予其行政警告处分，责成其在公司主要领导会议上做检查。3、生产运

26、行处处长、生产运行处工程师管理不严，对事故负有一定的管理责任。给予生产运行处处长行政警告处分；给予生产运行处工程师行政警告处分。4、给予公司总经理、主管生产副总经理行政记过处分。五、安全措施：1、事故发生后，根据事故原因，为汲取事故教训，杜绝类似事故的发生，公司组织相关部门在安全生产组织和安全管理上立即采取了以下措施： 迅速开展安全生产整顿活动。从各级领导的安全意识、安全责任、安全管理、制度执行以及安全措施、隐患治理等各个环节进行整顿，进一步加强对安全生产的领导，强化安全生产管理，认真落实“安全第一，预防为主”的安全生产方针，搞好下一步安全生产工作。 迅速开展“增强责任，严格纪律，完善制度，夯

27、实基础”的主题教育活动，教育公司全体员工吸取事故教训，结合本单位、本岗位实际，查思想、查制度、查违章、查隐患，针对存在的问题，制定整改措施，彻底扭转安全生产的被动局面。 在事故发生1周内迅速完善原有H2S吸收塔系统，对含硫污水观察井进行封闭，将含硫污水管线中的气体引入H2S吸收塔，利用碱液进行吸收。同时，立即开展新的H2S吸收塔设计施工工作，目前已投入使用。 完善含硫污水系统的H2S气体监测系统，在容易发生泄漏的部位安装H2S报警仪，对含硫污水系统的H2S进行监测。 对所有进入含硫污水系统的污水进行清理，减少含硫污水外排量。工作完成后，含硫污水量由原来的150立方/小时降为50立方/小时。 加

28、强对含硫污水系统的管理，做到含硫污水的有序排放。立即组织对含硫污水系统进行检查，凡与含硫污水系统相连的酸性物料管线，全部加堵盲板，严禁强酸介质进入含硫污水系统。 立即完善兰州石化公司含硫污水排放的管理规定，规定含硫污水排放的管理细则，各单位不得擅自排放碱渣。 加强完善报废、停用装置的安全环保管理，制定兰州石化公司报废、停用装置的安全环保管理规定。 进一步完善各项规章制度，公司组织对工业用火等26项安全管理制度进行修订，组织对员工进行安全培训。2、尽管“8.27”事故已经过去将近四年了，但我们一直在对事故进行反思。几年来，我们振奋精神，变压力为动力，从保证人的可靠、管理可靠、技术装备可靠的“三个

29、可靠”为工作切入点，不断提高各级人员的安全技能，完善HSE管理体系，强化各项规章制度的执行力，狠反“三违”，大力消除安全环保隐患，不断夯实公司的安全基础，使我公司安全环保形势得到了进一步的好转。 坚持以人为本抓管理，强化教育培训考核，用先进文化引领，全面提高员工安全意识、行为安全、安全技能水平，确保人的可靠。一是我公司坚持“以人为本”抓管理不动摇，扎实推进企业安全文化建设。大力倡导“热爱生活、珍爱生命、关爱健康”的文化理念，创新管理办法，将传统管理办法与现代管理手段有机结合，用先进的理念拓展思路、指导实践。二是进一步加强员工作培训考核。培训考核是确保人的素质能够持久满足公司安全生产需要的一项基

30、础性工作，是企业安全生产工作的后天之本。“基础不牢，地动山摇”，班组是生产的基础单位，通过广泛的多种形式的培训，提高生产一线员工的总体安全素质。分级组织培训，分级考核检查，使培训考核多种手段并驾齐驱，逐步经常化、规范化、标准化。加强员工应知应会培训和考核，开展“双百培训上岗”活动，以激发员工自主学习安全知识、掌握安全技能的积极性，不断提高全员的安全素质，逐步达到员工技能可靠。三是进一步完善反违章的手段，全面推行“停止作业卡”制度，赋予员工安全的权利，使每一位员工时刻自觉关注自身的安全和健康、他人的安全健康，自觉遵守制度和规程，约束自身行为，保障个人、他人和企业的安全，确保员工行为可靠。 坚持完

31、善管理制度，落实“谁主管、谁负责”和“一岗一责”、“一职一责”的责任，全面实现管理可靠。一是将“谁主管、谁负责”的安全管理理念落实到生产运行、设备检修、工程建设、物资供应等各项生产经营活动中去。严格按照“方向比效率更重要，计划比实施更重要，安全比进度更重要，质量比成本更重要”的原则，狠抓落实，真正树立起“谁主管，谁负责”的大安全的管理理念，做到管理理念可靠。 二是通过修订完善管理制度，规范和简化流程，使管理制度可靠。公司按照“理顺流程、简化管理、弱化权利、强化监督”的要求，进一步理顺和优化管理流程，有效规范员工的行为，帮助员工养成良好的作风和习惯。要按照制度和标准两种形式对现行安全管理制度进行

32、完善修订，以基层车间为单元，以岗位为落脚点，针对各装置特点，结合生产过程各类人员职责分工，分层次制订各个环节的安全检查表，从而形成全公司的安全检查标准，规范检查内容，实现安全标准化管理。三是加大制度执行力度，使制度执行可靠。各级领导要带头履行对员工的承诺，做到制度面前人人平等，谁也不能凌驾于制度之上；执行制度要求严之又严，谁也不能越雷池一步。同时，要牢固树立实事求是的工作作风，严肃事故管理，重点从险情和未遂事故抓起，做好责任追究；对待违章，要采用“零宽容”的态度。坚持“谁主管、谁负责”的原则，建立车间领导、技术员安全定点联系关键机组和要害设备制度，逐级签订安全合同，逐级提出安全承诺，接受员工监

33、督。 持续改进QHSE管理体系，全面提高健康安全环保管理水平。改进健康、安全、环保管理体系建设和运行中存在不规范、两张皮现象，实现管理升级，从传统的状态管理向系统过程管理转变，将员工体系意识、体系理解、体系能力与体系建设紧密结合起来，尤其要加强领导干部、专业管理人员对体系的学习、理解，使各级管理人员以身作则，带头自觉遵守和严格执行程序文件，按体系要求开展工作。通过全员、全方位的努力，达到领导理念可靠、制度可靠、执行可靠，监督队伍素质提高，管理体系有效运行。 强化管理，加大安全环保隐患治理投入，实现技术装备的可靠。兰州石化公司属于50年代投产的企业，存在的安全环保隐患较多，我们必须进一步增强责任

34、感和紧迫感，要把隐患治理作为搞好安全环保工作的一项重要任务。对查出的隐患和问题，要及时采取监控措施，凡是能够整改的必须立即整改，一时整改不了的要排出计划限期整改，对严重威胁生产安全又确实整改不了的，宁可停产也不能带病运行。对新上项目和改扩建项目，要严格执行“三同时”原则，防止留下新的隐患，并要严格防止设备超期服役和报废在用，提高安全技术与装备保障能力。兰州石化公司的隐患治理得到了股份公司各级领导的高度重视，对兰州石化公司周边环境隐患、电气隐患、环境应急设施等治理项目投入了大量的资金，我们将不辜负股份公司管理层对我公司的厚爱，积极工作，采取一切必要措施，利用一切有效手段，下大力气抓好安全环保隐患

35、治理工作，努力实现企业发展与安全环保的协调。把保障员工身体健康、保证安全生产和保护环境当作企业的重要职责来抓，把安全环保要求不折不扣地落实到企业生产经营的各个环节和每一个岗位，切实提高兰州石化公司的本质安全水平，为兰州石化公司安全生产创造良好的安全环境。 完善和细化各类应急预案，不断提高应对突发事件和重大事故的防范能力。组织各单位对已编写的208个厂级应急救援预案、52套生产装置应急救援预案进行细化完善，使其更具可操作性。尤其对涉及周边居民，影响周边环境的应急预案进一步细化，完善地企联动的防范措施，积极与地方政府协调定期演练，提高公司的事故应急处理能力。进一步完善和细化与兰州石油化工公司的联动

36、互保机制，在检维修、工程项目建设、重大事故的处理中做到“五共”（制度共制定、风险共辨识、措施共落实、作业共监督、责任共追究），共同组织开展现场联合检查，共同处罚违章现象，共同治理环保隐患，共同维护和建设“两兰”安全生产的长效机制，为“两兰”的和谐发展提供有力保障。 安全工作任重而道远，面对我公司曾经发生的各类事故，我们深感安全管理工作的责任重大、意义深远，只有树立强烈的危机感和责任感，经过公司全体员工的不懈努力，变压力为动力，认真吸取事故教训，夯实安全管理基础，才能不辜负中国石油对我们的期望，全面实现兰州石化的科学发展、安全发展、清洁发展。 事故3 吉林市煤气公司液化气102号球罐爆炸，197

37、9年12月18日14点7分，该市煤气公司液化气站的102号400立方米液化石油气球罐发生破裂，大量的液化石油气喷出，顺风向北扩散，遇明火发生爆炸，引起球罐爆炸。由于该罐爆炸燃烧，大火烧了19个小时，致使五个400立方米的球罐、四个450立方米卧罐和8000多只液化石油气钢瓶（其中空瓶3000只）爆炸或烧毁，罐区相邻的厂房、建筑物、机动车及设备等被烧毁或受到不同程度的损坏，400米远的相邻的苗圃、住宅建筑及拖拉机、车辆也受到损坏，直接经济损失约627万元，死36人，重伤50人。该球罐自投用后两年零两个月使用期间，经常处于较低容量，只有三次达到额定容量，第三次封装后四天，即在18日破裂。该罐投用后

38、，一直没有进行过检查。破裂前，安全阀正常，排污正常关闭。球罐的主体材质为15MnVR,内径9200毫米，壁厚25毫米，容积400立方米，用于贮存液化石油气。先天留缺陷，后天欠管理。 经过分析，事故原因有四：根据断口特征和断裂力学的估算，该球罐的破裂是属于低应力的脆性断裂，主断裂源在上环焊缝的内壁焊址上，长约65毫米。 经宏观及无损检验，上、下环焊缝焊接质量很差，焊缝表面及内部存在很多咬边、错边、裂纹、熔合不良、夹渣及气孔等缺陷。事故发生前在上下环焊壁焊址的一些部位已存在纵向裂纹，这些裂纹与焊接缺陷（如咬边）有关。 球罐投入使用后，从未进行检验，制造、安装中的先天性缺陷未及时发现和消除，使裂纹扩

39、展，当罐内压力稍有波动便造成低应力断裂。国务院1980年曾以国发99号文批转关于吉林市煤气公司液化石油气厂恶性爆炸火灾事故时指出：这次事故暴露出来的压力容器组装质量差、使用管理混乱，领导干部不重视安全生产，不认真执行安全规章制度，不懂业务，不注意技术管理以及对设备长期不检验等问题，在不少企业、事业单位中都不同程度的存在，应当引起各级领导的高度注意。 为防止同类事故发生，提出三条措施：在球罐设计、制造、安装中要把住质量关，特别是要保证焊接质量。 球罐投用后，使用单位的领导要提高安全意识，重视球罐的安全。 要建立健全必要的规章制度，提高管理人员和操作人员的素质。 事故4 大庆石化分公司2004年1

40、0月27日 硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析 2004年10月27日，我公司炼油厂硫磺回收车间发生重大火灾爆炸事故，造成7人死亡，直接经济损失192万元。这起事故是大庆石化历史上少有的一起重大亡人责任事故，也是集团公司、股份公司2004年发生的最严重的事故之一。事故给遇难员工及家庭带来了灾难，也给企业造成了严重的负面影响，教训十分深刻，代价十分惨痛。事过一年多，我们回顾和反思这起事故，依然刻骨铭心，终生难忘。一、事故的经过2004年10月20日，我公司炼油厂硫磺回收车间新建投用仅87天的酸性水汽提装置原料水罐V403罐顶与罐壁之间焊口开裂，造成装置停产。为尽快恢复生产，炼油厂把修复工作委托给大庆石

41、化总厂工程公司第一安装工程公司。修复过程要将连接原料水罐V402与V403的平台及管线拆除。10月27日8时，施工人员在车间的指导配合下，用吊车将连接V402和V406的管线吊起，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根焊条以备吹扫，随后车间用氮气对该管线进行了吹扫。8时30分，车间开具了用火票。8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。9时20分左右，施工员到车间领取火票，并送给V402罐顶的气焊工。同时，车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到了V402罐顶。9时40分左右，开始切割，9时44分，V402罐发生爆炸着火。公司立即启动了事故应急预案，展开扑救工作，10时45分火被

42、扑灭。爆炸导致2人当场死亡，5人失踪。10月29日13时，5名失踪人员遗体在V402罐内找到。二、事故原因黑龙江省、股份公司事故调查组分别对事故原因进行了调查。V402罐爆炸的原因是：罐内的爆炸性混合气体，从正在切割的DN200管线根部焊缝或罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气割管线作业的明火或飞溅的熔渣引起爆炸。“10.27”事故是一起典型的在装置检修过程中发生的由于违章指挥、违章作业造成的重大安全生产责任事故。主要原因有： V403罐顶开裂，没有查清原因就急于组织修复。V403罐抢修方案和施工作业风险评价存在欠缺，特别是对相连的V402罐存在风险考虑不够，方案不够细致，操

43、作性不强，工作计划不周密。 违反用火安全管理制度，将一级用火自行降低为二级用火作业，且在作业现场盲板尚未加装完毕，也未对看火地点及动火管线进行爆炸气体采样分析的情况下开具用火作业票。安全生产素质不高，意识不强，违章指挥、违章操作，监督管理不到位，一系列“三违”行为没有得到有效监督：1、10月24日，在V403罐内物料尚未倒空情况下，车间组织施工单位在现场进行检修作业准备工作。2、10月27日，在对V403罐取样检测前，车间就开出“V403罐内有限空间作业票”，允许施工作业人员进入V403罐内作业。3、10月27日开具的用火作业票，时间为上午8：30，实际动火是9：40，动火时超过规定时限。4、

44、所有作业准备都是针对V403罐所做的，而现场作业是在V402。5、吊车违章吊拉V402与V406罐连接管线加装盲板。6、对施工单位气焊工持上岗证情况，各级安全监督都没有进行有效查验。 事故的间接原因还有：工程施工质量不合格而没有验收出来，包括用材和焊接质量，罐体焊缝44不脱硫剂选取不合适，与工艺配合不当。 大幅度更换一线管理人员，新上任的基层干部对本单位情况不明、对本人工作职责不清。三、事故责任人的处理情况公司和炼油厂党政主要领导，分管生产、设备领导，相关部门和车间相关责任人共17人受到处分。其中，警告2人、记过2人、记大过7人、撤职5人、追究刑事责任1人。四、事故的深刻教训1、没有牢固树立“

45、以人为本、安全第一”的思想，安全意识不强、安全思想不严肃。集团公司一直非常重视安全生产工作，特别是2003年的“12.23”事故以来，加大了安全工作力度。但我们对炼油化工高危行业认识不足，汲取事故教训不够，执行集团公司、股份公司安全稳定生产要求不到位，致使连续发生了“10.27”重大责任事故和“3.03”违章作业事故，近期又发生了承包商事故和塑料厂包装线配重砸人致死事故。这些事故的发生不是偶然的，是我们长期以来没有牢固树立“以人为本、安全第一”的思想，安全意识不强、安全思想不严肃的结果。发生“10.27”事故的硫磺回收车间酸性水汽提新装置开车以后，运行一直不平稳，10月20日，V403罐顶发生

46、开裂后，公司各级领导虽然先后到现场，提出过意见和要求，但对受V403罐开裂影响而发生局部损坏的V402罐可能造成的危害和影响认识不够，也没有查明V403罐顶开裂的原因，没有认真落实执行“四不放过”的原则，在未查明事故原因的情况下，就急于组织修复，充分说明了安全意识之薄弱、安全思想之麻痹。 安全意识薄弱、思想麻痹表现在具体工作上，事故发生在操作层，但实质在领导、在管理层面，主要是领导干部“安全第一”的思想不牢固、认识不到位；责任心不强、责任制不落实；心浮气躁、作风不扎实；管理方式粗放、缺乏科学性和计划性。2、员工教育不够深入，员工的纪律素质和业务素质不高、安全能力不强。 在员工操作层面，安全也是

47、一个综合体现。要真正达到本质安全，员工必须“想安全、会安全、能安全”。我们在员工教育上存在不少空洞的说教，或以点带面的一些简单形式，员工纪律素质没有从思想和制度方面共同提高，没有帮助员工树立起遵守操作纪律、工作纪律是保障自身安全的思想观念。对于公司内部的一些局部成效，仅以简单的宣传方式介绍经验，代替了扎实有效的具体落实。对于员工具备的纪律要求、业务技能要求、安全能力不明确、不系统、不严格、不核实。“10.27”事故中遇难的车间设备主任、设备员、监火员和操作工，就是安全技能不高、风险辨识能力差、不能有效地规避风险、不懂正确的作业规程、没有起码的自我保护能力。事发时，竟然有7人站在5000立方米、

48、高18米、液位为77%、并充满易燃易爆气体的罐顶。近期发生的包装线码垛机砸人事故，操作工史平也是对设备的性能不掌握，不执行操作规程要求，钻入运行的设备内拿取落地料，同班人员也没有制止，说明工艺知识和操作技能之差，说明安全教育和员工培训中的欠缺。3、规章制度不落实，管理工作不到位，执行力不强。大庆石化公司成立40多年来，也形成了一套行之有效的规章制度，如果管理到位、执行到位，事故是完全可以避免的。公司动火制度中规定：装置停工大检修，工艺处理合格，经二级单位组织检查、认定可以动火后方可作业。炼油厂虽然组织机动处等四个部门分别进行了检查，但在未形成会签的情况下，车间就自行降低级别，开具了二级火票。当天开具的用火作业票，用火地点是“V403平台上”，用火目的是“V403平台上管线拆除”，而现场施工组织人员为了减少工作量，临时将用火地点变更为V402罐顶。用火地点变更后没有对施工方案进行风险识别、评价和审批，没有对变更后的用火地点测爆分析，也没有重新开具用火作业票，在场人员也没有制止这种临时变更。这些都暴露出我们的安全规章制度不落实、执行不力，干部员工没有把严格执行规章制度变成自觉行动，存在着制度执行不严不细、习惯性违章等问题。一些安全生产流程被人为简化，有章不循，有法不依。许多习惯性违章慢慢地变成了“规范”操作，安全管理逐级弱化，安全制度没有真正落实到基层、落实到人，管理