一季度跌倒RCA分析(ppt)课件.ppt

1、 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 护理安全事件解析护理安全事件解析 患者跌倒RCA分析研讨 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 為回溯性之失誤分析,已於工業界運用近20年，特別是在高風險產業如核電、飛安界等 以往醫療界仰賴量性流病調查，但此對鮮少發生的不良事件不適用 醫療界起步較晚，以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫院調查不良事件根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA)诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 進行RCA的主要目標是要發掘 發生什麼事?事情為什麼會進行到此地步?如何可預防再發生類似事件?诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 第四階段發展改善行

2、動(Develop an action plan)第三階段根本原因的確認 問為什麼/如何引起第二階段 尋找所有和事件可能的原因時間及流程確認操作人為設備等因子分析第一階段組RCA小組定義要解決的問題資料收集進行階段 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 RCARCA前前准备准备 小组小组成成员员:护理安全护理安全管理者、管理者、临床护士临床护士 问题定义问题定义:病患病患跌倒跌倒/坠床坠床 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 资料汇集资料汇集 目擊者說明與觀察：当值护理人当值护理人员员、科室护士长、病患、病患家科室护士长、病患、病患家属属 資料、物證 書面文件證明：病历、护理不良病历、护理不

3、良事件报告单、护理记录单、跌倒事件报告单、护理记录单、跌倒评估记录评估记录 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 病人背景病人背景介绍（一）介绍（一）患者，女，患者，女，84岁，因呼吸衰竭于岁，因呼吸衰竭于5-1日收入我科后病日收入我科后病情加重转入情加重转入ICU，6-4转回我科，患者神志清，对答转回我科，患者神志清，对答切题，带入颈静脉置管和尿管，一级护理，告病重，切题，带入颈静脉置管和尿管，一级护理，告病重，心电监护，精神差，床上活动无力，嘱卧床休息，有心电监护，精神差，床上活动无力，嘱卧床休息，有五个儿女轮流陪护，五个儿女轮流陪护，6月月22号早上号早上8点半患者在无家点半患者在无家属

4、陪护的情况下自行下床滑坐在床边。属陪护的情况下自行下床滑坐在床边。诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 损害结果及后果导致损伤部位及程度：未见明显损伤，尿管与引流管分导致损伤部位及程度：未见明显损伤，尿管与引流管分离。离。导致后果：无护理纠纷及赔偿导致后果：无护理纠纷及赔偿。诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 查看护理记录查看护理记录:床头：有挂卧床休息标识牌床头：有挂卧床休息标识牌有上双侧单个床栏有上双侧单个床栏无做防跌倒评估，无防坠床记录无做防跌倒评估，无防坠床记录护理记录无显示预防措施护理记录无显示预防措施.床旁无防坠床及防跌倒等标识牌床旁无防坠床及防跌倒等标识牌.诚信、关怀、执行力诚

5、信、关怀、执行力 時間時間事件事件 22/68：10管床护士为病人雾化时见病人在睡觉，患者管床护士为病人雾化时见病人在睡觉，患者家属示意病人醒后再治疗。家属示意病人醒后再治疗。8：30护士进病房时发现患者坐在床边，家属护士进病房时发现患者坐在床边，家属不在身边，立不在身边，立即扶至病床上，呼叫医生。即扶至病床上，呼叫医生。8：35检查患者无疼痛、皮肤损伤及活动障碍，生检查患者无疼痛、皮肤损伤及活动障碍，生命体征正常。命体征正常。事件流程事件流程时间时间表表 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 運用工具寻找原因 Asking“Whys”：寻找原因 Barrier Analysis：风险评价技术

6、 Fishbone Diagrams：鱼骨图 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 Asking Whys:Asking Whys:为什么病患为什么病患可以自行可以自行离床离床？为什么病患陪人没有在病人身旁？为什么病患陪人没有在病人身旁？为什么管床护士未对高风险病人进行跌倒为什么管床护士未对高风险病人进行跌倒/坠床评估坠床评估？为什么没有约束患者？为什么没有约束患者？为什么没有有效的使用足够的床栏？为什么没有有效的使用足够的床栏？诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 1.护士长护士长:(1)风险管理不到位：患者既往有自行拔出胃管，依从性不佳表现，未提示护士病人可能不遵从卧床休息。(2)病房安全

7、设施不完善病房安全设施不完善：无提供足够的床栏。（3）与家属沟通不足）与家属沟通不足：家属护理不到位。2管床护士管床护士:(1)健康教育知晓率不高：健康教育知晓率不高：未告知病患及家属不卧床 休息可能导致的后果的危害性。(2)未未遵循规定遵循规定：未对年老体弱、昏迷、术后、禁食 、有高度风险跌倒或坠床患者进行评估。3.工作时段工作时段:早上组长及护士长在医生办公室交班，其他护士 开始忙于治疗，忽视对病人的关注。近近 端端 原原 因因 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 關卡/控制/防禦機制機制有無運作為何機制會失效及失效的影響正确评估跌倒风险正确评估跌倒风险无管床护士风险评估内容不全面，关注

8、防拔管和管床护士风险评估内容不全面，关注防拔管和压疮，忽视防坠床或跌倒。压疮，忽视防坠床或跌倒。健康教育知晓健康教育知晓无家属轮流陪护，管床护士未对病患及陪人的知家属轮流陪护，管床护士未对病患及陪人的知晓程度进行评估。晓程度进行评估。评估评估坠床坠床风险风险无1.管床护士管床护士护士护士未做未做风险评估风险评估。2.对患者依从性评估不足。对患者依从性评估不足。3、未进行相关告知。、未进行相关告知。病房安全设施完善病房安全设施完善无护士长了解但执行有困难。护士长了解但执行有困难。护士长核心制度执行力欠缺。护士长核心制度执行力欠缺。Barrier Analysis:Barrier Analysis

9、:跌倒跌倒护士、护士长护士、护士长 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 病病患患跌跌倒倒护理核心制度执行不护理核心制度执行不严格；严格；病房安全设施不完善。病房安全设施不完善。个人因素个人因素(1)对本班内的高危病人对本班内的高危病人的护理重点不熟悉；的护理重点不熟悉；(2)人员认知行为偏差：人员认知行为偏差：未依未依规范执行跌倒护理规范执行跌倒护理制度因素制度因素缺乏规范的坠床防缺乏规范的坠床防范管理指引；范管理指引；(1)未未正确评估病患跌倒风正确评估病患跌倒风险险(2)未未教导护理人员对病患教导护理人员对病患的健康教育知晓程度进行的健康教育知晓程度进行评估。评估。教育训练因素教育训练因

10、素管理因素管理因素家属离开病房不知与护士沟通家属离开病房不知与护士沟通患者不能判断自己的行为，只患者不能判断自己的行为，只是要求回家见亲人。是要求回家见亲人。病人病人因素因素跌倒跌倒要因分析要因分析图图 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 確認根本原因從系統因子中篩選出根本原因 篩選標準：可問以以下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當此原因不存在時，問題還會發生嗎？若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發生？原因矯正或排除後還會導致類似事件發生？答否否者為根本原因，答是者為近端原因。(JCAHO,2003)诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 根本原因根本原因 制度面制度面-病区对处理

11、病病区对处理病患坠床问题患坠床问题缺乏明确指引；缺乏明确指引；对本病区内高危病人护理无对本病区内高危病人护理无提醒功能。提醒功能。管理面管理面-病房安全管理设施不病房安全管理设施不完善完善。執行面執行面-人员人员对防跌倒对防跌倒/坠床评估坠床评估内容认知不足内容认知不足。教育面教育面-未未教导护理人员教导护理人员正确评估病患跌倒风险。正确评估病患跌倒风险。未未教导教导护理人员对病患的健康教育知晓程度进行有效评估。护理人员对病患的健康教育知晓程度进行有效评估。诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 设计及执行改善行动设计及执行改善行动(一一)制度與管理方面制度與管理方面 重申及要求重申及要求责任护

12、士需依职责行事。责任护士需依职责行事。完善高危病人提醒制度完善高危病人提醒制度。制定跌倒坠床高风险病人护理指引。制定跌倒坠床高风险病人护理指引。完善病区内安全设施完善病区内安全设施。執行方面執行方面 落实执行病区交接班制度。落实执行病区交接班制度。每日查核每日查核人员跌倒护理正确性。人员跌倒护理正确性。诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 设计执行及改善行动设计执行及改善行动(二二)教育方面教育方面 组织学习跌倒风险评估方法，并列入本护理单元常组织学习跌倒风险评估方法，并列入本护理单元常规教育内容。规教育内容。每月一次每月一次于于以以口试口试方式方式检查护理人员对跌倒评估及检查护理人员对跌倒评

13、估及护理的掌握程度。护理的掌握程度。编撰本单元跌倒护理相关细节健康教育单张并组织编撰本单元跌倒护理相关细节健康教育单张并组织全体人员传阅。全体人员传阅。将跌倒评估及病患对健康教育知晓程度将跌倒评估及病患对健康教育知晓程度列入新列入新进进人人員員评核项目。评核项目。诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 RCA尋因示範未及時安排回診櫃臺人員掛號未能依病人情況調整櫃臺人員掛號未以病人安全為考量醫院未提供給所有人員以病人安全為主之服務教育訓練不足蒐集資料門診預約系統、門診追蹤流程醫院病人安全教育訓練資料Why?Why?Why?Why?掛號規範、有無提供病人安全教育訓練掛號規範無相關規定掛號規範未以病人安全為考量掛號規範不完善、掛號系統彈性不足 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 质量管理质量管理不良事件不良事件制度制度流程流程培训培训考核考核查资料查资料持续改进效果持续改进效果