机动车交通事故责任纠纷案件原告要素表参考模板范本.doc

1、机动车交通事故责任纠纷案件原告要素表 （XXXX）粤民初.号重要声明1.为了使您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，特发本表。2.本表所列各项内容都是法院查明案件事实所需要了解的，请您务必认真阅读，如实填写。3.由于本表的设计是针对普通机动车交通事故责任纠纷案件，其中有些项目可能与您的案件无关，对于您认为与您案件无关的项目可以填“无”或不填。对于本表中有遗漏的项目，您可以在本表中另行填写。4.您在本表中所填写内容属于您依法向法院陈述的重要内容，您填写的要素表副本（您应按全部当事人人数向本院提供相应数量本表副本），本院将会依法送达给其他诉讼参与人。请填写与案件相关的以下内容：一、 当事人信息（姓名

2、、性别、出生年月、民族、住址/公司名称、住所地）原告：被告：第三人： 二、对交警部门认定的交通事故事实是否有异议？如有异议，请具体说明。三、对交警部门认定的事故责任是否有异议？如有异议，请具体说明。四、受害人概况（年龄、户口、居住、工作、收入状况、损害情况等）：五、（受害人死亡的）赔偿权利人概况（与受害人的关系、年龄、户口、居住、工作、收入状况等）：六、肇事车辆的权属和使用情况（车辆所有人、管理人及其与驾驶人之间的关系）：七、肇事车辆投保交强险和商业第三者责任险情况（保险公司名称、商业第三者责任险责任限额、有无投保不计免赔、保险期间等）：八、原告请求赔偿的具体损失项目及金额（含计算公式）：1.

3、医疗费（含后续治疗费）：2.误工费： 3.护理费（含后续护理费）： 4.交通费：5.住宿费：6.住院伙食补助费：7.营养费：8.残疾赔偿金（含被扶养人生活费）：9.残疾辅助器具费：10.康复费11.丧葬费：12.死亡赔偿金（含被扶养人生活费）：13.精神损害抚慰金：14.鉴定费：15.财产损失（含车辆维修费、车辆损失、车辆施救费用、合理的替代性交通工具费用、停运损失等）：16.其他合理损失：九.被告垫付费用情况：十.其他必要情况：十一.原告的诉讼请求： 原告方（签名）：XXXX年XX月XX日附件2机动车交通事故责任纠纷案件被告（第三人）要素表 （XXXX）粤民初.号重要声明1.为了使您更好地参

4、加诉讼，保护您的合法权利，特发本表。2.本表所列各项内容都是法院查明案件事实所需要了解的，请您务必认真阅读，如实填写。3.本表供被告或第三人应诉时填写。请您针对原告要素表中填写的内容填写您相应的意见，如同意原告填写的内容，则在相应栏目内填写同意；如不同意，则在相应栏目内填写自己的意见。如原告要素表中有遗漏的项目，您可以在本表中另行填写。4.您在本表中所填写内容属于您依法向法院陈述的重要内容，您填写的要素表副本（您应按全部当事人人数向本院提供相应数量本表副本），本院将会依法送达给其他诉讼参与人。请填写与案件相关的以下内容：一、对原告提供的被告或第三人信息有无异议？如有异议，请具体说明。 二、对交

5、警部门认定的交通事故事实是否有异议？如有异议，请具体说明。三、对交警部门认定的事故责任是否有异议？如有异议，请具体说明。四、受害人概况（年龄、户口、居住、工作、收入状况、损害情况等）：五、（受害人死亡的）赔偿权利人概况（与受害人的关系、年龄、户口、居住、工作、收入状况等）：六、肇事车辆的权属和使用情况（车辆所有人、管理人及其与驾驶人之间的关系等）：七、肇事车辆投保交强险和商业第三者责任险情况（保险公司名称、商业第三者责任险责任限额、有无投保不计免赔、保险期间等）：八、原告请求赔偿的具体损失项目及金额（含计算公式）：1.医疗费（含后续治疗费）：2.误工费： 3.护理费（含后续护理费）： 4.交通

6、费：5.住宿费：6.住院伙食补助费：7.营养费：8.残疾赔偿金（含被扶养人生活费）：9.残疾辅助器具费：10.康复费11.丧葬费：12.死亡赔偿金（含被扶养人生活费）：13.精神损害抚慰金：14.鉴定费：15.财产损失（含车辆维修费、车辆损失、车辆施救费用、合理的替代性交通工具费用、停运损失等）：16.其他合理损失：九.被告垫付费用情况：十.其他必要情况：十一.原告的诉讼请求： 被告或第三人（签名）：XXXX年XX月XX日附件7机动车交通事故责任纠纷案件举证指引一.当事人主体资格的证据（1）自然人：载有姓名、性别、年龄、民族、住所、联系方式、身份证号码等基本信息的材料，如身份证、户口簿、居住证

7、明、护照、港澳台胞回乡证等；（2）法人或者其他组织：法人或者其他组织的营业执照、注册登记证书或者组织机构代码证，法定代表人或者主要负责人的身份证明。当事人为机动车交通事故责任纠纷中死者家属的，应提交死者第一顺序继承人的证明及继承人基本情况的证明。二.司机驾驶证、车辆行驶证、道路交通事故认定书。三.损害赔偿请求的项目及需提交的证据（1）人身损害赔偿项目及应提交的证据医疗费（含后续治疗费）：住院病历、门诊病历、诊断证明书、出院证明书、转院证明书、检查报告单、医疗费单据（包括挂号费、检查费、手术费、医药费、住院费、整形整容费等）以及相应的用药明细清单。请求后续治疗费的应提供县级以上医疗机构出具的需继

8、续治疗的诊断证明（意见）或司法鉴定意见。误工费：劳动合同、用人单位营业执照和组织机构代码、工资收入情况证明、工资表、单位开具的因受害人请假减少或停发工资（收入）的证明、考勤表、住院病历、因事故受伤需要住院治疗或休息的医嘱或病假条、医疗机构出具的持续治疗且休息的证明或鉴定机构出具的鉴定意见。受害人因交通事故死亡的，其亲属因办理丧葬事宜而产生的误工费应提交的证据同上。护理费（含后续护理费）：医生开具需要陪护的医嘱或鉴定机构出具的意见，护理人数及护理天数的证明，聘请护理人员的票据，家属陪护的如果该家属因陪护有误工情形的提供与误工费证明相同的材料。 交通费：因就医实际发生交通费的票据。受害人因交通事故

9、死亡的，其亲属因办理丧葬事宜而产生的交通费发票。住宿费：住宿费发票。受害人因交通事故死亡的，其亲属因办理丧葬事宜而产生的住宿费发票。住院伙食补助费：住院病历或诊断证明、伙食费票据。营养费：需加强营养的医嘱，购买营养品的票据。残疾赔偿金（含被扶养人生活费）：受害人身份情况证明、伤残等级鉴定结论。被扶养人残疾证明、医学证明或当地民政部门出具的证明，被扶养人与受害人的关系证明等。残疾辅助器具费：诊断证明、病历或鉴定机构出具的鉴定意见，购买辅助器具的发票（以国产用具为准）以及该辅助器具型号、价格、产地、更换周期等书面证据。康复费：住院病历、诊断证明或鉴定机构出具的鉴定意见，器官功能恢复训练所必要的康复

10、费用发票。丧葬费：受害人因交通事故死亡的证明。死亡赔偿金（含被扶养人生活费）：受害人因交通事故死亡的证明。被扶养人残疾证明、医学证明或当地民政部门出具的证明，被扶养人与受害人的关系证明等。鉴定费：鉴定机构出具的鉴定意见、鉴定费票据。（2）财产损失赔偿项目及应提交的证据车辆维修费应提交车辆维修单，维修车辆票据，车辆损失价格评估结论书，修理施工单及票据。营运车辆的停运损失应提交交警部门出具的处理交通事故的扣车天数证明、车辆的维修机构出具的进出厂日期证明、修理工时证明或重新购置车辆的票据、提车单等。替代性交通工具费用应提交使用交通工具产生的必要且合理费用的票据及相关证据。其他财物损失应提交财产名称，购买物品的票据、合同，财物损失评估报告，因交通事故损坏的车辆、物品、设施建筑等的修复或折价费用的证明材料及车辆施救费用，不便提交的大宗物品和不易保管的物品应提供原物的照片、估价证明及鉴定意见等。四.被告举证应提交交强险及商业三者险的保险合同、投保单和保险单。6