82型糖尿病患者健康管理服务规范课件.ppt

1、浙江省基本公共卫生服务项目培训浙江省基本公共卫生服务项目培训2 2型糖尿病患者健康型糖尿病患者健康 管理服务规范管理服务规范浙江省疾病预防控制中心张洁浙江省基本公共卫生服务项目培训2重点提示重点提示l掌握掌握2 2型糖尿病诊断标准、非药物干预内容、药物治疗路径型糖尿病诊断标准、非药物干预内容、药物治疗路径、控制目标和转诊指征、控制目标和转诊指征l掌握掌握2 2型糖尿病患者健康管理服务对象、随访管理评估内容型糖尿病患者健康管理服务对象、随访管理评估内容、分类干预要求和健康体检项目，明确随访服务记录表规、分类干预要求和健康体检项目，明确随访服务记录表规范填写方法范填写方法l熟悉熟悉2 2型糖尿病筛

2、查途径、服务流程、服务要求和考核指标型糖尿病筛查途径、服务流程、服务要求和考核指标l熟悉熟悉2 2型糖尿病高危人群判定标准和指导干预要求型糖尿病高危人群判定标准和指导干预要求浙江省基本公共卫生服务项目培训3服务对象服务对象l辖区内辖区内成年成年2 2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2 2型型糖尿病患者糖尿病患者l原则上以社区原则上以社区常住常住居民为重点，居民为重点，常住居民是指在本社区常住居民是指在本社区连续居住连续居住6 6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民浙江省基本公共卫生服务项目培训4服务内容服务内容

3、l2 2型糖尿病筛查型糖尿病筛查l随访管理随访管理l随访评估随访评估l分类干预分类干预l健康体检健康体检浙江省基本公共卫生服务项目培训52 2型糖尿病筛查型糖尿病筛查l以辖区内以辖区内3535岁及以上常住居民为重点开展筛查岁及以上常住居民为重点开展筛查，建议其至，建议其至少每少每2 2年测年测1 1次空腹血糖，提高人群血糖知晓率次空腹血糖，提高人群血糖知晓率l对工作中发现的对工作中发现的2 2型糖尿病高危人群，型糖尿病高危人群，每年至少进行每年至少进行1 1次次有有针对性的健康教育和针对性的健康教育和危险因素干预危险因素干预(具体参见患者非药物具体参见患者非药物干预内容干预内容)，建议其每年至

4、少测量，建议其每年至少测量1 1次空腹血糖和次空腹血糖和1 1次餐后次餐后2 2小时血糖小时血糖l对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者纳入型糖尿病患者纳入2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理浙江省基本公共卫生服务项目培训6糖代谢分类标准糖代谢分类标准(WHO(WHO，1999)1999)糖代谢分类糖代谢分类血糖浓度血糖浓度mmol/Lmmol/L（mg/dlmg/dl）空腹空腹负荷后负荷后2 2小时小时正常血糖正常血糖6.16.1（110110）7.87.8（140140）空腹血糖受损空腹血糖受损(IFG)(IFG)6.1(110)6.1(110)7.0(126)7.0(126)7.8

5、7.8（140140）糖耐量减低糖耐量减低(IGT)(IGT)6.16.1（110110）7.8(140)7.8(140)11.1(200)11.1(200)糖尿病糖尿病7.07.0（126126）11.111.1（200200）浙江省基本公共卫生服务项目培训7糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准l糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后2 2小时或随机血糖值：小时或随机血糖值：有糖尿病症状随机血糖有糖尿病症状随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）或）或空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L（126mg/dl126mg

6、/dl）或）或葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖11.lmmol/L11.lmmol/L（200mg/dl200mg/dl）无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。l糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙皮肤瘙痒、视力模糊痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现等急性代谢紊乱表现l随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖l空腹：至少空腹：至少8 8小时内无任何热量摄入小时内无任何热量摄入l葡萄糖负荷：以葡萄糖负荷：

7、以7575克无水葡萄糖（如含克无水葡萄糖（如含1 1分子水的葡萄糖则为分子水的葡萄糖则为82.582.5克）克）为负荷量，溶于水内口服为负荷量，溶于水内口服浙江省基本公共卫生服务项目培训8糖尿病诊断要点糖尿病诊断要点l采用采用静脉血浆血糖静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据作为糖尿病诊断依据l对首次发现空腹血糖对首次发现空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L和和(或或)负荷后负荷后2 2小时小时/随随机血糖机血糖11.1moml/L11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在而无糖尿病症状者，需在不同日复查不同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定明确诊断，并做糖化血红蛋白测定l不具备糖尿病诊断条

8、件的社区，应尽早将患者转至上级医不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊，院检查确诊，2 2周内随访转诊结果周内随访转诊结果l既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应诊断为糖尿病诊断为糖尿病l对确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症对确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症/合并症筛查合并症筛查浙江省基本公共卫生服务项目培训9糖尿病高危人群判定标准糖尿病高危人群判定标准具有下列一项及以上危险因素者：具有下列一项及以上危险因素者：l糖调节受损史：空腹血糖受损史糖调节受损史：空腹血糖受损史(空腹血糖空腹血

9、糖6.1-6.1-7.0mmol/L)7.0mmol/L)糖耐量异常史糖耐量异常史(负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖7.8-7.8-11.1mmol/L)11.1mmol/L)l超重或肥胖：体重指数超重或肥胖：体重指数BMI24kg/mBMI24kg/m2 2和和/或或 腰围男性腰围男性90cm90cm，女性，女性85cm85cml高血压患者：血压高血压患者：血压140/90mmHg140/90mmHg或正在接受降压治疗或正在接受降压治疗l血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-CHDL-C0.91mmol/L0.91mmol/L和和/或或 甘油三酯甘油三酯TGTG2

10、.22mmol/L2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗）或正在接受调脂治疗l静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间浙江省基本公共卫生服务项目培训10糖尿病高危人群判定标准糖尿病高危人群判定标准l心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等l有有2 2型糖尿病家族史：型糖尿病家族史：2 2型糖尿病患者的一级亲属型糖尿病患者的一级亲属 （父母、子女、兄弟姐妹）（父母、子女、兄弟姐妹）l有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重4kg4kg）分娩史）分娩史l年龄年龄4545周岁周岁l有

11、一过性糖皮质激素诱发糖尿病史有一过性糖皮质激素诱发糖尿病史l体重指数体重指数28kg/m28kg/m2 2的多囊卵巢综合征患者的多囊卵巢综合征患者l严重精神病和严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗患者或长期接受抑郁症药物治疗患者 (建议有糖调节受损史或超重建议有糖调节受损史或超重/肥胖者优先纳入管理肥胖者优先纳入管理)浙江省基本公共卫生服务项目培训112 2型糖尿病筛查途径型糖尿病筛查途径l建立健康档案：通过社区建立人群健康档案时的血糖测量建立健康档案：通过社区建立人群健康档案时的血糖测量和病史询问，发现高危人群和患者和病史询问，发现高危人群和患者l健康体检：利用居民健康体检、就业体检和职工

12、体检等途健康体检：利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出患者特别是无症状患者径，识别高危人群，检出患者特别是无症状患者l机会性筛查：通过日常诊疗、社区测量站点、家庭访视等机会性筛查：通过日常诊疗、社区测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊患者识别高危人群，发现或确诊患者l重点人群筛查：通过社区登记高危人群的随访监测，早期重点人群筛查：通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊患者发现和确诊患者l其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别浙江省基本公共卫生服务项目培训12随访管理随访管理l对确诊的对确诊的2

13、2型糖尿病患者进行病情评估，每年提供至少型糖尿病患者进行病情评估，每年提供至少4 4次次面对面的随访面对面的随访l有条件的地区应根据患者有条件的地区应根据患者血糖控制和并发症血糖控制和并发症/合并症情况合并症情况进行分级管理进行分级管理 浙江省基本公共卫生服务项目培训13糖尿病相关并发症糖尿病相关并发症/合并症合并症糖尿病相关并发症糖尿病相关并发症糖尿病相关合发症糖尿病相关合发症微血管并发症微血管并发症l 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变l 糖尿病肾病糖尿病肾病l 神经病变：感觉性包括足神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包括性部损伤，自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等功能异常和胃轻瘫等

14、高血压：血压高血压：血压130/80mmHg130/80mmHg 血脂紊乱血脂紊乱 代谢综合征代谢综合征 高尿酸血症高尿酸血症大血管并发症大血管并发症l 心血管病心血管病l 脑血管病脑血管病l 外周动脉疾病：下肢血管外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡病变包括缺血性溃疡浙江省基本公共卫生服务项目培训14常规管理常规管理l管理对象：血糖控制达标、无并发症管理对象：血糖控制达标、无并发症/合并症患者合并症患者 血糖控制达标、并发症血糖控制达标、并发症/合并症稳定患者合并症稳定患者l管理频度：至少管理频度：至少3 3个月随访个月随访1 1次次l管理内容：监测病情控制情况管理内容：监测病情控制情况

15、(包括自觉症状、指标检测包括自觉症状、指标检测等等)和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理技能指导和自我管理技能指导浙江省基本公共卫生服务项目培训15强化管理强化管理l管理对象：血糖控制不达标患者管理对象：血糖控制不达标患者 并发症并发症/合并症不稳定患者合并症不稳定患者l管理频度：至少管理频度：至少1 1个月随访个月随访1 1次次l管理内容：严密监测病情控制情况，有针对性健康教育、管理内容：严密监测病情控制情况，有针对性健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效

16、和副作用，提出并发症预警与评价和副作用，提出并发症预警与评价浙江省基本公共卫生服务项目培训16随访评估随访评估l每次随访时对每次随访时对2 2型糖尿病患者病情进行全面评估型糖尿病患者病情进行全面评估l监测空腹血糖、监测空腹血糖、随机血糖随机血糖、血压、体重、血压、体重、腰围腰围等主要指标等主要指标控制情况，每年提供至少控制情况，每年提供至少4 4次免费空腹血糖检测次免费空腹血糖检测首先测量空腹血糖首先测量空腹血糖和血压，评估是否和血压，评估是否存在危急情况存在危急情况出现危险情况出现危险情况或不能处理的或不能处理的其他疾病其他疾病处理后紧急转处理后紧急转诊，诊，2 2周内主动周内主动随访转诊情

17、况随访转诊情况不需紧不需紧急转诊急转诊继续常规继续常规随访评估随访评估浙江省基本公共卫生服务项目培训17转诊指征转诊指征l空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L怀疑酮症或酮症酸中毒怀疑酮症或酮症酸中毒l血糖血糖3.9mmol/L3.9mmol/L怀疑低血糖怀疑低血糖l收缩压收缩压180mmHg180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg怀疑高血压危象怀疑高血压危象l有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有

18、深大呼吸、皮肤潮红、持续性心动过速（心率超过吸、皮肤潮红、持续性心动过速（心率超过100100次次/分钟）分钟）怀疑糖尿病急性并发症怀疑糖尿病急性并发症l体温超过体温超过3939摄氏度摄氏度l有其他突发异常情况，如视力突然骤降有其他突发异常情况，如视力突然骤降怀疑新的并发症怀疑新的并发症l妊娠期及哺乳期血糖高于正常等妊娠期及哺乳期血糖高于正常等l存在不能处理的其他疾病存在不能处理的其他疾病浙江省基本公共卫生服务项目培训18常规随访评估内容常规随访评估内容l询问上次随访到此次随访期间的症状，包括多饮、多食、询问上次随访到此次随访期间的症状，包括多饮、多食、多尿、视力模糊、皮肤瘙痒、感染、手脚麻木

19、、下肢浮肿多尿、视力模糊、皮肤瘙痒、感染、手脚麻木、下肢浮肿、体重明显下降等、体重明显下降等l测量体重和测量体重和腰围腰围，计算体质指数，计算体质指数(BMI)(BMI)，检查足背动脉搏，检查足背动脉搏动，动，建议每建议每3 36 6个月检查个月检查1 1次糖化血红蛋白次糖化血红蛋白l询问患者疾病情况，是否有新出现的临床状况包括糖尿病询问患者疾病情况，是否有新出现的临床状况包括糖尿病慢性并发症慢性并发症/合并症、糖尿病急性并发症合并症、糖尿病急性并发症(酮症酸中毒、非酮症酸中毒、非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒、低血糖症酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒、低血糖症)等等l了解生活方式包括吸烟、饮酒、运

20、动、了解生活方式包括吸烟、饮酒、运动、饮食饮食、心理调整等、心理调整等l了解降糖药物和胰岛素使用情况，是否出现药物不良反应了解降糖药物和胰岛素使用情况，是否出现药物不良反应浙江省基本公共卫生服务项目培训192 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标项目项目目标值目标值 血糖（血糖（mmol/Lmmol/L）*空空 腹腹3.93.97.2 7.2 非空腹非空腹 10.0 10.0 HbAHbA1C1C（%）7.0 7.0 血压（血压（mmHgmmHg）130/80 1.0 1.0 女女 性性 1.3 1.3 TGTG（mmol/lmmol/l）1.71.7LDL-CLDL-C（mmol/lmmol/

21、l）未合并冠心病未合并冠心病 2.62.6合并冠心病合并冠心病 2.072.07 体重指数体重指数(BMI(BMI，kg/mkg/m2 2)24 24 尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)(mg/mmol)男男 性性2.5(22mg/g)2.5(22mg/g)女女 性性 3.5(31mg/g)3.5(31mg/g)或尿白蛋白排泄率或尿白蛋白排泄率 20g/min(30mg/d)20g/min(30mg/d)主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/周）周）150 150 浙江省基本公共卫生服务项目培训20分类干预分类干预l对血糖控制满意（对血糖控制满意（空腹血糖值空腹血糖值7.0m

22、mol/L7.0mmol/L）无药物不良反）无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者应、无新发并发症或原有并发症无加重患者l继续原方案治疗，嘱患者规律服药，预约进行下一次随访继续原方案治疗，嘱患者规律服药，预约进行下一次随访浙江省基本公共卫生服务项目培训21分类干预分类干预l对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L）或药物不良反应的患者）或药物不良反应的患者l如患者规律服药，必要时增加现有药物剂量、更换或增加如患者规律服药，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，不同类的降糖药物，2 2周内随

23、访周内随访l如患者未规律服药，督促规律服药，副作用较大时可更换如患者未规律服药，督促规律服药，副作用较大时可更换不同类的降糖药物不同类的降糖药物浙江省基本公共卫生服务项目培训22分类干预分类干预l对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者l如患者规律服药，建议其转诊到上级医院，如患者规律服药，建议其转诊到上级医院，2 2周内主动随周内主动随访转诊情况访转诊情况l如患者未规律服药，督促规律服药，副作用较大时可更换如患者未规律服药，督促规律服药，副作用较

24、大时可更换不同类的降糖药物不同类的降糖药物浙江省基本公共卫生服务项目培训23分类干预分类干预 对所有对所有2 2型糖尿病患者干预内容还包括：型糖尿病患者干预内容还包括：l针对性的健康教育针对性的健康教育l与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展进展l告诉患者出现意识改变、意识模糊、谵妄、昏迷，呼气有告诉患者出现意识改变、意识模糊、谵妄、昏迷，呼气有烂苹果样丙酮味，心慌、出汗，有深大呼吸、皮肤潮红、烂苹果样丙酮味，心慌、出汗，有深大呼吸、皮肤潮红、发热，视物模糊等异常时应立即就诊发热，视物模糊等异常时应立即就诊浙江省基本公共卫生服务

25、项目培训24非药物干预原则非药物干预原则l非药物干预应终身进行，循序渐进、持之以恒非药物干预应终身进行，循序渐进、持之以恒l非药物干预是糖尿病治疗的基础，除糖尿病急症或严重并非药物干预是糖尿病治疗的基础，除糖尿病急症或严重并发症外，均应首先或与药物治疗同时应用发症外，均应首先或与药物治疗同时应用l干预措施应具体化、个体化并与日常生活相结合干预措施应具体化、个体化并与日常生活相结合l针对各种不健康生活方式进行综合干预针对各种不健康生活方式进行综合干预浙江省基本公共卫生服务项目培训25非药物干预内容非药物干预内容l合理膳食：控制总热量摄入是基础合理膳食：控制总热量摄入是基础 低脂低脂(饱和脂肪供能

26、饱和脂肪供能10%)10%)和高膳食纤维和高膳食纤维 低糖、低盐饮食，限制酒精摄入低糖、低盐饮食，限制酒精摄入l适量运动：运动形式包括有氧运动和肌力练习适量运动：运动形式包括有氧运动和肌力练习 运动强度建议达到中等或中高强度运动强度建议达到中等或中高强度 运动频度以每周运动频度以每周3 35 5次、累计不少于次、累计不少于150150分钟分钟l控制体重：体重指数控制在控制体重：体重指数控制在18.518.523.9kg/m223.9kg/m2正常范围正常范围 建议超重建议超重/肥胖者在肥胖者在3 36 6个月内减重个月内减重5%5%10%10%l戒烟戒烟浙江省基本公共卫生服务项目培训26降糖药

27、物种类与选择降糖药物种类与选择l磺脲类、格列奈类药物：直接刺激胰岛磺脲类、格列奈类药物：直接刺激胰岛细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素l双胍类药物：减少肝脏葡萄糖输出和改善外周胰岛素抵抗双胍类药物：减少肝脏葡萄糖输出和改善外周胰岛素抵抗l噻唑烷二酮类药物：增加靶细胞对胰岛素作用敏感性噻唑烷二酮类药物：增加靶细胞对胰岛素作用敏感性l-糖苷酶抑制剂：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收糖苷酶抑制剂：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收lDPP-4DPP-4抑制剂：抑制二肽基肽酶抑制剂：抑制二肽基肽酶-4-4而减少而减少GLP-4GLP-4在体内的失在体内的失活，增加活，增加GLP-1GLP-1在体内的水平。在体内的

28、水平。GLP-1GLP-1以葡萄糖浓度依赖的以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌 2 2型糖尿病的药物治疗应在安全的前提下注意血糖达标，型糖尿病的药物治疗应在安全的前提下注意血糖达标，避免低血糖发生，掌握个体化的治疗原则避免低血糖发生，掌握个体化的治疗原则浙江省基本公共卫生服务项目培训27胰岛素治疗胰岛素治疗l2 2型糖尿病患者在不同临床阶段需使用胰岛素来控制高血型糖尿病患者在不同临床阶段需使用胰岛素来控制高血糖，以消除高血糖症状和减少并发症发生的危险，部分甚糖，以消除高血糖症状和减少并发症发生的危险，部分甚至需用胰岛素维持生存至需用胰

29、岛素维持生存l开始胰岛素治疗的患者应由专科医师制定方案，并接受低开始胰岛素治疗的患者应由专科医师制定方案，并接受低血糖危险因素、症状和自救措施教育。社区医生可根据患血糖危险因素、症状和自救措施教育。社区医生可根据患者血糖情况调整胰岛素剂量，如血糖仍不达标需及时转诊者血糖情况调整胰岛素剂量，如血糖仍不达标需及时转诊浙江省基本公共卫生服务项目培训282 2型糖尿病高血糖治疗路径型糖尿病高血糖治疗路径如血糖控制不达标(HbA1c7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗 二甲双胍胰岛素促泌剂或-糖苷酶抑制剂二线药物治疗 胰岛素促泌剂或-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑

30、制剂三线药物治疗 基础胰岛素或每日12次预混胰岛素GLP-1受体激动剂胰岛素促泌剂或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂或或四线药物治疗 基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日12次预混胰岛素生活方式干预生活方式干预注：HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素样肽-1浙江省基本公共卫生服务项目培训29健康体检健康体检l对对2 2型糖尿病患者每年进行型糖尿病患者每年进行1 1次较全面的健康体检次较全面的健康体检l基本体检项目基本体检项目(必需检查项目必需检查项目)p常规体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体常规体格检

31、查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、下肢、足背动脉搏动等下肢、足背动脉搏动等p血糖检查血糖检查p对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断l建议有条件地区增加辅助检查，包括眼底、糖化血红蛋白建议有条件地区增加辅助检查，包括眼底、糖化血红蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等，参照等，参照城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表健康体检表浙江省基本公共卫生服务项目培训30

32、服务流程服务流程浙江省基本公共卫生服务项目培训31随访管理记录表随访管理记录表l本表为本表为2 2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写，主型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写，主要用于动态记录患者症状体征、生活方式、药物治疗、指要用于动态记录患者症状体征、生活方式、药物治疗、指导建议、转诊等随访信息导建议、转诊等随访信息l20132013版修订内容版修订内容：p症状中增加症状中增加“皮肤瘙痒皮肤瘙痒”p体征中增加体征中增加“腰围腰围”p辅助检查中增加辅助检查中增加“随机血糖值随机血糖值”p转诊中增加转诊中增加“转诊回访转诊回访”浙江省基本公共卫生服务项目培训32随访管理记录表填写说明随访管

33、理记录表填写说明l症状：无糖尿病相关症状时填症状：无糖尿病相关症状时填1 1，有糖尿病相关症状时根，有糖尿病相关症状时根据实际情况填写对应的据实际情况填写对应的1 1个或多个选项编号，出现无对应个或多个选项编号，出现无对应选项编号症状时，请在选项编号症状时，请在“其他其他”一栏用文字说明一栏用文字说明l体征：斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标。体征：斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标。要求超重或肥胖患者每次随访时测量体重、腰围并予以控要求超重或肥胖患者每次随访时测量体重、腰围并予以控制体重指导，正常体重患者可每年测量一次。如有其他阳制体重指导，正常体重患者可每年测量一次。如有其

34、他阳性体征请填写在性体征请填写在“其他其他”一栏一栏 体质指数体质指数=体重（体重（kgkg）/身高身高2 2（m m）浙江省基本公共卫生服务项目培训33随访管理记录表填写说明随访管理记录表填写说明l生活方式指导：斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随生活方式指导：斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标访目标p日吸烟量：不吸烟填日吸烟量：不吸烟填0 0，吸烟者填每天吸烟量，吸烟者填每天吸烟量“支支”p日饮酒量：不饮酒填日饮酒量：不饮酒填0 0，饮酒者填每天的饮酒量相当于白酒，饮酒者填每天的饮酒量相当于白酒“两两”，白酒，白酒1 1两相当于葡萄酒两相当于葡萄酒4 4两，黄酒半斤，啤酒两，黄酒半

35、斤，啤酒1 1瓶，果酒瓶，果酒4 4两两p运动：填写每周几次，每次多少分钟运动：填写每周几次，每次多少分钟p主食情况：根据患者的实际情况估算每天各餐主食（米饭、主食情况：根据患者的实际情况估算每天各餐主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的合计摄入量面食、饼干等淀粉类食物）的合计摄入量 p心理调整：根据医生印象选择对应的选项心理调整：根据医生印象选择对应的选项p遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式 浙江省基本公共卫生服务项目培训34随访管理记录表填写说明随访管理记录表填写说明l辅助检查：检查空腹血糖和辅助检查：检查空腹血糖和/或随机血糖

36、，记录患者在上或随机血糖，记录患者在上次到这次随访间各医疗机构糖化血红蛋白等辅助检查结果次到这次随访间各医疗机构糖化血红蛋白等辅助检查结果l服药依从性：服药依从性：“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按医为未按医嘱服药，频次或数量不足，嘱服药，频次或数量不足，“不服药不服药”为未使用药物为未使用药物l药物不良反应：如果患者服用药物有明显的药物不良反应药物不良反应：如果患者服用药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应l用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的

37、降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量胰岛素的种类、时间、剂量 浙江省基本公共卫生服务项目培训35随访管理记录表填写说明随访管理记录表填写说明l此次随访分类：此次随访分类：“控制满意控制满意”为血糖控制满意，无其他异为血糖控制满意，无其他异常；常；“控制不满意控制不满意”为血糖控制不满意，无其他异常；为血糖控制不满意，无其他异常；“不良反应不良反应”为存在药物不良反应；为存在药物不良反应；“并发症并发症”为出现新的为出现新的并发症或并发症出现异常。如同时并存几种情况，填写最并发症或并发症出现异常。如同时并存几种情况，填写

38、最严重的一种，同时确定患者下次随访时间严重的一种，同时确定患者下次随访时间l转诊：如需转诊，请写明转诊的医疗机构及科室类别，如转诊：如需转诊，请写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因l转诊回访：患者转诊后转诊回访：患者转诊后2 2周内主动回访情况，注明转回社周内主动回访情况，注明转回社区日期，并写明转诊期间的糖尿病急性、慢性并发症或临区日期，并写明转诊期间的糖尿病急性、慢性并发症或临床合并症疾病，或其他疾病诊断床合并症疾病，或其他疾病诊断浙江省基本公共卫生服务项目培训36服务要求服务要求l提高发现率和健康管理率：通过

39、多途径筛查和发现提高发现率和健康管理率：通过多途径筛查和发现2 2型糖型糖尿病患者和高危人群，加强宣传，告知服务内容，使更多尿病患者和高危人群，加强宣传，告知服务内容，使更多患者愿意接受服务，掌握辖区型糖尿病患病情况患者愿意接受服务，掌握辖区型糖尿病患病情况l保证管理连续性：保证管理连续性：2 2型糖尿病患者健康管理应与门诊服务型糖尿病患者健康管理应与门诊服务相结合，随访可采用门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方相结合，随访可采用门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。对未接受随访患者，社区医生应主动与之联系式。对未接受随访患者，社区医生应主动与之联系l规范档案管理：对确诊规范档案管理：对确诊2 2型

40、糖尿病患者及时建立健康档案型糖尿病患者及时建立健康档案，每次服务后及时将相关信息记入健康档案，每次服务后及时将相关信息记入健康档案，动态掌握死动态掌握死亡、迁出、转诊等失访管理患者信息亡、迁出、转诊等失访管理患者信息浙江省基本公共卫生服务项目培训37服务要求服务要求l积极应用中医药方法：发挥中医药在改善临床症状、提高积极应用中医药方法：发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用生活质量、防治并发症中的特色和作用l有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考浙江省浙江省糖尿病社区综合防治工作规范（试行）糖尿病社区综合防治工作规范（试行

41、）（浙卫发（浙卫发20122012179179号）对号）对2 2型糖尿病患者和高危人群进行健康管理型糖尿病患者和高危人群进行健康管理浙江省基本公共卫生服务项目培训38考核指标考核指标l糖尿病患者发现率糖尿病患者发现率l指标涵义：考核本地区通过社区卫生诊断、门诊服务、健指标涵义：考核本地区通过社区卫生诊断、门诊服务、健康体检等途径筛查和发现康体检等途径筛查和发现2 2型糖尿病患者的工作情况型糖尿病患者的工作情况 l指标要求：糖尿病患者发现率指标要求：糖尿病患者发现率1.5%1.5%l计算方法：发现糖尿病患者人数计算方法：发现糖尿病患者人数/服务人口总数服务人口总数100%100%浙江省基本公共卫

42、生服务项目培训39考核指标考核指标l糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率l指标涵义：考核本地区筛查发现并管理指标涵义：考核本地区筛查发现并管理2 2型糖尿病患者的工作型糖尿病患者的工作情况情况 l指标要求：糖尿病患者健康管理率指标要求：糖尿病患者健康管理率30%30%l计算方法：已管理糖尿病患者人数计算方法：已管理糖尿病患者人数/糖尿病患者总人数糖尿病患者总人数100%100%l糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或选用病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或选用本

43、省、市、区或全国近期本省、市、区或全国近期2 2型糖尿病患病率指标）型糖尿病患病率指标）浙江省基本公共卫生服务项目培训40考核指标考核指标l糖尿病患者规范健康管理率糖尿病患者规范健康管理率l指标涵义：考核本地区通过各种方式，按照健康管理要求指标涵义：考核本地区通过各种方式，按照健康管理要求规范开展糖尿病患者健康管理的工作情况规范开展糖尿病患者健康管理的工作情况 l指标要求：糖尿病患者规范健康管理率指标要求：糖尿病患者规范健康管理率60%60%l计算方法：按要求进行糖尿病患者健康管理的人数计算方法：按要求进行糖尿病患者健康管理的人数/管理管理糖尿病患者人数糖尿病患者人数100%100%l规范管理

44、的含义：建档、定期随访管理（实施随访评估和规范管理的含义：建档、定期随访管理（实施随访评估和分类干预，其中每年提供至少分类干预，其中每年提供至少4 4次面对面随访、次面对面随访、4 4次免费空次免费空腹血糖检测和腹血糖检测和1 1次较全面的健康体检）和档案填写规范（次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）浙江省基本公共卫生服务项目培训41考核指标考核指标l管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率l指标涵义：考核本地区通过实施指标涵义：考核本地区通过实施2 2型糖尿病健康管理的各型糖尿病健康管理的各项措施，管理人群血糖控制的总体情况

45、项措施，管理人群血糖控制的总体情况 l指标要求：管理人群血糖控制率指标要求：管理人群血糖控制率35%35%l计算方法：最近一次随访空腹血糖达标人数计算方法：最近一次随访空腹血糖达标人数/管理糖尿病管理糖尿病患者人数患者人数100%100%l最近一次随访空腹血糖达标值为最近一次随访空腹血糖达标值为7.0mmol/L7.0mmol/L浙江省基本公共卫生服务项目培训42考核评分细则考核评分细则l通过查看报表、电子档案等相关资料核查，糖尿病患者发通过查看报表、电子档案等相关资料核查，糖尿病患者发现率现率1.5%1.5%得得1515分，未达标根据实际检出率按公式计算得分，未达标根据实际检出率按公式计算得

46、分：得分实际发现率分：得分实际发现率/1.5%/1.5%1515分分l通过电话、访视等方式，随机抽查不失访通过电话、访视等方式，随机抽查不失访2020份糖尿病患者份糖尿病患者健康管理档案，核实真实性、规范性健康管理档案，核实真实性、规范性p糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率30%30%得得2020分，未达标根据实际管理分，未达标根据实际管理率按公式计算得分：得分实际管理率率按公式计算得分：得分实际管理率/30%/30%2020分分p糖尿病患者规范健康管理率糖尿病患者规范健康管理率60%60%，得分，得分=50=50分分-不真实档案不真实档案数数12.512.5分，未达标得分抽查的规范管理

47、率分，未达标得分抽查的规范管理率/60%/60%5050分分-不真实档案数不真实档案数12.512.5p管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率35%35%得得3030分，未达标得分分，未达标得分=抽查的患者抽查的患者血糖控制率血糖控制率/35%/35%3030分分浙江省基本公共卫生服务项目培训43考核评分细则考核评分细则l失访判断：未联系上失访判断：未联系上(关机、停机、无人接、空号错号）关机、停机、无人接、空号错号）不知道自己不知道自己/核查对象糖尿病患病情况核查对象糖尿病患病情况 不知道不知道/不记得自己不记得自己/核查对象随访或体检情况核查对象随访或体检情况l真实性核查：是否接受体检，与记

48、录相符真实性核查：是否接受体检，与记录相符 是否接受随访，与记录相符是否接受随访，与记录相符 最后一次随访评估最后一次随访评估5 5项服务是否相符项服务是否相符浙江省基本公共卫生服务项目培训44考核评分细则考核评分细则l规范性核查：判为不规范几种情况规范性核查：判为不规范几种情况p随访表、体检表不齐全，不符合规范要求随访表、体检表不齐全，不符合规范要求p体检表记录中空腹血糖、足背动脉搏动、现存主要健康问题体检表记录中空腹血糖、足背动脉搏动、现存主要健康问题空缺、健康评价错误或危险因素控制不正确空缺、健康评价错误或危险因素控制不正确p随访次数未达规范要求随访次数未达规范要求p最后最后1 1次随访记录中次随访记录中3 3项及以上空项、缺项、漏项或无血糖值项及以上空项、缺项、漏项或无血糖值p连续两次血糖控制不满意未按要求建议转诊连续两次血糖控制不满意未按要求建议转诊l血糖控制达标的判断：血糖控制达标的判断：p最近一次随访空腹血糖值最近一次随访空腹血糖值7.07.0mmol/Lmmol/Lp当年第当年第4 4次血糖值记录空缺未不达标次血糖值记录空缺未不达标浙江省基本公共卫生服务项目培训45