糖尿病预防控制的营养支持课件.ppt

1、糖尿病预防控制的营养支持慢性病的本质：对过剩能量的代谢障碍WHO：预防慢性病：一项至关重要的投资 慢性病造成的死亡占所有死亡的60%80%的慢性病死亡发生在低收入和中等收入国家3.88亿人将在今后10年死于慢性病中国今后10年由于心脏病、中风和糖尿病导致过早死亡而将损失的国民收入数额估计值达5580亿美元 Chronic Diseases and Health Promotion www.who.int/chp/en糖尿病全球流行形势严峻，亚洲成为重灾区IDF Diabetes Atlas,4th ed.International Diabetes Federation 2009.12 27

2、55 37 18 59 77 285 24 52 66 53 30 101 113 439 0100200300400500AFRMENAEURNACSACASEAWPTotals糖尿病患病人数（百万）糖尿病患病人数（百万）20-7920-79岁年龄组预测岁年龄组预测20102010和和20302030年糖尿病患病人数年糖尿病患病人数20102010年年2.852.85亿，亿，20302030年将达年将达4.394.39亿亿，东南亚东南亚和和西太西太人数人数最多最多2010年患病人数2030年患病人数中国现已成为世界第一糖尿病大国Yang W et al.N Engl J Med,2010,3

3、62(12):1090-1101.中国2型糖尿病防治指南.2007版.中国糖尿病患者人数已经超过中国糖尿病患者人数已经超过9 9千万，成为世界第一糖尿病大国千万，成为世界第一糖尿病大国中国中国2 2型糖尿病患病率型糖尿病患病率2006年中国慢性病报告：中国慢性疾病死亡逐年上升中国人群死亡及其危险因素、流行水平、趋势和分布.中国协和医科大学出版社.2005年9月.1995 1990 1995 2000 20051501351201059075604530150脑血管脑血管冠心病冠心病糖尿病糖尿病标化死亡率（标化死亡率（1/10万）万）我国糖尿病患病率呈显著上升趋势中华医学会糖尿病分会 http:

4、/ 2005膳食不合理是慢性病三大行为危险因素之一潜在的社会经济、潜在的社会经济、风俗、政治和环风俗、政治和环境决定因素境决定因素全球化全球化城市化城市化人口老年化人口老年化常见的可变危险常见的可变危险因素因素不可变危险因素不可变危险因素不健康饮食不健康饮食身体锻炼不足身体锻炼不足吸烟吸烟年龄年龄遗传遗传中间危险因素中间危险因素血压升高血压升高血糖升高血糖升高血脂异常血脂异常超重超重/肥胖肥胖主要慢性病主要慢性病心脏病心脏病卒中卒中癌症癌症慢性呼吸道疾病慢性呼吸道疾病糖尿病糖尿病Chronic Diseases and Health Promotion www.who.int/chp/en生活

5、方式干预可显著降低慢性病的发病风险Arch Intern Med.,2009;169(15):1355-1362 慢性病的本质：对过剩能量的代谢障碍最新观点：糖尿病发生可能与患者“代谢弹性”（metabolic inflexibility）降低有关？Esther Phielix,et al.Physiology&Behavior 2008(94)252258饮食结构与慢性病的相关性研究现状饮食结构与代谢性疾病相关性研究现状与方法普遍采用大规模前瞻性研究利用半定量问卷评估受试者饮食模式用多变量回归分析饮食模式与代谢性疾病的相关性常见的饮食结构类型西方饮食结构：特征是畜肉、高脂、精加工谷类、甜食摄

6、入比例较高东方饮食结构：特征是植物蛋白、高碳水化合物、高盐“谨慎饮食结构”(prudent dietary patterns)：特征是蔬菜、水果、鱼、禽和全谷类摄入比例较高西方饮食结构提高2型糖尿病风险Ann Intern Med.2002;136:201-209.美国前瞻性队列研究，随访12年，样本量：42504,评分越高代表饮食结构越典型西方饮食结构影响代谢的各个方面J.Nutr.2008.138:1469-1475*注：评分越高代表饮食结构越接近典型西方饮食结构西方、东方、谨慎饮食结构对心梗的影响研究数据来源：INTERHEART 研究共52个国家的262个中心依据饮食特点分为东方、西方

7、、“谨慎”三种饮食结构每种饮食结构依据其典型性分为4个级别，级别越高越典型Romaina Iqbal,et al.Circulation,2008;118:1929-1937.谨慎饮食结构降低心梗风险Romaina Iqbal,et al.Circulation,2008;118:1929-1937.畜肉摄入量与肿瘤发病风险呈正相关J Natl Cancer Inst.2005 June;97(12):906916.前瞻性研究，纳入来自欧洲10个国家的478040例受试者，平均随访4.8年地中海饮食结构地中海居民冠心病、癌症及其他饮食相关慢性病患病率明显较低，且寿命明显较长。由此引起学者们对其

8、饮食结构的分析。优点：u蔬菜、水果丰富u鱼类及其他海产品优质蛋白为主要蛋白来源u膳食脂肪为富含不饱和脂肪酸的油脂，如橄榄油荟萃分析：地中海饮食可以降低慢性病的死亡风险0.1 0.2 0.5 1 2 50.94(0.92 to 0.96)0.91(0.87 to 0.95)0.91(0.89 to 0.94)6项项4项项9项项研究数研究数相对风险（相对风险（95%CI）癌症死亡癌症死亡心血管死亡心血管死亡全因死亡全因死亡风险降低风险降低风险提高风险提高BMJ 2008;337:a1344-50医学营养治疗贯穿糖尿病预防和治疗全程2 2型糖尿病是进展性的疾病，胰岛素抵抗持续存在，胰岛素分泌逐渐匮乏

9、，型糖尿病是进展性的疾病，胰岛素抵抗持续存在，胰岛素分泌逐渐匮乏，MNTMNT的治疗也与之一致，第一阶段是营养及生活方式干预预防糖尿病的治疗也与之一致，第一阶段是营养及生活方式干预预防糖尿病此后是单纯此后是单纯MNTMNT、MNTMNT与降糖药物联合、与降糖药物联合、MNTMNT与胰岛素联合管理糖尿病与胰岛素联合管理糖尿病营养及生活方式干预可预防或延缓糖尿病的发生.DPPDPP研究研究包括控制饮食和营养在内的包括控制饮食和营养在内的强化生活方式干预降低了强化生活方式干预降低了2 2型糖尿病的发生风险型糖尿病的发生风险.大庆大庆2020年随访研究年随访研究DPP研究简介在美国的在美国的2727个

10、中心进行个中心进行(1998-(1998-2002)2002)入选糖尿病前期人群平均年龄入选糖尿病前期人群平均年龄5151岁，岁，BMI 34BMI 34，68%68%女性女性入选其他高危人群：年龄入选其他高危人群：年龄6060岁，有岁，有GDMGDM病史，糖尿病患病史，糖尿病患者的一级亲属者的一级亲属1 1DPPDPP研究概况研究概况体重降低体重降低 7%7%并维持这个水并维持这个水平平饮食：来自脂肪的热量需饮食：来自脂肪的热量需25%25%每日能量摄入控制在每日能量摄入控制在1200-1200-1800 kcal/1800 kcal/天天2 2控制目标及干预措施控制目标及干预措施每周运动每

11、周运动150150分钟分钟DPP.NEJM 2002;346:393-403.DPP研究结果：营养及生活方式干预有效预防糖尿病的发生 安慰剂安慰剂(n=1082)二甲双胍二甲双胍(n=1073,P0.001 vs.安慰剂安慰剂)生活方式干预生活方式干预(n=1079,P0.001 vs.二甲双胍二甲双胍,P0.001 vs.安慰剂安慰剂)糖尿病累积发生率糖尿病累积发生率(%)4030201000 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 年年 31%58%风险降低风险降低DPP.NEJM 2002;346:393-403.与安慰剂组相比，生活方式干预使糖尿病发生风险降低与

12、安慰剂组相比，生活方式干预使糖尿病发生风险降低58%58%，降低的幅度超过药物（二甲双胍）的作用降低的幅度超过药物（二甲双胍）的作用10年后的DPPOS研究发现：营养及生活方式干预的有益作用长期持续存在营养及生活方式干预组 糖尿病风险的降低维持在34%与心血管风险相关的指标控制更好：BP和TG老年人获益更显著：60岁以上人群风险降低50%DPPOS.The Lancet,Oct 2009 参数参数安慰剂安慰剂二甲双胍二甲双胍850 mg bid850 mg bid生活方式生活方式:饮食，运动，行为改变饮食，运动，行为改变体重减轻体重减轻2 lbs2 lbs5 lbs5 lbs5 lbs5 lb

13、s随访随访2.8 2.8 年糖尿病的发生率年糖尿病的发生率11%11%7.8%7.8%4.8%4.8%随访随访1010年糖尿病的发生率年糖尿病的发生率5-6%5-6%糖尿病发生风险降低（糖尿病发生风险降低（%）-18183434糖尿病发生的延缓糖尿病发生的延缓-2 2 年年4 4年年大庆20年随访研究进一步验证饮食及生活方式干预的作用糖尿病的累积发生率（糖尿病的累积发生率（%）随访（年）随访（年）66%0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20100806040200对照组对照组干预组干预组43%93%80%Lancet 2008;371(9626):1783-9研究开始于1986

14、年，随机纳入577例IGT患者，分别进入对照组或生活方式干预组(接受饮食、运动或饮食加运动的干预)。1992年时，为期6年的生活方式干预结束，此后跟踪随访14年，观察前6年干预的远期效果。至2006年时，患者的随访率仍高达98%，与对照组相比，总的生活方式干预组在干预期间发生糖尿病的风险减少了一半，在随访20年间减少了43%。糖尿病平均年发生率在干预组为7%而在对照组为11%。在20年间干预组80%发生了糖尿病，对照组93%发生了糖尿病。干预组人群比对照组人群平均晚发生糖尿病3.6年。胜利的态度是“没有任何借口”坚持饮食和生活方式干预将遏制糖尿病的流行“I have bad genes”携带有

15、坏的基因，不幸地拥有节俭基因和肥胖基因，应该怎么办？携带有坏的基因，不幸地拥有节俭基因和肥胖基因，应该怎么办？遗传因素的影响是否重于环境因素？这一切都不应该成为借口，遗传因素的影响是否重于环境因素？这一切都不应该成为借口，饮食和生活方式干预预防和延缓糖尿病发生的作用已经获得充分的证明饮食和生活方式干预预防和延缓糖尿病发生的作用已经获得充分的证明中国人膳食营养素来源的变化趋势碳水化合物比例下降，但仍碳水化合物比例下降，但仍是最主要的食物是最主要的食物脂肪摄入量逐脂肪摄入量逐年增加年增加中国居民膳食结构与营养状况变迁的追踪研究-中国健康与营养调查项目论文集.中国成人肥胖症患病率成倍增长年代年代超重

16、超重（BMI2530Kg/mBMI2530Kg/m2 2）肥胖肥胖(BMI 30Kg/m(BMI 30Kg/m2 2)19821982年（成人）年（成人）7.27.21.01.019921992年（成人）年（成人）城市城市24.6%24.6%农村农村10.4%10.4%城市城市2.9%2.9%农村农村1.0%1.0%19971997年（成人）年（成人）20022002年（成人）年（成人）21.51%21.51%17.60%17.60%2.92%2.92%5.6%5.6%中国人糖尿病的患病率是否还将持续上升？IDF Diabetes Atlas,4th ed.International Diab

17、etes Federation 2009.中国2型糖尿病指南2010征求意见稿.患病率排名前十的国家和地区并不包括中国，众多研究发现中国人是糖尿病易感人群，患病率排名前十的国家和地区并不包括中国，众多研究发现中国人是糖尿病易感人群，那么如果不加控制，中国糖尿病的患病率是否还将持续飙升，那么如果不加控制，中国糖尿病的患病率是否还将持续飙升，达到与瑙鲁相似的水平，甚至每达到与瑙鲁相似的水平，甚至每3 3人即有一个糖尿病？人即有一个糖尿病？健康生活方式预防糖尿病的效应尤为明显德国前瞻性研究，n=23153,平均随访7.8年Arch Intern Med.,2009;169(15):1355-1362

18、*注：该研究中健康生活方式的4个因素（图表中数字代表健康生活方式因素的个数）：1、不吸烟2、BMI30kg/m23、运动超过3.5h/w4、遵循“谨慎的饮食结构”膳食中脂肪摄入增加可显著提高糖尿病风险1 2 3 4动物脂肪消耗的分值（动物脂肪消耗的分值（g/d）7060504030患者数患者数新诊断糖尿病患者新诊断糖尿病患者（n=204）无糖尿病对照无糖尿病对照（n=204）注：糖尿病患者较非糖尿病患者消耗更多的脂肪注：糖尿病患者较非糖尿病患者消耗更多的脂肪较高与较低分值比较的相对风险：较高与较低分值比较的相对风险：1.775（CI：1.199-2.628）P=0.004Diabetes Ca

19、re 2003;26:3027.机制探讨：游离脂肪酸的增加与胰岛素抵抗游离脂肪酸线粒体ROS氧化应激高分子损害胰岛素抵抗细胞功能不全NF-Bp38MAPKJNK/SAPK己糖胺类山梨醇AGERAGEDAGPKC细胞因子类前列腺素直接Diabetes.2003.52:18.不同碳水化合物种类对代谢的影响JAMA.2002;287(18):2414-2423Diabetes Care December 2008 vol.31 no.12 2281-2283白面包的血糖指数为白面包的血糖指数为75 2 通心粉的血糖指数为通心粉的血糖指数为48 5 仍具有争议的营养学概念升糖指数升糖指数：升糖指数：G

20、lycaemic Index,GI升糖指数升糖指数=进食后进食后2h内血浆葡萄糖曲线的总面积内血浆葡萄糖曲线的总面积 等量葡萄糖食后等量葡萄糖食后2h血浆葡萄糖曲线的总面积血浆葡萄糖曲线的总面积 X100 Jenkins DJ,et al.Am J Clinical Nutr,1981;34(3):362-366.高GI饮食可致胰岛素抵抗，增加糖尿病风险JAMA.2002;287(18):2414-2423高高GI饮食饮食餐后高血糖餐后高血糖抗调节激素分泌抗调节激素分泌提高游离脂肪酸提高游离脂肪酸高胰岛素血症高胰岛素血症细胞受损细胞受损胰岛素抵抗胰岛素抵抗糖毒性糖毒性脂毒性脂毒性长期氧化长期氧

21、化应激应激细胞功细胞功能衰竭能衰竭遗传因素遗传因素生活方式因素生活方式因素2型糖尿病型糖尿病饮食中的GI对血糖、血脂影响随机入选12例2型糖尿病患者交叉、对照设计进行两次为期4周的饮食干预主要通过饮食中的膳食纤维含量控制GI水平，而碳水化合物、脂类、蛋白质两组均相似观察其对血糖、血脂影响Salwa W Rizkalla,et al.Diabetes Care,2004;27(8):1866-1872.低GI饮食能显著降低餐后血糖水平Salwa W Rizkalla,et al.Diabetes Care,2004;27(8):1866-1872.低GI饮食能显著降低TC、LDL、FFA等水平S

22、alwa W Rizkalla,et al.Diabetes Care,2004;27(8):1866-1872.HGI diet LGI diet Baseline*4weeks*Baseline*4weeks*TC(mmol/l)4.790.244.900.205.330.434.460.29*LDL l(mmol/l)2.890.263.030.213.460.442.630.26*HDL(mmol/l)1.220.131.280.131.320.111.290.11TG(mmol/l)1.510.0.261.320.191.240.201.210.19FFA(mmol/l)1.300.

23、251.470.261.210.191.020.18*Apo B(g/l)1.040.061.050.061.070.071.010.06*Total fat mass(kg)24.92.425.52.626.33.125.52.7Lean mass(kg)65.30.963.80.963.71.163.90.9PAI-l activity23.45.224.65.325.63.815.81.8*Data followed by different superscripts(including*and)for a row are significantly different at P0.05

24、.Changes during the dietary periods(=baseline data4-week data，HGI vs.LGI).*P0.05 by paired Students test;P0.01，and P 0.001 by ANOVA.Meta分析：低GI饮食可显著降低HbA1cCochrane Database of Systematic Reviews,Issue 4,2009对GI的争议及正确利用GI仍是一个具有争议的营养学概念，一方面研究发现低GI饮食对于血糖管理有利，另一方面，低GI饮食却并不一定是健康饮食，如脂类的GI是比较低的但如果将其仅用来衡量碳水化

25、合物对血糖的影响则可避免这样的矛盾膳食纤维含量是影响碳水化合物GI的关键因素之一膳食纤维降低2型糖尿病发病率P=0.002BWHS研究（黑人妇女保健研究）（1995-2003）：糖负荷、升糖指数和谷类纤维摄入按BMI分层与2型糖尿病发生率相关性Arch Intern Med.2007;167(21):2304-2309中国居民饮食结构的变迁及对策中国膳食文化渊源流长“五谷为养，五果为助，五禽为益，五菜为充”黄帝内经素问篇我国饮食结构与其他国家相比有明显差异INTERMAP STUDY与英美人群相比，我国饮食中总脂肪，尤其是饱和脂肪酸较低，碳水化合物较高0%0%20%20%40%40%60%60

26、%80%80%100%100%中中日日英英美美酒精酒精%kcal%kcal碳水化合物碳水化合物%kcal%kcal多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸%kcal%kcal单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸%kcal%kcal饱和脂肪酸饱和脂肪酸%kcal%kcal植物蛋白质植物蛋白质%kcal%kcal动物蛋白质动物蛋白质%kcal%kcalHum hypertension 2003;17(9):623-30.中国饮食结构的三次变迁过去50年，我国先后进行四次全国性营养调查：1959，1982，1992，2002，发现我国居民饮食结构经历了三次变迁。1985年前年前由吃不饱向吃由吃不饱向吃饱转变饱转变198

27、51990年年饮食多样化饮食多样化1990年后年后后期关键时期后期关键时期特征特征各种食物（谷类、蔬菜、动物性食品）的摄入量都在增加，总能量也在增加。特征特征总能量和谷类不再增加，转而开始下降，动物性食品继续增加，其中禽、蛋、奶的比重也在增加。特征特征膳食能量密度增加，谷类摄入量急剧减少。中国居民膳食结构与营养状况变迁的追踪研究中国健康与营养调查项目论文集膳食营养素来源的变化趋势中国居民膳食结构与营养状况变迁的追踪研究-中国健康与营养调查项目论文集.脂肪摄入量逐年增加中国居民2002年营养与健康状况调查报告但饮食结构以碳水化合物为主随着生活水平的提高，饮食结构发生了一些变化，但仍以碳水化合物为

28、主2002年中国居民营养调查显示年中国居民营养调查显示低GI碳水化合物的摄入量降低中国居民2002年营养与健康状况调查报告以教育为中心过高总热量摄入过高脂肪比例过低膳食纤维比例控制畜肉，增加鱼类增加蔬菜、水果的摄入比例增加粗粮摄入针对性措施降低膳食热量密度膳食指南推荐的合理饮食食物多样，谷类为主食物多样，谷类为主多吃蔬菜，水果，薯多吃蔬菜，水果，薯类类常吃奶类、豆类或其常吃奶类、豆类或其制品制品 常吃适量鱼、禽、蛋常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和、瘦肉，少吃肥肉和荤油荤油中国膳食指南中国膳食指南ADAADA膳食指南膳食指南碳水化合物即糖类碳水化合物即糖类应占总热量的应占总热量的45456060蛋白质占总热卡蛋白质占总热卡15152020饱和脂肪与反式脂饱和脂肪与反式脂肪酸占总热卡肪酸占总热卡7%7%，推荐占脂肪量的，推荐占脂肪量的25%-35%25%-35%世界卫生组织世界卫生组织19981998年专家会议年专家会议宣布，低升糖指宣布，低升糖指数的饮食模式是数的饮食模式是适合于糖尿病患适合于糖尿病患者血糖控制的饮者血糖控制的饮食模式食模式WHOWHO膳食指南膳食指南建议慢性病本质是对过剩能量的代谢障碍不合理的饮食结构是造成能量过剩的根源国人饮食结构逐步西化，需要采取切实措施进行改善，通过多种手段降低膳食的热量密度