重型颅脑损伤—治疗与护理新进展课件.pptx

1、Your life can be enhanced,and your happiness enriched,when you choose to change your perspective.Your life can be enhanced,and your happiness enriched,when you choose to change your perspective.01020304概述概述治疗新进展治疗新进展护理新进展护理新进展小结小结0101工业、经济的发展：工业、经济的发展：交通事交通事故、工伤、自然灾害故、工伤、自然灾害、战伤战伤有病情危重凶险、复杂多变、病有病情危重

2、凶险、复杂多变、病死率高和预后差死率高和预后差居全身创伤第居全身创伤第2 2位，占颅脑损伤位，占颅脑损伤的的13 13 21%21%，6O 6O 7O%7O%患者死患者死于伤后于伤后24 h24 h内内概概 述述0101 伤后昏迷伤后昏迷12h12h以上，意识障碍逐渐加重或再次出以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷现昏迷GCSGCS8 8分分,有明显的神经系统阳性体征有明显的神经系统阳性体征.生命体征明显变化生命体征明显变化包括广泛的颅骨骨折、广泛的脑挫裂伤及脑干包括广泛的颅骨骨折、广泛的脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿损伤或颅内血肿概概 述述重型颅脑损伤重型颅脑损伤（severe traumat

3、ic brain injury，STBI)Your life can be enhanced,and your happiness enriched,when you choose to change your perspective.02治疗新进展治疗新进展Nothing we can do will change it.The future is before us and dynamic.Everything we do will affect it.0202早期诊断早期诊断黄金黄金1 1小时小时急诊处理急诊处理创伤体系创伤体系手术治疗手术治疗去骨瓣减压去骨瓣减压推荐：大骨瓣减压（骨窗推

4、荐：大骨瓣减压（骨窗不小于不小于12X15cm12X15cm或直径或直径15cm15cm）治疗新进展治疗新进展0202治疗新进展治疗新进展0202治疗新进展治疗新进展早期康复早期康复重度颅脑损伤诊疗方案1 1周内周内维持生命体征稳定，控制脑水肿，纠正低氧血症打断恶性循环急性期3 3周内周内营养支持，特别注意生命质量及迟发性颅内血肿过渡期3 3周周11年年颅骨修补术V-P分流术康复期02020404阿片受体拮阿片受体拮抗剂抗剂0202PART TWO0101PART ONE0303抗癫痫抗癫痫sTBI立即扩容作用大剂量时作用明显渗透作用给药15-30min后出现注：对于注：对于ICPICP2.6

5、6kPa2.66kPa的的局部脑挫裂伤、颅内血肿局部脑挫裂伤、颅内血肿的急性颅脑创伤患者，不的急性颅脑创伤患者，不推荐使用甘露醇推荐使用甘露醇对无癫痫发作史的非穿通性颅脑损伤不建议预防性使用建议：颅脑损伤后有癫痫建议：颅脑损伤后有癫痫发作高风险的患者推荐预发作高风险的患者推荐预防性使用一周。防性使用一周。不增高颅内压不增加再出血风险可增加低血压发生率推荐：对无推荐：对无tSAHtSAH患者无效，患者无效，对明确的对明确的tSAHtSAH能降低致死能降低致死致残率，减少外伤性脑梗致残率，减少外伤性脑梗死、脑积水和癫痫的发生死、脑积水和癫痫的发生降低颅内压增高幅度减轻脑水肿促醒降低病死率、致死率改

6、善远期生活质量建议：使用安全可靠建议：使用安全可靠治疗新进展治疗新进展药物治疗药物治疗脱水脱水甘露醇甘露醇钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂尼莫地平尼莫地平 丙戊酸那、卡马西平、苯妥英钠丙戊酸那、卡马西平、苯妥英钠纳洛酮纳洛酮0202治疗新进展治疗新进展颅内压监测颅内压监测监测指征重型颅脑外伤（GCS:38分）、头部CT扫描异常（血肿、脑挫裂伤、脑水肿、基底池受压、脑室系统变窄等头部CT正常时若患者年龄40岁、收缩压90 mmHg、单侧或双侧锥体束征阳性轻型、中型脑外伤（GCS:915分）时，不应常规使用颅压监测，但对某些CT显示有占位性损伤的清醒患者也可考虑进行颅压监测0202治疗新进展治疗新进展颅内

7、压监测颅内压监测 方法：以脑室导管法最常用 其次为硬膜外或硬膜下置管法监测的持续时间：ICP正常4872小时，但要充分估计到迟发性颅高压出现的可能性。阈值阈值22mmHg22mmHg时要积极治疗时要积极治疗1mmHg=0.133Kpa100mmH2O=1kpa0202治疗新进展治疗新进展亚低温疗法亚低温疗法 伤后越早越好，伤后6h内。最佳时机 3335（肛温）最佳温度 短期？长期？尚有争议治疗时程治疗时程：尚有争议。国外有人提倡所有患者一律采用2448h短时程，也有人提倡714d长时程，而江基尧等主张根据颅脑损伤患者颅内压和脑损伤的程度而采用不同的亚低温治疗时程（214d），16年美国重型颅脑

8、损伤救治指南建议：不推荐在早期（不推荐在早期（2.5h)内及短期（内及短期（48h)预防性使用预防性使用亚低温治疗。亚低温治疗。亚低温物理方法药物治疗0202治疗新进展治疗新进展早期营养支持早期营养支持美国美国 伤后伤后3 3日给予充足的营养日给予充足的营养(胃肠外途径胃肠外途径)伤后伤后7 7日起给予饮食日起给予饮食(胃肠道胃肠道)国内国内 早期尽量给予静脉（早期尽量给予静脉（PN)PN)和肠道营养和肠道营养(EN)(EN)，ENEN应在应在 后后24-72h24-72h尽早给予尽早给予 EN EN使用一周无法达到目标量时建议联用使用一周无法达到目标量时建议联用PNPN 4W 4W建议胃造瘘

9、建议胃造瘘1616年美国重型颅脑损伤救治指南：伤年美国重型颅脑损伤救治指南：伤后后5-75-7天内对于不能主动进食患者给予天内对于不能主动进食患者给予基础热量补偿。推荐经胃基础热量补偿。推荐经胃-空肠营养可空肠营养可降低呼吸机相关性肺炎。降低呼吸机相关性肺炎。0202治疗新进展治疗新进展高压氧治疗高压氧治疗时机时机生命体征平稳排除禁忌后尽早实施短时间多次高压氧治疗效果较好机制机制改善脑血流降低乳酸水平恢复脑血流与脑代谢之间的正常关系降低相对脑充血或颅内高压Your life can be enhanced,and your happiness enriched,when you choose

10、to change your perspective.03护理新进展护理新进展Nothing we can do will change it.The future is before us and dynamic.Everything we do will affect it.0303护理新进展护理新进展病情观察病情观察u神经系统的监护：意识（GCS评分）瞳孔肢体活动u生命体征监测 u骨窗的观察u颅内压监测0303护理新进展护理新进展病情观察病情观察瞳孔 脑挫裂伤占42.5%,以单眼为主，半小时内瞳孔散大不宜手术 原发性脑干87.5%，双侧瞳孔改变 颞部血肿，瞳孔散大较早 额部血肿，瞳孔散大

11、较晚其他：脑干区病变 体温变化比较敏感 基底节区 血压变化比较敏感 顶枕区 视力视野变化多留意0303护理新进展护理新进展病情观察病情观察血压：u 纠正低血压 保持收缩压90mmHg或者更高水平，使CPP(=MAP-ICP)50mmHg.u 避免血压过高 CPP(=MAP-ICP)150mmHg.对于50-69岁患者维持SBP100mmHg,年龄介于1549岁或70岁病人维持收缩压110mmHg或者更高，可降低死亡率并改善预后（推荐）0303护理新进展护理新进展病情观察病情观察MAP:60+(90-60)/3=70，CPP:70-30=40mmHg脑灌注不足，提示脑损害发生，应升血压案例一脑外

12、伤病人脑外伤病人A A某某,BP,BP：90/60mmHg90/60mmHg，ICP:30mmHg,ICP:30mmHg,无休克，是否需要提升血压无休克，是否需要提升血压？0303护理新进展护理新进展病情观察病情观察MAP:130+(250-130)/3=170MAP:130+(250-130)/3=170，CPP:170-100=70mmHgCPP:170-100=70mmHgCPPCPP在在50-150mmHg50-150mmHg之间，脑仍有灌注之间，脑仍有灌注如血压降至如血压降至190/100mmHg,190/100mmHg,则则MAP:100+(190-100)/MAP:100+(19

13、0-100)/3=130mmHg,CPP:130-3=130mmHg,CPP:130-100=30mmHg100=30mmHg,则脑灌注不足，因此降血压应根据颅内压水平及脑灌注则脑灌注不足，因此降血压应根据颅内压水平及脑灌注压水平决定压水平决定案例二脑外伤病人脑外伤病人B B某某,BP,BP：250/130mmHg250/130mmHg，ICP:100mmHg,ICP:100mmHg,是否需要降血压是否需要降血压？降至190/100mmHg是否合理？0303护理新进展护理新进展病情观察病情观察呼吸系统的监护呼吸系统的监护 -重型颅脑损伤早期低氧血症的发生率重型颅脑损伤早期低氧血症的发生率达达9

14、2%-97%92%-97%，术后患者可达，术后患者可达99%99%体位、口腔护理、气管切开、气道湿化体位、口腔护理、气管切开、气道湿化 、呼吸机、呼吸机传统吸痰传统吸痰 右肺中叶右肺中叶/下叶下叶目前目前 提倡床旁支气管镜肺提倡床旁支气管镜肺泡灌洗（泡灌洗（BALBAL）各肺叶、）各肺叶、甚至有些肺段支气管甚至有些肺段支气管推荐：推荐：早期气管切开能够减少机械通气时间，降低早期气管切开能够减少机械通气时间，降低重型颅脑损伤病人并发肺部感染发生率重型颅脑损伤病人并发肺部感染发生率0303护理新进展护理新进展病情观察病情观察循环系统的监护循环系统的监护 心肌损害发生率心肌损害发生率93%93%连续

15、心电监护连续心电监护血液动力学监测血液动力学监测 包括无创或有创血压监护、中心静脉压监护、包括无创或有创血压监护、中心静脉压监护、体循环动脉压（）监测体循环动脉压（）监测wan-wan-GanzGanz漂浮导管目前临床上血漂浮导管目前临床上血液动力学的监测最有效的手段液动力学的监测最有效的手段,可直接测得可直接测得CVPCVP、PAPPAP（肺动脉压）（肺动脉压）、PAWPPAWP（肺肺动脉楔压）（肺肺动脉楔压）0303护理新进展护理新进展病情观察病情观察消化功能的监护消化功能的监护 伤后伤后2424小时出现，小时出现，72-9672-96小时达到小时达到高峰高峰有报道重型颅脑损伤一周内发生消

16、化道应激性溃疡出有报道重型颅脑损伤一周内发生消化道应激性溃疡出血高达血高达68%68%，死亡率，死亡率30-50%30-50%0303护理新进展体液补充传统观念现代观念 严格控制入量严格控制入量量出为入、量出为入、出入平衡，出入平衡，早期应用平衡液早期应用平衡液0303护理新进展护理新进展并发症的监测并发症的监测高血糖的护理高血糖的护理下肢深静脉血栓的形成下肢深静脉血栓的形成0303护理新进展护理新进展并发症的监测并发症的监测下肢静脉血栓的形成下肢静脉血栓的形成手术时间长手术时间长（大于（大于4小时小时）术后偏瘫术后偏瘫脱水剂脱水剂卧床时间长卧床时间长留置深静脉留置深静脉导管导管深静脉深静脉血

17、栓形成高血栓形成高 危因素危因素0303护理新进展护理新进展并发症的监测并发症的监测药物预防药物预防被动活动被动活动肢体气压泵肢体气压泵弹力袜弹力袜0303护理新进展护理新进展并发症的监测并发症的监测气压泵治疗单独使用时间气压泵治疗单独使用时间18H18H对于急性下肢对于急性下肢DVTDVT患者不推荐常规应用弹力袜以预防患者不推荐常规应用弹力袜以预防PTSPTS20162016年重型颅脑损伤救治指南年重型颅脑损伤救治指南低分子肝素或小剂量普通肝素可结合机械预防措施，低分子肝素或小剂量普通肝素可结合机械预防措施，但是有增加颅内出血的风险但是有增加颅内出血的风险ACCP10ACCP10（20162

18、016）-静脉血栓栓塞（静脉血栓栓塞（VTE)VTE)抗栓治疗指南抗栓治疗指南0303语言康复语言康复护理新进展护理新进展早期康复早期康复 感觉功能康复感觉功能康复肢体功能康复肢体功能康复认知功能认知功能 心理康复心理康复0303护理新进展护理新进展早期康复早期康复Your life can be enhanced,and your happiness enriched,when you choose to change your perspective.04小结小结Nothing we can do will change it.The future is before us and dyn

19、amic.Everything we do will affect it.0404小小 结结 重型颅脑损伤是各种外伤中最重的,其特点是病情重、变化快、并病情重、变化快、并发症多、病死率高，护理难度大发症多、病死率高，护理难度大。它的救治是涉及多学科多环节、且十分复杂的综合性治疗技术，需要整个医护团队的共同努力，在重型颅脑损伤患者的救治过程中，绝对不能忽视基础医疗护理。我们的护理工作任重而道远！0404高度的责任心和慎独精神 .敏锐的的观察力 灵敏的思维能力 敏捷的动手能力 良好的沟通能力、自我调节能力小小 结结健康的体魄我们的团队我们的团队.PPT模板下载： 参考文献1.2016年美国重型颅脑

20、损伤救治指南第四版2.江基尧颅脑创伤临床救治指南（第4版）M 上海：第二军医大学出版社，2015.3.2016美国重型颅脑损伤诊治指南.4.美国胸科医师学会第10版静脉血栓类疾病抗血栓治疗指南5.王汉东，马驰原重视颅脑外伤患者的营养支持J中华神经外科杂志，2012，28(11)：10811082.6.廖圣芳，陈汉民，张义王，等鼻空肠管营养加鼻胃管减压在重型颅脑损伤并胃瘫中的应用研究J.中华神经损伤及修复杂志，2014，9（3）：277281.7.侯 智.早期康复干预对改善重型颅脑损伤患者生活能力的影响J.中国实用神经杂志，2014，17（5）：1113.8.熊志云，艾文兵，等早期气管切开对重型

21、颅脑损伤患者肺部感染及预后的影响J中华医院感染学杂志，2014，24（4）：973975.9.金熠峰，石卫琳控制性常温治疗神经科顽固性高热患者的研究进展J中华护理杂志，2015，50（9）：11081112.10.李谷，温良，杨小锋，等早期颅骨修补对颅骨创伤患者预后的影响J中华神经外科杂志，2008，24（10）：750752.11.光勇，杜亚莉，韩彦清，等重型颅脑损伤去骨瓣减压后超早期颅骨修补的临床研究J中华神经外科杂志，2006，22(6):388389.12.韩秀华，马英花，李霞神经外科护理手册M北京：军事医学科学出版社，2005.13.张洪清，周雄鄂，何庆颅脑损伤病人开颅术后血肿的原因

22、分析J.中国临床神经外科杂志,2010,15(12):729731.14.Wang D,Li T,Tian Y,et al.Effects of atorvastatin on chronic subdural hematoma:a preliminary report from three medical centers J.Journal of the Neurological Sciences,2014,336(1-2):237242.15.Wang X,Dong Y,Han X,et al.Nutritional Support for Patients Sustaining Trau

23、matic Brain Injury:A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Studies J.2013,8(3):e5883816.Madden L K,Devon H A.A Systematic Review of the Effects of Body Temperature on Outcome After Adult Traumatic Brain Injury J.Journal of Neuroscience Nursing Journal of the American Association of Neuroscience Nurses,2015,47(4):190.Your life can be enhanced,and your happiness enriched,when you choose to change your perspective.PPT模板下载：