防范医疗纠纷法律课件.ppt

1、增强法律意识 防范医疗纠纷医疗纠纷案件发生和增多原因分析1 1、政治经济体制等社会环境的变化；我国目前正处在改革和利益调整的关键阶段，社会分配制度、医疗保险制度等，都还没有得到很好的解决，使得各方面的冲突日益激烈，医疗冲突正是社会冲突的表现形式之一。2、政府不正确的导向与有关机关的不作为 一旦产生医患矛盾，政府处于维稳的需要，不是选择法律途径，而是要求私了，要求医院承担不应承担的责任，客观上助长了“医闹”的发生。原因分析2 3、立法上，法律规定关于医疗侵权举证责任的变化 2002年4月1日，最高法民事诉讼证据的若干规定第四条（八）项：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间

2、不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。举证责任倒置的规定，不仅从程序上增加了医院的负担，而且从实体上增加了医院承担责任的可能性。举证责任倒置的负面影响：预防性医疗（过度检查）、拒绝接受有风险的患者、不敢涉及医学探索 原因分析3 4、媒体对医患纠纷不恰当的报道；5、法律意识的提高；6、人们对医学的期望值过高；7、医院本身存在的问题：8、医疗技术不精、责任心差、服务态度不好（专题）医疗纠纷的特点 1、高度专业性，患方往往处于专业劣势；2、持续时间长，审理周期多以“年”计算；3、审理难度大，法官无法独立作出判断；4、结果不确定，多个鉴定结论相互矛盾；5、经济效益差，律师不愿办理此类案件；6、社

3、会影响大，处理不好影响社会稳定。妇幼保健院医疗纠纷的独有特点：1、既可以是病人，也可以是正常体检（如婚检查出性病）；2、既可以是生产、待产，也可以是妊娠体检；3、既可以是大手术，也可以是小的门诊操作；4、既可以是医疗问题，也可以是护理问题；5、既可以是医学问题，也可以是非医学问题（即患者隐私问题，如一女病人到某医院做妇科检查，该医院是教学医院，实习生比较多，病人提出不给实习生看妇检，带教老师叫实习生回避，刚一脱裤，10多名实习生即时围过来，从而引起纠纷）。6、医疗病程短，文书资料有限，举证难度大。如新生儿重度窒息，短时间内会出现死亡。为了避免引起纠纷，不管怎样，医务人员都应把医疗文书写好，否则

4、会被患方抓住把柄。医疗纠纷中医院存在的主要问题1 一、病例书写中的问题。（一）、记录不全、病历书写不规范，各项检查不到位。有的药物应用了没有医嘱，无抢救记录，无手术前讨论，自动出院病人没有签字。没有科主任的查房意见，给病人交代病情未记录。病历中没有体现三级查房记录。没有血常规、血生化及血糖检查，应该做的检查没有做，在诉讼中造成被动。（二）记录与事实不符。医生与护士的记录时间或内容不准确，医嘱用药与护士用药记录不一致，病情的变化、死亡时间不统一。麻醉记录与手术医生的记录不一样。（三）粗心潦草。名字写错、左右颠倒、使用内固定物数目写错。四）涂改和修改病历比较严重，造成患方对病历不认可，使医院败诉。

5、主要问题2 二、医务人员责任心不强，未能执行规章制度及诊疗规范各级医师有相应的职责，各种医疗操作均有操作规范，如果在医疗过程中越级执业或越级手术，造成不良的医疗结局将引发医疗纠纷。如产妇入院后产程中未按规定监测胎心，胎儿宫内窘迫发现不及时导致新生儿窒息或死亡；由不具备资质的助理医师行剖宫产手术，术中处置不当导致大出血，而引发纠纷。主要问题3 三、医务人员业务技术水平低，医疗质量欠佳。产妇一人二命，特别是有产科合并症时病情变化快，如果医务人员缺乏系统、扎实的专业理论知识和娴熟、规范的操作技能，遇疑难重危病人不能及时确诊，盲目处理难免出错。目前基层医院产妇分娩，仍有宫缩剂应用不当引起羊水栓塞，子宫

6、破裂导致产妇死亡的；第三产程观察不仔细，估计出血量不准，产后出血失血性休克处理不及时使部分产妇失去了最佳抢救机会而死亡的现象时有发生。主要问题4 四、医务人员服务态度差，服务不到位。妇产科服务的对象中，如果对分娩焦虑不安的孕产妇，稚嫩脆弱的新生儿或是有可能因手术治疗而失去了子宫卵巢的妇科患者仅仅进行疾病的施治，在工作中不主动关心病人，同情病人，并与之沟通，会使病人感到自己没有得到充分重视产生不满情绪；医务人员不注意说话方式，态度蛮横，使病人及家属产生反感，导致矛盾冲突扩大，引发医疗纠纷。主要问题5 五、医务人员法律观念不强，保护意识差。医务人员整日忙于医疗工作，而忽略了相关法律的学习，医疗过程

7、中无意中侵犯患者某些合法权益，如生命权、知情权、隐私权等，当医疗纠纷发生时自感无奈；缺乏证据意识，对医疗文件资料记录与保存重视不够，未能及时、准确、详细的记录医疗行为，一旦发生医疗纠纷封存病历时出现记录不及时或未记录，医疗纠纷中提供的病历还存在缺项、涂改、编造等缺陷，这将造成对医方不利的鉴定结果。曾有一例医疗纠纷，患者父母已亡，而病历记录父母健在，仅此一项患方指出医务人员不负责任，胡编乱造。主要问题6 六、医务人员不能很好履行告知义务。1、医务人员在医疗工作中只管治疗疾病，忽视了患方的知情同意权，没有将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知是医疗纠纷产生的重要原因。即使治疗无差错，一旦出现医疗

8、结局不尽如人意，就会产生医疗纠纷。如子宫全切或次全切、卵巢的去留、宫外孕时输卵管的保留与去除等没有征得患者及家属的同意而自作主张进行手术，难免会引起医疗纠纷的发生。另外患方有时过轻地估计疾病愈后，一旦出现愈后不良时，医务人员没有及时告知，患方就会向医院索要赔偿。2、履行告知义务不全面。缺少注意义务、交代义务和避免义务，特别是危重病人交代不够，死亡病人仍然是二级护理，没有病危医嘱，没有病危告知书，出院病人的注意事项告知不全，履行观察义务不到位，而往往是在观察不到位产生纠纷。部分医生缺乏依法行医的意识，治疗中要想到、说到、更要写到。告知就是风险转移，也是依法行医自我保护的重要部分。其它主要问题 七

9、、出具不负责任的医学诊断证明，造成医院败诉，或引发其他纠纷。八、跨科室、跨专业收治患者，导致疾病得不到系统的治疗而死亡引发的纠纷。九、擅自扩大手术范围及改变手术方式，造成纠纷 十、医患沟通不到位，缺乏沟通技巧。医生只注意身体疾病，而不注意患者的心理感受，与患者缺乏沟通。部分医生服务态度差，面对患者的询问极不耐烦，导致患者不愿意接受或不配合治疗，影响治疗效果，继而产生纠纷。医疗纠纷的法律程序 一、医疗纠纷的法律关系分系（一）什么是医疗行为 1、狭义的医疗行为：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。2

10、、广义的医疗行为：除了上述具有医疗性的行为外，有些不具有医疗性，例如整形手术等美容行为、变性手术、非治疗性堕胎手术。医疗纠纷的法律程序（二）医疗法律关系的分类 法律关系：法律规范所确认和调整人们行为过程中形成的权利和义务关系。医疗法律关系：医疗机构在实施医疗行为过程中，与患者形成的权利义务关系。1、医疗损害赔偿法律关系（侵权纠纷）1.1 医疗事故损害赔偿 1.2 医疗过错损害赔偿 1.1 医疗事故损害赔偿：条例2条：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规（违法行为），过失（过错）造成（因果关系）患者人身损害（后果

11、）的事故。”医疗事故的构成要件：1、主观上有过错；2、违法违规行为；3、损害后果；4、因果关系。主体必须是医疗机构及其义务人员，非法行医的不按照医疗事故处理 医疗事故关于过错的认定：确定过错的法律规范 a法律：执业医师法、药品管理法等;b 法规：医疗机构管理条例、血液制品管理条例、以及对有关法律的实施条例等；c规章：全国医院工作条例、全国中医医院工作条例（试行）、以及对国务院行政法规的实施办法等;d 诊疗护理常规：卫生部以及全国性行业协(学)会或地方卫生行政部门以及地方性行业协(学)会制定的各种标准、规程、规范、制度的总称。1.2医疗过错损害赔偿：侵权责任法第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害

12、，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。a侵权行为：违反法律规定或者约定，实施了一定的行为（作为或者不作为），给他人造成了一定的损害，依照法律规定应当承担责任的行为。b侵权行为构成要件：违法行为；主观上有过错；损害后果；因果关系。侵权责任法关于推定医疗机构有过错的规定：五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。c关于损害后果：损害后果是指医疗行为造成的，原发疾病、其他原因造成的损害，不是医疗事故的损害后果。d关于因果关系：一个

13、事件引起了另一个事件的发生，我们称前一个事件是原因，被引起的后一个事件是结果，两个事件之间存在因果关系。2、医疗服务合同法律关系 1 一般医疗服务合同关系 医疗美容，没有达到约定的效果，医生做出承诺,一定达到某一效果。2 强制医疗服务合同关系 执业医师法第二十四条:对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。医疗机构管理条例第三十一条:医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。理论依据：强制缔约义务 生命权高于其他权利 医院的社会义务 3、缺陷医疗用品引起的产品质量纠纷 侵权责任法第五十九条：因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不

14、合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。4、安全保障义务法律关系 4.1安全保障义务的含义 最高法人身损害赔偿司法解释第六条：从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人、其他组织，未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持。因第三人侵权导致损害结果发生的，由实施侵权行为的第三人承担赔偿责任。安全保障义务人有过错的，应当在其能够防止或者制止损害的范围内承担相应的补充赔偿责任。安

15、全保障义务人承担责任后，可以向第三人追偿。赔偿权利人起诉安全保障义务人的，应当将第三人作为共同被告，但第三人不能确定的除外。a 患者自身安全保障义务 住院病人或者陪人自杀/意外死亡、检查床滑落颈部椎间盘突出、失火惊吓、滑倒摔伤 b 第三方致害的安全保障义务 婴儿被盗、财物被盗、住院病人被害、医院注意事项 1、医疗机构的楼梯护栏高度、窗台的高度、病床位置等设施要符合安全要求，如综合医院设计规范、民用建筑设计规范等；2、保安、监控，设施维修与人员到位等等；3、电梯等安全设施的安检；4、护理巡查制度的落实；5、在存在危险因素的地方设置提示标志：如在落地玻璃隔断上标注标志、容易滑倒的地板设置标志、收费

16、地方设置防盗提示等；6、进出人员的一般注意义务。二、医疗纠纷举证责任 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条下列侵权诉讼按照以下规定承担举证责任：(八)因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。医疗事故鉴定与医疗过错鉴定的选择。医疗纠纷的司法鉴定 医疗纠纷司法鉴定分为两种：1、医疗事故鉴定：适用于医疗事故纠纷，鉴定机构为医学会。2、医疗过错司法鉴定。适用于医疗损害赔偿纠纷，鉴定机构为有资质的司法鉴定中心。不构成医疗事故，但医院有过错，且过错与损害后果有因果关系的，医院也要承担赔偿责任（医疗过错损害赔偿）。医学会鉴定书的用语与法

17、学理论和司法实践中的矛盾。医疗事故鉴定书关于因果关系的描述中，非常常见的用语是“没有直接因果关系”，这个毛病不仅在市，省医学会也存在。这个毛病对医院是非常不利的。因为举证责任倒置，对于是否有因果关系，是否有过错，由医院来举证。鉴定书说“没有直接因果关系”，是否有间接因果关系，鉴定书没有回答。但法律上不论是什么因果关系，直接的、间接的、必然的、还是相当因果关系，只要存在因果关系，就得承担责任。医院不能证明没有间接因果关系，就推定有因果关系。不需要鉴定的情形举例 【判决书本院认为部分摘抄】关于智业研究所辩称本案应当对支架是否存在质量问题进行鉴定的主张。本院认为，第一，根据我国民事诉讼法的规定，委托

18、鉴定的事项是指专门技术性问题。本案原告体内支架，植入的部位是下腔静脉，一般外力不会对该部位的植入物产生影响，支架是在正常的使用条件下发生断裂，这种支架断裂不同于容易受外力影响的骨骼内固定物的断裂，断裂事件本身已经证明了该支架不具有应当具有的性能，这种判断不属于专业技术问题的判断，而是一般常人的判断，不属于鉴定的范围。遗留纱布、手术钳等事件，也属于不需要鉴定就可以判断的，法院可以直接作出判决。如果因为医院原因，比如没有病历或病历不全，无法进行鉴定，由医院承担举证不能的后果。从证据的效力来看，医疗事故鉴定结论只是一个书证，并不是审理医疗纠纷案件的唯一依据，也不是认定医院是否应当承担赔偿责任的唯一依

19、据，应当结合案件事实和其他证据综合认定。但由于法官缺乏医学专业知识，对医疗事故鉴定结论作为证据的认识也存在误区，人民法院在审理医疗纠纷案件时，多以医疗事故鉴定结论为判决的唯一依据，医疗事故鉴定结论事实上成为医疗纠纷案件中的“证据之王”，削弱甚至排斥了其他证据种类的证明作用。这在一定程度上对医院是非常有利的。医院参加鉴定的准备工作1、专人负责，懂医的律师参与最好。a.集中精力应对纠纷；b积累处理医疗纠纷的经验；c医疗质量管理的要求，建立充分有效的反馈机制。2、充分准备的具体做法。a充分了解对方的情况：鉴定申请书、掌握或提出的证据、认为存在医疗过错的理由和依据、证人、出席鉴定会的人员；b熟悉病历；

20、c内部论证会：临床专家、律师甚至参加过鉴定的人参与；d书写答辩和准备应诉的材料：答辩状、陈述理由书面材料、证据目录和清单。3、鉴定会上要服从有关人员的安排，注意听证程序，不要与对方发生冲突和争吵。4、尊重专家。5、确定合理参加鉴定会的人员，尽可能让涉嫌事故责任的医师、护士回避。6、必要时要对对方的发言提出异议。7、采用策略性打断对方发言的方法提高自己发言的效果。如对方一边陈述一边哭，影响医院听取陈述。避免医疗纠纷的建议 医学是一门具有高风险的神圣事业，救死扶伤解除病人伤痛是医师的天职。防范医疗纠纷首先要求医务人员要有仁爱之心和奉献精神，对病人不论事情大小都必须以对生命负责对病人负责的态度来对待

21、；其次是正确履行岗位职责，遵守医疗规范，既要保护患者的利益，也要学会保护自己。作为医生，在临床工作中要特别注意下列问题：一、严格遵守卫生法律、法规、部门规章和诊疗护理常规，提高医疗水平，恪守职业道德。案例一 什么是医疗注意义务？5岁男孩某甲，在某医院住院的一个傍晚，听见楼外传来音乐声，遂从病床上爬起。为看清楚，某甲趴在窗台上向外张望，重心失控从二楼摔下，致重伤。某甲的父母要求医院处理此事。医院提出某甲家长是其监护人，医院不应予以赔偿，但出于同情，同意免费为某甲治疗。某甲的父母认为，孩子住院，父母不能陪住，无法实施监护，孩子的监护权自然转移给了医院，孩子的受伤完全是因为医院疏于看护，责任应有医院

22、承担。（一）医疗注意义务是一种法定义务，包括一般注意义务和特殊注意义务。所谓一般注意义务，也称善意注意义务或保护义务，是指医务人员在医疗服务过程中对患者的生命与健康利益的高度责任心，对患者的人格尊重，对医疗服务工作的敬业、忠诚和技能追求上的精益求精。所谓特殊注意义务，是指在具体的医疗服务过程中，医务人员对每一环节的医疗法律行为所具有的危险性加以足够注意的具体要求。也就是对患者发生的疾病和治疗所引起生命健康上的危险性，具有预见和防止的义务，既高度危险的注意义务。（二）对于未成年人、部分精神患者以及急危患者，医疗机构必须要承担一定的监护职责，例如将儿科住院病房安排在一楼或安装护栏，则悲剧可以避免，

23、医院的上述疏忽违背了应尽的一般注意义务，如地板、楼梯的安全措施，如对遗体的保护义务。三）最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第六条从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人、其他组织，未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持。案例 对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的情形，医患双方应如何处理？案例二 2004年6月13日往上21时左右，某甲发现女儿吃奶时有点咳嗽，便抱着孩子到区医院就诊。当天值班医师开药后不久，护士就来打针了。吊第一瓶时医生来看过，说孩子没事。打完第一瓶后，护士又给

24、孩子从脑门静脉注射了一剂小针，紧接着又挂上了第二瓶。谁知道只几分钟，孩子就小脸发白，情况不妙。某甲当时就哭喊起来，医生过来将第二瓶药取下，又挂上第三瓶，还输了氧，但都不起作用。不久，人民医院救护车疾驰而来。然而，孩子已经停止了呼吸。这时是晚上零点左右。某甲怀疑用药有问题，因此本能的抱住了桌上的三个药瓶，但被院方抢走了一个。第二天区卫生局派人来到医院，当着医院和家属的面，将两个药瓶和孩子的病历放进了一个纸箱，贴上封条。为了保险，某甲的姐姐还在封条上写上了自己的名字，并划了很多不规则的道道。封存后，纸箱被带回了区卫生局保管。区医院和某甲协商达成了协议，约定某甲之女因抢救无效死亡，医院出于人道主义出

25、发，一次性给她慰问金万元。区卫生局得知某甲与医院签了协议后。就将封存药品启封了。本案分析（一）本案存在以下几点问题 1、证据保全行为的关键在于确保证据的稳定不变性，必须尽量缩短保全时间和事件发生时间之间的时间差。本案应该在孩子死亡后立即封存，而不是第二天。2、封存的实施不应由卫生行政部门来进行，而应当由医疗机构在患方家属在场的情况下实施，并且由医疗机构妥善保管。3、医疗机构有义务封存实物，但本案势必导致医疗机构在举证质证过程中极其不利的地位。4、为了确保证据以后有可能还会被调用，医疗机构应当安排医疗服务质量监控部门或个人妥善保管。5、医患双方共同在场且均2人以上。6、严格无菌操作，以防再次污染

26、。7、医患双方共同送检或启封。案例 因患者原因延误治疗导致不良后果主要指的是患者哪些行为？（二）医疗事故处理条例第十七条：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。案例三 某甲，女，22岁，春节放假回家过年。一日深夜，剧烈腹痛，伴恶心呕吐，在父母的陪伴下来医院急诊就医。值班医师查体，有贫血休克表现，腹部有压痛反跳痛，肌紧

27、张不明显，医师为了排除异位妊娠的可能性，就问甲某，近期是否有过性行为，某甲见其父母在场，于是矢口否认，随即某甲腹痛加剧，并有休克症状，医师立即抗休克治疗，并且剖腹探查，后却诊断为异位妊娠并破裂出血。（一）患者原因延误治疗的行为：（1）患者对医疗行为不理解，不按医嘱服药和私自服药；（2）患者出于某种动机和目的，不真实反映病状；不接受合理治疗措施过早增加活动；（3）全麻醉手术擅自进食发生手术中或手术后呕吐反流致患者死亡；（4）术后过早进餐；隐瞒呼吸道吸入异物的情节，导致医生将呼吸道异物误诊为呼吸道炎症，延误病情；私自外出，恶意拖欠医疗费；（5）不遵医嘱擅自喂食禁忌药物或食物；不遵医院探望制度，擅自

28、探望，引起心血管患者过于激动而猝死；患者家属无故不在手术单上签字，延误最佳抢救时机；（二）关键是确定延误诊治的原因和确定责任方。(告知义务)（三）最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第二条：受害人对同一损害的发生或者扩大有故意、过失的，依照民法通则地一百三十一条的规定，可以减轻或者免除赔偿义务人的赔偿责任。但侵权人因故意或者重大过失致人损害，受害人只有一般过失的，不减轻赔偿义务人的赔偿责任。二、做好证据的保管，强化证据管理。医疗机构举证不能的几种情况1、病历丢失2、病历被证明为伪造3、病历内容有缺陷4、医疗行为本身有问题对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1

29、、2种情况。（一）病历的重要性 1、病历是医疗事故鉴定、司法鉴定、诉讼中的最重要的证据。-鉴定的实质：鉴定专家对病历资料的主观分析。所以，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。客观事实与法律事实。举证责任倒置的法律规定，要求医院必须做好病历的管理。没有了病历就可能导致败诉，医疗过程是否有错、使用的内置物是否合格。2、病历的特性（医院保存），决定了必须加强病历管理。-不利解释规则 3、病历是诊治疾病的重要论据，是病人的健康档案，是临床教学、科研的宝贵资料；4、是衡量医院医护质量和对医务人员考核的重要指标。病历书写注意事项 1、记录要完整。尽可

30、能记载整个医疗过程。特别提出的是，告知义务（定期复查）；医疗器械的合格证、许可文号等有关手续；会诊的记录；辅助检查的报告单。能够判断出当时的医疗行为是否符合医疗规范。2、避免前后矛盾。3、按照规定的方式修改，不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴。4、患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。熟人看病，病历没有记载，但有处方，举证困难。5、规定各项病历记录完成时限、书写责任人。入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成。首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。手术记录由术者于术后24小时内完成 特殊情况下

31、由第一助手书写时，应有手术者签名；术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成；抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记；出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成；死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成；死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。6.病程记录、上级医师查房记录间隔时间 病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。上级医师查房时间：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成

32、。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。注意及时完成病历书写的必要性 患者有权复印病历，封存病历 1、患者复印病历的时间，若超过了应当记录的时间后，又补记了有关病历材料，就会被动；如死亡记录在死亡后24小时内完成。2、虽然患者复印了病历，但若复印病历的时间较早，补记有关材料在规范规定的时间段内，则不会留下把柄。3、患者复印和封存病历后，不符合规定的补记，不仅毫无意义，不会作为有效证据使用，还会冠上伪造

33、、涂改病历的恶名，给医院造成不利后果和损失。4、封存病历、复印病历时，要记载具体的时间。病历保管注意问题 1、妥善保管，不要丢失2、严格借阅制度，做好借阅、复印记录3、严格按照规定复印病历 4、关于保存期限：医疗机构管理条例实施细则53条：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年病历复印注意的问题 1、复印的对象客观病历 医疗事故处理条例第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。医疗机构病历管理规定

34、第十五条，多了“出院记录”。2、权利人2.1 患者本人及其代理人；2.2 患者死亡的 近亲属及其代理人；2.3 保险机构 2.4 司法机关。注意提供什么证件来证明其身份。诉讼阶段，患方可以通过律师，从法院复印有关病历材料，其他人不要复印，可能会涉及侵犯隐私权 3、注明页码，加盖印章，院内设病历复印登记本，详细记载有关信息 举证责任倒置。患方说，是从医院复印的，医院不好证明是否是医院的病历。封存病历 1、发生医疗纠纷时，封存病历、有关物品是法律的规定；2、封存病历等有关物品，需要医患双方签章 3、关于封存病历的法律规定，提示医院必须及时完成病历的书写和修改。4、封存病历时，一定要复印备查。封存的

35、病历，一般是不能复印的主观病历部分 充分重视告知义务，增强知情同意的有效管理 什么是患者的知情同意权？例：某甲，女，住北京郊区某医院妇产科待产，产科检查一切正常。3日后，某甲生下一子某乙。医生对某乙查体时，发现孩子左锁骨骨折，左臂丛神经麻痹。医院给某乙进行了治疗，一周后，某甲出院，医院未向某甲告知某乙的病情，也未向其交代出院后孩子需要继续治疗。某乙出院后，在3个月后才到医院复查，并到北京XX医院治疗。此事被鉴定为二级医疗事故。后某乙将为其接生的医院告上法庭要求损害赔偿，经法院主持调解，双方当事人达成协议：医院赔偿某乙伤残生活补助费以及其他各种损失费共计15万元。（一）知情同意权，是有权知晓自己

36、的病情，从而对医疗措施决定取舍的权利；（二）知情同意权由知情、理解、同意三个要素构成，该权利包括了解权、被告知权、选择权、拒绝权和同意权；（三）知情同意的内容包括但不限于自己得了什么病、病情发展的什么时期、何种检查项目、并发症或医疗风险、配合注意事项等；医疗事故处理条例、医疗机构管理条例、执业医师法都有明确规定，在治疗活动中，医院及医师应当将病人的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知病人，及时解答其咨询，避免产生不良的问题与后果。但是，签署了知情同意书，不等于出现了问题，医院和医师可以完全免责。知情同意书的作用；法律作用：知情同意书起着授权的作用。在治疗疾病的同时，也可能会给患者的身体造成一定的

37、损害，不同程度地破坏患者组织器官的完整性和功能，此即治疗的风险，如果医师未经患者同意而为其进行手术治疗，就有可能侵害了患者的身体健康权受到患者的指控。知情同意书，即患者允许医师在其组织器官上治疗疾病。有的知情同意书中载有“如出现以上问题，医院概不负责”或“医院不承担任何责任”等免责条款，按我国合同法第53条之规定“合同中有关造成对方人身损害的免责条款无效”，因此，以上条款因违反了法律禁止性条款而归于无效。如果医院在为患者治疗过程中存在医疗过错并造成患者人身损害的后果，那么医院仍应承担相应的民事责任。知情同意书不具有免除因医师医疗过错而给患者造成损害后果应承担的民事责任的法律效力。知情同意书的类

38、型和格式1、根据治疗专业特点，制订治疗知情同意书；如：拔牙手术知情同意书，阑尾手术知情同意书。2、使用统一格式的知情同意书；一般项目中强调写清楚姓名、性别、病历号。知情同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中及术后可能出现的并发症、手术风险、医患双方签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的，可能出现的并发症及风险，医患双方签名等。实现知情同意权的表达方式：1、口头告知形式，一般运用一般药物治疗、常规临床检验、手术中遇到紧急或需要及时变更情况、紧急抢救措施。但是，事后医务人员必须忠实、详细的进行记录，作为医学证明材料；2、书面告知形式，此为原则形式，如手术通知、输血

39、通知、特殊检查通知、麻醉术通知、使用特殊药物通知、特殊治疗通知、医学实验通知、特殊医学教学通知，要有患者理解和同意的承诺表示、签名；3、行为认可，虽然医疗机构提供一般医疗服务时未给予告知或充分告知，但患者在接受医疗服务的过程中知道或应当知道提供服务的性质与特点，而没有提出异议，继续接受提供的医疗服务，应当认为患者行使了知情同意权；合法的说明告知对象：1、成年患者本人，18岁以上的，16岁以上以自己的劳动收入为主要生活来源的；2、法定代理人；3、委托代理人；履行说明告知义务时的注意事项；1、不应过分强调对患者家属的说明告知义务，轻视对患者本人的说明告知义务；2、履行说明告知义务不可忽视履行法定程

40、序；3、杜绝医务人员不能真正给患者提供全面真实信息的现象，非掩饰或夸大地告知；履行说明告知义务的内容：1、病情、诊疗计划和方案，但应避免对病员产生不利后果：2、与病员权益相关的医院规章制度；3、病员应当自行配合的方式、方法；4、如实回答病员咨询；5、详细介绍药品的服用方法、医疗器械的使用方法；6、详细告知病员出院后的注意事项及院外治疗的方法、复诊时间和需携带的资料；履行说明告知义务的内容：7、诊疗措施和药物的毒副作用；8、如实告知不能为病员提供约定医疗服务的原因；9、手术过程中可能出现的并发症和意外情况，可以采取的预防、避免、和补救的措施，术后的并发症及后遗症及预防、避免和补救的方法；10、实

41、施新的实验性临床医疗方法时，应如实告知理论依据、成熟程度、风险几率、其他临床实验的结果等信息；11、可供选择的治疗方式及各自的利弊，以及选择某种治疗方式的理由；12、药品的保存方法、避免误服和失效；不需告知的情况：1、即使不告知，患者也能知悉的传统医疗、常规性医疗的固有危险；2、病员体质特殊，无法预测病情变化或不能控制的意外情形所导致的各种危害后果，如维生素C过敏；3、医疗行为的危险性极其轻微，发生的可能性极小，没有告知的 4、病员本身非常清楚自己的症状而不必说明告知；5、病员自愿放弃医师的说明告知义务；6、情况紧急，为抢救病员而无法先行告知；7、根据医学目的，作出说明告知对病员不利。加强医患

42、沟通，减少矛盾。大量的事实证明，很多纠纷是由于沟通不力引发的。一旦发生纠纷，回避是不可能的，只能引起更大的矛盾，所以要本着积极主动、实事求是的态度。要勇于承担责任，不能推诿，更不能回避，要坦诚与患方沟通，“情”与“法”相结合，既要讲原则还要讲人情。注意掌握沟通的技巧和艺术，避免矛盾进一步激发。如果不属于医院的责任，患方提出无理要求时，要坚持原则，据理力争，在原则问题上不能委曲求全，一味私了。良好的沟通要从患者入院时开始，使患者充分了解病情、患病原因、治疗手段、治疗目标、注意事项、治疗风险等等，但不盲目承诺。目前我国医疗资源欠缺，医院的病人越来越多，医生护士的工作量越来越大，面对患者或家属的询问

43、难免会急躁。医护人员的辛苦大家是有目共睹的，但与患者沟通时一定不要把急躁情绪传达给患者，以免失去患者的信任。沟通的过程就是实行管理的过程，就是建立信任的过程。一旦患者对医院建立了信任，就能有效避免纠纷。只有充分沟通，医患才能相互了解，相互信任，相互依存，双方的权利才能得到维护，也才能扭转医院目前的被动局面。设立专门机构规范医疗纠纷的处理。（一）建议设立医疗纠纷处理办公室，成员由业务副院长牵头，办公室、医务科、保卫科、对外联络部门、各业务科室的副主任为成员，聘请专业法律人员参加。遇有医疗纠纷，可快速反应，避免被动应付。（二）签订和解协议应注意的问题 1、签订合同的主体。患者生存的、死亡的、未成年

44、的。关于近亲属与继承人。其他主体签订合同的后果。需要提供的有关材料。2、用词的误区否认有过错，写上“出于同情，补偿”，导致协议的无效或者被撤销，或者法定的赔偿项目没有涉及，患者另行起诉。3、协议和诉讼都需要证据上占优势 4、不要给患方留下把柄 湖北双胞胎脑瘫（先签了一个协议，认可了断电的事实）注意录音证据 5、款项支付方式 领款人或者打入某某账户 6、注意保险合同的约定，保险机构认可 7、签订调解协议后是否能够阻挡患方起诉 错误协议书举例 一、双方确认，乙方的医疗行为不存在任何过错；二、因甲方经济困难，乙方出于，人道主义自愿补偿甲方 元。后经鉴定，医院有过错，患者起诉医院，医院按照重新起诉的事实进行赔偿。原来支付的数额属于赠与行为，不是赔偿。建议请专业的律师书写协议。