护理文书书写规范和要求标准课件.ppt

1、护理文书书写规范和要求相关重要文件2010.7卫生部文件护理病历书写与规范。要求：内容与病历资料有机结合、相互统 免重复和矛盾。应客观、真实、准确、及时、规范。原则：简化、实用。内容：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。2010年11月广东省卫生厅下发关于废止临床 护理文书规范（专科篇)的通知。2012.11护理部下发”护理文书书写规范、护理文书归裆质量考评标准。内容临床护理文书的作用临床护理文书书写基本要求临床护理文书管理基本原则及制度体温单的书写要求首次护理记录单的书写要求专科护理单的书写要求护理记录单的书写要求一、临床护理文书的作用1、反映患者病情表展

2、和动态变化。2、反映患者住院期间的医疗护理过程。3、在医疗护理团队内部各成员之间件达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案 的重要依据。一、临床护理文书的作用4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为。5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的医疗事故处理条例及卫生部和国家中医药管理局联合印表的病历书写基本规范中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据 医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于得要提供患者复印的范围。二、基本要求1 1、文书应由具有独立执业能力的注册

3、护士书文书应由具有独立执业能力的注册护士书写且签全名，无执业能力护士、实习期、试用期、写且签全名，无执业能力护士、实习期、试用期、修护士可以书写护理记录，但必须由有执业修护士可以书写护理记录，但必须由有执业资格的护士审核签名，签名应按规定清晰且资格的护士审核签名，签名应按规定清晰且容易辨认。容易辨认。2 2、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、表格、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、表格式护理记录单楣栏填写齐全、页码按先后排式护理记录单楣栏填写齐全、页码按先后排列要求，无缺页。列要求，无缺页。丨丨3 3、护理文书书写应当使用中文和医学术语。、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用通用 的外文缩写或

4、无正式中文译名的症状、的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。体征、疾病名称等可以使用外文。二、基本要求 4 4、护理记录出现错字时应当用蓝黑色水笔双、护理记录出现错字时应当用蓝黑色水笔双线划线划 在错字上（并签名），不能出现涂改、割在错字上（并签名），不能出现涂改、割字。字。5 5、护理记录内容应客观、真实、准确、及时、护理记录内容应客观、真实、准确、及时、完完 整、规范、简明扼要、清晰动态，不重复记整、规范、简明扼要、清晰动态，不重复记录。无缺页、漏项。录。无缺页、漏项。6 6、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程过程 。体

5、现护理行为的科学性、规范性，体现。体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专护理专 业自身的特点、专业内涵和发展水平，业自身的特点、专业内涵和发展水平，体现护理体现护理 程序、健康教育、整体护理水平。程序、健康教育、整体护理水平。二、基本要求7 7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时书写，护理文交接班记录，不应在交接班时书写，护理文书应体现书应体现“实时性实时性”，即在完成护理观察、，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。评估或措施后立即书写。8 8、调整护理记录的场所和方式。各类护理文、调整护理记录的场所和方式。各类护理文 书

6、书写场所应当随着书书写场所应当随着“流动护理工作站流动护理工作站（车（车)”)”前移到病房或任何护理工作的场所。前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察察 、评估、治疗、护理）随时记录。、评估、治疗、护理）随时记录。二、基本要求9 9、为确保患者安全而设计的各种安全警示，、为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、故烫伤等，如药物过敏、防跌倒、防坠床、故烫伤等，启用在床头卡并告知患者时要在护理记录注启用在床头卡并告知患者时要在护理记录注明开始时间明开始时间1010、因抢救危重患者而未及时书写的记录，、因

7、抢救危重患者而未及时书写的记录，应在应在抢救后抢救后6h6h内内及时据实补记。及时据实补记。1111、各种药物皮试结果必须有记录，要记录、各种药物皮试结果必须有记录，要记录于护理记录，体温单和医嘱中，同时，药物于护理记录，体温单和医嘱中，同时，药物皮试结果阳性者需用红笔记录于体遇表背面皮试结果阳性者需用红笔记录于体遇表背面并注明日期。并注明日期。二、基本要求1212、疑难、复杂、诊断未明确病人应组织护、疑难、复杂、诊断未明确病人应组织护理会诊，并将护理会诊意见及跟踪效果记录理会诊，并将护理会诊意见及跟踪效果记录于护理记录中。于护理记录中。1313、对危重、大手术后患者必须有护理、对危重、大手术

8、后患者必须有护理 三级三级查房记录，查房者要用红色笔签名以示确认。查房记录，查房者要用红色笔签名以示确认。三、临床护理文书管理的基本原则1 1、护理文书质量管理实施分级管理制度。要、护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养重视护士的书写和表达能力的培养 。重视护。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放组长。高级责任护士、专科护控制权限下放组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。的护理记录。三、临床护理文书管理的基本原则2 2、护士应熟悉首次

9、护理记录单、护理记录、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单单 、专科护理单等各类护理文书的适应范围、专科护理单等各类护理文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。使用护士层级（权限）、书写内容和方法。3 3、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据,每个护士要重视自己的法律权利，做好住每个护士要重视自己的法律权利，做好住 院院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃 、抢夺病历资料。抢夺病历资料。三、临床护理文书管理的基本原则4 4、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任

10、。护理文书成记录必须按照医疗机构病历管理规定的要文书成记录必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。保存。住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料，在发生争议时，共同部分的资料，主观部分的资料，在发生争议时，共同封存。封存。门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门

11、诊患者门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者,由由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。三、临床护理文书管理的基本原则5 5、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首 次护理记录单、专科护理单、交班本等。次护理记录单、专科护理单、交班本等。6 6、医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行、医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执谁执 行谁签名行谁签名 的规定，各种执行单保管时间为一年，按的规定，各种执

12、行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。照时间顺序放置，以利于查询。7 7、各护理单可根据专科特点，提出修改护理文书书、各护理单可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。用。四、临床护理文书质量分级管理制度临床护理文书质量的层级管理组织是由责任临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理组长或护士长、护理质量管理与护士、护理组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专持续改进委员会和专科护

13、理管理委员会及专科护理小级（由专科护士科护理小级（由专科护士 负责）共同组成的负责）共同组成的三级组织架构，各层级对护理文书承担不同三级组织架构，各层级对护理文书承担不同的责任。的责任。五、体温单书写要求五、体温单书写要求1 1、楣栏楣栏使用使用蓝黑色水笔书写蓝黑色水笔书写，数字除特殊，数字除特殊说明外全部使用阿拉伯数字。说明外全部使用阿拉伯数字。不书写计量单位。全部使用不书写计量单位。全部使用正楷字体正楷字体书写。书写。入院日期填写格式为入院日期填写格式为年年-月月-日日，例如：，例如：2011-2011-10-2610-26,转科转科/床床的填写的填写 格式为加格式为加“”，例如：消，例如

14、：消化内科化内科胃肠外科，床等：胃肠外科，床等：15301530。临床护理文书质量临床护理文书质量分级管理分级管理责任护士责任护士护士长护士长或护理组长或护理组长护理管理与持续改进委员会护理管理与持续改进委员会专科护理管理委员会专科护理管理委员会专科护理小组专科护理小组执行执行提出问题、提出问题、自检自检质量分析、质量分析、指导培训指导培训决策决策推动推动指引指引临床护理文书质量实施分级管理模式图临床护理文书质量实施分级管理模式图四、临床护理文书质量实施分级管理模式五、体温单书写要求五、体温单书写要求2、日期：住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日（如2011-01-11)。每页体温

15、表的第一日及跨月的第一日需填写月-日（如01-11),其余只填写日期。3、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院五、体温单书写要求五、体温单书写要求4、手术或产后天数(用红笔）：手术当日写0,自 手术次日开始计数,连续10天，若在10天内进行 第2次手术则停写第一次手术日期，改写为-0,依次填写到手术后10天。5、体温、脉搏描记栏:新收入院病人入院后每日测3次体温，连测3日，无发热后改每日1次。腋温发热37.5c以上 每天至少测体温4次，高热、特护病人每天至少测体温6次。病情变化随时测量。五、体温单书写要求五、体温单书写要求 1)40C-42C之间的记录：应用红色笔（或电 子病历)在40C-4

16、2C之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，与时间之间的竖折号要占一格。转入时间由接收科室填写，死亡时间应当以死亡于X时X分的方式五、体温单书写要求五、体温单书写要求2)体温符号:口温以蓝.表示，腋温以蓝x表示，肛温以蓝0表示。每小格为0.2C,按实际测量度数，用 蓝色笔绘于体温表35C-42C之间，相邻温度用蓝线相连。五、体温单书写要求五、体温单书写要求4)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划0。5)药物皮试结果阳性者及有药物过敏史者需用红笔记录于体温表背面并注明曰期。五、体温单书写要求五、体温单书写要求3

17、）体温不升时可将不升二字写在35C 线以下。物理降温30分钟后应重测体温 测量的体温以红圈0表示，划在物理降温 前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下一次再测的体温与降温前的体温相连。五、体温单书写要求五、体温单书写要求6、呼吸：用蓝黑水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每曰记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应 当记录在上方。辅助呼吸在35以下表示五、体温单书写要求五、体温单书写要求7、血压 记录频次：新入院患者当曰应当测量并记录血压，以后根据病人病情需要及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压（如130/90),单位(mmHg)8

18、、出入量：应当将前一曰24小时总入量/出入量 记录相应曰期栏内，每隔24小时填写1次。单位“ml”。不到24小时记录方式:出入量为分子，时间为分母。五、体温单书写要求五、体温单书写要求9、大便：应当将前1曰24小时大便次数 记录于相当曰期栏内，每隔24小时记录1 次。患者无大便，以“0”表示，灌肠后大便 以“E”表示，分子记录大便次数，例1/E表示灌肠后1次大便，1/E表示自行大便1次,灌肠后大便1次。“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。五、体温单书写要求五、体温单书写要求10、体重:新入院当日应测体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并 记录，如特殊情况不能测量时在体重栏内填上“卧床”，体重

19、单位为kg。11.空格栏可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。六、首次护理记录单书写要求首次护理记录单要求在本班内完成，如遇 急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院后8小时内由责任护士或当班护士完成。“入院诊断”是门急诊医生在入院卡上填写的门（急）诊诊断。六、首次护理记录单书写要求其他症状和体征：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体情况。如：患者曾跌倒过，或患者头痛，呈连续性胀痛等六、首次护理记录单书写要求 护理重点：通过护理评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、专科护理、患者安全及其他方面。1、

20、基础护理：患者的口腔护理、卧位护理、饮食护理、清洁护理、排泄护理等。六、首次护理记录单书写要求2、专科护理：根据各专科特点书写内容3、护理安全：设计住院期间患者安全的所有内容，包括防跌倒/坠床、防压疮、防自杀、防走失、约束、转运安全等4、其他：需要重点交接班的内容，需提醒给予予关注的问题，需提醒家属给予关爱 的问题等。七、表格式记录单具体书写要求1、楣栏项目填写完整，页码按顺序排列。2、意识、瞳孔、生命体征等按测得数值记录于 相应表格内，生命体征不需要填写数据单位。3、吸氧:单位为升/分（L/min),可根据实 际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单 位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

21、停氧 可在空格内写”停 停后需观察有无不适,需在半小时记录一次呼吸、血氧饱和度，以示有观察。七、表格式记录单具体书写要求 4、各项阳性体征可在空格上填写后在相 对应格中打钩或写上数字，比如：呕吐，可在空格上写上呕吐（ml),然后在相对应空格上5或10等，再在特殊记录栏上呕吐性状等。七、表格式记录单具体书写要求5、出入量：单位为(ml)，入量项目包 括：使用静脉输注的各种药物、口服的各 种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的 营养液等。出量包括:尿、大便、呕吐物、引流物等，需要时在特殊栏内写明颜色、性状。计出入量以7AM至次曰7AM。在 总量下方划二红横线。特级护理常规需记录出入量，其它按医嘱记录

22、。七、表格式记录单具体书写要求6、皮肤、管路、肢端血运、伤口敷料、疼痛、睡眠及活动等情况，可在空格内填写7、病情观察及措施，记录要实时、准确、动态，客观、真实，尽量减少护士记录时 间，简要记录观察情况，以及根据医嘱或患 者病情变化采取的措施及效果。七、表格式记录单具体书写要求 8、危重、大手术后必须将三级査房，护理 组长或护士长査房记录于特殊记录栏内，护 理组长或护士长用红笔于记录者前面签名（护长/护士）。有疑难、复杂的护理问题的 病人应护理会诊，护理会诊应将护理会诊意 见记录于护记中，并跟踪效果及记录。9、护理记录单必须入床边工作站。七、表格式记录单具体书写要求10、首班护理记录应在入院后8

23、小时内完成，急诊手术、抢救等特殊情况可24小时内记录。入院 首次四测必须记录于表格式护理记录中，并记录入院时间，特护或病情变化、大手术等应随时记录 病人生命体征及病情。各种药物皮试结果必须记录 于护理记录中。11、护理记录应当根据相应专科的护理特点设计书写，以简化、实用为原则。七、表格式记录单具体书写要求12、立即执行的临时医嘱，护士要立即 执行并记录，记录时间与医嘱时间相符。口头医嘱只有在抢救的时候才执行。13.特殊治疗及护理、检查等要记录,比如：冰敷、冰枕、酒精擦浴等。八、医嘱单具体书写要求1、医生开出长期医嘱、临时医嘱时，护士 要及时执行，并有核对护士签名。2.需药物皮试的，护士要在医嘱

24、中标 识皮试结果，必须皮试后方可 执行该医嘱。3、医嘱单要整洁，签名清楚，签全名。4、明确权限和职责，谁签名谁负责。早产儿观察要点1、体温：理想的体温36.5-37度。2、呼吸活动情况：呼吸暂停、呼气性呻吟、鼻翼扇动、吸气性三凹征、肌张力低下。注意皮肤颜色及血氧饱和度情况。3、喂养：观察吸允力，吞咽能力，对管饲者注意观察有无潴留，观察腹部情况，喂奶后注意观察有无青紫、溢奶和呕吐。新生儿肺炎的观察记录要点1、吸入性肺炎：分为羊水吸入、乳汁吸入、胎粪吸入。注意观察呼吸急促（大于60次/分），呼吸困难，青紫、鼻翼扇动、三 凹征，一般无咳嗽。如果是食道闭锁的新生儿因乳汁停留在咽部，可出现滚滚声响。2、感染性肺炎：常于生后5-7天发病，有呼吸道症状：鼻塞、咳嗽、呼吸困难、反应低下、发热或体温不升，注意有无心衰表现：烦躁不安、心率加快、呼吸急促、肝在短时间内增大。新生儿黄疸观察记录要点1、观察患儿的神志、肌张力，皮肤、巩膜、大小便色泽变化，观察黄疸进展及消退。2、观察是否有核黄疸发生：嗜睡、吸吮无力、肌张力增高，双眼凝视、惊厥、发热。新生儿缺氧缺血性脑病观察记录要点1、注意神经系统的表现：激惹、嗜睡、惊厥、昏迷、瞳孔、肌张力。2、脑水肿的表现：前囟情况、尖叫、颈项强直、呕吐（喷射性）、