护理文件书写中潜在法律问题课件.ppt
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《护理文件书写中潜在法律问题课件.ppt》由用户(三亚风情)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 护理 文件 书写 潜在 法律问题 课件
- 资源描述:
-
1、 周红芳周红芳主要内容一、护理文件书写的权利。一、护理文件书写的权利。二、法律规定护理文件哪些可以复印取二、法律规定护理文件哪些可以复印取证。证。三、常见临床护理文件书写潜在法律问三、常见临床护理文件书写潜在法律问题及对策。题及对策。四、当出现纠纷时该怎样进行文书保护四、当出现纠纷时该怎样进行文书保护 一、护理文件书写的权利护士取得护士执业证书就可以执业吗?护士取得护士执业证书就可以执业吗?不能。不能。必须到执业所必须到执业所 地的县级卫生行政部门进行护地的县级卫生行政部门进行护士执业注册后方可执业,否则,属于违法行为。士执业注册后方可执业,否则,属于违法行为。需在可执业护士的指导下进行执业。
2、需在可执业护士的指导下进行执业。二、法律规定护理文件哪些可以复印取证?门诊病历门诊病历住院病历中的:入院记录、住院病历中的:入院记录、医嘱单医嘱单、化验单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理报告、手术同意书、手术及麻醉记录、病理报告、三三测单、护理记录、测单、护理记录、出院记录出院记录三、常见临床护理文件书写潜在法律问题及对策侵权法要点侵权法要点 1.1.告知义务:告知义务:凡是侵入性操作均需告知并取凡是侵入性操作均需告知并取得书面同意签字盖手印。得书面同意签字盖手印。2.2.保护患者隐私,泄露隐私需负法
3、律责任。保护患者隐私,泄露隐私需负法律责任。3.3.病历书写:不规范签字,字迹不清、涂改病历书写:不规范签字,字迹不清、涂改均视为无效。均视为无效。4.4.病历:一位患者只有病历:一位患者只有1 1份原始病历资料,病份原始病历资料,病历是唯一的医疗活动证据,专家靠病历推定过历是唯一的医疗活动证据,专家靠病历推定过错。伪造病历等同于犯罪。错。伪造病历等同于犯罪。三、常见临床护理文件书写潜在法律问题医疗事故处理条例要点医疗事故处理条例要点 1.1.医疗事故分四级:一级医疗事故;二级医疗医疗事故分四级:一级医疗事故;二级医疗事故:三级医疗事故:四级医疗事故。事故:三级医疗事故:四级医疗事故。2 2.
4、抢救记录需在抢救结束抢救记录需在抢救结束6 6小时内据实补记并小时内据实补记并加以注明加以注明 。护理文书护理文书指指护士在临床护理活动过程中形成的全部护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、文字、符号、图表等资料的总和,是护士在观察、评符号、图表等资料的总和,是护士在观察、评估、判断患者护理问题,以及为解决患者护理估、判断患者护理问题,以及为解决患者护理问题而问题而执行医嘱、护嘱执行医嘱、护嘱或实施或实施护理行为护理行为过程的过程的记录记录。三、常见临床护理文件书写潜在三、常见临床护理文件书写潜在法律问题法律问题护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求护理文书书写应当护理文书书写应当客观、真
5、实、准确、及时、客观、真实、准确、及时、完整。完整。护理文书书写应当使用中文和护理文书书写应当使用中文和医学术语医学术语。通用通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病名称等可以使用外文。护理文书书写应当按照规定的格式和内容书写,护理文书书写应当按照规定的格式和内容书写,文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确标点正确。书写过程中出现错别字时,应当划书写过程中出现错别字时,应当划双线在错别字上(并签名),不得采用刮、粘、双线在错别字上(并签名),不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去
6、除原来的字。涂等方法掩盖或去除原来的字。护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求护理文书书写应当并由相应的护理文书书写应当并由相应的护士签全名护士签全名,并,并清晰容易辨认。实习或试用期护士书写的护理清晰容易辨认。实习或试用期护士书写的护理记录,由持有护士执业记录,由持有护士执业资格证的护士资格证的护士审阅签名审阅签名后方可生效。后方可生效。护理文书书写应当使用护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色书写,体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色或红色。或红色。护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求为确保病人安全而设计的各种安全警示,如药
7、为确保病人安全而设计的各种安全警示,如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等,物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等,提供给病人时要在护理记录中提供给病人时要在护理记录中记录并注明起始记录并注明起始时间时间实施特殊护理技术前,有必要时签署患者实施特殊护理技术前,有必要时签署患者知情知情同意书同意书因抢救急危重患者而未及时书写的记录,应在因抢救急危重患者而未及时书写的记录,应在抢救后抢救后6小时内小时内及时据实补写及时据实补写护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求体温单体温单医嘱单医嘱单住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单护理记录单护理记录单护理文书护理文书为什么要写?w沟通信息
8、,真实反映病人的病情沟通信息,真实反映病人的病情w质量控制,直接反映护理质量质量控制,直接反映护理质量w科研教育,提供宝贵的基础资料科研教育,提供宝贵的基础资料w效益评估效益评估w法律依据,法律依据,具有举证责任。具有举证责任。第五十八条第五十八条 患者有损害,因下列情形之一的,推患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病(三)伪造、篡改或者
9、销毁病历资料。历资料。第六十一条第六十一条 医疗机构及其医务人员应当医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当提供。的病历资料的,医疗机构应当提供。第六十二条第六十二条 医疗机构及其医务人员应医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资私或者未经患者同意公开其病历
10、资料,造成患者损害的,应当承担侵料,造成患者损害的,应当承担侵权责任。权责任。第六十三条第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查规范实施不必要的检查医疗机构拥有的证据医疗机构拥有的证据v书证:书证:病历病历、诊断证明、患者就诊登记、挂号凭、诊断证明、患者就诊登记、挂号凭 证、收费单、处方等证、收费单、处方等v物证:一切医疗物品,如输液器、注射器、输液物证:一切医疗物品,如输液器、注射器、输液 袋、输血袋、药品、药品包装物品等;袋、输血袋、药品、药品包装物品等;v视听资料:放射影像学资料、视听资料:放射影像学资料、B B超图片、医学图片,超
11、图片、医学图片,录音、录像等;录音、录像等;v证人证言,当事人陈述,有关人员的陈述等证人证言,当事人陈述,有关人员的陈述等v法律法规和规章:(法律法规和规章:(1 1)国家药典,()国家药典,(2 2)诊疗、)诊疗、护理常规护理常规,(,(3 3)卫生法律、法规、规章,()卫生法律、法规、规章,(4 4)医学教材,(医学教材,(5 5)其他权威医学文献。)其他权威医学文献。v医疗机构病案丢失,没有病历可以提供医疗机构病案丢失,没有病历可以提供医疗机构提供的病历存在缺陷,被患方证明病历医疗机构提供的病历存在缺陷,被患方证明病历虚假,不能成为定案的根据,法庭不采信虚假,不能成为定案的根据,法庭不采
12、信;病历记载不全,内容有误,无法证明医疗行为与病历记载不全,内容有误,无法证明医疗行为与损害后果之间存在因果关系损害后果之间存在因果关系;医疗机构确实存在过错,理所当然应该承担责任。医疗机构确实存在过错,理所当然应该承担责任。医疗机构举证不能医疗机构举证不能“举证不能举证不能”的后果的后果v法院不作为采信证据法院不作为采信证据官司败诉官司败诉v患者怀疑病历作假患者怀疑病历作假医疗事故争议医疗事故争议v社会不相信医生社会不相信医生有损医院形象有损医院形象案例一案例一 患者,女,患者,女,8080岁。因乏力、反应迟钝待查、陈岁。因乏力、反应迟钝待查、陈旧性脑梗死、高血压三级、冠心病、不稳定型心绞旧
13、性脑梗死、高血压三级、冠心病、不稳定型心绞痛、双肺感染,电解质紊乱,低钾血症等,于痛、双肺感染,电解质紊乱,低钾血症等,于7 7月月3 3日在某三级甲等医院住院治疗。入院当日医生即向日在某三级甲等医院住院治疗。入院当日医生即向家属详尽告知病情并下发家属详尽告知病情并下发重病通知书重病通知书,家属签,家属签收并表示理解。住院期间经过相关检查和抗炎、降收并表示理解。住院期间经过相关检查和抗炎、降压等处置后,压等处置后,X X线检查显示肺部炎症明显吸收,意线检查显示肺部炎症明显吸收,意识清楚,血压识清楚,血压15615665mmHg65mmHg、心率、心率7272次次minmin,律,律齐,治疗齐,
14、治疗29d29d出院。患者于出院后第出院。患者于出院后第1616天,因突发天,因突发喘憋、呼吸困难住入另一家医院。喘憋、呼吸困难住入另一家医院。5d5d后死亡。后死亡。案例一案例一患者病故后,家属复印了患者在这家三级甲等患者病故后,家属复印了患者在这家三级甲等医院治疗期间的客观病历并将其告上法庭。在医院治疗期间的客观病历并将其告上法庭。在法庭质证过程中,原告称复印的法庭质证过程中,原告称复印的护理记录与被护理记录与被告提供给法庭的原始护理记录进行比对后发现告提供给法庭的原始护理记录进行比对后发现二者不一致,原始记录中增加了二者不一致,原始记录中增加了“骶尾部骶尾部3cmx4cm”3cmx4cm
15、”压疮的记载,而家属复印的护理记压疮的记载,而家属复印的护理记录中并未有此记录,由此原告对整个病历的真录中并未有此记录,由此原告对整个病历的真实性提出质疑。实性提出质疑。在法院审理中,医方申请进行在法院审理中,医方申请进行鉴定鉴定“以确认该院在对患者的诊疗过程中是否以确认该院在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错,如有过错,是否与患者的死亡存在医疗过错,如有过错,是否与患者的死亡后果之间存在因果关系以及过错的程度后果之间存在因果关系以及过错的程度”。案例一案例一然而双方共同确认的司法鉴定中心以然而双方共同确认的司法鉴定中心以“医患双医患双方对病历的真实性具有明显争议。影响鉴定对方对病历的真实性具
16、有明显争议。影响鉴定对医学事实的判断、且患者死亡后未进行尸检,医学事实的判断、且患者死亡后未进行尸检,无法从病理学层次明确患者的死因无法从病理学层次明确患者的死因”为由,未为由,未予受理法院委托进行的司法鉴定。此案由于被予受理法院委托进行的司法鉴定。此案由于被告不能对护理记录增加的部分做出合理解释告不能对护理记录增加的部分做出合理解释,只能承担只能承担举证不能举证不能的法律后果,最终法院判决的法律后果,最终法院判决医方承担死者家属精神损害抚慰金等各项费用医方承担死者家属精神损害抚慰金等各项费用共计人民币共计人民币1111万余元。万余元。案例二案例二 患者,男,于患者,男,于4 4月月1313日
17、因不适到某三级甲等医院日因不适到某三级甲等医院就诊,确诊为重症肺炎并收住院治疗。次日晨护士就诊,确诊为重症肺炎并收住院治疗。次日晨护士第第1 1次为患者输入莫西沙星注射液后,患者出现颤次为患者输入莫西沙星注射液后,患者出现颤抖、里急后重等症状。当天下午第抖、里急后重等症状。当天下午第2 2次为患者输注次为患者输注该药后出现抽搐、喘憋加重并伴有意识模糊等不良该药后出现抽搐、喘憋加重并伴有意识模糊等不良症状,第症状,第3 3次输注此药后患者不治身亡。次输注此药后患者不治身亡。案例二案例二患者的家人将医院告上法庭,认为患者患者的家人将医院告上法庭,认为患者病历存病历存在医生、护士记录不一致和重新撰写
18、护理记在医生、护士记录不一致和重新撰写护理记录单等情形录单等情形。一审法院经审理认为:因护理。一审法院经审理认为:因护理记录存有不实之处、造成鉴定障碍,推定医院记录存有不实之处、造成鉴定障碍,推定医院举证不能,举证不能,判决其承担全部责任,赔偿患方各判决其承担全部责任,赔偿患方各项损失合计人民币项损失合计人民币6464万余元。万余元。案例分析案例分析在医疗侵权诉讼中,法庭确认的是法律事实,在医疗侵权诉讼中,法庭确认的是法律事实,而认定法律事实的依据就是证据。由于护士缺而认定法律事实的依据就是证据。由于护士缺乏证据意识,所以乏证据意识,所以护理文书书写记录中存在漏护理文书书写记录中存在漏记、涂改
19、、重抄代签名、漏签名、电脑打印后记、涂改、重抄代签名、漏签名、电脑打印后的医嘱没有医生签名等现象。的医嘱没有医生签名等现象。案例案例l l、2 2反映了类似的问题,反映了类似的问题,虽然虽然“重新誊写重新誊写护理记录单护理记录单”、增加压疮护理记录、增加压疮护理记录”不是导致不是导致患者死亡的原因,但却为患方否认护理证据的患者死亡的原因,但却为患方否认护理证据的真实性,以此来阻止进行相关鉴定真实性,以此来阻止进行相关鉴定,从而获得,从而获得高额赔偿提供了帮助。高额赔偿提供了帮助。潜在法律问题潜在法律问题分析分析1 1、非注册护士所签医嘱或护理记、非注册护士所签医嘱或护理记录单无带教者签名录单无
展开阅读全文