协和版儿科护理学第五章新生儿及患病新生儿的护理√课件.ppt
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- 协和 儿科 护理 第五 新生儿 患病 课件
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1、过期产儿过期产儿哭声响亮低弱肌张力良好低下皮肤红润、皮下脂肪丰满红嫩、皮下脂肪少毛发毳毛少、头发分条清楚 毳毛多、头发细而乱耳壳软骨发育良好耳舟成形软、缺乏软骨耳舟不清楚指、趾甲达到或超过指、趾端未达指、趾端乳腺 乳晕清楚、结节4mm乳晕不清、无结节或结节4mm跖纹整个足底遍及足纹足底纹少外生殖器男婴睾丸已降至阴囊女婴大阴唇盖小阴唇男婴睾丸未降或未全降大阴唇不能遮盖小阴唇 乳腺结节乳腺结节 足月儿足月儿 早产儿早产儿体温调节体温调节 功能差、功能差、功能更差、功能更差、易散热易散热 、脱水热、脱水热 易发生硬肿症易发生硬肿症呼吸系统呼吸系统 40-50次次/分、分、不规则、易出现周期性呼吸不规
2、则、易出现周期性呼吸 腹式呼吸腹式呼吸 、呼吸暂停、呼吸窘迫综合、呼吸暂停、呼吸窘迫综合 症等症等循环系统循环系统 心率心率100-160次次/分、分、BP 心率更快、心率更快、BP较足月儿低较足月儿低 70/50 mmHg血液系统血液系统 血容量平均血容量平均85ml/kg 85ml/kg 血容量约血容量约89-105ml/kg89-105ml/kg、易出血易出血 足月儿足月儿 早产儿早产儿消化系统消化系统 溢奶、呕吐;易吸收母乳溢奶、呕吐;易吸收母乳 易呛奶、溢乳;易发生易呛奶、溢乳;易发生 中的抗体、中的抗体、易中毒易中毒 坏死性小肠炎;坏死性小肠炎;生理性黄疸相对较轻生理性黄疸相对较轻
3、 生理性黄疸重、易发生生理性黄疸重、易发生 核黄疸核黄疸泌尿系统泌尿系统 肾脏功能较差肾脏功能较差 肾脏功能更差肾脏功能更差神经系统神经系统 出生时已具有四大反射出生时已具有四大反射 无或不完整、无或不完整、即觅食、吸吮、即觅食、吸吮、易发生缺血缺性脑病易发生缺血缺性脑病 拥抱、握持反射拥抱、握持反射免疫系统免疫系统 IgGIgG含量高、含量高、IgGIgG含量低、含量低、IgAIgA、IgMIgM低低 更易发生感染更易发生感染 易发生感染易发生感染l生理性体重下降 l乳腺肿大和假月经l生理性黄疸 l“马牙”和“螳螂嘴”l新生儿粟粒疹 新生儿粟粒疹 足月儿足月儿 早产儿早产儿1)有体温改变的危
4、险有体温改变的危险 1)体温过低)体温过低2)有窒息的危险)有窒息的危险 2)不能维持自主呼吸)不能维持自主呼吸3)有感染的危险)有感染的危险 3)营养失调)营养失调 4)有感染的危险)有感染的危险保持呼吸道通畅l足月儿 l早产儿1)体重2000g,体温正常2)在不加热的暖箱内,室温为 2426,体温正常3)暖箱内生活了1个月以上,体重不及2000g,但一般情况良好者掌握出箱指征掌握出箱指征出生体重(g)10001000100010001499149915001500199919992000200024992499新生儿窒息(asphyxiaofthenewborn)是指胎儿因缺氧发生宫内窘迫
5、或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍。它是新生儿最常见的症状,也是引起伤残和死亡的主要原因之一。需争分夺秒抢救护理。【病因和发病机制】凡能使胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素都可引起窒息。病因包括妊娠期、分娩期及胎儿本身的因素,尤以产程开始后为多见。1妊娠期母亲全身疾病如糖尿病;产科疾病如妊高症等;母吸毒等;母亲年龄35岁或16岁,多胎妊娠等。2分娩期脐带受压、打结、绕颈;手术产如高位产钳等;产程中药物使用不当(如麻醉、镇痛剂、催产药)等。3胎儿因素早产儿、小于胎龄儿、巨大儿;畸形如呼吸道畸形等;羊水或胎粪吸入气道;宫内感染所致神经系统受损等。发病机制主要为母体与胎儿间血液循环和气体交换障碍,导致
6、呼吸衰竭继而引起循环、中枢神经、消化系统和代谢方面改变。【病理生理】1、原发性呼吸暂停2、继发性呼吸暂停3、各器官缺血缺氧改变4、血生化和代谢改变 PaCO2升高,pH和PaO2降低 糖原消耗增加低血糖 离子Ca低钙血症 抑制胆红素与蛋白质结合高胆红素血症【临床表现】胎儿缺氧早期为胎动增加,胎心率加快160次分;晚期为胎动减少或消失,胎心减慢或停搏,羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。临床上根据生后1分钟的Apgar评分(阅表6-2)将窒息分为轻、重两度,03分为重度,47分为轻度。如5分钟评分仍低于6分者,神经系统受损较大。大多数窒息儿经及时抢救能够恢复,少数继续发展并累及心、脑、肾器官、消化和代
7、谢系统而呈休克状,预后较差。【治疗原则】1早期预测:估计胎儿娩出后有窒息危险时,应做好充分准备工作包括人员、技术和仪器物品。2及时复苏:按A、B、C、D、E步骤进行A(airway):清理呼吸道;B(breathing)建立呼吸,增加通气;C(circulation):维持正常循环,保证足够心搏出量;D(drug):药物治疗;E(evaluation):评价。ABC最为重要,其中A是根本,B是关键。3复苏后处理:保暖和监护,维持内环境和血压稳定,控制惊厥,治疗脑水肿,纠正酸中毒,保护心脏等【常见护理诊断】1.气体交换受损与无力清除气道内分泌物,导致低氧血症和高碳酸血症有关。2.有感染的危险与免
8、疫功能低下有关。3潜在并发症呼吸衰竭;心力衰竭。4、体温过低与缺氧有关5焦虑(家长)与病情危重及愈后不良有关。【护理措施】1复苏步骤积极配合医生按A、B、C、D、E程序进行复苏。(1)通畅气道(A):安置体位:患儿仰卧,肩部垫高23cm,使颈部稍后伸至中枕位。清除分泌物:立即清除口、鼻、咽及气道分泌(2)建立呼吸(B):触觉刺激:拍打或弹足底和摩擦患儿背部促使呼吸出现。复苏器加压给氧:面罩应密闭口、鼻;通气频率为3040次分;压力大小应根据患儿体重而定,一般认为示指与拇指按压时压力为152okPa,每增加一指,压力递增05kPa;氧气流量为5升分或以上。通气有效可见胸廓起伏。(3)恢复循环(C
9、):胸外按压心脏:一般采用拇指法,操作者双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下13处,其他手指围绕胸廓托在后背;按压频率为120次分;按压深度为胸廓压下约12cm。按压有效可摸到颈动脉和股动脉搏动。(4)药物治疗(D):建立有效的静脉通路。保证药物应用:胸外按压心脏不能恢复正常循环时,可给予静脉、气管内注入1:1000肾上腺素;根据医嘱,及时正确输入纠酸、扩容剂等。(5)评价(E):复苏步骤中,每操作一步的同时,均要评价患儿情况,然后再决定下一步骤操作。2.保暖贯穿于整个治疗护理过程中,可将患儿置于远红外保暖床,病情稳定后置暖箱中保暖或热水袋保暖,维持患儿肛温36537t:。3消毒隔离严格执行无菌操作
10、技术,勤洗手及加强环境管理是不容忽视的一环。4加强监护患儿取侧卧位、床旁备吸引器等物品,遵医嘱应用止惊药物,避免外渗。监护的主要内容为神志、肌张力、体温、床温、呼吸、心率、血氧饱和度、血压、尿量和窒息所致的各系统症状,注意喂养,合理给氧,避免感染,观察用药反应,认真填写护理记录。5安慰家长耐心细致的解答病情,介绍有关的医学基础知识,取得家长理解,减轻家长的恐惧心理,得到家长最佳的配合。体征体征 评分标准评分标准 出生后评分出生后评分 0121分钟分钟 5分钟分钟 皮肤颜皮肤颜色色青紫或苍白青紫或苍白身体红,四肢身体红,四肢青紫青紫 全身红全身红心率心率(次(次/分分)无无 100弹足底弹足底或
11、插鼻或插鼻管反应管反应无反应无反应 有些动作如皱有些动作如皱眉眉哭,喷嚏哭,喷嚏肌张力肌张力松弛松弛 四肢略屈曲四肢略屈曲 四肢活动四肢活动呼吸呼吸 无无 慢,不规则慢,不规则 正常、哭声正常、哭声响响新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxicischemicencephalopathy,HIE)是由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。是新生儿窒息后的严重并发症,病情重,病死率高,并可产生永久性功能性神经功能缺陷如智力障碍、癫痫、脑性瘫痪等。【病因】引起新生儿缺氧缺血性脑损害的病因很多,缺氧:围产期窒息;反复呼吸暂停;严重的呼吸系统疾病;右向左分流型先天性心脏病所
12、致。缺血:心跳停止或严重的心动过缓;重度心力衰竭或周围循环衰竭所致。缺氧缺血引起脑损伤的部位与胎龄有关。足月儿主要累及脑皮质、矢状窦旁区,因为该区处于大脑前、中、后动脉分界区故易受血压下降的影响;早产儿则易发生脑室周围白质软化,因为早产儿矢状窦旁区有脑膜动脉吻合支、故该部位比足月儿耐受缺氧缺血,而脑室周围白质区是脑血流供应中离心脏最远的部位,当血压下降时该部位缺血导致梗死。【临床表现】主要表现为意识改变及肌张力变化,严重者可伴有脑干功能障碍。根据病情不同可分为轻、中、重度。1轻度:主要表现为兴奋、激惹,肢体及下颏可出现颤动,拥抱反射活跃,肌张力正常,呼吸平稳,前囟平,一般不出现惊厥。上述症状一
13、般于24小时后逐渐减轻。脑电图正常,影像诊断不一定阳性。2中度:表现为嗜睡、反应迟钝,肌张力减低,肢体自发动作减少,病情较重者可出现惊厥。前囱张力正常或稍高,拥抱、吸吮反射减弱,瞳孔缩小,对光反应迟钝。足月儿上肢肌张力减退较下肢重,表明病变累及矢状窦旁区;早产儿表现为下肢肌张力减退比上肢重,则是因脑室周围白质软化所致。症状在生后72小时内明显,恶化者嗜睡程度加深甚至昏迷,反复抽搐。脑电图检查可见癫痛样波或电压改变,影像诊断常发现异常。3重度意识不清,常处于昏迷状态,肌张力松软,肢体自发动作消失,惊厥频繁,反复呼吸暂停,前囟张力高,拥抱、吸吮反射消失,瞳孔不等大或放大,对光反应差,心率减慢。本型
14、死亡率高,存活者多数留有后遗症。脑电图及影像诊断明显异常。脑干诱发电位也异常。【治疗原则】关键是预防,治疗以支持疗法、控制惊厥和治疗脑水肿为主。支持疗法:支持疗法:供氧:供氧:纠正酸中毒:纠正酸中毒:纠正低血糖:纠正低血糖:纠纠正低血压:正低血压:补液:补液:控制惊厥控制惊厥:首选苯巴比妥钠首选苯巴比妥钠 安定安定 出现颅内高压症状出现颅内高压症状 利尿剂利尿剂 激素激素 亚低温治疗亚低温治疗 本病预后与病情严重度、抢救是否正确及时关系本病预后与病情严重度、抢救是否正确及时关系密切。密切。凡自主呼吸出现过迟、频繁惊厥不能控制、神经凡自主呼吸出现过迟、频繁惊厥不能控制、神经症状持续症状持续1周仍
15、未减轻或消失、脑电图异常、血周仍未减轻或消失、脑电图异常、血清清CPK-BB持续增高者预后均不良。持续增高者预后均不良。幸存者常留有脑瘫、共济失调、智力障碍和癫痫幸存者常留有脑瘫、共济失调、智力障碍和癫痫等神经系统后遗等神经系统后遗症。症。【常见护理诊断】1.潜在并发症 颅内高压症 2焦虑(家长)与病情危重及愈后不良有关。【护理措施】1.给氧:选择适当的方法如鼻导管或面罩给氧,维持PaO25070mmHg,PaCO240mmHg。2.保暖:用暖箱或热水袋,维持患儿中性温度,降低耗氧量,防止发生硬肿症。3、严密观察病情:神经系统变化、颅内压、前囟张力、肌张力、瞳孔大小、光反射、呼吸、心跳、血气电
16、解质等。4、早期的康复干预新生儿肺透明膜病(hyalinemembranedisease,HMD)又称新生儿呼吸窘迫综合征(neonatalrespiratorydistresssyndrome,NRD),多发生于早产儿,为肺表面活性物质缺乏所引起,表现为进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭;病理特征为肺泡壁上附有嗜伊红透明膜和肺不张。肺表面活性物质在胎龄1820周时初现,35周后始迅速增加,故本病多见于早产儿。【病因和发病机制】l 肺表面活性物质具有降低肺表面张力、保持呼气时肺泡张开的作用。l 肺表面活性物质缺乏时,肺泡表面张力增加,肺泡半径缩小,吸气时必须增加压力,因而造成呼吸困难、青紫。l 肺
17、组织缺氧、毛细血管通透性增高、细胞外液漏出、纤维蛋白沉着于肺泡表面形成透明膜,严重妨碍气体交换,进一步加重缺氧。【临床表现】l HMD患儿出生时或生后不久(46小时内)即出现呼吸急促(呼吸频率60次/分)、呼气呻吟、鼻扇和吸气性三凹征等典型体征并进行性加重。l 严重时面色青灰,四肢松弛;心音由强转弱,肺部听诊早期多无阳性发现,以后可闻细湿啰音。l 病情一般较重,重者可于3日内死亡;如能存活3日以上,则可逐渐好转。l【实验室检查】l 血pH值下降PaO2降低、PaCO2增高、血钾增高。l【X线检查】l 两肺呈普遍性透亮度降低 可弥漫性均匀网状颗粒阴影和支气管充气征,重者呈“白肺”【治疗】l 应采
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