安全事故分析(ppt-48张)课件.ppt
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1、2007年年“8.13”湖南凤凰沱江大桥特大坍塌事故湖南凤凰沱江大桥特大坍塌事故(一)事故概况:(一)事故概况:2007年年“8.13”湖南凤凰沱江大湖南凤凰沱江大桥特大坍塌事故造成桥特大坍塌事故造成64人死亡,人死亡,4人重伤,人重伤,18人轻伤,直接经济人轻伤,直接经济损失损失3974.7万元。万元。经调查认定:特大责任事故。经调查认定:特大责任事故。国内外桥梁垮塌的新闻时有耳闻,但如凤凰县沱江大桥这般刚刚竣工,尚未验收就塌掉的应该是第一例。这个竣工即垮塌的“第一桥”同时成为了几十位殒命于此的施工人员魂魄永远的归宿。这座石拱四孔桥的夭折,也让在中国造桥史上历史悠久、有光荣传统的石拱桥蒙羞,
2、抛开各种人为因素的揣测不说,在桥梁坍塌原因的追问中,特别要警惕有人把桥塌人亡的罪魁嫁祸于石拱桥。一般人印象中,总觉得石拱桥缺乏技术含量,远不如那些钢架结构的桥梁更为结实耐用,这其实是一个天大的误解。举世闻名的赵州桥不用说了,被称为世界跨径最大的石拱桥的山西丹河特大桥(桥长413.7米,主孔净跨径146米,宽24.8米、桥梁高度80.6米,建成于2000年),就足以让世人对石拱桥科技内涵的延伸极限刮目相看。相比之下,全长约268米、宽13米、高42米的沱江大桥,其技术难度完全应该在现有石拱桥技术的可控范围内。从“现场5个桥墩发生倒塌,4个桥墩断成了五六截”的破坏程度看,这座桥是如此脆弱不堪,完全
3、体会不到丝毫的科技内涵。更加不可思议之处是,脚手架居然成了大桥的“拐杖”这座大桥在摔开拐杖的一瞬间,就暴露了其患有先天性小儿麻痹症的事实,轰然倒地,桥毁人亡!大桥的“先天性”在哪个环节就埋了“病根”,又在哪个环节绕过了例行的检查,错过了最佳治疗时机,加重了“病情”,最终酿成惨剧呢?在这座大桥建设的每个环节,都需要自证清白。(二)事故原因 1.事故的直接原因事故的直接原因 由于大桥由于大桥主拱圈砌筑材料主拱圈砌筑材料未满足规范未满足规范和设计要求,拱桥上部构造和设计要求,拱桥上部构造施工工序施工工序不合不合理,理,主拱圈砌筑质量差主拱圈砌筑质量差,降低了拱圈砌体,降低了拱圈砌体的整体性和强度,随
4、着拱上荷载的不断增的整体性和强度,随着拱上荷载的不断增加,造成加,造成1号孔主拱圈靠近号孔主拱圈靠近0号桥台一侧约号桥台一侧约3至至4m宽范围内,即宽范围内,即2号腹拱下的拱脚区段砌号腹拱下的拱脚区段砌体强度达到破坏极限而坍塌,受连拱效应体强度达到破坏极限而坍塌,受连拱效应影响,整个大桥迅速坍塌影响,整个大桥迅速坍塌2.事故的主要原因分析(一)施工单位方面的原因。(一)施工单位方面的原因。施工单位严重违反工程建设施工单位严重违反工程建设质量和安全生产的法律法规质量和安全生产的法律法规及技术标准,施工质量控制及技术标准,施工质量控制不力,现场管理混乱。具体不力,现场管理混乱。具体包括如下六个方面
5、:包括如下六个方面:一是项目经理部未经设计单位同意,擅自一是项目经理部未经设计单位同意,擅自与业主商议与业主商议变更原主拱圈施工方案变更原主拱圈施工方案,未严,未严格按照设计要求的主拱圈砌筑方式进行施格按照设计要求的主拱圈砌筑方式进行施工。工。二是二是未配备专职未配备专职的质量监督员和的质量监督员和安全员安全员,未认真整改落实未认真整改落实监理单位多次指出的严重监理单位多次指出的严重工程工程质量质量和和安全生产隐患安全生产隐患;主拱圈施工质主拱圈施工质量问题突出量问题突出,如拱石材料未严格控制形状,如拱石材料未严格控制形状和尺寸,砌体砌缝宽度极不均匀,部分砌和尺寸,砌体砌缝宽度极不均匀,部分砌
6、筑不密实,砌体存在空洞;主拱圈施工各筑不密实,砌体存在空洞;主拱圈施工各环在不同温度无序合龙,造成拱圈内产生环在不同温度无序合龙,造成拱圈内产生附加的永存的温度应力,消弱了拱圈强度。附加的永存的温度应力,消弱了拱圈强度。三是倒排工期三是倒排工期赶进度赶进度,连续施工主拱圈、横墙、,连续施工主拱圈、横墙、腹拱、侧墙,在主拱圈未达到设计强度的情况下腹拱、侧墙,在主拱圈未达到设计强度的情况下就开始落架施工作业,降低了砌体的整体性和强就开始落架施工作业,降低了砌体的整体性和强度。度。四是四是技术力量薄弱,现场管理混乱技术力量薄弱,现场管理混乱。项目经理部。项目经理部的技术、管理人员共的技术、管理人员共
7、17人,其中专业技术人员仅人,其中专业技术人员仅6人;施工人员技术素质低,劳务分包给不具备施人;施工人员技术素质低,劳务分包给不具备施工基本水平的农民工队伍,且在上岗前未按规定工基本水平的农民工队伍,且在上岗前未按规定进行技术培训和安全教育,卷扬机操作人员、试进行技术培训和安全教育,卷扬机操作人员、试验员、测量员等均无相应资格证书;工程材料质验员、测量员等均无相应资格证书;工程材料质量把关不严,未按照设计要求控制拱石规格。量把关不严,未按照设计要求控制拱石规格。五是五是道路七分公司道路七分公司未按规定履行质量未按规定履行质量和安全管理职责。没有专门的安全生和安全管理职责。没有专门的安全生产管理
8、机构,在巡查中走过场,未能产管理机构,在巡查中走过场,未能发现存在的严重质量、安全生产隐患发现存在的严重质量、安全生产隐患以及施工现场管理混乱问题,默认同以及施工现场管理混乱问题,默认同意项目经理部招雇没有石拱桥施工经意项目经理部招雇没有石拱桥施工经验的农民工及无证上岗等问题,违规验的农民工及无证上岗等问题,违规同意项目经理部变更原主拱圈设计施同意项目经理部变更原主拱圈设计施工方案,盲目倒排工期赶进度。工方案,盲目倒排工期赶进度。六是六是湖南路桥建设集团公司湖南路桥建设集团公司对工程施工安对工程施工安全质量工作监管不力。湖南路桥建设集团全质量工作监管不力。湖南路桥建设集团公司对道桥七公司的机构
9、设置、人员配置、公司对道桥七公司的机构设置、人员配置、质量安全职责和控制措施监管落实不力;质量安全职责和控制措施监管落实不力;指导和监督道路七公司贯彻落实工程建设指导和监督道路七公司贯彻落实工程建设质量和安全生产管理的规章制度不力;对质量和安全生产管理的规章制度不力;对项目经理部长期存在管理混乱、人员不到项目经理部长期存在管理混乱、人员不到位、无证上岗、工程质量等问题和对项目位、无证上岗、工程质量等问题和对项目经理部变更原主拱圈设计施工方案、不顾经理部变更原主拱圈设计施工方案、不顾工期延误现实盲目倒排工期赶进度的问题工期延误现实盲目倒排工期赶进度的问题失察。失察。(二)建设单位方面的原因。建设
10、单位严重违反建设工程管理的建设单位严重违反建设工程管理的有关规定,项目管理混乱。具体包有关规定,项目管理混乱。具体包括如下五个方面:括如下五个方面:一是对发现的施工质量不符合规范、施工一是对发现的施工质量不符合规范、施工材料不符合要求等问题,未认真督促整改。材料不符合要求等问题,未认真督促整改。二是未经设计单位同意,擅自与施工单位二是未经设计单位同意,擅自与施工单位协商议变更原主拱圈设计施工方案,且为协商议变更原主拱圈设计施工方案,且为确保凤大公路在确保凤大公路在“州庆州庆”前交工通车,盲目前交工通车,盲目倒排工期赶进度,将原计划三个月完成的倒排工期赶进度,将原计划三个月完成的主拱圈砌筑时间压
11、缩为一个半月,严重影主拱圈砌筑时间压缩为一个半月,严重影响大桥主拱圈砌筑质量。同时,为赶施工响大桥主拱圈砌筑质量。同时,为赶施工进度,越权指挥施工,甚至要求监理不要进度,越权指挥施工,甚至要求监理不要上桥检查。上桥检查。三是未能加强对工程施工、监理、安全等环节的三是未能加强对工程施工、监理、安全等环节的监督检查,对检查中发现的工程质量问题未认真监督检查,对检查中发现的工程质量问题未认真督促纠正;发现施工单位选用的施工材料不符合督促纠正;发现施工单位选用的施工材料不符合设计要求、施工人员未经培训等问题后未认真督设计要求、施工人员未经培训等问题后未认真督促整改;发现监理人员资格不符合要求后也未采促
12、整改;发现监理人员资格不符合要求后也未采取任何措施。取任何措施。四是湘西公路局主要领导同时兼凤大公司主要领四是湘西公路局主要领导同时兼凤大公司主要领导,不能认真履行职责,放松对工程建设质量和导,不能认真履行职责,放松对工程建设质量和安全生产的监督检查,没有督促整改工程存在的安全生产的监督检查,没有督促整改工程存在的重大质量和安全隐患。重大质量和安全隐患。五是湖南省公路局在将项目委托给州公路局后未五是湖南省公路局在将项目委托给州公路局后未认真履行自己的职责,疏于监督管理,没有及时认真履行自己的职责,疏于监督管理,没有及时发现和认真解决工程建设中存在的各种问题。发现和认真解决工程建设中存在的各种问
13、题。(三)监理单位方面的原因。(三)监理单位方面的原因。监理单位违反有关规定,未监理单位违反有关规定,未能依法履行工程监理职责。能依法履行工程监理职责。具体包括如下三个方面:具体包括如下三个方面:一是现场监理处对施工单位擅自变更原主一是现场监理处对施工单位擅自变更原主拱圈施工方案,未予以坚决制止;在主拱拱圈施工方案,未予以坚决制止;在主拱圈施工关键阶段,监理处人员投入不足;圈施工关键阶段,监理处人员投入不足;对发现的主拱圈施工质量问题督促整改不对发现的主拱圈施工质量问题督促整改不力,不仅没向有关主管部门报告,有关监力,不仅没向有关主管部门报告,有关监理人员还在主拱圈砌筑完成但拱圈强度资理人员还
14、在主拱圈砌筑完成但拱圈强度资料尚未测出的情况下,即在验收砌体质检料尚未测出的情况下,即在验收砌体质检表、检验申请批复单、施工过程质检记录表、检验申请批复单、施工过程质检记录表上签字验收合格。表上签字验收合格。二是监理公司对现场监理处管理不力。二是监理公司对现场监理处管理不力。派驻现场监理处技术人员不足;一半派驻现场监理处技术人员不足;一半监理人员不具备执业资格;对驻场监监理人员不具备执业资格;对驻场监理人员频繁更换,不能保证大桥监理理人员频繁更换,不能保证大桥监理工作的连续性。工作的连续性。三是湖南省交通规划勘察设计院未能三是湖南省交通规划勘察设计院未能认真督促金衢监理公司贯彻落实有关认真督促
15、金衢监理公司贯彻落实有关工程质量和安全生产的法律法规和规工程质量和安全生产的法律法规和规章制度,对金衢监理公司在堤溪大桥章制度,对金衢监理公司在堤溪大桥工程监理中存在的问题失察。工程监理中存在的问题失察。(四)勘察设计单位方面的原因。(四)勘察设计单位方面的原因。勘察设计单位工作不到位。违规将勘察设计单位工作不到位。违规将地质勘察项目分包给个人,前期地地质勘察项目分包给个人,前期地质勘察工作不细,设计深度不够,质勘察工作不细,设计深度不够,施工现场设计服务不到位、设计交施工现场设计服务不到位、设计交底不够。底不够。(五)质量监督部门对大桥工程的质量(五)质量监督部门对大桥工程的质量监管严重失职
16、。监管严重失职。一是湘西州质监分站作为凤大公路的监理单位,一是湘西州质监分站作为凤大公路的监理单位,工作严重失职。工作严重失职。未制定月度、季度质量监督计划,未制定月度、季度质量监督计划,未未落实重点工落实重点工程质量监督责任人;程质量监督责任人;对施工方、监理方从业人员培训和上岗资质情况对施工方、监理方从业人员培训和上岗资质情况监督不力,大部分仅以口头形式向建设、施工、监督不力,大部分仅以口头形式向建设、施工、监理方通报质量监督结果和提出要求;监理方通报质量监督结果和提出要求;发现重大质量和安全隐患后,未依法责令工程停发现重大质量和安全隐患后,未依法责令工程停工整改,也未向有关主管部门报告。
17、工整改,也未向有关主管部门报告。二是省质监站对州质监分站业务工作二是省质监站对州质监分站业务工作监督指导不力。监督指导不力。对凤大公路、堤溪沱江大桥这一对凤大公路、堤溪沱江大桥这一“统贷统贷统还统还”项目监管不到位,没有及时掌握项目监管不到位,没有及时掌握凤大公路真实质量动态,对凤大公路凤大公路真实质量动态,对凤大公路工程建设中存在的管理混乱、施工质工程建设中存在的管理混乱、施工质量差、存在安全隐患等问题失察。量差、存在安全隐患等问题失察。(六)湘西州、凤凰县两级政府和有(六)湘西州、凤凰县两级政府和有关部门及省级有关部门对工程建设立关部门及省级有关部门对工程建设立项审批、招投标、质量和安全生
18、产等项审批、招投标、质量和安全生产等方面的工作监管不力,对下属单位要方面的工作监管不力,对下属单位要求不严,管理不到位。求不严,管理不到位。一是湘西自治州交通局违规办理相关申报一是湘西自治州交通局违规办理相关申报手续,在凤大公路工程建设项目立项审批手续,在凤大公路工程建设项目立项审批过程中,违规补办并倒签工程招投标相关过程中,违规补办并倒签工程招投标相关申报文件。申报文件。二是凤凰县政府解决工程征地拆迁问题和二是凤凰县政府解决工程征地拆迁问题和保障施工环境不力,越权出台保障施工环境不力,越权出台凤大公路凤大公路征地拆迁安置补偿办法征地拆迁安置补偿办法,导致凤大公路,导致凤大公路施工环境差,出现
19、多次严重阻工,致使施施工环境差,出现多次严重阻工,致使施工工期施延达一年多,导致后来为赶进度工工期施延达一年多,导致后来为赶进度倒排工期。倒排工期。三是湘西自治州政府在工程建设项目立项三是湘西自治州政府在工程建设项目立项审批过程中,违反基本建设程序和招投标审批过程中,违反基本建设程序和招投标法的有关规定,要求州计委、州交通局弄法的有关规定,要求州计委、州交通局弄虚作假,补办、倒签有关上报文件;对因虚作假,补办、倒签有关上报文件;对因征地政策导致凤大公路项目工程多次严重征地政策导致凤大公路项目工程多次严重阻工、拖延工期以及保障施工环境督促解阻工、拖延工期以及保障施工环境督促解决不力;要求盲目赶工
20、期,向决不力;要求盲目赶工期,向“州庆州庆”献礼,献礼,而对而对50周年州庆项目倒计时目标管理的后周年州庆项目倒计时目标管理的后期实施工作监督检查不到位。期实施工作监督检查不到位。四是湖南省交通厅履行工程质量和安全生四是湖南省交通厅履行工程质量和安全生产监管工作不力。在工程可行性研究报告产监管工作不力。在工程可行性研究报告尚未批复的情况下,违规委托设计单位编尚未批复的情况下,违规委托设计单位编制勘察设计文件;违规批准凤大公司的项制勘察设计文件;违规批准凤大公司的项目开工报告;对下属单位省质监站、公路目开工报告;对下属单位省质监站、公路局管理不力,督促检查不到位;对堤溪大局管理不力,督促检查不到
21、位;对堤溪大桥工程建设中存在的重大质量和安全隐患桥工程建设中存在的重大质量和安全隐患失察。失察。(三)事故结论(三)事故结论 经调查认定:湖南凤凰县堤溪经调查认定:湖南凤凰县堤溪沱江大桥沱江大桥“”坍塌事故是坍塌事故是一起特别重大责任事故一起特别重大责任事故(四)事故处理:(四)事故处理:1)对事故责任人员的处理:共处理)对事故责任人员的处理:共处理56人人 对事故发生负有直接责任,涉嫌重大安全对事故发生负有直接责任,涉嫌重大安全事故罪、滥用职权罪、玩忽职守罪等被移送事故罪、滥用职权罪、玩忽职守罪等被移送司法机关处理的有人。其中,政府公职司法机关处理的有人。其中,政府公职人员人,包括县人员人,
22、包括县处级人,科级及以下人;企业人员人,包括包工头人,建;企业人员人,包括包工头人,建设、施工单位人,监理单位人。设、施工单位人,监理单位人。给予党纪、政纪处分的政府公职人员和给予党纪、政纪处分的政府公职人员和国有企业人员共人(人被撤国有企业人员共人(人被撤职)。其中,政府公职人员人,职)。其中,政府公职人员人,包括厅局级人、县处级人、科级包括厅局级人、县处级人、科级以下人;企业人员人,包括施以下人;企业人员人,包括施工单位人、设计单位人、监理单工单位人、设计单位人、监理单位人。位人。由司法机关处理由司法机关处理24人。其中:人。其中:1谢绍华,凤大公路堤溪沱江大桥一号拱圈施工队谢绍华,凤大公
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