晚期癌症患者便秘管理的证据应用课件.ppt

1、姑息照护与症状管理姑息照护定义姑息照护定义v20022002年世界卫生组织年世界卫生组织(WH0)(WH0)将姑息照护定义为：将姑息照护定义为：一种支持性照护方法。一种支持性照护方法。v通过早期识别、积极评估、控制疼痛和缓解其他通过早期识别、积极评估、控制疼痛和缓解其他痛苦症状，如躯体、社会心理和宗教痛苦症状，如躯体、社会心理和宗教(心灵心灵)的困的困扰，来预防和缓解身心痛苦。扰，来预防和缓解身心痛苦。v改善身患进展性疾病患者及其亲属的生活质量。改善身患进展性疾病患者及其亲属的生活质量。该定义强调了以下几方面：该定义强调了以下几方面：v目标：提高生活质量，同时也干预疾病进程目标：提高生活质量，

2、同时也干预疾病进程v照护的对象：患者及其家人照护的对象：患者及其家人v服务内容：疼痛和其他症状服务内容：疼痛和其他症状(包括躯体、社会心理和宗包括躯体、社会心理和宗 教等全方位教等全方位)的控制和缓解，而且更重视预防的控制和缓解，而且更重视预防v服务方式是积极的，并且可以用于疾病过程早期，也可服务方式是积极的，并且可以用于疾病过程早期，也可以和其他延长生命的治疗，如放疗、化疗等联合运用，而以和其他延长生命的治疗，如放疗、化疗等联合运用，而不是接受姑息照护就必须放弃根治性治疗不是接受姑息照护就必须放弃根治性治疗v全面提供支持，以帮助患者尽可能以积极的态度活着，全面提供支持，以帮助患者尽可能以积极

3、的态度活着，直到死亡，亲人能正确看待患者的疾病过程和离世直到死亡，亲人能正确看待患者的疾病过程和离世v承认濒死是一个正常过程，既不刻意加速死亡，也不拖承认濒死是一个正常过程，既不刻意加速死亡，也不拖延死亡。延死亡。积极治疗姑息治疗死亡姑息治疗痊愈姑息治疗痊愈延长生命延长生命 悲伤悲伤关怀关怀姑息治疗姑息治疗 诊断 疾病 死亡 WHOWHO推荐的姑息推荐的姑息照护模式照护模式 1 World Health Organization.Definition of Palliative CareZ.2002.2010 姑息姑息照护照护（Palliative carePalliative care）：）

4、：当患者和家属面临威胁生命的疾病时，通过早期识别、评当患者和家属面临威胁生命的疾病时，通过早期识别、评估及处理患者的疼痛和其它生理、心理和心灵的问题，从而估及处理患者的疼痛和其它生理、心理和心灵的问题，从而预防和减轻患者和家属的痛苦，最终达到提高患者和家属生预防和减轻患者和家属的痛苦，最终达到提高患者和家属生活质量的一种方法活质量的一种方法。4姑息照护与临终关怀的联系姑息照护与临终关怀的联系v 临终关怀临终关怀(Hospice Care)至今无统一定义至今无统一定义v 临终关怀对于生存期大于临终关怀对于生存期大于1年、很难估计临终期或不愿将年、很难估计临终期或不愿将自身归入临终期的患者无法享受

5、这一类服务。自身归入临终期的患者无法享受这一类服务。v 姑息照护主要服务对象是癌症患者及其家属姑息照护主要服务对象是癌症患者及其家属v 一些发达国家将患艾滋病、运动神经元疾病或联合退行一些发达国家将患艾滋病、运动神经元疾病或联合退行性神经疾病的患者性神经疾病的患者(这些患者躯体症状不断恶化、社会心这些患者躯体症状不断恶化、社会心理痛苦的危险性增加、社会歧视和晚期疾病病程相对较理痛苦的危险性增加、社会歧视和晚期疾病病程相对较短短)也纳人也纳人姑息照护的服务范围姑息照护的服务范围。v 与临终关怀相比，姑息照护对预期生存期没有特别严格与临终关怀相比，姑息照护对预期生存期没有特别严格的限制，从诊断为不

6、可治愈疾病开始到生命垂危，只要的限制，从诊断为不可治愈疾病开始到生命垂危，只要愿意接受姑息照护，随时均可以成为姑息照护的对象。愿意接受姑息照护，随时均可以成为姑息照护的对象。因此，因此，受益患者潜在群体更大受益患者潜在群体更大。姑息照护与临终关怀的联系姑息照护与临终关怀的联系v 姑息照护肇始于临终关怀，但是不完全等同于后者，后姑息照护肇始于临终关怀，但是不完全等同于后者，后者只是前者的一部分。者只是前者的一部分。v 姑息照护贯穿进展性疾病始终，由前期的姑息照护、患姑息照护贯穿进展性疾病始终，由前期的姑息照护、患者临终阶段的姑息照护者临终阶段的姑息照护(临终关怀临终关怀)及患者死后对家属的及患者

7、死后对家属的的哀伤辅导的哀伤辅导3 3部分形成连续的统一体。部分形成连续的统一体。v 姑息照护与临终关怀在服务提供者、服务内容、姑息照护与临终关怀在服务提供者、服务内容、服务模服务模式方面是类似的式方面是类似的姑息照护的基本原则姑息照护的基本原则1 缓解疼痛及其它不适症状缓解疼痛及其它不适症状2 肯定生命的价值，同时强调死亡是一个正常且自然的过程肯定生命的价值，同时强调死亡是一个正常且自然的过程3 既不加速也不缓解死亡的进程既不加速也不缓解死亡的进程4 为患者提供心理及心灵层面的综合照护为患者提供心理及心灵层面的综合照护5 提供支持系统，帮助患者尽可能的积极生活直至死亡提供支持系统，帮助患者尽

8、可能的积极生活直至死亡6 提供支持系统帮助家属解决各种问题及平稳的度过居丧期提供支持系统帮助家属解决各种问题及平稳的度过居丧期7 采用团队合作满足患者和家属的各种需求，包括丧葬咨询采用团队合作满足患者和家属的各种需求，包括丧葬咨询8 改善生活质量及可能影响疾病的进程改善生活质量及可能影响疾病的进程9 与各种延长生命的积极治疗措施相结合，开展于疾病发展的早期，包括姑与各种延长生命的积极治疗措施相结合，开展于疾病发展的早期，包括姑息照护接受度的调查及各种临床并发症的处理息照护接受度的调查及各种临床并发症的处理World Health Organization.Definition of Palli

9、ative CareZ.2002.2010.姑息照护的多学科团队姑息照护的多学科团队姑息照护专业医生社会工作者心理医生姑息照护专业护士护工葬礼指导者药剂师营养师理疗师志愿者法律顾问或宗教人士丧亲指导者携手志愿者为患者打造温馨舒适的病房环境携手志愿者为患者打造温馨舒适的病房环境患者病房过生日 医院情暖患者心 人性化服务人性化服务 始终真诚以对始终真诚以对 只为在他们的人生中留下一个只为在他们的人生中留下一个微笑微笑、一缕一缕阳光阳光。“沐浴阳光沐浴阳光 感受温暖感受温暖”“守护天使，临终关爱守护天使，临终关爱”的生命关怀志愿者团队的生命关怀志愿者团队由我院以由我院以“社区社区-医院医院-社会社会

10、”合作的新模式与合作的新模式与“手牵手生命关爱中心手牵手生命关爱中心”组织联手策划、建立组织联手策划、建立温温暖暖的的陪陪伴伴节日的祝福节日的祝福晚期癌症病人的主要症状晚期癌症病人的主要症状 恶心、呕吐恶心、呕吐疲乏疲乏便秘便秘疼痛疼痛呼吸困难和气促呼吸困难和气促15234v准确评估症状和功能准确评估症状和功能是姑息照护症状控制中重要的一环，是姑息照护症状控制中重要的一环，对制定针对性的照护计划和实施干预有重要的意义。对制定针对性的照护计划和实施干预有重要的意义。晚期癌症患者便秘的评估和管理晚期癌症患者便秘的评估和管理 一项最佳实践项目一项最佳实践项目JBIJBI循证卫生保健模式循证卫生保健模

11、式循证护理实践的步骤循证护理实践的步骤汇报提纲汇报提纲v背景意义背景意义v问题目的问题目的v审查方法审查方法v审查结果审查结果v讨论建议讨论建议 背景及意义背景及意义v便秘对于晚期癌症患者来说是最常见的症便秘对于晚期癌症患者来说是最常见的症状之一。状之一。v便秘的特征为排便次数减少，粪便干硬和便秘的特征为排便次数减少，粪便干硬和(或或)排便困难。排便困难。排便次数减少是指每周排便少于排便次数减少是指每周排便少于3次。次。排便困难包括排便费力、大便不尽感、粪便干排便困难包括排便费力、大便不尽感、粪便干结（硬便）、大便时间延长、需手法辅助排便结（硬便）、大便时间延长、需手法辅助排便等。等。v调查显

12、示，在进展性疾病的患者中，便秘的发生率为调查显示，在进展性疾病的患者中，便秘的发生率为32%87%32%87%v在晚期癌症患者中，便秘的发生率可能高达在晚期癌症患者中，便秘的发生率可能高达60%60%，同，同时使用阿片类药物的患者会增加到时使用阿片类药物的患者会增加到87%87%便秘会产生严重的后果，包括厌食、恶心、呕吐、便秘会产生严重的后果，包括厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹部不适、粪便嵌塞、肠梗阻、甚至谵妄。腹胀、腹部不适、粪便嵌塞、肠梗阻、甚至谵妄。在心理方面，便秘会增加患者及其家属（特别是照在心理方面，便秘会增加患者及其家属（特别是照顾者）的焦虑和痛苦。顾者）的焦虑和痛苦。便秘还会增加患者

13、药物治疗和看护照料方面的花费，便秘还会增加患者药物治疗和看护照料方面的花费，从而给患者带来经济负担。从而给患者带来经济负担。背景及意义背景及意义 背景及意义背景及意义v姑息护士在晚期癌症患者便秘的评估和姑息护士在晚期癌症患者便秘的评估和管理中起着重要的作用。管理中起着重要的作用。v必须使用基于循证的干预措施，许多药必须使用基于循证的干预措施，许多药物及非药物的相关措施对于管理便秘症物及非药物的相关措施对于管理便秘症状是十分有用的。状是十分有用的。v证据显示，对于晚期癌症病人和照顾者证据显示，对于晚期癌症病人和照顾者来说来说,足够的便秘预防知识和技能是需要足够的便秘预防知识和技能是需要的，它可以

14、改善病人的生活质量。的，它可以改善病人的生活质量。v然而，在我们病房。然而，在我们病房。护士没有专门的评估便秘的工具护士没有专门的评估便秘的工具 缺乏专业的便秘管理指南缺乏专业的便秘管理指南 审查问题审查问题v晚期癌症患者便秘评估和管晚期癌症患者便秘评估和管理的最佳证据是什么？理的最佳证据是什么？审查目的审查目的 本次质量审查的目的在于将晚期癌症患者便本次质量审查的目的在于将晚期癌症患者便秘预防和管理方面的最佳证据应用于临床实秘预防和管理方面的最佳证据应用于临床实践以提高护理质量践以提高护理质量具体目标具体目标 v促进基于最佳证据的护理实践的实施促进基于最佳证据的护理实践的实施v识别导致便秘的

15、风险因素识别导致便秘的风险因素v早期识别患者便秘早期识别患者便秘v增加护士、患者和照顾者对便秘预防和治疗的增加护士、患者和照顾者对便秘预防和治疗的知识知识v建立便秘管理的护理常规建立便秘管理的护理常规JBI-PACES 确定审查 问题基线审查构建审查小组确定审查标准选择审查场所确定数据收集方法进行基线审查护理流程再造将证据整合到护理实践中第二轮审查多轮审查提高护理质量分析将证据应用到护理实践中去的障碍、行动策略及可用资源审查方法审查方法 整个项目分为三个步骤整个项目分为三个步骤 具体时间：从具体时间：从20152015-6-1-6-1至至20152015-9-27-9-27 根据根据JBI-P

16、ACESJBI-PACES和和JBI-GRIP JBI-GRIP ProgramProgram审查方法审查方法阶段阶段1 1：基线审查：基线审查阶段阶段2 2：证据整合到护理实践：证据整合到护理实践阶段阶段3 3：第：第2 2次审查次审查GRIPJBI-PACES审查方法审查方法阶段阶段1-1-基线审查基线审查建立审查小组建立审查小组确定审查标准确定审查标准选择审查场所选择审查场所确定每一项审查标准的资料收集方法确定每一项审查标准的资料收集方法执行基线审查执行基线审查审查小组审查小组组员组员职称职称职位职位职责职责黄喆黄喆主管护师主管护师护士长护士长项目负责人、培训、策划，进程控制与项目负责人

17、、培训、策划，进程控制与推进、资料分析和报告撰写推进、资料分析和报告撰写陈春雁陈春雁护师护师带教带教教育项目实施与监督，负责医护、护士教育项目实施与监督，负责医护、护士之间的沟通、资料收集之间的沟通、资料收集刘金凤刘金凤护师护师辅助带教辅助带教数据收集数据收集刘晓霞刘晓霞护师护师辅助带教辅助带教数据收集数据收集王洁莲王洁莲护师护师责任护士责任护士数据收集数据收集获取证据和审查标准获取证据和审查标准JBI COnNECT+Clinical Online Network of Evidencefor Care and Therapeutics循证照护和治疗临床在线网络http:/www.joann

18、abriggs.edu.au/获取证据和审查标准获取证据和审查标准获取证据和审查标准获取证据和审查标准CHARACTERISTICS OF THE EVIDENCE:This summary is based on a structured search of the literature and selected evidence-based health care databases.The evidence in this summary is from:An evidence-based guideline developed by European Consensus Group o

19、n Constipation in Palliative Care.1An evidence-based guideline developed by Canadian Consensus Development Group for Constipation in Patients with Advanced Progressive Illness.2A time-series study,including 475 patients.3A Cochrane systematic review,including 7 studies.4 BEST PRACTICE RECOMMENDATION

20、S:A comprehensive assessment is required to accurately diagnose the presence and potential causes of constipation in patients in palliative care.The comprehensive assessment includes a thorough history and physical examination,a variety of constipation assessment scales and a digital rectal examinat

21、ion for exclusion of fecal impaction.(Grade B)Ongoing education of the patient and caregiver is an essential component of constipation prevention.(Grade B)Prophylactic laxatives should always be considered when commencing opioid therapy.(Grade B)Oral laxatives may be effective for the management of

22、constipation in palliative care patients.(Grade B)REFERENCES:(delete as applicable)1.Larkin PJ,Sykes NP,Centeno C,Ellershaw JE,Elsner F,Eugene B,et al;European Consensus Group on Constipation in Palliative Care.The management of constipation in palliative care:clinical practice recommendations.Palli

23、at Med.2008 Oct;22(7):796-807.(Level 5)2.Librach SL,Bouvette M,De Angelis C,Farley J,Oneschuk D,Pereira JL,et al;Canadian Consensus Development Group for Constipation in Patients with Advanced Progressive Illness.Consensus recommendations for the management of constipation in patients with advanced,

24、progressiveillness.J Pain Symptom Manage.2010 Nov;40(5):761-73.(Level 5)3.Goodman M,Low J,Wilkinson S.Constipation management in palliative care:a survey of practices in the United kingdom.J Pain Symptom Manage.2005 Mar;29(3):238-44.(Level 3)4.Candy B,Jones L,Goodman ML,Drake R,Tookman A.Laxatives o

25、r methylnaltrexone for the management of constipation in palliative care patients.Cochrane Database of Systematic Reviews 2011,Issue 1.(Level 1)证据的特征证据的特征最佳证据推荐最佳证据推荐获取证据和审查标准获取证据和审查标准审查标准审查标准问题？问题？这些审查标准是这些审查标准是怎么制定的？来怎么制定的？来源于哪些证据？源于哪些证据？条目条目审查标准审查标准1对于疑似便秘的患者给予全面的病史和体格检查,一个通过验证的便秘评估工具及直肠检查2对病人和照顾

26、者提供预防便秘的继续教育3一旦在筛查时发现便秘，应立即执行非药物治疗策略4基于便秘管理的治疗方案选择5对于使用阿片类药物的患者提供预防性泻药治疗审查标准审查标准证据1：A comprehensive assessment is required to accurately diagnose the presence and potential causes of constipation in patients in palliative care.The comprehensive assessment includes a thorough history and physical exa

27、mination,a variety of constipation assessment scales and a digital rectal examination for exclusion of fecal impaction.(Grade B)标准标准1 1：对于疑似便秘的患者给予全面的病史和体格检对于疑似便秘的患者给予全面的病史和体格检 查查,一个通过验证的便秘评估工具及直肠检查。一个通过验证的便秘评估工具及直肠检查。审查标准审查标准证据2：Ongoing education of the patient and caregiver is an essential compone

28、nt of constipation prevention.(Grade B)标准标准2 2：对病人和照顾者提供预防便秘的继续教育。对病人和照顾者提供预防便秘的继续教育。审查标准审查标准证据3：Non-pharmacological strategies in the management of constipation are essential while the use of pharmacological agents.(Level 5)标准标准3 3：一旦在筛查时发现便秘，应立即执行非药物治一旦在筛查时发现便秘，应立即执行非药物治 疗策略疗策略审查标准审查标准证据4：An evide

29、nce-based guideline recommended the combination of a softener and a stimulant first treatment with oral laxative as first line treatment,and rectal suppository and enema and the use of a peripherally specific opioid antagonist are provided for patients as second line treatment.(Level 5)标准标准4 4：基于便秘管

30、理的治疗方案选择。基于便秘管理的治疗方案选择。审查标准审查标准证据5：Prophylactic laxatives should always be considered when commencing opioid therapy.(Grade B)标准标准5 5：对于使用阿片类药物的患者提供预防性泻药治疗。对于使用阿片类药物的患者提供预防性泻药治疗。审查机构审查机构v 复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院 床位：床位：12151215 住院病人：住院病人：52,00052,000 姑息照护病房姑息照护病房 床位：床位：1212张张 护士：护士：1 17 7人人 年收治晚期癌症病人：年收

31、治晚期癌症病人：330330人次人次 （其中近（其中近50%50%的患者遭受着便秘痛的患者遭受着便秘痛苦，而其中苦，而其中30%30%的患者使用阿片类药物）的患者使用阿片类药物）资料收集方法资料收集方法审查标准审查标准1 1：对于疑似便秘的患者给予全面的病史和对于疑似便秘的患者给予全面的病史和 体格检查体格检查,一个通过验证的便秘评估工具一个通过验证的便秘评估工具 及直肠检查。及直肠检查。回顾病史回顾病史护士访谈护士访谈明确护士是否接受过如何评估便秘，病史记明确护士是否接受过如何评估便秘，病史记 录的内容及如何进行体格检查录的内容及如何进行体格检查知识查检知识查检了解护士便秘知识掌握的情况了解

32、护士便秘知识掌握的情况1010题题,=4,=4题选题选“否否”，不合格，不合格知识问卷知识问卷自行设计，自行设计，共共7 7题，题，总分总分6060分分资料收集方法资料收集方法资料收集方法资料收集方法审查标准审查标准2 2：对病人和照顾者提供预防便秘知识的继对病人和照顾者提供预防便秘知识的继 续教育。续教育。审查标准审查标准3 3：一旦在筛查时发现便秘，应立即执行非一旦在筛查时发现便秘，应立即执行非 药物治疗策略药物治疗策略病人及家属访谈病人及家属访谈明确患者及家属是否接受过便秘预防及非药物明确患者及家属是否接受过便秘预防及非药物治疗的教育和指导治疗的教育和指导知识查检知识查检 8 8题题,=

33、2,=2题选题选“否否”，不接受，不接受知识问卷知识问卷自行设计，包括自行设计，包括2020个条目个条目，答对一题得答对一题得1 1分，分，总分总分2020分分每个条目回答每个条目回答“是是”、“否否”或或“不清楚不清楚”现况调查现况调查资料收集方法资料收集方法审查标准审查标准4 4：基于便秘管理的治疗方案选择。基于便秘管理的治疗方案选择。审查标准审查标准5 5：对于使用阿片类药物的患者提供对于使用阿片类药物的患者提供 预防性泻药治疗。预防性泻药治疗。病史及护理记录回顾病史及护理记录回顾资料收集方法资料收集方法审查标准审查标准审查工具审查工具判断判断1、A thorough history a

34、nd physical examination,a validated constipation assessment and a rectal examination are conducted for the patient suspected constipation.对于疑似便秘的患者给予全面的病史和体格检查对于疑似便秘的患者给予全面的病史和体格检查,一个通过一个通过 验证的便秘评估工具及直肠检查验证的便秘评估工具及直肠检查护士评估：是否有合适的便秘评估工具？护士评估：是否有合适的便秘评估工具？有无对便秘的高危患者进行全面的病史有无对便秘的高危患者进行全面的病史询问及体格检查？询问及体

35、格检查？方法：护士自评方法：护士自评+回顾病史回顾病史YesNoNA2、Ongoing education of the patient and caregiver is provided focusing on constipation prevention.对病人和照顾者提供预防便秘的继续教育对病人和照顾者提供预防便秘的继续教育病人和照顾者评估：护士是否教过您预病人和照顾者评估：护士是否教过您预防便秘的相关知识？防便秘的相关知识？方法：问卷方法：问卷+现场评估现场评估YesNoNA3、A non-pharmacological strategy is performed once cons

36、tipation found by screening.一旦在筛查时发现便秘，应立即执行非药物治疗策略一旦在筛查时发现便秘，应立即执行非药物治疗策略患者评估：护士是否每天对患者的排便患者评估：护士是否每天对患者的排便情况进行评估？一旦发现便秘，有无非情况进行评估？一旦发现便秘，有无非药物治疗策略药物治疗策略方法：问卷方法：问卷+现场评估现场评估YesNoNA4、The treatment based on the management algorithm is provided if required.基于便秘管理的治疗方案选择基于便秘管理的治疗方案选择护士评估：是否有针对便秘的药物治疗护士评

37、估：是否有针对便秘的药物治疗措施，是否选择合适的药物措施，是否选择合适的药物方法：查阅医嘱，护理记录方法：查阅医嘱，护理记录YesNoNA5、Prophylactic laxative therapy is provided for patients prescribed opioids.对于使用阿片类药物的患者提供预防性泻药治疗。对于使用阿片类药物的患者提供预防性泻药治疗。护士评估：是否对于使用阿片类药物的护士评估：是否对于使用阿片类药物的患者提供的预防性泻药患者提供的预防性泻药方法：病史回顾方法：病史回顾YesNoNAv5 5周周内完成基线审查内完成基线审查（2015-6-1 to 201

38、5-7-52015-6-1 to 2015-7-5）v3030名名患者和患者和1717名护士名护士v采用采用记录单记录单收集基线审查资料收集基线审查资料v3030份知识调查问卷和评估表份知识调查问卷和评估表v计算最佳实践的依从性计算最佳实践的依从性基线审查基线审查审查标准审查标准基线审查基线审查YNNA1、对于疑似便秘的患者给予全面的病史和体格检查、对于疑似便秘的患者给予全面的病史和体格检查,一个通一个通过验证的便秘评估工具及直肠检查。过验证的便秘评估工具及直肠检查。03002、对病人和照顾者提供预防便秘的继续教育。、对病人和照顾者提供预防便秘的继续教育。111903、一旦在筛查时发现便秘，应

39、立即执行非药物治疗策略。、一旦在筛查时发现便秘，应立即执行非药物治疗策略。03004、基于便秘管理的治疗方案选择、基于便秘管理的治疗方案选择03005、对于使用阿片类药物的患者提供预防性泻药治疗。、对于使用阿片类药物的患者提供预防性泻药治疗。520基线审查基线审查基线审查中，没有一种科学的针对患者的便秘筛查工具。也并没有规定对疑似便秘的患者了解病史和进行全面的体格检查。在基线时，所有的患者和照护者都认为他们接受过便秘预防知识的教育。但是仅有53%的患者和照护者通过了关于是否接受有效教育的测试。患者平均分及照护者的平均分为10.7（总分为20分）额外增加了关于护士便秘知识的测试，病区护士基础知识

40、的平均分为22分（总分60分，36分及格）由于不存在科学的便秘评估工具，就无法得知谁存在风险，也就不能得知哪些患者应该接受非药物及药物治疗策略。所有样本在“非药物治疗策略”和“药物治疗策略”这两项均为“否”基线调查中，7名使用阿片类药物患者中仅5名患者提供了预防性泻药的治疗 审查实践 环节1 实践变革2 评审证据应用后的效果3审查方法审查方法最佳实证的应用最佳实证的应用v共包括共包括7 7周周2015-7-6 to 2015-8-232015-7-6 to 2015-8-23v临床审核小组会议及前期准备临床审核小组会议及前期准备:2:2周周v基线审查结果分析基线审查结果分析v讨论实证应用过程中

41、可能遇到的障碍讨论实证应用过程中可能遇到的障碍v讨论并决定解决的办法讨论并决定解决的办法v获取可利用的资源帮助临床实证的应用获取可利用的资源帮助临床实证的应用vGRIP（get the research into practice）过程过程:5:5周周阶段2-GRIP 最佳证据的设计与实施最佳证据的设计与实施:2015-7-6至至2015-8-23（7周）周）障碍障碍1没有有效的便秘评估工具没有有效的便秘评估工具2护士缺乏缺乏病史及体格检查的技巧护士缺乏缺乏病史及体格检查的技巧3护理人员缺乏便秘预防及管理的知识护理人员缺乏便秘预防及管理的知识4病人和家属缺乏便秘预防和管理相关知识病人和家属缺乏

42、便秘预防和管理相关知识5发现患者便秘没有及时汇报发现患者便秘没有及时汇报6对使用阿片类药物的患者未预防性使用泻药对使用阿片类药物的患者未预防性使用泻药GRIP策略策略对策：对策：1 1、文献文献回顾回顾，试图找到一个有效的工具，试图找到一个有效的工具 障碍障碍1-1-没有有效的便秘评估工具没有有效的便秘评估工具资源资源:1、Norgine Risk Assessment Tool for Constipation 2、Constipation Assessment Scale(CAS)3、Bristol Stool Form Scale（BSFS）结果：结果：1 1、所有患者在入院时接受所有患

43、者在入院时接受便秘风险因素便秘风险因素评估评估 2 2、护士教会病人使用、护士教会病人使用CASCAS评估表进行自评评估表进行自评 3 3、护士每天记录患者排便次数和性状、护士每天记录患者排便次数和性状 4 4、护士能根据、护士能根据BSFSBSFS评估表指导患者使用泻药评估表指导患者使用泻药GRIP策略策略对策：对策：1 1、所有护士接受培训、所有护士接受培训 2 2、查阅文献，设计表格、查阅文献，设计表格 3 3、操作演示及考核、操作演示及考核 3 3、拍摄体格检查视频、拍摄体格检查视频障碍障碍2-2-护士缺乏病史及体格检查的技巧护士缺乏病史及体格检查的技巧资源资源:1、Practice

44、guidelines for the management of constipation in adults.2、Palliative care nursing-a guide to practice.结果：结果：1 1、护士掌握体格检查方法、护士掌握体格检查方法 2 2、完整的病史记录、完整的病史记录GRIP策略策略对策：对策：1 1、护士小组培训、护士小组培训 2 2、发放培训资料、发放培训资料 3 3、个别培训、个别培训障碍障碍3-3-护理人员缺乏便秘预防及管理的知识护理人员缺乏便秘预防及管理的知识资源资源:1:1、PPTPPT课件课件 2 2、知识问卷、知识问卷结果：结果：1 1、所

45、有护士参加课程所有护士参加课程 2 2、所有护士通过测试所有护士通过测试课件和课后测试课件和课后测试GRIP策略策略对策：对策：1 1、健康教育、健康教育 2 2、制作宣传册、制作宣传册 3 3、入、入院后一周知识院后一周知识调查调查障碍障碍4-4-病人和家属缺乏便秘预防和管理相关知识病人和家属缺乏便秘预防和管理相关知识资源资源:1 1、1 1份份1313页的教育手册页的教育手册 2 2、接受过培训的护士接受过培训的护士 3 3、病人和家属接受便秘知识宣教的查检、病人和家属接受便秘知识宣教的查检 表表 4 4、知识调查、知识调查结果：结果：1 1、所有病人及家属接受知识宣教、所有病人及家属接受

46、知识宣教 2 2、病人及家属、病人及家属的知识增加的知识增加宣传册宣传册知识调查知识调查GRIP策略策略对策：对策：1 1、与医生沟通、与医生沟通 2 2、建立报告机制、建立报告机制 障碍障碍5-5-发现患者便秘没有及时汇报发现患者便秘没有及时汇报资源资源:1 1、医生支持、医生支持 2 2、记录文书、记录文书结果：结果：1 1、一旦监测到患者发生便秘，立、一旦监测到患者发生便秘，立 即报告医生，采取措施即报告医生，采取措施GRIP策略策略对策：对策：1 1、主班护士审核医嘱时提醒医生开药、主班护士审核医嘱时提醒医生开药 2 2、责任制护士进行护理记录、责任制护士进行护理记录障碍障碍6-6-对

47、使用阿片类药物的患者未预防性使用泻药对使用阿片类药物的患者未预防性使用泻药资源资源:1 1、阿片类药物使用登记本阿片类药物使用登记本 2 2、健康教育临床路径表、健康教育临床路径表 3 3、护理记录、护理记录结果：结果：1 1、所有使用阿片类药物的患者均、所有使用阿片类药物的患者均 开具缓泻药开具缓泻药 2 2、护士在护士在用药指导用药指导上有很好的表现上有很好的表现审查方法审查方法阶段阶段1 1：基线审查：基线审查阶段阶段2 2：证据整合到护理实践：证据整合到护理实践阶段阶段3 3：第：第2 2次审查次审查GRIPJBI-PACES实施最佳实践后审查实施最佳实践后审查v共包括共包括5 5周周

48、2015-8-24 to 2015-9-272015-8-24 to 2015-9-27v方法同基线审查方法同基线审查v3030名名患者和患者和1616名护士名护士v3030份知识调查问卷和评估表份知识调查问卷和评估表审查结果审查结果表表1 1：5 5条审查标准前条审查标准前-后审查结果比较后审查结果比较审查结果审查结果标准标准1:1:对疑似便秘的患者进行全面的病史及体格检对疑似便秘的患者进行全面的病史及体格检查，使用有效的评估工具及直肠指检查，使用有效的评估工具及直肠指检 所有所有3030名患者均接受了便秘危险因素及严重程度的评估名患者均接受了便秘危险因素及严重程度的评估(100%)(100

49、%)对所有便秘高危风险的患者（对所有便秘高危风险的患者（1919名）均收集了病史，给予名）均收集了病史，给予全面的体格检查。全面的体格检查。100%100%护士接受了便秘相关知识的学习。护士接受了便秘相关知识的学习。护士对便秘知识的掌握从平均分护士对便秘知识的掌握从平均分2222分至培训后的分至培训后的57.857.8分分审查结果审查结果标准标准2 2:对病人和照顾者提供预防便秘的继续教育对病人和照顾者提供预防便秘的继续教育所有所有3030名患者及家属均接受了预防便秘的知识宣教名患者及家属均接受了预防便秘的知识宣教(100%)(100%)病人及家属便秘预防和管理知识调查病人及家属便秘预防和管理

50、知识调查 审查前后：审查前后：10.7-16.210.7-16.2 (提高了提高了51.4%)51.4%)标准标准3 3：一旦在筛查时发现便秘，应立即执行非药：一旦在筛查时发现便秘，应立即执行非药 物治疗策略物治疗策略2828名患者接受了非药物治疗策略（名患者接受了非药物治疗策略（93%93%）审查结果审查结果标准标准4 4:基于便秘管理的治疗方案选择。基于便秘管理的治疗方案选择。2929名患者（名患者（97%97%）接受了便秘的治疗）接受了便秘的治疗标准标准5 5：对于使用阿片类药物的患者提供预防性泻：对于使用阿片类药物的患者提供预防性泻药治疗。药治疗。7 7名使用阿片类药物的患者同时提供了