神经系统疾病与预防接种课件(PPT 77页).pptx
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1、Neurology DepartmentHangzhou Children Hospital神经系统疾病与预防接种杭州市儿童医院李光乾第1页,共77页。内 容预防接种相关的常见神经系统疾病 惊厥和癫癎 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 格林-巴利综合征 急性播散性脑脊髓炎结 语第2页,共77页。内 容预防接种相关的常见神经系统疾病 惊厥和癫癎 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 格林-巴利综合征 急性播散性脑脊髓炎结 语第3页,共77页。概 述接种疫苗是预防和控制传染病的最有效办法,但像其他治疗方法一样,使用疫苗时或多或少都有可能产生异常反应一般而言,神经系统(NS)异常反应可表现为头痛、眩晕、躁动不安、惊厥、
2、瘫痪、脑脊髓病变等,有的患儿可能留下后遗症疫苗接种后发生的身体不适,究竟是否源于疫苗所导致,还是其他疾病导致,往往很难判断第4页,共77页。概 述1998 年,柳叶刀杂志发表一篇证明麻腮风疫苗与孤独症相关的文章。该文发表后,英国的疫苗接种率陡然下降,随之麻疹病例数量快速上升然而,由世界著名科学家组成的权威组织研究小组得出结论认为,联合接种麻疹、腮腺炎和风疹疫苗与孤独症并无关联因此,2010.02.09 柳叶刀杂志声明正式撤销这篇文章Lancet,2010,2(2).Early Online Publicationdoi:10.1016/S0140-6736(10)60175-7 第5页,共77
3、页。概 述疫苗接种产生NS异常反应的机制可包括3 种:免疫过敏反应、疫苗直接侵害、疫苗毒性反应免疫过敏反应是疫苗导致NS异常反应最常见原因,可侵犯中枢神经系统(CNS)和周围神经系统,导致脑病变、脑炎、脑脊髓炎、多发性神经根神经炎、急性横贯性脊髓炎、颅神经病变、视神经炎和多发性硬化等虽然疫苗不同,但经由免疫过敏反应侵犯NS产生的病变则可能相同Pediatrics,2003,111:653-659.第6页,共77页。概 述最常见的疫苗包括狂犬病疫苗、牛痘、黄热病疫苗和流行性感冒疫苗等,少见但可发生上述疾病的疫苗还包括风疹疫苗、麻疹疫苗、乙型脑炎疫苗、腮腺炎疫苗等活疫苗可由疫苗菌株直接侵害NS,临
4、床症状因疫苗不同而不同,其发生率较免疫过敏反应少Lancet,1993,341:979-982.第7页,共77页。内 容预防接种相关的常见神经系统疾病 惊厥和癫癎 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 格林-巴利综合征 急性播散性脑脊髓炎结 语第8页,共77页。惊 厥惊厥是儿科常见急症,是各种原因导致脑神经细胞异常放电,继而出现全身性或局灶性的肌肉呈强直性或阵挛性抽搐,常伴意识障碍惊厥发作可作为多种急性疾病的一个症状出现,如热性惊厥(Febrile Seizure,FS)、脑膜炎、脑炎、各种脑病等均可伴发惊厥,可随原发病好转而消失第9页,共77页。惊厥的常见病因有 热无 热颅内病变脑膜炎颅脑损伤脑炎颅脑发
5、育畸形脑脓肿颅内肿瘤脑寄生虫病癫癎颅外病变热性惊厥代谢性感染中毒性脑病中毒第10页,共77页。第11页,共77页。热性惊厥定义FS的定义尚未完全统一,多数学者采用的定义是:初次惊厥发作在6月龄至5岁,在上呼吸道感染或其他疾病的初期,体温在38以上时突然出现惊厥,排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常,既往没有无热惊厥史1美国儿科协会2011年的标准 FS发热24小时内(肛温38.5,腋温38)出现的惊厥发作,无CNS感染证据及导致惊厥的其他原因,既往也没有无热惊厥病史21 小儿神经系统疾病M北京:人民卫生出版社,2002:424-4342 Pediatrics,201l,127(2):
6、389-394第12页,共77页。热性惊厥病因FS的发病原因至今尚不清楚,但公认本病与高热、年龄、感染及遗传等因素有密切关系FS的发病年龄是感染的多发年龄有学者认为:原有脑损伤可能是FS的重要发病机理第13页,共77页。热性惊厥诱发因素诱发因素(环境因素)在特定年龄阶段因感染、发热诱发 感染和发热 病毒感染:86%的 FS与病毒感染引起的发热有关 人类6型单纯疱疹病毒感染尤易引起反复FS发作?细菌感染:较少见 预防接种:极少数。主要见于白百破、麻疹预防注射37天内;文献报道,大约5.9的2 岁以下FS患儿与接种此疫苗有关Lancet,1993,341:979-982.第14页,共77页。热性惊
7、厥临床表现体温一般在38.5 以上,发生惊厥多在发热开始12小时之内、体温骤升之时多数为全身强直-阵挛或阵挛性发作,少数为强直性发作或失张力发作或局灶性发作多数发作历时短暂,一次热程中多仅有1次发作无CNS病变,预后良好,不留后遗症要与脑炎、脑膜炎、感染中毒性脑病等感染性疾病,以及癫癎等发作性疾病鉴别第15页,共77页。热性惊厥分类单纯性FS(SFS)复杂性FS(CFS)发病率FS中80%FS中20%首发年龄多在6月3岁,6岁后罕见各年龄,可6岁发作时间、体温大多于病初体温骤升时(体温39oC)可为低热(体温15min,尤其30min)。留异常神经征。预后好。继发癫癎少继发癫癎发生率高第16页
8、,共77页。热性惊厥治疗和预防FS的治疗分为 急性发作期治疗 间歇性预防治疗 长期预防治疗需根据患儿个体情况和家长意愿进行综合评估与选择第17页,共77页。热性惊厥急性发作期的治疗大多数SFS呈短暂的单次发作,持续时间一般13 min,不必急于止惊药物治疗保持环境安静,禁止喂水或喂物,保持呼吸道通畅,防止跌落或受伤勿刺激患儿,切忌掐人中、撬开牙关、按压或摇晃患儿导致进一步伤害抽搐时分泌物较多,可让患儿头偏向一侧或侧卧位,清理口鼻腔分泌物,避免窒息监测生命体征、保证正常心肺功能,必要时吸氧,建立静脉通路第18页,共77页。热性惊厥急性发作期的治疗若惊厥发作持续5 min,则需要尽快使用药物止惊静
9、脉缓注地西泮 0.3 mg/kg(婴儿5 mg/次,儿童 10 mg/次),速度12 mg min,起效快,但作用时间短,是一线止惊剂如难以立即建立静脉通路,咪达唑仑 0.3 mg/kg(10 mg次)肌注或10%水合氯醛溶液0.5 ml/kg灌肠也可满意发挥止惊效果对于惊厥持续状态(30 min)的病例,需要静脉用药积极止惊,并密切监护发作后状态,积极退热,寻找并处理发热和惊厥的原因Epilepsy Curr,2016,16(1):48-61.第19页,共77页。热性惊厥间歇性预防治疗指征:短时间内频繁惊厥发作(6个月内3次或1年内4次)发生惊厥持续状态,需止惊药物治疗才能终止发作者在发热2
10、4 h内,每8 h口服地西泮0.3 mg/kg;或氯硝西泮0.10.2 mg/(kgd),每日1次口服,大多可有效防止惊厥发生1中华实用儿科临床杂志,2016,54(10):723-728.2Ann Clin Transl Neurol,2014,1(3):171-179.第20页,共77页。热性惊厥长期预防治疗SFS远期预后良好,不推荐长期抗癫癎药物治疗CFS、惊厥持续状态等具有复发或存在继发癫癎高风险的患儿,可考虑长期抗癫癎治疗用药前与监护人充分沟通,告知可能的疗效和不良反应虽然研究证实长期口服苯巴比妥与丙戊酸对防止FS复发有效,但临床应权衡其利益与药物不良反应的风险1中华实用儿科临床杂志
11、,2016,54(10):723-728.2Ann Clin Transl Neurol,2014,1(3):171-179.第21页,共77页。癫癎-基本概念惊厥(convulsion)是脑细胞突然异常放电所导致的不自主的全身或局灶肌肉抽搐 是一种临床症状;可能由于癫癎所致癫癎发作(epileptic seizure)是指脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的由不同症状和体征组成的短暂性临床表现 可为惊厥性或非惊厥性第22页,共77页。癫癎-基本概念按照有无急性诱因,癫癎发作大体上可分为诱发性发作和非诱发性发作 诱发性发作最常见于CNS疾病(感染/中风等)或全身系统性疾病(血糖异常/电解质
12、紊乱/中毒/发热等)的急性期,是一种急性症状性发作。这种发作仅代表疾病急性期的一种症状,不意味急性期过后一定反复出现癫癎发作 非诱发性发作则找不到明确的急性诱因。例如,病毒性脑炎急性期出现的癫癎发作是诱发性发作,而脑炎数年后出现的癫癎发作则为非诱发性发作第23页,共77页。2014年ILAE发布癫癎新定义癫癎是一种脑部疾病,符合以下任一情况即可诊断为癫癎:1.至少两次非诱发性(或反射性)发作,间隔24小时2.单次非诱发性(或反射性)发作,以及未来10年内再次发作风险与两次非诱发性发作后再发风险相当(至少60%)3.诊断为癫癎综合征下列情况可认为癫癎不再发作:1.已超过年龄依赖性癫癎综合征诊断年
13、龄2.或至少10年无癫癎发作,且停用抗癫癎药物至少5年患者Fisher RS,et al.Epilepsia.2014;55(4):475-482.第24页,共77页。癫癎-基本概念据WHO估计,全球大约有五千万癫癎患者。国内流行病学资料显示,我国癫癎的患病率在47近年来,国内外学者更重视活动性癫癎的患病率,即在最近某段时间(1年或2年)内仍有发作的癫癎病例数与同期平均人口之比。我国活动性癫癎患病率为4.6,年发病率在30/10万左右。据此估算,我国约有600万左右的活动性癫癎患者同时每年有40万左右新发癫癎患者中国抗癫癎协会.临床诊疗指南 癫癎病分册,2015第25页,共77页。癫癎临床表现
14、由于异常放电的起始部位和传递方式的不同,癫癎发作的临床表现复杂多样,可表现为发作性运动、感觉、自主神经、意识及精神障碍;这些症状可单独存在,或兼而有之2017年,国际抗癫癎联盟(ILAE)推出了新的癫癎发作及癫癎分类,这是继经典的1981年ILAE癫癎发作分类体系,1989年ILAE癫癎综合征分类以及2001年Engel等提出的分类更改建议后的再次大幅度修改,融入了35年来癫癎领域的新进展及新认识,并结合专家和临床医生的意见,可谓革新之作Epilepsia.2017 Apr;58(4):512-521.第26页,共77页。Epilepsia.2017 Apr;58(4):512-521.第27
15、页,共77页。Epilepsia.2017 Apr;58(4):512-521.第28页,共77页。癫癎病因第29页,共77页。癫癎-治疗方法病因治疗积极寻找可治疗的病因 抗癫癎治疗 抗癫癎药物首选 神经外科手术治疗药物难治性癫癎 生酮饮食治疗药物难治性癫癎 免疫治疗某些癫癎脑病,Rasmussen综合征 糖皮质激素:ACTH,甲基泼尼松龙,泼尼松等 IVIG 神经调控治疗包括迷走神经刺激、经颅磁刺激等第30页,共77页。惊厥、癫癎与疫苗很多家长咨询 FS、癫癎患儿能不能接种疫苗?1997年美国国家疫苗接种咨询委员会(ACIP)提出对于已经控制的惊厥或癫癎,或者病情已经稳定的其他神经系统疾病患
16、者可以接种DTP疫苗2013年最新版英格兰公共卫生组织颁布的感染性疾病免疫接种绿皮书(Immunisation against infectious disease,the Green Book)中提到,癫癎本身不是疫苗接种的禁忌症在我国2010年修订的中华人民共和国药典中也将DTP疫苗的接种禁忌证修正为脑病、未控制的癫癎和其他进行性神经系统疾病患者第31页,共77页。惊厥、癫癎与疫苗第32页,共77页。惊厥、癫癎与疫苗第33页,共77页。惊厥、癫癎与疫苗儿童癫癎与接种常规疫苗异常反应研究进展 张梦娜,邹丽萍.中华实用儿科临床杂志,2017,32(8):634-636.第34页,共77页。惊厥
17、、癫癎与疫苗疫苗与FSBarlow 等总结了679942名儿童使用340386剂全细胞百白破疫苗(DTP)及137457剂麻风腮疫苗(MMR)后FS及无热惊厥的发生率。发现接种DTP引起的FS发作风险仅在疫苗接种的当天增加,出现率估计为69/10万,接种MMR引起的FS发作风险在疫苗接种后814d增加,出现率估计为2534/10万,但这些风险均不会遗留长期的不良影响张梦娜,邹丽萍.中华实用儿科临床杂志,2017,32(8):634-636.第35页,共77页。惊厥、癫癎与疫苗疫苗与FS无细胞DTP相比于全细胞DTP引发FS的风险更低。Cody等发现2岁以下儿童无细胞DTP接种2d内FS的发生率
18、为1/19496剂,而全细胞DTP接种2d内FS的发生率为1/2835剂疫苗联合接种会增加FS的风险,如流感疫苗与肺炎疫苗联合接种,流感疫苗与无细胞DTP疫苗联合接种;与麻风腮疫苗和水痘疫苗2种一起接种(MMRV)相比,麻风腮-水痘联合疫苗(MMRV)的发热与惊厥风险增加。但3价流感灭活疫苗和13价肺炎球菌结合疫苗不会提高FS的发生风险张梦娜,邹丽萍.中华实用儿科临床杂志,2017,32(8):634-636.第36页,共77页。惊厥、癫癎与疫苗疫苗与FS疫苗相关的FS预后与非疫苗相关FS相比并无差别Tartof 等总结了3348例FS患者资料,将其分为疫苗相关FS组和非疫苗相关FS组,分析其
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