脑老化与微创麻醉课件.pptx

1、脑老化与微创麻醉脑老化与微创麻醉影响患者预后的最主要因素是影响患者预后的最主要因素是患者本身疾病以及合并症情况患者本身疾病以及合并症情况Anaesthesia 2016,71,138146数据推动麻醉学向围术期医学发展数据推动麻醉学向围术期医学发展重大并发症重大并发症发生率发生率%死亡率死亡率%感染相关性：感染相关性：肺炎2,119,1深部切口感染1,94,5脏器周围感染3,36,7感染性休克2,136,3缺血相关性：缺血相关性：中风0,235,1心肌梗塞0,532,1急性肾衰1,543,7出凝血相关性：出凝血相关性：肺栓塞0,77,7术后出血1,429,9N Engl J Med，2009；

2、361：1368-75麻醉与手术是并发症及死亡推手麻醉与手术是并发症及死亡推手轻微并发症对生存的影响轻微并发症对生存的影响Long-term Consequences of POCD（ISPOCD Group）降低死亡和并发症降低死亡和并发症 促进快速康复促进快速康复老龄化的挑战老龄化的挑战麻醉学科之围术期医学的抓手？麻醉学科之围术期医学的抓手？新时代新目标新时代新目标微创麻醉微创麻醉 麻醉药的两面性：提供手术条件及危险性 麻醉与围术期管理：更多的隐形及显性创伤患者命系自身耐受力和围术期医患者命系自身耐受力和围术期医疗质量（两者均缺疗质量（两者均缺=不良结局不良结局）决策：患者决策：患者所受创

3、所受创伤伤受益受益 微创麻醉微创麻醉微创麻醉有微创外科类似的价值微创麻醉有微创外科类似的价值微创麻醉核心内涵：促进术后早期康复微创麻醉核心内涵：促进术后早期康复在科学风险评估及优化基础上在科学风险评估及优化基础上 最适宜麻醉方式及短效全麻药的合理应用最适宜麻醉方式及短效全麻药的合理应用 肌松药物只给需要量肌松药物只给需要量 监测及气道管理微创化监测及气道管理微创化 重视局部麻醉、重视保温重视局部麻醉、重视保温 合理输血输液、保护性机械通气合理输血输液、保护性机械通气 多模式疼痛及多模式疼痛及PONVPONV系统性系统性防治防治多模式术后早期康复多模式术后早期康复 LANCET，2003；362

4、 ：1921-28老年患者术前访视与风险评估老年患者术前访视与风险评估 总体评估总体评估背景：背景：老化使得所有脏器功能储备逐渐受损但老化使得所有脏器功能储备逐渐受损但个体个体差异大差异大 目的目的:评估评估麻醉手术麻醉手术的的耐受力耐受力及其及其风险风险 提高提高耐受力耐受力 降低降低围风险围风险 策略策略:完善检查完善检查 调整治疗方案（含功能锻炼和手术方案）调整治疗方案（含功能锻炼和手术方案）重点：重点：理解有限的脏器功能储备使得老年人脆弱理解有限的脏器功能储备使得老年人脆弱的平衡易被麻醉手术等负面影响打破的平衡易被麻醉手术等负面影响打破心功能及心脏疾病系统评价内容心功能及心脏疾病系统评

5、价内容心脏病的类型心脏病的类型 冠心病冠心病 心律失常心律失常 心肌病心肌病 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 肺血管病肺血管病心脏功能心脏功能心脏氧供需状况心脏氧供需状况Morphologic:decreased myocyte number,thickening of the left ventricular wall decreases conduction fiber density Functionally:decreased contractilityincreased myocardial stiffness and ventricular filling pressuresdecrea

6、sed-adrenergic sensitivityIncreased vascular stiffness辅助检查及治疗辅助检查及治疗 1212导联导联ECGECG 动态动态ECGECG 心脏超声心脏超声 动态血压动态血压 眼底检查眼底检查 冠状动脉造影冠状动脉造影 心脏心脏CTCT或核素或核素 TroponinTroponin I I、BNPBNP 等检查等检查 可参考可参考2014 ESC/ESA AHA2014 ESC/ESA AHA心脏病患者非心脏手术围术期心脏病患者非心脏手术围术期评估指南评估指南麻醉与大脑麻醉与大脑 大脑只占体重的大脑只占体重的2%，但在身体休息，但在身体休息 状

7、态下耗能状态下耗能20%（维持意识和学习）（维持意识和学习）睡眠与觉醒的神经化学睡眠与觉醒的神经化学 Reproduced from Baghdoyan H,Lydic RBasic neurochemistry,Oxford,UK,2012,ElsevierAfter surgery麻醉麻醉睡眠睡眠 何况还有手术何况还有手术麻醉与手术后麻醉与手术后脑损害越来越受到关注脑损害越来越受到关注 Memory lossDifficulties in learningDisorientationInability to concentratePOD POCDSTROKEPerioperative me

8、dicineMoller JT.Lancet 1998;351:85761V.Fodale,L.B.Santamaria,D.Anaesthesia 2010;65:388395老化老化致脑功能储备下降致脑功能储备下降 脑功能储备脑功能储备是指大脑能耐受因年龄或疾病所是指大脑能耐受因年龄或疾病所致的神经病理改变而不表现临床症状的脑的致的神经病理改变而不表现临床症状的脑的缓冲能力。缓冲能力。大脑功能储备下降表现：大脑功能储备下降表现：日常活动减少，对日常活动减少，对麻醉药敏感性增加，围术期麻醉药敏感性增加，围术期POD和和POCD风风险增加等。险增加等。脑老化脑老化/脑功能储备评估脑功能储备评估

9、Age imprints more wrinkles on the mind than it does on the face 老化对脑功能的影响老化对脑功能的影响认知改变的主要表现 工作记忆能力、信息处理速度、空间记忆能力下降，对过去经历的无意识反应（长期记忆）没明显改变(Yangker et al.,2008)老化对认知功能的影响老化对认知功能的影响记忆记忆改变的主要表现改变的主要表现老化主要损伤短期记忆和中长期记忆（Tonoki et al.,2012)我们做的研究我们做的研究老年病人认知功能储备低下是POCD发生的基础 术后有认知障碍者额叶的糖代谢率低术后无认知障碍者术后有认知障碍者

10、马昊，欧阳文欧阳文，莫逸，李祖荣，廖琴，王懿春，段开明，陈明华，廖炎.术后谵妄老年病人脑葡萄糖代谢的变化及右美托咪定对其影响.中华麻醉学杂志.2012,32(12):1417-20 术后无认知障碍者术后有认知障碍者Chen MH,Liao Y,Rong PF,Hu R,Lin GX,Ouyang W.Hippocampal volume reduction in elderly patients at risk for postoperative cognitive dysfunction.J Anesth.2013;27:487-492老化对脑宏观方面的影响老化对脑宏观方面的影响在完成同一任

11、务时，老年脑的双侧活动明显增加(Buckner et al.,2004)Reduction in brain glucose transport across the BBB and within the brainJournal of Gerontology:BIOLOGICAL SCIENCES 2001,56(2):B66B71老化对脑微观方面的影响老化对脑微观方面的影响老化过程中脑内神经元的改变老化过程中脑内神经元的改变老化过程中，神经元树突棘丢失，老化过程中，神经元树突棘丢失，尤其是丝状树突棘丢失严重尤其是丝状树突棘丢失严重Nature.2016 Mar 3;531(7592):S4

12、-5.关于脑血管老化关于脑血管老化 脑血流自动调节脑血流自动调节 脑梗死脑梗死脑血流自动调节脑血流自动调节 Cerebral autoregulation(CA)CACA是指全身动脉血压发生变化和继而引起的脑灌注是指全身动脉血压发生变化和继而引起的脑灌注压在一个较大范围内发生变化时，脑小动脉的口径压在一个较大范围内发生变化时，脑小动脉的口径变化使脑血管阻力发生相应变化，从而使脑血流量变化使脑血管阻力发生相应变化，从而使脑血流量维持相对恒定的一个复杂的多因素过程。（维持相对恒定的一个复杂的多因素过程。（75Y75Y)Am J Hypertens,2012,25:946-950Physiol Re

13、p,2(6),2014,e12031老化对大鼠基底动脉结构及功能的影响老化对大鼠基底动脉结构及功能的影响基础血压与认知功能（基础血压与认知功能（CF）的关系）的关系SBP或DBP每增加10mmHg认知测试分数的变化55-6455-64岁：基础岁：基础BPBP与与1111年后年后CFCF无关；无关；65-7465-74岁：岁：BPBP越高，越高，1111年后年后CFCF越差；越差；75-8475-84岁：岁：BPBP越高，越高，1111年后年后CFCF越好；越好；8585岁以上：岁以上：BPBP越高，越高，5 5年后年后CFCF越好。越好。但心和脑得平衡好！但心和脑得平衡好！J Am Geria

14、tr Soc 57:12321237,2009.脑梗死后的病理改变脑梗死后的病理改变 脑血流自动调节能力受脑血流自动调节能力受损损 血脑屏障通透性的改变血脑屏障通透性的改变 侧侧枝循环的建立枝循环的建立 脑梗脑梗死患者死患者脑血流自动调节能力脑血流自动调节能力当近期脑卒中患当近期脑卒中患者接受麻醉时，者接受麻醉时，其容易遇到的术其容易遇到的术中实情是：手术中实情是：手术麻醉中患者易因麻醉中患者易因出血、低血压，出血、低血压，导致脑灌注不足导致脑灌注不足，进而可能导致，进而可能导致二次的脑卒中发二次的脑卒中发生生血脑屏障通透性的改变血脑屏障通透性的改变 脑梗死患者脑梗死患者BBB的通的通透性在第

15、透性在第三个月三个月时仍时仍表现为表现为升高状态升高状态，且，且腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死患者的患者的BBB通透在脑缺血后通透在脑缺血后第七天达峰值，第七第七天达峰值，第七天及第三个月时天及第三个月时BBB通透性明显高于大血通透性明显高于大血管闭塞所导致的皮质管闭塞所导致的皮质梗塞患者梗塞患者Yang et al.BMC Neurology (2015)15:214。一例腔隙性脑梗死患者的一例腔隙性脑梗死患者的CT灌注成像，由灌注成像，由于于BBB通透性增高造影剂渗漏到脑组织间隙通透性增高造影剂渗漏到脑组织间隙。第三个月时仍有造影剂的外渗。第三个月时仍有造影剂的外渗。缺血性脑卒中侧枝循环评估与干

16、预缺血性脑卒中侧枝循环评估与干预专家共识专家共识 1.TCD或或TCCD(经颅彩色双功能超声经颅彩色双功能超声)可用于对卒可用于对卒中患者侧支循环初步的评估与诊断；中患者侧支循环初步的评估与诊断；2.各级侧支循环评价的金标准为各级侧支循环评价的金标准为DSA，在不适于，在不适于或无条件进行此项检查情况下，或无条件进行此项检查情况下，CTA可用于评估软脑可用于评估软脑膜侧支，膜侧支，MRA可用于评估可用于评估Willis环环 3.目前，针对各项检查的优劣及检查时机与侧支循目前，针对各项检查的优劣及检查时机与侧支循环的状况的关系，仍缺乏大规模的对照研究环的状况的关系，仍缺乏大规模的对照研究 侧支循

17、环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标标 既往卒中患者围术期麻醉管理既往卒中患者围术期麻醉管理1、术术前充分的脑功能以及相关疾病状态评估前充分的脑功能以及相关疾病状态评估，科学决策；，科学决策；2、血血压保持在平静状态血压基线水平至压保持在平静状态血压基线水平至+20范围；范围；3、通、通气参气参数数PaCO2:40 mmHg45 mmHg；Po2200mmHg4、麻醉深度监测；5、推荐使用近红外光谱无创脑氧饱和度监测；6、术中确保适当动脉血氧饱和度和血红蛋白浓度；7、有效防止围术期外科相关炎性反应对血脑屏障的进一步损害；8、术后提供有效的术后镇痛

18、，防止血液循环剧烈波动。微创麻醉（微创麻醉（狭义、广狭义、广义）义）2014年中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 Lancet 2013;382:1097104.409,096例全髋关节置换术治疗骨性关节炎患者 麻醉方式可影响患者的预后麻醉方式可影响患者的预后使用机械和化学性方式预防抗凝,切口后入位腰麻可以降低90天的死亡率麻醉方式的新时代性微创,创伤小,可经皮操作;(2)操作简单,难度小;(3)螺钉呈空心结构,可降低关节腔内的压力;(4)具有动力加压作用,提高骨折愈合率等有点。其麻醉相关神经支配主要为股神经及闭孔神经。闭孔神经主要支配关节囊内部疼痛，因此对于此类麻醉，在腰麻基础上，复合闭孔神

19、经与股神经阻滞，可以显著提高患者术后镇痛效果。微创麻醉方式微创麻醉方式 消除或有效缓解有害应激消除或有效缓解有害应激 需要重视：局麻 局麻+MAC 快速康复全麻麻醉及相关药物的合理使用麻醉及相关药物的合理使用咪唑安定咪唑安定丙泊酚丙泊酚右美托咪定右美托咪定七氟醚七氟醚抗胆碱药物抗胆碱药物 EEG：接近自然睡眠又能抹去伤害性应激：接近自然睡眠又能抹去伤害性应激 科学用药可以有效减少科学用药可以有效减少POD非心脏手术右美托咪啶组术后谵妄发非心脏手术右美托咪啶组术后谵妄发生率（生率（32/3509%）明显低于安）明显低于安慰剂组（慰剂组（79/35023%；比值比；比值比OR 0.35，95%CI

20、 0.22至至0.54；P0.0001）Lancet,2016.8.16Anesthesiology 2013;119:507-15 围术期血压管理与预后围术期血压管理与预后 33,330 noncardiac surgeries at the Cleveland Clinicn MAP less than 55 mmHg predicted adverse cardiac-and renal-related outcomes低血压低血压在在“双低双低/三低三低”试验中，低血压本身试验中，低血压本身可以导致患者预后差，在试验中观察可以导致患者预后差，在试验中观察到的低到的低BIS值深麻醉情况可

21、能只是伴值深麻醉情况可能只是伴随情况。随情况。Can J Anaesth 2017;64:597607 Anesthesiology 2015;123:77585脑电抑制脑电抑制 文献报道认为低文献报道认为低BIS值所代表的爆发抑值所代表的爆发抑制也只有在复合低血压（制也只有在复合低血压（MAP55 mm Hg）时才与术后死亡率相关。）时才与术后死亡率相关。British Journal of Anaesthesia2014，113(6):10018脑灌注变化与脑灌注变化与BIS值急剧下降值急剧下降 MJAFI 20II;67:38-40微创麻醉之呼吸管理：评估微创麻醉之呼吸管理：评估肺部超声

22、用于围术期肺不张的评估肺部超声用于围术期肺不张的评估Ultrasound Med Biol.2016;42(12):2775-2784.呼末与超声联合应用为呼末与超声联合应用为微创通气护航微创通气护航微创麻醉之呼吸管理微创麻醉之呼吸管理-气道管理气道管理声门上通气声门上通气vs.气管插管气管插管在肥胖患者袖状胃切除手术中，在肥胖患者袖状胃切除手术中，喉罩使用比气管插管肌松药用喉罩使用比气管插管肌松药用量低，量低，PACU和医院停留时间短。和医院停留时间短。Anesthesiology.2012 Aug;117(2):309-20.微创麻醉之呼吸管理微创麻醉之呼吸管理-吸入氧浓度吸入氧浓度.An

23、esthesiology.2017;126(3):543-546.J Appl Physiol(1985).1999;86(4):1116-25诱导吸入氧浓度对肺不张形成的影响诱导吸入氧浓度对肺不张形成的影响高氧对老年脑卒中患者的损害高氧对老年脑卒中患者的损害对于接受机械通气的脑对于接受机械通气的脑卒中老年患者卒中老年患者高血氧分高血氧分压是压是28天病死率的独立天病死率的独立危险因素。危险因素。脆性脑：避免缺氧的脆性脑：避免缺氧的前提下规避高氧分压前提下规避高氧分压Crit Care Med 2014;42:387396微创麻醉首要目标避免脑缺氧微创麻醉首要目标避免脑缺氧精确评估精确评估监测全面监测全面个体化可行个体化可行更理想药物更理想药物脑科学研究的突破脑科学研究的突破医疗决策的智能化医疗决策的智能化微创麻醉需要解决的科学问题微创麻醉需要解决的科学问题良好的生活方式可以延缓脑老化良好的生活方式可以延缓脑老化