高级创伤生支持ppt课件.ppt

1、 伤后数秒至数分钟,50%严重脑伤、高位脊髓伤、心脏、主动脉或其他大血管破裂、呼吸道阻塞 只有极少数能挽救 通过创伤预防和控制策略减少其发生 伤后数小时内，30%脑、胸或腹内血管或实质脏器伤，严重多发伤等导致大出血 健全救治体系，“黄金时间”内确定性处理有望使其死亡率下降10%24h后，常14周内，1020%感染，ARDS和MOF等后期并发症 黄金时间内确定性处理，提高ICU水平，降到10%以下 近6年来逐渐呈现单一高峰模式 影响因素致伤机制受伤部位伤情严重度创伤救治体系年龄2012年4月6日 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心从创伤到在手术内给与确定 性处理的“理想”时间紧急呼救、现场抢救、

2、转运到 医院、急救部和确定性手术院前30min+院内30min2012年4月6xx目的 挽救生命，最大限度地回复伤者的生理功能创伤中心+分级救治方法 合理布局医疗单位 急救半径510km 反应时间510minBasic life support,BLS保持呼吸道通畅维持呼吸循环功能包扎伤口、压迫止血、固定骨折、搬运等advanced life support，ALS 限制性复苏（SBP 8090mmHg）对休克病人延迟复苏肯定有害出血为控制者立即复苏危害更大，延迟复苏危害轻 所有严重创伤病人都缺氧不稳定性骨盆骨折搬动可能导致额外失血8002000ml 未控制出血 院前救治时 轻度低血压 bas

3、ic life support 包扎伤口，压迫止血、固定、骨折夹板固定、胸腔穿刺引流等侵入性操作，专业人员，院前或院内 advanced trauma life support还包括气管插管、静脉输液、药物应用、胸腔穿刺引流等侵入性操作，专业人员，院前或院内患者生命的情况不必优先处理最危急因诊断不明确而延误有效的治疗病史在首次评估与诊断中不是必需的Why am I still here?555岁孕妇心脏病肺病免疫抑制糖尿病肝硬化肥胖凝血性疾病生理生理P100R29SP90mmHgGCS14RTS15%,面部和呼吸道骨盆骨折瘫痪肢体毁损致伤机制机动车中抛出同车乘客死亡救出时20min堕落2层楼(

4、6m)翻车高速撞(64kmh)车厢变形30cm车撞行人5mph从自行车上摔下摩托车撞机 20mph为保证分拣不足低于10%，高达50%的过度分拣时必要的严重伤，需紧急救治，涉及ABC 重伤，需外科手术，可延迟几小时无威胁的损伤，可走动，轻伤，等待确定性救治死亡，或明显的致命损伤 群伤时尽最大努力救治大多数n灾害 最好的医疗资源用于最大量的患者n平时 最好的医疗资源用于最严重的患者 医疗资源用于即使给与最佳治疗也将死亡的人，则可能死亡更多的人将颠覆正常的救护优先程序，是非常困难的决定Do the most for the most?2012年4月6xxn多学科团队（multidisciplina

5、ry多team ,MDT)固定，实体p创伤救治中心 集中收治创伤患者（颌面、五官除外）骨科医师比例1/22/3 普通外科熟悉休克、感染，腹部损伤漏诊率和死亡率，领导作用 除手术团队外，还需影像科、输血科、麻醉科、重症医学科医师 不推荐由各专科值班医师会诊解决问题的救治模式p整合、优化知情同意程序p制定各科室的工作规范p建立严重创伤特殊供血机制p制定个环节的时间标准 多发伤院内紧急救治规范探讨 严重多发伤的发生率及死亡率、伤残率居高不下，已成为一个重要的健康和社会问题1。速度是多发伤救治的灵魂2，如何缩短多发伤患者得到确定性治疗的时间是提高救治水平的关键，多发伤患者的院内紧急救治在国内尚无规 范

6、和标准可循，近4年来，我们通过强化管理、制定流程、统一指挥、规范操作，基于多学科外科医师组成的多发伤急救团队制定了多发伤院内紧急救治规范，本文总结该规范应用4年来的效果经验。Abstract：Objective To explore the effect of standard procedure for inhospital emergency management of the patients with multiple、详见本文发表的期刊。2008版2011版紧急救治程序启动阈值 PHI4的钝挫伤,难以控制的外出血,胸腹腔穿透伤不稳定者稳定者限制性液体复苏放射科 64排CT等检查简单清

7、创处理手术室 紧急救治确定性手术ICU复苏 致命性三联征防治创伤外科损害控制简明手术计划性分期手术p 气道通畅是第一优先，清醒鼻咽气道p 确定性气道 口咽气道、插管、切开p 所有钝性伤患者须固定颈椎直到排除颈椎损伤 视、听，感:异物，面、颌骨骨折、气管、喉骨骨折 颅脑外伤昏迷或GCS=8 呼吸暂停 意识形态改变，丧失气道保护 颈部、颌面部损伤等，不能维持正常氧合等 颈部脊髓占据50%的椎管，颈椎损伤不一定出现神经损害 判断颈椎颈髓情况是根据受伤机制而不是症状和体征 颈椎固定应在怀疑存在损伤时，而不是确定有损伤时 监测脉搏血氧饱和度监测脉搏血氧饱和度立即威胁生命的损伤立即威胁生命的损伤张力性气胸

8、张力性气胸连枷胸连枷胸n通过视、触、叩、听发现n张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速、正压通气使病情加重n昏迷的患者气管插管正压通气会导致气胸n吸氧、胸腔闭式引流、血氧饱和度监测2012年4月6xx 失血是循环患者最常见死因失血是循环患者最常见死因SBP1000ml 一定不能仅靠ICU的容量复苏维持血流动力学稳定2012年4月6xx询问病史询问病史体格检查体格检查 Head to toe辅助检查辅助检查 X线检查、化验线检查、化验实验室套餐实验室套餐有创血压、有创血压、CVP和和ECG鼻胃管鼻胃管导尿管导尿管FAST、诊断性腹腔灌洗、诊断性腹腔灌洗侧位颈椎、胸部和骨盆侧位颈椎、胸部和骨盆X线片线

9、片 血型检测和合血血型检测和合血血细胞计数血细胞计数血生化血生化 、乳酸、乳酸凝血功能凝血功能动脉血气动脉血气 头部及面部 颈部 胸部 腹部 骨盆和四肢严重钝性伤应考虑颈椎损伤可能后中线痛或压痛，昏迷或气管插管者，明显颈椎致伤机制，颈部牵张损伤，其它椎体骨折检查方法：CT平扫和颈椎5种视角平片检查腹膜刺激征50%正确FAST明确250ml游离液体血流动力学稳定者CT剖腹探查（腹腔镜）术腹部是诊断的最后的黑箱2012年4月6xx 实质性脏器损伤手术探实质性脏器损伤手术探 查被查被CT动态检查取代动态检查取代 肝脾损伤非手术治疗肝脾损伤非手术治疗 脾缝合、肾部分切除、脾缝合、肾部分切除、结肠修补等

10、结肠修补等 探查手术探查手术 损害控制外科损害控制外科exa：十二指肠损伤的基本手术原则 凝血病导致的持续失血是院内早期死亡主因2012年4月6xx减少失血、最大化组织氧合、优化救治效果的系列救治技术减少失血、最大化组织氧合、优化救治效果的系列救治技术方法方法 液体复苏、固定骨折、确定性止血手术液体复苏、固定骨折、确定性止血手术非控出血非控出血 限制性复苏，限制性复苏，SBP500ml /min/,心指数心指数3.8l/min/,1248h内达到复苏终点（中心温度内达到复苏终点（中心温度35”c、碱缺、碱缺失失70g/l (ICU指南指南100g/l输入新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等，输入新鲜

11、冰冻血浆、血小板、冷沉淀等，PT-INR1.5，APTT100109/L，Fg1g/L6h 内输入内输入10个单位个单位RBC者，红细胞：血浆比列者，红细胞：血浆比列1:1或或1:22012年4月6xx输血严重创伤离开手术时常严重创伤离开手术时常T28 ）遮盖或保护患者，避免不必要的暴露，移去浸润的床单和衣物遮盖或保护患者，避免不必要的暴露，移去浸润的床单和衣物采用强力空气加热毯或辐射加热器等外源性装置采用强力空气加热毯或辐射加热器等外源性装置使用预先加温的液体、高容量液体加温（如快速输液系统）使用预先加温的液体、高容量液体加温（如快速输液系统）体温管理须在急诊科就开始，直至复苏终点2012年

12、4月6xx 开放性伤口感染相关因素开放性伤口感染相关因素 清创术清创术污染程度、异物存留污染程度、异物存留失活组织、局部循环失活组织、局部循环全身情况全身情况治疗时间和方法治疗时间和方法反复冲洗伤口消毒周围皮肤反复冲洗伤口消毒周围皮肤彻底止血、清除异物和失活组织彻底止血、清除异物和失活组织切除伤口边缘组织切除伤口边缘组织缝合或保持伤口开放缝合或保持伤口开放VSD覆盖封闭创面覆盖封闭创面解决污染的办法就是稀释闭合性损伤不需用抗生素闭合性损伤不需用抗生素预防性应用抗生素预防性应用抗生素 所有接受手术者（开放性骨折、腹腔严重所有接受手术者（开放性骨折、腹腔严重污染）污染）经验性选择抗生素经验性选择抗

13、生素 手术区域手术区域、污染源等、污染源等剂量剂量 失血量、脏器功能和抗生素半衰期失血量、脏器功能和抗生素半衰期开放性预防破伤风开放性预防破伤风抗生素不能代替清创处理单纯依赖抗生素而忽视伤口处理，不能防止感染发生2012年4月6xxp 创伤患者入院时可能发生肺栓塞p 高危创伤人群p 预防骨盆和下肢多处骨折骨盆和下肢多处骨折昏迷或脊髓损伤昏迷或脊髓损伤腹部和下肢大静脉结扎腹部和下肢大静脉结扎基本预防：手术、止血带、抬高患肢、基本预防：手术、止血带、抬高患肢、早起活动、避免脱水、改善生活方式早起活动、避免脱水、改善生活方式物理预防：气泵加压、梯度压力弹力袜，物理预防：气泵加压、梯度压力弹力袜，单用

14、于高危出血风险者单用于高危出血风险者药物预防：低分子肝素、药物预防：低分子肝素、Xa因子抑制因子抑制剂、剂、VitK拮抗剂拮抗剂注意出血和凝血的平衡2012年4月6xx2012年4月6xx2012年4月6xx单部位伤单部位伤多发伤多发伤9分法分法6分法分法ALSISS头头头头、颈（颈椎）、颈（颈椎）颈颈面面面面胸胸胸（胸椎）胸（胸椎）腹及盆腔脏器腹及盆腔脏器腹（腰椎）腹（腰椎）脊柱脊髓脊柱脊髓上肢上肢四肢（骨盆）四肢（骨盆）下肢骨盆下肢骨盆体表体表体表体表2012年4月6xx 损伤诊断 损伤并发症诊断 并存疾病诊断并存疾病与创伤的预后显著相关，应详细诊断心血管系统疾病肺部疾病代谢疾病药物依赖2

15、012年4月6xx 由上而下 “头颈-面-胸-腹-四肢-体表”顺序 从内向外 “内脏-骨骼-皮肤”顺序 先重后轻 “重伤-轻伤”顺序胸部钝性伤腹部钝性伤双侧肺挫伤（ASI 3）肝破裂（ASI 4）右侧血气胸（ASI 3）回肠挫伤（ASI 2）右侧6、7肋骨骨折（ASI 2）第3腰椎横突骨折（ASI 2）有胸部皮下气肿2012年4月6xx1多发伤 （ISS 29）1.1蹲下胸部伤1.1.1左肺挫伤 （ASI 3）1.1.2左侧大量血胸 （ASI 4）1.1.3左5、6肋骨骨折 （ASI 2）1.2钝性腹部伤1.2.1胰腺体部挫裂伤 （ASI 3）1.2.2肝裂伤 （ASI 2）1.3闭合性肢体损伤1.3.1左肱骨干下端骨折 （ASI 2）1.3.2右第25掌骨骨折 （ASI 2）2.失血性休克（重度）3.低蛋白血症4.II型糖尿病ISS=42+32+22=292012年4月6xx2012年4月6xx