第-三十九章-门静脉高压症课件.pptx

1、第第 三十九章三十九章 门静脉高压症门静脉高压症Portal HypertensionPortal Hypertension学 习 公 约这是一次心灵之旅请彼此信赖，彼此欣赏，彼此帮助用心学习，用心体会共同到达成功的彼岸温 馨 提 示请将手机调整到震动状态，谢谢！第第1 1节节 概论概论第第2 2节节 肝硬化门静脉高压症肝硬化门静脉高压症第第3 3节节 肝前型门静脉高压症肝前型门静脉高压症第第4 4节节 肝后型门静脉高压症肝后型门静脉高压症内容提要内容提要第一节第一节 概论概论 门静脉解剖概要门静脉解剖概要 门脉高压症定义门脉高压症定义 门脉高压症分型门脉高压症分型胃冠状静胃冠状静脉脉肠系膜上

2、肠系膜上静脉静脉肠系膜下肠系膜下静脉静脉脾静脉脾静脉门静脉门静脉门静脉门静脉系统解剖示意图系统解剖示意图门静脉解剖概要门静脉解剖概要门静脉解剖概要门静脉解剖概要门静脉特点：门门静脉特点：门静脉系统的两端静脉系统的两端都是毛细血管网都是毛细血管网，并且门静脉无，并且门静脉无瓣膜（图为后面瓣膜（图为后面观）观）脾静脉脾静脉门静脉门静脉肠系膜上静脉肠系膜上静脉From H Abrahams,T Hutchings,C Marks Jr:McMINNS COLOUR ATLAS OF HUMAN ANATOMY门静脉解剖概要门静脉解剖概要门、体静脉交通支：门、体静脉交通支：1.1.胃底、食管胃底、食管

3、下段下段 交通支交通支2.2.直肠下段、直肠下段、肛管肛管 交通支交通支3.3.前腹壁交通支前腹壁交通支4.4.腹膜后交通支腹膜后交通支门静脉系统没有静脉瓣膜，系门静脉系统没有静脉瓣膜，系 统内各静脉压力基本相同。统内各静脉压力基本相同。正常门静脉压力为正常门静脉压力为131324cm24cm 水柱，平均水柱，平均18cm18cm水柱。水柱。若门静脉压力若门静脉压力24cm24cm水柱，就水柱，就 称之为门静脉高压症。称之为门静脉高压症。门脉高压症的定义门脉高压症的定义最多见最多见 95%95%门门静静脉脉高高压压肝前型肝前型肝后型肝后型肝硬化肝硬化肝外型肝外型肝内型肝内型门静脉高压症的分型门

4、静脉高压症的分型门静脉血栓形成门静脉血栓形成门静脉海绵样变门静脉海绵样变巴德巴德-吉亚利综合征吉亚利综合征缩窄性心包炎缩窄性心包炎第二节第二节 肝硬化门脉高压症肝硬化门脉高压症 病理生理病理生理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗第二节 肝硬化门脉高压症【病理生理病理生理】肝炎后肝炎化肝炎后肝炎化肝硬化肝硬化血吸虫性肝硬化血吸虫性肝硬化肝窦、窦后阻塞肝窦、窦后阻塞窦前阻塞窦前阻塞第二节 肝硬化门脉高压症【病理生理病理生理】正常肝小叶正常肝小叶肝炎后肝炎后肝硬化肝硬化肝窦阻塞肝窦阻塞动静脉交动静脉交通支开放通支开放门静脉高压门静脉高压第二节 肝硬化门脉高压症【病理生理病理生

5、理】1 1充血性脾肿大和脾功能亢进：充血性脾肿大和脾功能亢进：第二节 肝硬化门脉高压症【病理生理病理生理】2 2交通支静脉扩张和破裂出血：交通支静脉扩张和破裂出血：3 3腹水：腹水：前腹壁交通支交通支扩张致腹壁前腹壁交通支交通支扩张致腹壁静脉曲张。海蛇头静脉曲张。海蛇头征征；腹腹膨隆膨隆（腹水，（腹水，ascitesascites）第二节 肝硬化门脉高压症【临床表现临床表现】1.1.脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进 2.2.呕血和呕血和/或黑便或黑便 3.3.腹水腹水 4.4.前腹壁静脉曲张前腹壁静脉曲张 5.5.其它，如肝病面容、肝掌、其它，如肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、黄疸、

6、蜘蛛痣、男性乳房发育、黄疸、肝性胃病、肝性脑病等肝性胃病、肝性脑病等 第二节 肝硬化门脉高压症【临床表现临床表现】蜘蛛痣蜘蛛痣肝肝 掌掌第二节 肝硬化门脉高压症【临床表现临床表现】黄黄 疸疸男性乳房发育男性乳房发育第二节 肝硬化门脉高压症【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】1 1肝病病史肝病病史 2 2门脉高压症的症状和体征门脉高压症的症状和体征 3.3.实验室检查结果，评价脾亢和肝功状态实验室检查结果，评价脾亢和肝功状态 （Child-PughChild-Pugh分级）分级）4.4.超声检查，显示门静脉血流量及直径、超声检查，显示门静脉血流量及直径、血流方向血流方向 5 5.食管食管X X线吞钡

7、检查，评估食管静脉曲张的线吞钡检查，评估食管静脉曲张的 程度、范围程度、范围第二节 肝硬化门脉高压症【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】6 6胃镜检查，可显示食管胃底静脉曲张程胃镜检查，可显示食管胃底静脉曲张程 度与范围度与范围第二节 肝硬化门脉高压症【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】7 7CTCT、MRIMRI和门静脉造影和门静脉造影(portal angiography)MRIMRI-T1WIT1WI表现：肝缩小、表现：肝缩小、脾肿大、门脉扩张、腹水脾肿大、门脉扩张、腹水CTCT表现：脾显著增大表现：脾显著增大 第二节 肝硬化门脉高压症【治疗治疗】1 1基础治疗基础治疗 评估肝脏储备功能，预测手

8、术后果评估肝脏储备功能，预测手术后果 A A级手死率级手死率0 05 5 B B级手死率级手死率10101515 C C级手死率级手死率25251 1分分2 2分分3 3分分总胆红素总胆红素umol/Lumol/L3434343451515151白蛋白白蛋白g/Lg/L3535282835352727腹水腹水无无轻度轻度 中重度中重度肝性脑病分级肝性脑病分级 无无1 1或或2 2级级3 3或或4 4级级PTPT延长秒数延长秒数4 44 46 66 6Child-PughChild-Pugh肝功能评分与分级肝功能评分与分级A A级级:5:56 6分分,B,B级级:7:79 9分分,C,C级级:1

9、0:101515分分第二节 肝硬化门脉高压症 保肝护肝治疗：保肝护肝治疗：休息和精神调养休息和精神调养 饮食调养饮食调养 保肝护肝药物治疗保肝护肝药物治疗 第二节 肝硬化门脉高压症 2.2.无出血史的食管胃底静脉曲张的处理：无出血史的食管胃底静脉曲张的处理：原则上不做原则上不做“预防性手术预防性手术”，重点重点 应放在应放在保保护护肝治疗方面肝治疗方面 第二节 肝硬化门脉高压症3.3.食道胃底曲张静脉破裂出血的治疗食道胃底曲张静脉破裂出血的治疗 非手术治疗非手术治疗 1)1)适应症：适应症：黄疸、大量腹水、肝功能黄疸、大量腹水、肝功能Child CChild C级级 此时手术非常危险此时手术非

10、常危险,手术死亡率很高手术死亡率很高 上消化道大出血一时不能明确诊断上消化道大出血一时不能明确诊断 作为手术治疗的术前准备工作作为手术治疗的术前准备工作 第二节 肝硬化门脉高压症 2)2)非手术治疗方法非手术治疗方法 输血输血 血管加压素血管加压素 生长抑素生长抑素 三腔二囊三腔二囊管压迫管压迫 内镜治疗内镜治疗第二节 肝硬化门脉高压症 2)2)非手术治疗方法非手术治疗方法 输血输血 血管加压素血管加压素 生长抑素生长抑素 三腔二囊三腔二囊管压迫管压迫 内镜治疗内镜治疗第二节 肝硬化门脉高压症 2)2)非手术治疗方法非手术治疗方法 输血输血 血管加压素血管加压素 生长抑素生长抑素 三腔二囊三腔

11、二囊管压迫管压迫 内镜治疗内镜治疗第二节 肝硬化门脉高压症2)2)非手术治疗方法非手术治疗方法 输血输血 血管加压素血管加压素 生长抑素生长抑素 三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫 内镜治疗内镜治疗第二节 肝硬化门脉高压症2)2)非手术治疗方法非手术治疗方法 输血输血 血管加压素血管加压素 生长抑素生长抑素 三腔二囊三腔二囊管压迫管压迫 内镜治疗内镜治疗注射硬化剂注射硬化剂曲张静脉套扎曲张静脉套扎第二节 肝硬化门脉高压症2)2)非手术治疗方法非手术治疗方法 注射硬化剂注射硬化剂曲张静脉套扎曲张静脉套扎 输血输血 血管加压素血管加压素 生长抑素生长抑素 三腔二囊三腔二囊管压迫管压迫 内镜治疗内镜治疗第

12、二节 肝硬化门脉高压症手术治疗手术治疗 1)1)适应症适应症 肝功肝功A A或或B B级病人级病人,发生大出血发生大出血,应立即手术应立即手术非手术治疗非手术治疗24244848小时无效者小时无效者2)2)手术治疗方法手术治疗方法分流分流手术手术(shunt operation)(shunt operation)断流断流手术手术(devascularizationdevascularization operation operation)经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)(TIPS)肝移植术肝移植术分流手术分流手术-常用手术方式常用手术方式断流手术断流手术-贲门周围血管离

13、断术贲门周围血管离断术第二节 肝硬化门脉高压症断流术后再出血的分析及对策断流术后再出血的分析及对策断流术后断流术后再出血再出血原则上非手术止血原则上非手术止血遗漏高位食管支、遗漏高位食管支、异位高位食管支异位高位食管支胃黏膜缺血，胃黏膜缺血，屏障破坏，屏障破坏，出血性胃黏膜糜烂出血性胃黏膜糜烂再次手术再次手术第二节 肝硬化门脉高压症分流术和断流术的比较分流术和断流术的比较分流术分流术 断流术断流术门静脉压力门静脉压力降低降低升高升高门静脉灌流门静脉灌流减少减少不变或增加不变或增加肝功能肝功能损坏损坏无明显损坏无明显损坏肝性脑病发生率肝性脑病发生率增加增加无增加无增加止血效果止血效果降低门脉压，

14、降低门脉压，能控制出血能控制出血 选择性离断出血血选择性离断出血血管，止血作用确切管，止血作用确切 第二节 肝硬化门脉高压症经经颈内静脉肝内门体分流术颈内静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS)1.1.导管进入门静脉导管进入门静脉2.2.送入导丝送入导丝3.3.球囊扩张球囊扩张4.4.置入内支撑置入内支撑5.5.抽出导丝抽出导丝TIPSTIPS的内支撑管直径为的内支撑管直径为8 810mm10mmTIPSTIPS操作步骤操作步骤第二节 肝硬化门脉高压症肝移植术肝移植术肝移植是治疗终末期肝移植是治疗终末

15、期肝病的理想方法。但肝病的理想方法。但供肝短缺、终身服用供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂免疫抑制剂、费用昂贵等因素，限制了肝贵等因素，限制了肝移植的临床应用。移植的临床应用。第二节 肝硬化门脉高压症 4 4重度脾肿大并功能亢进的治疗：重度脾肿大并功能亢进的治疗：脾切除术是当前最有效的方法脾切除术是当前最有效的方法 5 5顽固性肝硬化腹水的治疗顽固性肝硬化腹水的治疗 ：最有效的治疗方法是肝移植最有效的治疗方法是肝移植 第三节第三节 肝肝前型门静脉高压前型门静脉高压症症第三节 肝前型门脉高压症【病因病因】动动-静脉瘘形成静脉瘘形成先天先天性门静脉性门静脉闭锁闭锁、狭窄或瘤样变、狭窄或瘤样变新生

16、儿脐静脉炎新生儿脐静脉炎脾胃区门静脉高压症脾胃区门静脉高压症gastrosplenic venous hypertension门静脉海绵样门静脉海绵样变变门静脉血栓形成门静脉血栓形成第三节 肝前型门脉高压症【临床表现与特点临床表现与特点】1.1.脾肿大、脾亢脾肿大、脾亢2.2.上消化道大出血上消化道大出血3.3.腹水腹水4.4.小儿多见，成人较少小儿多见，成人较少5.5.肝的结构和功能正常肝的结构和功能正常类似肝硬化门类似肝硬化门静脉高压症静脉高压症此型的特点此型的特点第三节 肝前型门脉高压症【影像检查影像检查】1.1.多普勒超声多普勒超声n门静脉主干及主要分支的管腔显示不清门静脉主干及主要分

17、支的管腔显示不清n第一肝门处呈蜂窝状无回声区，内有血流信号第一肝门处呈蜂窝状无回声区，内有血流信号确诊率确诊率95%2.CT2.CT或或MRIMRI3.3.门静脉造影门静脉造影可以直接显示阻塞部位可以直接显示阻塞部位第三节 肝前型门脉高压症【影像检查影像检查】动态增强磁共振血管成像显示门静脉海绵样变性动态增强磁共振血管成像显示门静脉海绵样变性第三节 肝前型门脉高压症【治疗治疗】1.1.分流术分流术n脾肾静脉分流术脾肾静脉分流术n肠系膜上、下腔静脉间桥式肠系膜上、下腔静脉间桥式“H”H”分流术分流术2.2.如呕血严重如呕血严重3.3.如有动如有动-静脉瘘静脉瘘断流断流分流分流+手术消除手术消除瘘

18、口瘘口第四节第四节 肝肝后型门静脉高压症后型门静脉高压症第四节 肝后型门脉高压症巴德巴德-吉亚利综合征吉亚利综合征 （Budd-Budd-ChiariChiari syndrome syndrome）肝静脉或其开口肝静脉或其开口以上的下腔静脉以上的下腔静脉段狭窄或阻塞段狭窄或阻塞欧美欧美肝静脉血栓形成肝静脉血栓形成亚洲亚洲下腔静脉发育异常下腔静脉发育异常【病因病因】第四节 肝后型门脉高压症BCSBCS分型：分型：型型 下腔静脉隔膜下腔静脉隔膜 为主的局限性为主的局限性 狭窄或阻塞狭窄或阻塞型型 下腔静脉弥漫下腔静脉弥漫 性狭窄或阻塞性狭窄或阻塞型型 肝静脉阻塞肝静脉阻塞 第四节 肝后型门脉高压

19、症【临床表现与诊断临床表现与诊断】1.1.肝静脉肝静脉阻塞阻塞门脉门脉高压症状高压症状下肢静下肢静脉曲张脉曲张下肢皮肤下肢皮肤树皮样改变树皮样改变躯干静躯干静脉曲张脉曲张2.2.下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞晚期晚期顽固性腹水、食管胃底静脉破裂出血、肝肾功能衰竭顽固性腹水、食管胃底静脉破裂出血、肝肾功能衰竭肝肿大肝肿大十十第四节 肝后型门脉高压症【临床表现与诊断临床表现与诊断】3.B 3.B超或彩色多普勒检查超或彩色多普勒检查,确诊率确诊率90%90%4.CT 4.CT或或MRIMRI腔静脉、肝静脉成像，可显示阻腔静脉、肝静脉成像，可显示阻 塞的部位与类型塞的部位与类型 5.5.经皮肝穿刺肝静脉和经

20、皮肝穿刺肝静脉和/或腔静脉造影或腔静脉造影,可可 明确诊断明确诊断第四节 肝后型门脉高压症DSADSA显示下腔显示下腔静脉闭塞静脉闭塞第四节 肝后型门脉高压症CTCT血管成像及血管成像及DSADSA显示隔膜彭出征，隔膜呈弧形充盈缺损显示隔膜彭出征，隔膜呈弧形充盈缺损第四节 肝后型门脉高压症CTCT显示肝左与肝中静脉汇合后与下腔静脉不显示肝左与肝中静脉汇合后与下腔静脉不 相通（短箭头），肝中静脉与肝右静脉间相通（短箭头），肝中静脉与肝右静脉间 可见交通支（长箭头）可见交通支（长箭头）第四节 肝后型门脉高压症【治疗治疗】1.1.治疗原则：治疗原则：同时同时治疗门静脉高压和腔静脉阻塞治疗门静脉高压和腔静脉阻塞，优先优先治疗门静脉高压治疗门静脉高压 首选首选介入法，或介入联合手术治疗介入法，或介入联合手术治疗第四节 肝后型门脉高压症【治疗治疗】2.2.手术方法手术方法 贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术 脾肺固定术脾肺固定术 肠系膜上静脉、下腔静脉与右肠系膜上静脉、下腔静脉与右 心房转流术心房转流术 局部病变根治性切除术局部病变根治性切除术 肝移植术肝移植术